CC BY
16
Раздел - обзоры, лекции
Лучевая терапия в лечении незлокачественных заболеваний
Щербенко О.И.
ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторе
Щербенко Олег Ильич - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-организационного отдела ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России Контактное лицо
Щербенко Олег Ильич, e-mail: sherbenko@mail.ru Резюме
Опыт применения ионизирующего излучения при незлокачественной патологии насчитывает уже более 100 лет. В начале и середине прошлого века лучевая терапия широко применялась при многих воспалительных, эндокринных, кожных, пролиферативных, дегенеративных заболеваниях. Успехи фармакологии и хирургии, а также распространяющаяся среди врачей и населения радиофобия сократили сферу применения метода. Однако растущая стоимость лекарственной терапии, осложнения, связанные с ее использованием, достижение пределов хирургических возможностей, делают целесообразным обращение к ретроспективному рассмотрению опыта использования ионизирующего излучения для лечения незлокачественных заболеваний и возможному его ребрендингу. В сравнении с существующими методами лечения при ряде заболеваний лучевая терапия обладает преимуществами в виде более высокой экономической и клинической эффективности, сравнительной простоты и доступности. Проведенный анализ имеющейся в литературе информации показывает, что при ряде кожных, пролиферативных, обменно-дистрофических,
инфекционных заболеваний лучевая терапия может и должна применяться при надлежащем соблюдении показаний и противопоказаний.
Ключевые слова: ионизирующее излучение, лучевая терапия, доброкачественные опухоли, воспалительные заболевания, мальформации
Radiation therapy in the treatment of non-malignant diseases
Shcherbenko O.I.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Author
Shcherbenko O.I. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher of the Scientific and Organizational Department of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Summary
Experience in the use of ionizing radiation in non-malignant pathology has more than 100 years. At the beginning and middle of the last century, radiation therapy was widely used for many inflammatory, endocrine, skin, proliferative, and degenerative diseases. Advances in pharmacology and surgery, as well as radiophobia spreading among doctors and the public, have reduced the scope of the method. However, the growing cost of drug therapy, the complications associated with its use, the achievement of the limits of surgical possibilities, make it appropriate to address the retrospective review of the experience of using ionizing radiation for the treatment of non-malignant diseases and its possible rebranding. In comparison with existing methods of treatment for a number of diseases, radiation therapy has the advantages of higher economic and clinical efficiency, comparative simplicity and accessibility. The analysis of the information available in the literature shows that for a number of skin, proliferative, metabolic-dystrophic, and infectious
diseases, radiation therapy can and should be used with proper observance of indications and contraindications.
Key words: ionizing radiation, radiation therapy, benign tumors, inflammatory diseases, malformations
Введение
Ионизирующее излучение (ИИ) уже более 120 лет с успехом используется в лечении более половины выявленных больных с различными формами злокачественных опухолей. Значительно реже ИИ применяется для лечения неопухолевой патологии и некоторых доброкачественных опухолей, хотя в прошлом оно активно использовалось в лечении многих незлокачественных заболеваний: кожных, гнойно-воспалительных и деформирующих процессов, дисгормональных и других. Сужение сферы применения ИИ при незлокачественной патологии (НЗП) обусловлено развитием фармакологии, совершенствованием хирургической техники и, в определенной мере, радиофобией, имеющей место у части врачей и пациентов. В то же время клинический опыт свидетельствует, что далеко не всегда лекарственные препараты дают обещанный результат, часто они обладают побочными эффектами, требуют длительных курсов лечения и значительных материальных затрат, а широкое использование антибиотиков привело к формированию устойчивой микрофлоры, представляющей громадную проблему для современной медицины. Чтобы оценить целесообразность ребрендинга ИИ при незлокачественных заболеваниях при современном состоянии хирургии и фармакологии мы провели анализ доступной литературы, посвященной прошлому и современному опыту использования ИИ в таких ситуациях.
Схематично опыт использования ИИ при лечении незлокачественных заболеваний можно разделить на две группы: применение с целью достижения регрессии патологического очага и применение с целью ликвидации воспалительного процесса и
улучшения качества жизни. Разница между этими группами заключается в величинах разовых и суммарных доз и режимов облучения. Если для достижения регрессии доброкачественной опухоли солидной или сосудистой структуры используются режимы облучения, близкие к применяемым в лечении злокачественных опухолей (разовые дозы 1,82 Гр и суммарные до 35-50 Гр), то для лечения воспалительных и гиперпролиферативных процессов применяются меньшие дозы (разовые 0,3-2 Гр и суммарные до 30 Гр).
Если классическое представление о механизме противоопухолевого действия ионизирующей радиации основано на фактах образования в объекте перекисных соединений, вызывающих необратимые повреждения ДНК и апоптоз клеток, то при использовании малых и умеренных доз реализация эффекта связана с другими механизмами: активацией или угнетением факторов роста, цитокинов, факторов некроза опухоли, иммунных процессов [1, 2]. Клиническим опытом установлено, что малые дозы ИИ (разовые дозы 0,3-2 Гр и суммарные до 8-30 Гр) обладают анальгезирующим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Однако весь спектр реакций облученных тканей и организма в целом на воздействие малых доз ИИ пока раскрыт не полностью, и требуется углубленный анализ изменений, происходящих при их воздействии, на клеточном и молекулярном уровнях.
