CC BY
14
ЛИТЕРАТУРА
1. Успенский, В.А. Современная ситуация по паразитам и меры борьбы с ними в России и странах СНГ /А.В. Успенский [и др.]//Эпизоотология, эпидемиология и мониторинг паразитарных болезней. - 2014. - № 2. - С.43-50.
2. Мочалова, А.А. Взгляд на проблему гельминтозов и паразитов на современном этапе/ А.А. Мочалова [и др.]// Актуальная ин-фектология. - 2014. - Т.2, № 3. - С.61-64.
3. Лаврентьева, Н.Н. Гельминтозы: учебное пособие. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА Росздрава, 2010. - 67 с.
4. Долбин, Д.А. Устойчивость яиц гельминтов к неблагоприятным физическим, химическим и биологическим факторам окружающей среды/ Д.А. Долбин [и др.]// Российский паразитологический журнал. - 2017. - Т. 1, № 39. - С.14-19.
5. Думбадзе, О.С. Экономическая значимость ларвальных гельминтозов/ О.С. Думбадзе [и др.]// Инфекционные болезни. - 2017. -Т. 5, № 51. - С.88-89.
6. Романова, Е.С. Гельминтозы / Е.С.Романова [и др.] //Росс. семейный доктор. - 2016. - Т.20, № 4. - С.13-20.
7. Бобкова, М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция. - М.: Олимпия-Пресс, 2006. - С.15-26.
8. Ахметжанова, З.И. Частота аллергических заболеваний у ВИЧ-инфицированных/ З.И. Ахметжанова // Медицинская иммунология. - 2009. - Т.1, № 4-5. - С. 380.
9. Сергиев, Е.Ю. Медицинская паразитология: лабораторная диагностика. - М., 2017. - 250 с.
10. Бабаева, Е.Ю. Комплексное использование синтетических антигельмитиков и растительных препаратов при глистных инвазиях/ Е.Ю. Бабаева [и др.] //Вестник РУДН. - 2015. - № 2. - С.93-9.
11. Холендер, М. Непараметрические методы статистики/ М. Холендер [и др.]. - М.: Финансы и статистика, 1983. - 518 с.
12. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: Медиасфера, 2002. - 312 с.
13. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ// Эпидемиология иинфекционные болезни (приложение). - 2018. - № 4. -152 с.
REFERENCES
1. Uspenskij, V.A. Sovremennaya situaciya po parazitam i mery bor'by s nimi v Rossii i stranah SNG /A.V.Uspenskij [i dr.]//Epizootologiya, epidemiologiya i monitoring parazitarnyh boleznej - 2014. - № 2. - S.43-50. [ In Russ].
2. Mochalova, A. A. Vzglyad na problemu gel'mintozov i parazitov na sovremennom etape./ A.A. Mochalova [i dr.]// Aktual'naya in-fektologiya - 2014. - T. 2 - №3 -S.61-64.
3. Lavrenfeva, N.N. Gel'mintozy / N.N.Lavrent'eva // Uchebnoe posobie. CHelyabinsk: Izd-vo CHelGMA Roszdrava. - 2010. - 67 s. [In Russ].
4. Dolbin, D.A. Ustojchivost' yaic gel'mintov k neblagopriyatnym fizicheskim, himicheskim i biologicheskim faktoram okruzhayushchej sredy./ D.A.Dolbin [i dr.]// Rossijskij parazitologicheskij zhurnal. - 2017 - T.1 - №39 - S.14-19. [In Russ].
5. Dumbadze, O.S. Ekonomicheskaya znachimost' larval'nyh gel'mintozov./ O.S. Dumbadze [i dr.]// Infekcionnye bolezni. - 2017 - T.5 -№ 51 - S.88-89. [In Russ].
6. Romanova, E.S. Gel'mintozy. / E.S.Romanova [i dr.] Ross. semejnyj doktor. - SPb. - 2016 - T.20 - №4 - S.13-20. [In Russ].
7. Bobkova, M.R. Immunitet i VICH-infekciya./ M.R.Bobkova// M. Izd-vo: Olimpiya-Press.,2006. - S.15-26. [In Russ].
8. Ahmetzhanova, Z.I. CHastota allergicheskih zabolevanij u VICH-inficirovannyh./ Z.I.Ahmetzhanova // Medicinskaya immunologiya. -2009 - T.1 - №4-5 - S.380. [In Russ].
