CC BY
246
Выводы тервенционное пособие или операция) ранее
Внедрение в практику гибридных мето- не операбельных больных, и совершенно оче-
дов лечения является новой страницей сер- видно, что дальнейшее развитие раздела кли-
дечно-сосудистой хирургии и уже сегодня нической медицины, охватывающего лечение
позволило существенно расширить показания сердечно-сосудистых заболеваний, является
к немедикаментозным методам лечения (ин- очень стремительным и эффективны.
Сведения об авторах статьи:
Плечев Владимир Вячеславович, д.м.н., профессор, зав. кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ,
450000, г.Уфа, ул. Ленина,3;
Шестаков Александр Иванович, д.м.н., зав. отделением сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Клиника БГМУ,
450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2;
Ишметов Владимир Шамильевич, д.м.н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБОУ ВПО Клиника БГМУ, 450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2;
Логинов Максим Олегович, ординатор отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБОУ ВПО Клиника БГМУ, 450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2; e-mail: mlogin08@rambler.ru
Юсупов Ринат Хабибович, ординатор отделения сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Клиника БГМУ,
450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2;
ЛИТЕРАТУРА
1. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии/ под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. -М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. Т 2.- 348 с, иллюстр.
2. Сердечно-сосудистые заболевания: современный уровень диагностики и лечения. /Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 2009. - 334 с.
3. Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии)/ под ред. В.В. Плечева, В.М. Тимербулатова. - Уфа, 2007. -528 с.
4. Затевахин, И.И., ШиповскийВ.Н., ЗолкинВ.Н. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей. - 2004. - 248 с.
5. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2000.
6. Бураковский, А.И., Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. -М., 1989. - 750 с.
УДК 316.36-006:616-089.8
© В.В. Плечев, Ф.Ф. Муфазалов, А.И. Шестаков, В.Ш. Ишметов, М.О. Логинов, И.Д. Утенская, 2012
В.В. Плечев, Ф.Ф. Муфазалов, А.И. Шестаков,
В.Ш. Ишметов, М.О. Логинов, И.Д. Утенская ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА И МЕТАСТАЗОВ РАКА ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ В ПЕЧЕНЬ МЕТОДОМ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», г. Уфа
В статье представлены обзор и результаты лечения злокачественных новообразований печени методов химиоэмболи-зации печеночной артерии у 38 пациентов. Проведен анализ результатов данного метода лечения.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, метастазы в печень, химиоэмболизация.
V.V. Plechev, F.F. Mufazalov, A.I. Shestakov, V.Sh. Ishmetov, M.O. Loginov, I.D. Utenskaya EFFICACY OF TREATMENT BY CHEMOEMBOLIZATION IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA AND DISTANT METASTASES
INTO THE LIVER
The article presents an overview and treatment results of malignant liver neoplasms by means of hepatic artery chemoemboliza-tion in 38 patients. An analysis of treatment outcomes achieved by chemoembolization application was performed.
Key words: hepatocellular carcinoma, liver metastases, chemoembolization.
Проблема лечения злокачественных Единственным методом радикально-
опухолей печени остается актуальной и го лечения злокачественных опухолей пе-
сегодня. Во всем мире наблюдается общая чени остается оперативное вмешательст-
тенденция к увеличению доли рака печени во, позволяющее добиться длительной
в структуре онкологических заболеваний. выживаемости, особенно при первичном и
Большинство пациентов на момент выяв- метастатическом раке печени. Однако не-
ления злокачественного процесса при- удовлетворительная функция печени
знаются неоперабельными. Заболевае- (>75% пациентов имеют хроническое за-
мость первичным раком печени в России болевание печени), билобарное распро-
не превышает 3-5% среди всех злокачест- странение процесса, внепеченочное мета-
венных опухолей что, однако, не снижает стазирование при гепатоцеллюлярном ра-
актуальности его изучения [1]. ке (ГЦР) позволяют провести радикальное
лечение лишь в 10-30% случаев. При вторичном опухолевом поражении печени оперативное лечение возможно не более чем у 10 - 20% больных и то только при наличии солитарных или единичных очагов. При нерезектабельном опухолевом поражении печени прогноз крайне неблагоприятный, выживаемость составляет всего несколько месяцев. Вместе с тем более чем у 80% пациентов после радикальной резекции в течение 5 лет развивается рецидив заболевания.