Во врачебной среде и среди населения существует определённая настороженность в отношении применения лучевой терапии (ЛТ) для лечения НЗП. В значительной мере это связано с информацией, свидетельствующей о канцерогенном эффекте ИИ. Хотя эти опасения частично подтверждаются клинической практикой [3], но принять их за аксиому и полностью отказаться от использования ИИ для лечения НЗП представляется нецелесообразным, поскольку при ряде ситуаций лекарственная терапия и хирургические манипуляции не дают должного результата и связаны с более высоким риском осложнений лечения. В то же время многолетний опыт свидетельствует об эффективности ЛТ в низких и умеренных дозах при воспалительных, дегенеративно-дистрофических,
гиперпролиферативных патологиях [4]. Оценивая пользу и риск использования ИИ при НЗП, необходимо рассматривать, как минимум, два аспекта: сведения об эффективности применения ИИ при данной патологии в сравнении с эффективностью других методов и возможный риск канцерогенеза, который тесно связан с ожидаемой продолжительностью жизни. Поскольку радиационно- индуцированные опухоли, как правило, развиваются через годы и десятилетия после воздействия ИИ, то наиболее реальна реализация этого эффекта у лиц молодого возраста. Поэтому ИИ нежелательно применять у детей и подростков больных НЗП.
В данном обзоре мы попытались систематизировать опубликованные в различные годы данные об использовании ИИ при некоторых формах НЗП. Выбор источников излучения для лечения НЗП определяется как имеющимся в наличии техническим оснащением, так и необходимой глубиной проникновения ИИ в ткани. При наличии патологических изменений на коже или в подкожной клетчатке обычно используется длинноволновое рентгеновское излучение близкофокусных рентгенотерапевтических аппаратов или ускоренные электроны. Поверхностные доброкачественные процессы можно лечить при помощи иппликаторов с излучателями бета-частиц. При более глубоком расположении патологического очага применяется глубокая рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия или тормозное излучение линейных ускорителей электронов, ускоренные протоны. Величины разовых и суммарных доз и варианты фракционирования определяются клинической ситуацией. Если целью лечения является достижение регрессии или стабилизации роста доброкачественной опухоли, то используются дозы близкие к применяемым при злокачественных опухолях. Если лечение имеет противовоспалительный характер, то, как правило, используются меньшие разовые (менее 2 Гр) и суммарные (менее 30 Гр) дозы. Механизм реализации эффекта небольших доз ИИ до конца не выяснен, но он, в частности, связан с иммунными процессами в организме [5, 6]. Изложение основного материала
1. Птеригиум - это разрастание фиброзно-мышечной ткани во внутреннем углу конъюнктивы глазного яблока, создающее косметические и зрительные проблемы для больного. Основным методом его лечения является хирургическое удаление, однако у 2030% больных после операции возникают рецидивы. Для предупреждения рецидивов после операции применяется локальная терапия химиопрепаратами и кортикостероидами [7]. Альтернативой этому является проведение послеоперационной ЛТ с помощью источников бета-излучения [8] или близкофокусной рентгенотерапии в виде трех фракций в суммарной дозе 30 Гр [9].
2. Гемангиома сетчатки является редкой сосудистой гамартомой, возникающей спорадически или как проявление синдрома Штурге-Вебера. Гемангиома не подвергается малигнизации, но может вызвать отслойку сетчатки, кистозный отек макулы, нарушение пигментации, субретинальный фиброз и глаукому. Frau с коллегами для лечения 9 больных использовали ускоренные протоны в суммарной дозе 20 Гр-эквивалент за четыре 15-секундных фракции. У всех пациентов была достигнута регрессия опухоли. В одном случае наблюдался краевой рецидив через год [10]. Высокая эффективность использованной методики показана в работе Levy-Gabriel с соавторами, оценившими результаты лечения 71 больного через сроки от 8 до 133 мес. У всех больных после облучения в дозе 20 Гр-экв. достигнуто уменьшение толщины опухоли, у 65 пациентов с образованием рубца и улучшением зрения у 53% пациентов [11].
3. Возрастная дегенерация макулы является ведущей причиной развития слепоты у пожилых людей. Она проявляется наличием друз на сетчатке, нарушением ее пигментации, участками атрофии. Различают два типа заболевания: сухая форма (большая зона атрофии вокруг макулы) и влажная форма, выражающаяся в неоваскуляризации сетчатки. ЛТ используется при влажной форме. Evans с соавторами использовали базу данных Cochrane для проведения мета-анализа 14 рандомизированных исследований, включающих наблюдения за 1272 пациентами. Установлено, что облучение фракциями по 2
Гр в суммарной дозе 20 Гр-экв. не вызывает клинически значимых повреждений, в то время как повышение дозы до 25 Гр повышает риск развития повреждения сетчатки и зрительного нерва. Однако гетерогенность статистических данных анализируемых публикаций позволила авторам обзора только сделать вывод об умеренном лечебном эффекте метода [12].
4. Псевдоопухоли орбиты - это доброкачественные новообразования неуточненной этиологии. Они бывают острые, подострые и хронические и составляют около 10% всех новообразований этой зоны. Примерно у 25% больных выявляется двустороннее поражение. Как правило, их лечение начинается с применения кортикостероидов, которые бывают эффективны у 80% больных. Применяются также нестероидные противовоспалительные и цитотоксические препараты. При их неэффективности проводится лучевая терапия фракциями 2 Гр до суммарной дозы 10- 30 Гр или химиотерапия. ЛТ обеспечивает стойкий контроль более чем у 50% больных [13]. Осложнения ЛТ могут проявиться сухостью глаза, кератитом, катарактой, нейропатией, дерматитом. У некоторых больных все виды лечения неэффективны и вынужденно выполняется экзентерация орбиты.