9. Sergiev, E.YU. Medicinskaya parazitologiya: laboratornaya diagnostika./ V.P.Sergiev // M. - 2017 - 250 s. [In Russ].
10. Babaeva, E.YU. Kompleksnoe ispol'zovanie sinteticheskih antigel'mitikov i rastitel'nyh preparatov pri glistnyh invaziyah./ E.YU. Ba-baeva [i dr.] //Vestnik RUDN. - M. - 2015 - №2 - S.93-9. [In Russ].
11. Holender, M. Neparametricheskie metody statistiki./ M.Holender [i dr.]// M.: Finansy i statistika. -1983. - 518 s. [In Russ].
12. Rebrova, O.YU. Statisticheskij analiz medicinskih dannyh. Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTICA. / O.YU.Rebrova // M.: Mediasfera - 2002 - 312 s. [In Russ].
13. Rekomendacii po lecheniyu VICH-infekcii i svyazannyh s nej zabolevanij, himioprofilaktike zarazheniya VICH. Epidemiologiya iinfekcionnye bolezni (prilozhenie).Moskva. - 2018 - №4 - 152 s. [In Russ].
УДК 316.36-006:616-089.8 © Коллектив авторов, 2019
М.О. Логинов, В.В. Плечев, М.А. Нартайлаков, В.Ш. Ишметов, М.В. Логинова ЛУЧЕВОЙ ДОСТУП ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
Целью проведенного исследования был выбор оптимального доступа для проведения химиоэмболизации печеночной артерии. Выбор оптимального доступа для рентгенохирурга снижает время операции, а, соответственно, лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал увеличивает пропускную способность операционной, улучшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде, снижает риски послеоперационных осложнений, связанных с доступом. Проведена сравнительная оценка бедренного и лучевого доступов. Показаны преимущества трансрадиального доступа при проведении химиоэмболизации печеночной артерии.
Ключевые слова: химиоэмболизация печеночной артерии, опухоль печени, лучевой доступ.
M.O. Loginov, V.V. Plechev, M.A. Nartailakov, V. Sh. Ishmetov, M.V. Loginova RADIAL ACCESS DURING CHEMOEMBOLIZATION OF THE HEPATIC ARTERY IN PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS OF THE LIVER
The aim of the study was to select the optimal access for chemoembolization of the hepatic artery. The choice of optimal access for the x-ray surgeon reduces the operation time, and therefore the radiation load on the patient and medical staff, increases the ca-
pacity of the operating room, improves the quality of life of the patient in the postoperative period, reduces the risks of postoperative complications associated with access.
A comparative assessment of femoral and radial access was carried out. The advantages of transradial access during chemoem-bolization of the hepatic artery are shown.
Key words: chemoembolization of hepatic artery, liver tumor, radiation access.
Во всем мире отмечается общая тенденция к увеличению доли рака печени в структуре онкологических заболеваний. Заболеваемость первичным раком печени в России не превышает 3-5% среди всех злокачественных опухолей, что, однако, не снижает актуальности его изучения [1]. Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей печени остается оперативное вмешательство, позволяющее добиться длительной выживаемости при первичном и метастатическом раке печени. Однако неудовлетворительная функция печени (>75% пациентов имеют хроническое заболевание печени), би-лобарное распространение процесса, внепече-ночное метастазирование при гепатоцеллю-лярном раке (ГЦР) позволяют провести радикальное лечение лишь в 10-30% случаев.