Низкий показатель резектабельности злокачественных опухолевых поражений печени обуславливает необходимость разработки консервативных методов лечения, основанных как на применении новых противоопухолевых препаратов, так и в совершенствовании способов их введения.
Лекарственное лечение злокачественных новообразований печени и сегодня остается сложной проблемой. Существует лишь несколько лекарственных препаратов, проявляющих противоопухолевую активность, например доксируби-цин. Поскольку эффективность системной химиотерапии невелика, в клиническую практику были внедрены различные варианты регионарной химиотерапии, представляющие новое направление в консервативном и комплексном лечении злокачественных опухолей. Длительная экспозиция препарата за счет внутриартериаль-ных инфузий или создание депо препарата при химиоэмболизации артерий, питающих опухоль, могут реализоваться в повышении непосредственной эффективности лечения. Химиоэмболизация микросферами основана на введении в питающие опухоль артерии микросфер с адсорбированным на них химиопрепаратом (доксорубицин). Методика обладает следующими достоинствами: воздействие
оказывается селективно на опухолевую ткань; время выведения (элиминации) химиопрепарата с поверхности микросфер составляет от 1 недели до 2 месяцев в зависимости от размера микросфер; хемотоксичность практически отсутствует, так как конентрации химиопрепарата в системном кровотоке низкие (значительно ниже терапевтических при системной хи-
миотерапии), поэтому возможно одномоментное введение больших доз доксору-бицина (до 150 мг); опухолевая ткань ишемизируется посредством микросфер, при этом можно регулировать глубину ишемии опухоли, подбирая размер микросфер (см. табл.).
Таблица 1
Описание экспертной комиссией Американской Ассоциации по изучению заболеваний печени (АА8ЬЭ) методов лечения, _________эффективности и уровня доказательности [2]__________
Методы лечения Эффективность Доказа- тельство*
Хирургические методы
Хирургическая резекция Увеличение выживаемости 3ІІА
Адъювантная терапия Недостоверно 1ІІА
Трансплантация печени Увеличение выживаемости 3ІІА
Неоадъювантная терапия Ответ на лечение 2ІІБІІІ
Локально-региональные методы лечения
Чрескожные методы
Чрескожные инъекции этанола Увеличение выживаемости 3ІІА
Радиочастотная абляция Лучший уровень контроля 1ІІО
Хемоэмболизация Увеличение выживаемости 1ІІА
Артериальная химиотерапия Ответ на лечение ЗііОііі
Введение радиоактивных веществ (1131, У90) Ответ на лечение ЗііОііі
Системноые методы |
Сорафениб Увеличение выживаемости 1ІА
Тамоксифен Нет эффекта 1ІА
Системная химиотерапия Нет эффекта 1ІІА
Интерферон Нет эффекта 1ІІА
* Классификация доказательств адаптирована из Национального института рака:
• Рандомизированное контролируемое исследование, метаанализ = 1 (двойное слепое 11; неслепое 111).
• Нерандомизированные контролирируемые исследования = 2.
• Клинические случаи=3 (популяционно-основанные 31; непо-пуляционно-основанные последовательными; непопуляцион-но-основанные непоследовательные 3111).
• Конечные точки: выживаемость (А), смертность, связанная с причиной (В), качество жизни (С). Непрямые замены (Э): выживаемость без заболевания (Э1), выживаемость без прогрессирования заболевания (Э11), ответ опухоли на лечение (Э111) [2].