5. Орбитопатия Грейвса (ОГ) является в большинстве случаев аутоиммунным заболеванием и внешним проявлением гипертиреоза, но возможно её манифестация и без признаков гипертиреоза (эутиреоидная или глазная форма ОГ) при хроническом аутоиммунном тиреоидите. Согласно рекомендациям Европейской группы по лечению ОГ стандартным методом лечения при легкой форме является использование высоких доз (суммарно до 8 грамм) метилпреднизолона, позволяющих уменьшить проявления болезни у 70 - 80% больных. При наличии проптоза и диплопии эффект гормонотерапии менее выражен и возможно применение облучения ретробульбарной клетчатки фракциями по 2 Гр до суммарной дозы 20 Гр [14, 15].
6. Профилактика образования гетеротопической кости. После артропластики тазобедренного сустава у больных, имеющих в анамнезе анкилозирующий спондилит или гипертрофический остеоартрит, возможно формирование в зоне операции гетеротопической
кости. С целью профилактики такого осложнения Неа1у с соавторами в первые 72 часа после операции использовали разовое облучение зоны операции в дозе 0,7 Гр. При дальнейшем наблюдении гетеротопическая кость в зоне операции образовалась только у одного пациента (6%). Аналогичные результаты получаются после фракционированного облучения, проведенного через 1-2 недели после операции [16].
7. Подошвенный фасциит - заболевание, описанное впервые в 1900 г., выражается в наличии экзостоза в области пяточной кости или в обызвествлении подошвенного апоневроза. Факторами риска являются пожилой возраст, ожирение и деформации стопы. Клинически он проявляется болевыми ощущениями при ходьбе, невозможностью длительно стоять или длительно ходить. Для облегчения симптомов используются различные физические и лекарственные методы: ионофорез, волновая терапия, стероиды, местное введение анестетиков, фиксация стопы. ЛТ является эффективным методом лечения. За счет купирования воспалительного процесса под влиянием небольших доз радиации у 60-70% больных достигается положительный эффект. Используются различные варианты фракционирования дозы: по 1 Гр до СОД 12 Гр, по 0,5 Гр 2 раза в неделю до 5 Гр, по 0,3 Гр до 3-х Гр. Осложнений лечения не наблюдается [17, 18].
8. Аневризмальная костная киста - это доброкачественное кистозное образование, преимущественно встречающееся у лиц детского и подросткового возраста. Клинически заболевание проявляется болями и реже патологическим переломом. На рентгенограмме выявляется остеолитический очаг. Дифференциальная диагностика проводится с телеангиэктатическим вариантом остеогенной саркомы. В лечении заболевания ведущее место принадлежит хирургической резекции пораженного участка с реконструкцией дефекта, выскабливанию содержимого кисты, результаты которого хуже, чем после резекции в связи с высокой частотой рецидивирования. Используется также криотерапия, эмболизация, склеротерапия. При трудностях выполнения операции применяется лучевая терапия, которая позволяет достичь склерозирования кисты у большинства больных.
Используются фракции 1,5-2 Гр до СОД 30-40 Гр. Недостатком ЛТ является риск развития в зоне облучения индуцированной злокачественной опухоли [19].
9. Гемангиомы позвоночника - это доброкачественные сосудистые опухоли неизвестной этиологии. Клинические проявления обычно выражаются болевым синдромом. Возможно острое начало в виде внезапного развития парезов и параличей за счет компрессионного перелома патологически измененного тела пораженного позвонка. Наблюдаются также случаи бессимптомного течения случайно обнаруженных гемангиом. При бессимптомном течении и отсутствии угрозы развития компрессионного перелома возможно динамическое наблюдение. При угрозе перелома или наличии болевого синдрома возможна резекция пораженного позвонка с вертебропластикой. ЛТ является эффективным методом обезболивания. В кооперированном исследовании Heyd с соавторами сообщили о лечении 84 больных, страдающих гемангиомой позвонка, проявляющейся болевым синдромом. ЛТ проводилась фракциями 2 Гр, медианная суммарная доза 34 Гр. Эффект улучшался с повышением суммарной дозы. При медиане срока наблюдения 68 мес. положительный результат констатирован у 90,8% больных, в том числе у 61,89% пациентов достигнуто полное обезболивание. После длительных сроков наблюдения очаг поражения рекальцифицировался, но корреляции между его кальцификацией и достижением анальгезии не отмечено [20].
10. Келоидные рубцы наблюдаются в 5-15% случаев после инвазивных манипуляций на коже. В патогенезе образования грубого и имеющего тенденцию к росту рубца имеет роль неконтролируемая пролиферация фибробластов при недостатке факторов, угнетающих рост клеток. Среди наиболее частых локализаций процесса описывается мочка уха, где рубец развивается после процедур по прокалыванию мочки для установки сережек. Основным методом лечения является иссечение рубца, однако, как правило, процесс рецидивирует. ЛТ применяется после иссечения рубца для снижения риска его рецидива. Ragoowansi и соавторы сообщили о лечении 35 больных с келоидом мочки уха. В течение
первых суток после иссечения рубца проводилось облучение зоны операции фотонами с энергией 100 кВ в дозе 10 Гр. Через год локальный контроль опухоли констатирован у 91,2% больных, через 5 лет у 79,4%. Осложнений не наблюдалось [21].