Низкий показатель резектабельности злокачественных опухолевых поражений печени обусловливает необходимость разработки консервативных методов лечения, основанных как на применении новых противоопухолевых препаратов, так и на совершенствовании способов их введения. Так, в 2009 г. экспертная комиссия Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) провела сравнение эффективности методов лечения злокачественных новообразований печени и показала, что химиоэмболи-зации является альтернативным методом лечения при невозможности проведения хирургического лечения [2]. Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) показала свою эффективность в лечении больных со злокачественными новообразованиями печени как самостоятельный метод лечения и как методика, позволяющая переводить неоперабельные опухоли печени в стадию резектабельно-сти. Доступом первой очереди при проведении ХЭПА традиционно является бедренный. Целевыми артериями для выполнения ХЭПА являются левая и правая печеночные артерии, которые чаще всего отходят от чревного ствола или при различных вариантах отхождения от верхней брыжеечной артерии. Следует отметить, что отхождение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии от брюшного отдела аорты имеет направленность сверху вниз и кпереди, что может приводить к техническим трудностям, так как необходимо выполнить «разворот» при катетеризации целевых артерий, а также может возникнуть по-
требность в применении дополнительных инструментов, что, безусловно, приводит к удорожанию процедуры. Лучевой доступ, который зарекомендовал себя как удобный и более безопасный, чем бедренный [3] можно рассматривать как альтернативный при выполнении ХЭПА.
Цель исследования: оценить преимущество лучевого доступа для проведения ХЭПА.
Материал и методы
Клинический материал представляет собой результат лечения 74 пациентов, проходивших лечение в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Кува-това. Из них 56 мужчин (75%) и 18 женщин (25%). Средний возраст пациентов составил 60,2 года. ХЭПА выполнялась в условиях рентгенооперационной под местной анестезией на ангиографическом комплексе GE Innova 3100. Для катетеризации целевых артерий применялись диагностические катетеры типа MP1, С2, VER, SIM1, микрокатетер, гидрофильные и диагностические проводники. Операция условно была разделена на 2 этапа: диагностический (целиако- и мезентерико-графия) и собственно химиоэмболизация.
Носителем химиопрепарата во всех случаях были насыщаемые микросферы.
Всего было проведено 166 курсов ХЭПА, что составило в среднем 2,24 курса на одного пациента. Бедренный доступ был применен в 128 случаях (77,11%), лучевой доступ - в 38 случаях (22,89%). Проводились оценка использования микрокатетера при достижении целевых артерий и оценка средней продолжительности операции.
При выполнении ХЭПА бедренным доступом выполнялась пункция правой или левой бедренной артерии. Катетерами типа C2 и SIM1 выполнялся диагностический этап - проводилась оценка артериальной анатомии печени.
После проведения диагностического этапа выполнялась поочередная катетеризация левой и правой печеночной артерий. При невозможности катетеризации диагностическими катетерами применялся микрокатетер.
Собственно ХЭПА выполнялась по стандартной методике с последующей оценкой эффективности эмболизации. При выполнении ХЭПА лучевым доступом пунктировалась правая лучевая артерия в типичном месте. Для катетеризации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии применялись катетеры типа MP1 или VER.
ЛЖА
ОПечА
СелА
(
Рис. 1. Целиако- и мезентерикография, выполненные через бедренный доступ. На левой верхней и левой нижней ангиограммах стрелками указано направление катетера, необходимое для катетеризации целевой артерии. ОПечА - общая печеночная артерия,
ЛЖА - левая желудочная артерия, СелА - селезеночная артерия.
■ГъА
йО, )
С X
' \
У
V
/'й :;К
/ ^ ГГУ
Г^Ч- . 1
Г ч I
ч '
I,
'./■■ .. V
лЛ&А
Ч
А Б
Рис. 2. Визуализируется два участка гиперваскуляризации левой доли печени, после проведения гепатографии через катетер, установленный в левой печеночной артерии. А - стрелками указано направление катетера при катетеризации левой печеночной артерии через бедренный доступ. Б - стрелками указаны два участка гиперваскуляризации (два метастаза в левой доли печени).
Рис. 3. Целиакография, выполненная через лучевой доступ. Стрелкой указано направление катетера, необходимое для катетеризации целевой артерии.
Во всех случаях при лучевом доступе катетеризация и эмболизация целевых артерий выполнялись диагностическими катетерами. Микрокатетер не использовался.
Результаты
Во всех 166 случаях была выполнена ХЭПА, технических неудач не было. Были оценены преимущества лучевого доступа при выполнении ХЭПА. У пациентов с фемораль-ным доступом сложности с катетеризацией целевых артерий возникли в 24 случаях (18,8%), что потребовало применения микрокатетера для селективной катетеризации левой и правой печеночных артерий. При лучевом доступе микрокатетер не применялся ни в одном из случаев ХЭПА, что подтверждает простоту достижения целевых артерий. Средняя продолжительность операции бедренным доступом составила 47,4 минуты, а лучевым доступом - 31,2 минуты, что на 34,2% быстрее. Также следует отметить, что лучевой доступ снижает вероятность кровотечения в послеоперационном периоде, уменьшает время на гемостаз и не требует от пациента соблюдения строгого постельного режима, улучшает качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде.