Цель исследования
Оценить эффективность лечения ге-патоцеллюлярного рака печени и метастазов рака других локализаций в печень методом химиоэмболизации печеночной артерии.
Материал и методы
В период с 2009 по 2012 год под наблюдением находилось 38 больных первичным и метастатическим раком печени. Из них у 4 установлен первичный нере-зектабельный рак, по поводу которого всем пациентам выполнена диагностическая лапаратомия, закончившаяся биопсией опухоли. При морфологическом исследовании во всех случаях установлен
гепатоцеллюлярный рак. Возраст больных варьировал в пределах 46-77 лет, трое пациентов были мужчины и одна женщина.
У остальных 34 больных установлено множественное метастатическое поражение печени, верификация которого установлена в 29 случаях при диагностической лапароскопии с биопсией, а у 5 пациентов - при комплексной лучевой диагностике (УЗИ, рентгеновская спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием, сцин-тиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Возраст
больных с метастатическим поражением варьировал от 34 до 82 лет и в среднем составил 63,7±9,2 года. Мужчин среди них было 27 (79,4%), женщин - 7 (20,6%). Распределение пациентов в зависимости от локализации первичного процесса оказалось следующим: рак ободочной и прямой кишок установлен в 20 случаях (58,8%), рак желудка - в 9 (26,5%), рак молочной железы - в 5 (14,7%) случаях. Только у 6 (17,6%) пациентов имелись изолированные метастазы в печень, у остальных 28 больных (82,4%) обнаружены метастазы в легкие, кости, надпочечники, лимфоузлы, по поводу чего были проведены цикловое химиотерапевтическое лечение по различным программам (FOLFOX, XELOX, CAF, CMF, Мейо и др.) и/или лучевая терапия по паллиативной программе. Как правило, эти программы терапии служат для объективного контроля практически всех выявленных метастатических очагов, кроме печеночных, что и послужило показанием к хи-миоэмболизации печеночных артерий.
Процедура проводилась под местной анестезией и внутривенной седацией под контролем ангиографической установок EDR 750 (Венгрия) и Innova 3131
(ОЕ,США). По стандартной методике выполнялось ангиографическое исследование сосудов печени. Производилась оценка источников кровоснабжения метастатических очагов. Затем проводились селективная катетеризация питающих сосудов опухоли и их эмболизация. Во всех случаях эмболизация печеночной артерии проводилась смесью гепасфер, неионного
контрастного вещества Ультравист 370 и водного раствора доксорубицина. Доза доксорубицина 50мг зависела от объёма пораженной паренхимы печени.
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты проведенного лечения оценивали спустя 4 недели после химиоэмболизации по данным рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием в соответствии с критериями RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) [3]. Для оценки противоопухолевого ответа необходимо сначала точно рассчитать на компьютерной томограмме наибольший поперечный размер (диаметр) по крайней мере одного очага в печени в двух измерениях.
При этом полный ответ определяли как исчезновение всех целевых и нецелевых очагов и отсутствие новых, частичный ответ-как уменьшение общего объема опухоли по сравнению с базовой оценкой не менее чем на 30%, прогрессирование - как увеличение общего объема опухоли по сравнению с наименьшей суммой в течение исследования (включая базовую оценку, если она является наименьшей) как минимум на 20%, но не менее чем на 5 мм в абсолютном измерении (появление одного или более новых очагов является прогрессированием), стабилизация - как уменьшение в сравнении с базовой оценкой, недостаточное для того, чтобы классифицировать ответ как частичный, или увеличение в сравнении с наименьшим полным объемом опухоли в течение исследования, которое недостаточно для того, чтобы зафиксировать прогрессирование. У всех больных первичным раком печени противоопухолевый эффект хими-эмболизации оказался частичным. В дальнейшем всем пациентам проведено еще несколько успешных курсов (2-3) химио-эмболизации.Непосредственная эффек-
тивность лечения у больных с метастатическим поражением (локальный контроль) приведена в табл.2.