11. Контрактура Дюпюитрена (КД) - это сгибательная контрактура пальцев рук, возникшая в результате фиброзного перерождения ладонного апоневроза. Пальцы согнуты к ладони, и их полное разгибание невозможно. Это наследственное пролиферативное заболевание соединительной ткани с вовлечением ладонной фасции. При КД назначаются процедуры, помогающие распрямить пальцы, но это не излечивает основное заболевание. Патологический процесс возникает вновь или распространяется на другие пальцы. Чаще всего поражается безымянный палец, за ним следуют средний палец и мизинец. Большой и указательный пальцы затрагиваются очень редко. КД прогрессирует медленно и в отдельных случаях сопровождается болезненными ощущениями и зудом. У пациентов с этим заболеванием ладонная фасция утолщается и укорачивается, что приводит к повреждению сухожилий и образованию подкожных тяжей. В ней формируется гиперплазированная соединительная ткань. Лучевая терапия при КД применяется на ранних стадиях для предотвращения прогрессирования. В работе Seegenschmiedt и соавторов приводятся результаты рентгенотерапии (ортовольтаж 120 кВ) для 129 больных. Использовались различные режимы облучения в двух группах: в группе А - 10 фракций по 3 Гр в две серии (5 фракций по 3 Гр) с интервалом 8 недель (30 Гр); в группе Б - 7 фракций по 3 Гр за 2 недели (21 Гр). При сроке наблюдения не менее 1 года регрессия процесса достигнута у 56% в группе А и у 53% в группе Б; стабилизация - у 37% и 38% и прогрессирование - у 7% и 9% больных, соответственно, т.е., результаты были идентичными. Осложнения лечения выразились сухостью, атрофией и десквамацией кожи [22].
12. Подошвенный фиброматоз (Болезнь Леддерхозе) - это доброкачественный фиброматоз подошвенной фасции, впервые описанный в 1894 г. Патогенез заключается в агрессивной пролиферации соединительной ткани с формированием тяжей и узлов. В 15%
случаев заболевание наблюдается у пациентов с болезнью Дюпюитрена. Развитие плотной фиброзной ткани нарушает функцию стопы. При узловой форме заболевания и наличии болевого синдрома, не облегчаемого ношением специальных стелек, возможно иссечение образования. Применяется также ЛТ. В работе de Haan и соавторов у 67 больных (102 стопы) проведена ЛТ с помощью ортовольтной рентгенотерапии или электронным пучком двумя курсами, каждый курс по 5 фракций разовой дозой 3 Гр. В результате в 41% случаев достигнута полная анальгезия, у 37% - частичная, и у 22% пациентов болевой синдром не изменился. 78% больных были удовлетворены результатами. Осложнений не отмечено [23].
13. Пигментный узловой синовит - это редко встречающееся моноартикулярное заболевание, которое выражается в пролиферации синовиальной оболочки крупного сустава, чаще всего коленного. Может наблюдаться в двух формах: узловой, при которой на синовиальной оболочке имеется солитарный вырост, окруженный нормальной оболочкой, и диффузной, поражающей всю оболочку. Процесс может распространяться вне сустава, прорастать окружающие структуры. При узловой форме возможно хирургическое иссечение образования. При диффузной форме выполнение радикального вмешательства часто невозможно и используется ЛТ. В работе O'Sullivan B и соавторов [24] анализируются результаты ЛТ 14 больных. Облучение проводилось тормозным излучением линейного ускорителя в медианной суммарной дозе 35 Гр за 15 фракций. Только у одного пациента через 8 месяцев определялась остаточная опухоль, которая была иссечена, и больной находился в ремиссии. У остальных пациентов достигнута полная ремиссия. При диффузной форме заболевания без прорастания вне сустава возможно внутрисуставное применение коллоидных радиоактивных растворов.
14. Болезнь Пейрони проявляется формированием фиброзных бляшек в белочной оболочке полового члена. Клинически это выражается зонами уплотнения, искривлением члена, болями во время полового акта или эректильной дисфункцией. Этиология неизвестна, предполагается роль микротравм белочной оболочки во время половых актов. Как и при
других заболеваниях фиброзной ткани медикаментозным лечением, в том числе и местными инъекциями, можно облегчить симптомы, но средств радикального излечения не имеется. При ранних стадиях заболевания эффективна ЛТ. Pietsch и соавторы описали результаты лечения 83 пациентов. Была использована близкофокусная рентгенотерапия при напряжении 50 кВ и силе тока 25 мА, расстоянии источник-кожа 15 см и слое половинного ослабления 15 мм. Проводилось 8 фракций по 4 Гр каждая в течение 6 месяцев. При среднем сроке наблюдения 52 мес. у 78% пациентов наблюдалось прекращение прогрессирования процесса. Деформация члена уменьшилась у 49% больных, и уменьшение размеров уплотнений достигнуто у 42% больных. Боли уменьшились у 71% пациентов. Выраженных побочных эффектов не наблюдалось [25].
15. Хроническая экзема - это хроническое или острое воспалительное заболевание кожи неинфекционной природы, характеризующееся частыми рецидивами в виде мелкопузырчатой сыпи с покраснением и зудом. Для ее лечения используются местные мазевые процедуры, антигистаминные препараты. В резистентных случаях возможно применение лучевой терапии. В работе Sumila и соавторов ЛТ использована при лечении рефрактерной экземы или псориаза стоп у 28 пациентов. Облучение проводилось два раза в неделю дозой 0,5-1 Гр, медианная суммарная доза 5 Гр. Всего было облучено 88 участков кожи. В результате хорошая или полная ремиссия была достигнута в 83 облученных участках и только в 6% случаев лечение было неэффективным. Считают предпочтительным вариант фракционирования по 0,5 Гр 2 раза в неделю до СОД 4-5 Гр [26].