Эффективность проводимого лечения оценивалась через 1 и 3 месяца от начала проведения ХЭПА по критериям КЕСКТ [5]. Стабилизация процесса была выявлена у 52 пациентов, что составило 70%. Ответ на процедуру признан частичным у 16 пациентов (22%), а прогрессирование заболевания отмечено у 6 пациентов (8%). Через год наблюдений также проводилась оценка эффективности лечения. У 52 пациентов (70%) отмечался положительный ответ на лечение, у 22 (30%) пациентов - прогрессирование процесса. У 6 пациентов после проведения 3 курсов ХЭПА опухоль была переведена в резектабельную стадию и была выполнена резекция печени.
Выводы
Лучевой доступ при выполнении ХЭПА у больных со злокачественными новообразованиями печени позволяет выполнить операцию без использования дополнительных инструментов и за более короткое время, что, несомненно, приводит к удешевлению процедуры, увеличению пропускной способности операционной, уменьшению лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал, а также снижает риски послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни пациента.
Сведения об авторах статьи: Логинов Максим Олегович - зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. E-mail: loginov.mo@gmail.com.
Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Нартайлаков Мажит Ахметович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Ишметов Владимир Шамильевич - д.м.н., профессор, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБОУ ВО БГМУ. Адрес: 450083, г. Уфа, ул. Шафиева, 2.
Логинова Мария Владиславовна - аспирант кафедры урологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель, Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году /Е.М. Аксель, М.И.Давыдов //Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.: сб. науч. тр. - М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. - С.85-106.
2. Llovet, J. M. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma/J.M. Llovet [et al.]//J Natl Cancer Inst. - 2008. - V100. -P.698-711.
3. Майсков, В.В. Трансрадиальный доступ при лечении больных ОКС: все еще модный тренд или рутинная практика/ В.В. Майс-ков [и др.] // Вестник РУДН. Серия: Медицина. - 2017. - Т. 21, № 2. - С. 281-288.
4. Кучинский, Г.А. Некоторые вопросы лучевой диагностики и химиоэмболизации злокачественных новообразований печени/ Г.А. Кучинский, Э.Р. Виршке, Е.М. Рощин // Тезисы докл. Международного симпозиума по сердечно-сосудистой и интервен-циональной радиологии. - М., 1995. - С. 245.
5. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (RECIST Guidelines) // J Natl Cancer Inst. - 2000. - v. 92. -p. 205-16.
REFERENCES
1. Aksel', E.M. Statistika zabolevaemosti i smertnosti ot zlokachestvennyh novoobrazovanij v 2000 godu /E.M. Aksel', M.I.Davydov //Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii i stranah SNG v 2000g.: sb. nauch. tr. g. M.: RONC im. N.N. Blohina RAMN, 2002. -S.85-106.[In Russ.].
2. Llovet, J. M. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma/J.M. Llovet [et al.]//J Natl Cancer Inst. - 2008. - V100. -P. 698-711. [In Russ.].
3. Majskov V.V. [i dr.]. Vestnik RUDN. «Transradial'nyj dostup pri lechenii bol'nyh OKS: vse eshche modnyj trend ili rutinnaya praktika» Seriya: Medicina. - 2017. - T. 21, № 2. S. 281-288 [In Russ.].
4. Kuchinskij, G.A. Nekotorye voprosy luchevoj diagnostiki i himioehmbolizacii zlokachestvennyh novoobrazovanij pecheni/ G. A. Ku-chinskij, EH.R. Virshke, E.M. Roshchin // Tezisy dokl. Mezhdunarodnogo simpoziuma po serdechno-sosudistoj i intervencional'noj ra-diologii, Moskva. - 1995. - S.245 [In Russ.].
5. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (RECIST Guidelines) // J Natl Cancer Inst. - 2000. - v. 92. -p. 205-16.