Таблица 2
Непосредственные результаты химиоэмболизации печеночных артерий при метастатическом поражении _______________по критериям ЯБСКТ_________________
Количество больных Полный эффект Частичный эффект Стабилиза- ция Прогресси- рование
34 (100%) 1 (3%) 8 (23,5%) 25 (73,5%) 0 (0%)
Токсичность проведенного лечения Выводы
у всех 38 пациентов первичным и мета- Таким образом, анализ непосредст-
статическим раком печени была вполне венных результатов химиоэмболизации
толерантной, наблюдался различной сте- печеночных артерий гепасферами с досо-
пени выраженности постэмболизацион- рубицином свидетельствует о хорошем
ный синдром (боли, тошнота, рвота, лихо- локальном контроле первичного и мета-
радка), который в большинстве случаев не статического рака печени при вполне
требовал специальной коррекции. Доста- удовлетворительной переносимости проточно отметить, что 36 больных были вы- цедуры. Дальнейшие исследования будут
писаны из клиники на следующие сутки посвящены определению кратности пропосле химиоэмболизации. Лишь у 2 паци- ведения химиоэмболизации, изучению
ентов длительно (более недели) персисти- показателей выживаемости, других бли-
ровала гипертермия свыше 38°С, что по- жайших и отдаленных результатов, а так-
требовало парентерального назначения же определению роли и места метода в
глюкокортикостероидов. комплексе других противоопухолевых
мероприятий у этого тяжелого контингента онкологических больных.
Сведения об авторах статьи:
Плечев Владимир Вячеславович, д.м.н., профессор, зав. кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ,
450000, г.Уфа, ул. Ленина,3;
Муфазалов Фагим Фанисович, д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО БГМУ, 450000, г.Уфа, ул. Ленина,3;
Шестаков Александр Иванович, д.м.н., зав. отделением сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Клиника БГМУ,
450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2;
Ишметов Владимир Шамильевич, д.м.н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБОУ ВПО Клиника БГМУ, 450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2;
Логинов Максим Олегович, ординатор отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБОУ ВПО Клиника БГМУ, 450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2; e-mail: mlogin08@rambler.ru
Утенская Ирина Дмитриевна, врач-анестезиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБОУ ВПО Клиника БГМУ, 450083, г.Уфа, ул. Шафиева,2;
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М., (Статья "Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году /Е.М. Аксель, М.И.Давыдов //Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г.: сб. науч. тр. г. М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. - С.85-106.
2. Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2008;100:698-711.
3. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (RECIST Guidelines) // J Natl Cancer Inst.- 2000.- v. 92.- p. 20516.).
4. Некоторые вопросы лучевой диагностики и химиоэмболизации злокачественных новообразований печени / Г.А.Кучинский,
Э.Р. Виршке, Е.М. Рощин // Тезисы докл. Международного симпозиума по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии. - М., 1995.
5. Химиоэмболизация в лечении больных первичным раком печени: Методические рекомендации / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, А.В. Полтавский [и др.] Нижний Новгород, 1996.
6. Возможности регионарной химиотерапии у больных с метастазами рака молочной железы в печень / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, В.А. Хайленко, Г. А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке // Маммалогия. - 1997. - № 3. - С. 41-45.
7. Осложнения и побочные токсические реакции длительной регионарной химиотерапии и химиоэмболизации у больных первичным и метастатическим раком печени / Е.М. Рощин, Э.Р. Виршке, И.Б. Гуртовая // Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени.: монография. - М., 2002.
8. Артериальная химиоэмболизация микросферами, переносящими доксорубицин (DCBead™), в лечении больных гепатоцеллю-лярным раком. Предварительные результаты / Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, Э.Р. Виршке, И.А. Трофимов, В.А. Черкасов, А.В. Кукушкин, В.Ю. Косырев, О.Н. Сергеева // Анналы хирургической гепатологии. 2009. - Т. 14, № 2.