16. Злокачественное лентиго является вариантом меланомы in situ и часто развивается в участках кожи, подвергающихся воздействию солнечного света. В половине случаев процесс может трансформироваться в инвазивный вариант меланомы. Стандартом лечения ЗЛ является широкое иссечение пораженного участка кожи с захватом 10-20 мм вокруг. При наличии противопоказаний к операции используется ЛТ. В обзорной статье Hendrick. и соавторов проведен анализ 29 публикаций, посвященных ЛТ ЗЛ. Использовалась
фракционированная, в том числе ультрамягкими рентгеновскими лучами Гренца с энергией 9-14,5 кВ, короткофокусная и ортовольтная рентгенотерапия с энергией от 30 до 150 кВв суммарных дозах от 42-160 Гр при облучении лучами Гренца и 35-57 Гр при облучении на короткофкусных или ортовольтных рентгенотерапевтических установках. Облучение проводилось раз в 4 дня, суммарная доза подводилась за 5-23 фракции. После облучения лучами Гренца частота рецидивирования опухоли составляла от 0 до 31%, после близкофокусной и ортовольтной рентгенотерапии - от 0 до 29%. Поздние постлучевые изменения кожи выражались атрофией, телеангиэктазиями, нарушением пигментации [27].
17. Псориаз - это хроническое неинфекционное аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее кожу. Оно проявляется образованием красных, чрезмерно сухих, приподнятых над поверхностью кожи пятен, которые сливаются между собой, образуя бляшки. Эти бляшки являются участками хронического воспаления и избыточной пролиферации макрофагов и кератиноцитов кожи, а также избыточного ангиогенеза. Для лечения используется местная и системная терапия. При поражении ногтей возможно применение ЛТ. В обзорной статье de Vries с соавторами проведен анализ 18 исследований по лечению ногтевого псориаза, включающих наблюдения за 1266 больными. В трех исследованиях при рефрактерных случаях заболевания применялась близкофокусная рентгенотерапия или ускоренные электроны. После облучения в суммарной дозе 6-8 Гр улучшение достигнуто у 20% больных [28].
18. Невралгия тройничного нерва (НТН) проявляется внезапно возникающим, сильным болевым синдромом, иррадиирующим по ходу тройничного нерва, существенно отражающимся на качестве жизни больного. В большинстве случаев лечение НТН начинается с использования карбамазепина или габапентина, но препараты дают временный эффект и их прием сопровождается осложнениями. Облегчение болей возможно получить при помощи чрезкожных процедур: баллонной компрессии, радиочастотной абляции, ризотомии глицеролом, но их эффект имеет также временный характер. Более стойкий
результат у больных, у которых НТН вызвана сдавлением нерва аберрантным сосудом достигается устранением зоны сдавления нерва путем микрососудистых операций, которые возможны не у всех больных. В такой ситуации наиболее адекватным методом лечения НТН представляется стереотаксическая радиотерапия (СТР). Rashid с коллегами использовали СТР у 55 больных, из которых у 35 ранее без достижения стойкого эффекта и применялись другие методы лечения: декомпрессивные операции и ризотомия. Однократное облучение точки выхода тройничного нерва из черепа проводилось при помощи линейного ускорителя с энергией 6 МЭВ и диаметром коллиматора 4-5 мм. Использовалась доза 90 Гр. При среднем сроке наблюдения 30 мес. у 69% больных наблюдалась полная анальгезия, у 9,4% -существенное облегчение болей и у 2% больных - умеренное облегчение [29].
19. Менингиома - это опухоль твердой мозговой оболочки, которая занимает третье место по частоте встречаемости среди опухолей ЦНС. В 75-90% случаев она имеет доброкачественный характер и, как правило, растет медленно. Однако при неуклонном росте и появлении клинических симптомов, вызванных сдавлением критических структур, менингиома подлежит лечению, основным вариантом которого является хирургическое удаление. При невозможности выполнения операции или после субтотального удаления проводится лучевая терапия (ЛТ). В обзоре Day с соавторами обсуждаются работы, посвященные как послеоперационному облучению, так и самостоятельной ЛТ. Облучение проводится как в традиционном режиме, так и стереотаксическим методом. После субтотального удаления опухоли рецидивы возникают примерно у 30% больных. После однократного стереотаксического облучения (СТО) в самостоятельном варианте в дозе 13-16 Гр в течение 5 лет рецидивы выявляются у 37-62% пациентов, СТО в качестве адъюванта после субтотального удаления обеспечивает стойкий эффект у 68-100% больных. Фракционированное облучение разовыми дозами и 1,8-2 Гр и суммарными дозами 50,4-54 Гр позволяет получить лучшие результаты: стойкий эффект достигается у 74-96% больных.
Отдаленные эффекты ЛТ в виде злокачественной трансформации менингиомы или индукции других опухолей наблюдаются менее чем у 3% больных [30].
20. Артериовенозные мальформации мозга (АВМ) являются главным источником внутримозговых кровоизлияний. Существует различная тактика их лечения: наблюдательная, хирургическое иссечение, эмболизация и стереотаксическая радиохирургия (СТРХ). В ряде исследований показана высокая эффективность последнего метода, осуществляемого при помощи гамма-ножа, линейного ускорителя, ускорителей протонов, в том числе и с использованием робототехники. В работе Punyawai и соавторов анализируются результаты лечения 166 пациентов, из них у 130 человек АВМ проявилась внутримозговым кровоизлиянием. Почти у 2/3 больных СТРХ предшествовала эмболизация питающих сосудов. В 75 % случаев использовалось однократное облучение в медианной дозе 15 Гр и в 25% случаев применялось фракционированное облучение. При медиане срока наблюдения 72 месяца прекрасный результат констатирован в 58% случаев. В 7 случаях после сеанса облучения произошел разрыв АВМ, у одного больного наблюдался тяжелый неврологический дефицит. При многофакторном анализе установлено, что прогноз был хуже у мужчин, при облучении несколькими фракциями. Возраст больных, наличие в анамнезе кровоизлияний, предшествующая эмболизация и объем АВМ не влияли на результаты лечения [31].
21. Шваннома слухового нерва - это доброкачественная опухоль, возникающая из клеток Шванна на VIII черепно-мозговом нерве. По мере ее роста она может вызвать симптомы сдавления мозжечка или ствола мозга и нарушение функции слухового нерва. Лечебная тактика возможна в трех вариантах: наблюдение с периодическими МРТ-исследованиями и аудиометрией, микрохирургическое удаление, которое связано с риском развития неврологических нарушений, полной потерей слуха и параличом лицевого нерва и стереотаксическая лучевая терапия или радиохирургия. Результаты ЛТ примерно соответствуют результатам хирургических методов. В работе Рersson и соавторов
анализируются результаты радиотерапии и радиохирургии по данным международного регистра. Из 1094 сообщений критериям отбора для анализа соответствовали 19. Сравнивались результаты фракционированного облучения и стереотаксического однократного (СТЛТ). При СТЛТ медианная доза составляла 12-13 Гр, при классической ЛТ - фракции по 1,8-2 Гр, суммарно 50 Гр. Возобновление роста опухоли при динамическом наблюдении констатировано у 4,8% больных после классической ЛТ и у 5% - после СТЛТ. После лечения ухудшение слуха выявлено у 49% больных после СТЛТ и у 4,8% больных после обычной ЛТ. После СТЛТ и после обычной ЛТ, соответственно, нарушение функции лицевого нерва развилось у 3,6% и у 11,2 больных %, нарушение функции тройничного нерва у 6% и 8,4% больных. Был сделан вывод о примерно одинаковой эффективности обоих методик ЛТ [32].
22. Сиалоррея (СР) является существенно ухудшающим качество жизни осложнением у больных боковым амиотрофическим склерозом (АТС). Она развивается в результате слабости лицевых мышц и нарушения акта глотания. Кроме социальных неудобств, СР предрасполагает к развитию бронхолегочной инфекции, являющейся ведущей причиной смерти больных АТС. В качестве препаратов, временно облегчающих СР используются атропин, амитриптилин, глюкопирролат, гиосциамин, инъекции ботулотоксина в слюнные железы. Эффективность перечисленных препаратов невелика, в связи с чем предлагается использовать ЛТ. В работе Assouline и соавторов [33] ЛТ использована у 30 больных АТС в качестве паллиативного метода. Учитывая тяжесть состояния больных, облучение проводилось фракциями 5 Гр всего 4 фракции в 1, 3, 8 и 10 дни фотонным излучением линейного ускорителя с энергией 6 МЭВ. Использовались два боковых встречных поля, в зону облучения включались 2/3 объема околоушных и весь объем подчелюстных желез. К концу курса лечения у 92% больных достигнуто полное прекращение СР и у 8% - частичное. Через 6 месяцев ремиссия СР констатирована у 68% пациентов, и у 18% наблюдалось существенное уменьшение симптомов СР. Осложнения
лечения в виде изменения вкусовых ощущений, загустевания слюны, затруднений глотания имели временный характер.
23. Плеоморфная аденома слюнной железы является доброкачественной опухолью, основным способом лечения которой служит резекция железы. Ее особенностью является частое рецидивирование после операции. При рецидивах, нерадикальном характере операции и при невозможности выполнения операции используется ЛТ. Используются фракционирование по 1,8 Гр и суммарные дозы от 30 до 60 Гр. По данным Mendenhall и соавторов ЛТ в послеоперационном периоде при наличии микроскопических остатков опухоли позволяет достичь стойкой ремиссии у 80-85% больных, при наличии большого остатка - у 40- 60% [34].
24. Параганглиома - это редкая доброкачественная опухоль, происходящая из параганглиозных клеток в полости внутреннего уха. Основными методами ее лечения являются тотальное или субтотальное удаление, обычная или стереотаксическая ЛТ, эмболизация питающих сосудов или наблюдательная тактика. В работе Mendenhall и соавторов анализируются результаты лечения 59 пациентов. У 31 пациента было выполнено тотальное удаление опухоли, у 14 - субтотальное, у 11 больных проведена конвенциональная или стереотаксическая ЛТ. При конвенциональной ЛТ использовались суммарные дозы 43-60 Гр, при стереотаксической 22-28 Гр. При наблюдении не менее года рецидив опухоли выявлен у 16 больных (28%), в том числе у 14 - после полного или частичного удаления опухоли и у двоих после конвенциональной ЛТ в дозах 43 и 50 Гр [35].
25. Гнойный гидроаденит. Возможности противовоспалительной терапии при помощи антибиотиков в последнее время уменьшаются в связи с распространением антибиотико-резистентных штаммов микробов. В такой ситуации представляется целесообразным вернуться к ранее популярным методам лечения гнойно-воспалительных процессов при помощи физиотерапии. Frohlich с коллегами использовали ортовольную рентгенотерапию при 175 кВ и фильтре 0,5 мм меди фракциями от 0,5 до 1,5 Гр в суммарных
дозах от 3 до 8 Гр у 231 больного гнойным гидроаденитом. Полная ремиссия гнойного процесса после первой серии сеансов ЛТ была достигнута у 89 больных (38%) [36].
26. Гинекомастия. Развитие гинекомастии является одним из частых осложнений андроген-депривационной гормонотерапии рака предстательной железы, требующим применения мер по облегчению болевых ощущений. C этой целью используется тамоксифен. В работе Viani и соавторов проведен сравнительный анализ эффективности тамоксифена и ЛТ на область гиперплазированных грудных желез у 777 больных, получавших гормонотерапию по поводу рака предстательной железы. Зона облучения включала сосок и 5 см вокруг соска. Использовались или ускоренные электроны с энергией 6-12 МЭВ однократно в дозе 10 Гр или 2 фракции фотонного излучения по 6 Гр. В результате в 3 раза уменьшилась выраженность симптомов гинекомастии после ЛТ, что превышало показатели эффективности использования тамоксифена [37].
27. Лучевая терапия при пневмониях, вызванных вирусом COVID-19. История применения ИИ при воспалительных заболеваниях и гнойных процессах начинается с первой половины ХХ века, когда в многочисленных клинических исследованиях было показано положительное действие рентгенотерапии при газовой гангрене, карбункулах, синуситах, артритах, инфекциях внутреннего уха, пневмониях [38]. Интерес к изучению возможности использования малых доз ЛТ для лечения легочных осложнений при инфекции COVID-19 стимулировался фактическим отсутствием эффективных методов купирования наиболее грозного осложнения данной инфекции - респираторного дистресс-синдрома. В патогенезе этого синдрома, являющегося компонентом системного воспаления, ведущая роль отводится массивному выделению цитокинов и макрофагов с развитием тяжелого экссудативного воспаления в альвеолах с последующим исходом в фиброз. Положительный эффект ИИ при этом процессе обусловлен угнетением продукции цитокинов и макрофагов типа М1, уменьшением адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке, увеличением продукции противовоспалительных цитокинов и макрофагов типа М2. В обзоре Ahuja и соавторов
приводятся данные авторов, с эффектом использовавших однократное облучение легких в дозе от 0,5 до 1,5 Гр у больных COVID-19 со 2-3 стадиями поражения легких [39].
28. Болевой синдром при деформирующих артрозах. Боли в крупных суставах являются частым осложнением деформирующих процессов у лиц среднего и пожилого возраста и после травм у молодых субъектов. Они существенно ухудшают качество жизни и требуют применения анальгетиков, которые обладают побочными эффектами. Используются также различные физиопроцедуры, часто не дающие стойкого результата. ЛТ является эффективным и быстрым методом облегчения болей. Ott и соавторы провели анализ различных вариантов ЛТ у 312 больных с болями в плечевых суставах. Использовалась ортовольтная рентгенотерапия разовыми дозами 0,5 или 1 Гр 2 раза в неделю, всего 6 фракций за 3 недели. При недостаточном эффекте курс повторялся через 6 недель. В результате проведения первого курса болевой синдром уменьшился у 83% больных независимо от величины разовых фракций и в отдаленные сроки анальгезия сохранялась у 82% пациентов [40]. Заключение
За более чем вековой путь использования ИИ при злокачественных опухолях и ряде незлокачественных заболеваний экспериментальным путем доказана эффективность метода. Если механизм реализации этого эффекта при злокачественных опухолях в целом известен, то при других заболеваниях, при которых применяются малые дозы радиации, пока получены лишь свидетельства многоплановости их действия. Так установлено, что при гиперпролиферативных процессах в реализации эффекта облучения играет роль также, как и при использовании больших доз, образование свободных радикалов, повреждающих миофибробласты. Кроме того, малые дозы ИИ действуют на продукцию факторов роста и цитокинов. Можно предположить, что иммуномодулирующее действие ИИ играет роль в реализации ее противовоспалительного эффекта при воспалительных, дегенеративно-дистрофических и пролиферативных процессах. В любом случае метод лечения
незлокачественных заболеваний с помощью ИИ имеет полные права среди других лечебных мероприятий. Единственным препятствием к его широкому применению является риск радиационного канцерогенеза, оценить степень которого трудно. Практический опыт свидетельствует, что реализация канцерогенного эффекта малых доз радиации зависит от большого числа факторов, среди которых можно назвать наиболее значимые: возраст пациента, поскольку растущий организм более чувствителен к действию ИИ и у него имеется больший временной потенциал для реализации канцерогенного эффекта, величина дозы облучения, радиочувствительность органа, подвергающегося воздействию ИИ, индивидуальная чувствительность организма. Конечно, этот перечень далеко не исчерпывает все факторы, которые могут повлиять на реализацию канцерогенного эффекта радиации, поэтому при определении показаний к использованию ИИ при незлокачественной патологии надо учитывать комплекс факторов. В процессе принятия решения следует в первую очередь рассмотреть существующие альтернативы применению ИИ с оценкой их токсичности, возможных осложнений и экономических параметров в сравнении с использованием ИИ. Очевидно, что только в крайних случаях ИИ следует применять для лечения незлокачественной патологии у детей и подростков, лиц детородного возраста, у которых в зону облучения могут попасть репродуктивные органы. Наиболее перспективным является применение ЛТ при незлокачественной патологии у лиц старше 50 лет, а также для лечения дегенеративно-дистрофических и пролиферативных заболеваний, резистентных к антибиотикам форм инфекционных процессов. Безусловными показаниями к ЛТ являются неоперабельные сосудистые мальформации головного мозга. Выбор источников излучения и параметров рабочего пучка излучения должен осуществляться исходя из конкретной клинической ситуации, чтобы обеспечить достаточную глубину действия ИИ при максимально возможном ограничении степени лучевой нагрузки на другие участки организма. Чаще всего для лечения такой патологии используется близкофокусная и
ортовольтная рентгенотерапия, открытые радиоактивные источники бета-излучения, ускоренные электроны, реже - тормозное излучение ускорителей или гамма-излучение.
Список литературы
1. Rödel F., Keilholz L., Herrmann M., et al. Radiobiological mechanisms in inflammatory diseases of low-dose radiation therapy. Int J Radiat Biol. 2007. V. 83. No. 6. P. 357-366. DOI: 10.1080/09553000701317358.
2. Roedel F., Kley N., Beuscher H.U., et al. Anti-inflammatory effect of low-dose X-irradiation and the involvement of a TGF-beta1-induced down-regulation of leukocyte/endothelial cell adhesion. Int J Radiat Biol. 2002. V. 78. No. 8. P. 711-719. DOI: 10.1080/09553000210137671.
3. Brown W.M., Doll R. Mortality from cancer and other causes after radiotherapy for ankylosing spondylitis. Br Med J. 1965. V. 2. No. 5474. P. 1327-1332. Doi:10.1136/bmj.2.5474.1327.
4. McKeown S.R, Hatfield P., Prestwich R., et al. Radiotherapy for benign disease; assessing the risk of radiation-induced cancer following exposure to intermediate dose radiation. Br J Radiol. 2015. V. 88. No. 1056. Article ID 20150405. DOI: 10.1259/bjr.20150405.
5. Rödel F., Fournie C., Wiedemann J., et al. Basics of Radiation Biology When Treating Hyperproliferative Benign Diseases. Front Immunol. 2017. V. 8. Article ID 519. DOI: 10.3389/fimmu.2017.00519.
6. Rodel F., Frey B., Multhoff G., Gaipl U. Contribution of the immune system to bystander and non-targeted effects of ionizing radiation. Cancer Lett. 2015. V. 356. No. 1. P. 105-113. DOI: 10.1016/j.canlet.2013.09.015.
7. Kleis W., Pico G. Thio-TEPA therapy to present post operative pterygium occurrence and neovascularization. Am J Ophthalmol. 1973. V. 76. No. 3. P. 371-373. DOI: 10.1016/0002-9394(73)90493-5.
8. Lentino W., ZaretM.M., Rossignol B., RubenfeldS. Treatment of pterygium by surgery followed by beta radiation: an analysis of 256 cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1959. V. 81. No. 1. P. 93-98.
9. van den Brenk H.A.S. Results of prophylactic postoperative irradiation in 1300 cases of pterygium. Am J Roentgenol. 1968. V. 103. P. 723-733.
10. Frau E., Rumen F., Noel G., et al. Low-dose proton beam therapy for circumscribed choroidal hemangiomas. Arch Ophthalmol. 2004. V. 122. No. 10. P. 1471-1475. DOI: 10.1001/archopht.122.10.1471.
11. Levy-Gabriel C., Lumbroso-Le Rouic L., Plancher C., et al. Long-term results of low-dose proton beam therapy for circumscribed choroidal hemangiomas. Retina. 2009. V. 29. No. 2. P. 170175. DOI: 10.1097/IAE. 0b013e31818bccfb.
12. Evans J.R., Sivagnanavel V., Chong V. Radiotherapy for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2010. V. 2010. No. 5. Article ID CD004004. DOI: 10.1002/14651858.CD004004.
13. Ye§ilta§ Y.S., Gunduz A.K. Idiopathic Orbital Inflammation: Review of Literature and New Advances. Middle East Afr J Ophthalmol. 2018. V. 25. No. 2. P. 71-80. DOI: 10.4103/meajo.MEAJO_44_18.
14. Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A.J., et al. Consensus statement of the European group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves' orbitopathy. Thyroid. 2008. V. 18. P. 333-346. DOI: 10.1089/thy.2007.0315.
15. TandaM.L., BartalenaL. Efficacy and safety of orbital radiotherapy for graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2012. V. 97. No. 11. P. 3857-3865. DOI: 10.1210/jc.2012-2758.
16. Healy W.L., CovallD.J., Dotter W.E., et al. Heterotopic bone formation after hip surgery: prevention with single-dose postoperative hip irradiation. Radiology. 1988. V. 168. No. 3. P. 851854. DOI: 10.1148/radiology.168.3.3136510.
17. HeydR., Tselis N., Ackermann H., et al. Radiation therapy for painful heel spurs: results of a prospective randomized study. Strahlenther Onkol. 2007. V. 183. No. 1. P. 3-9. DOI: 10.1007/s00066-007-1589-1.
18. NiewaldM., SeegenschmiedtM.H., Micke O., Gräber S.; German Cooperative Group on the Radiotherapy for Benign Diseases of the DEGRO German Society for Radiation Oncology. Randomized multicenter trial on the effect of radiotherapy for plantar Fasciitis (painful heel spur) using very low doses--a study protocol. Radiat Oncol. 2008. V. 3. Article ID 27. DOI: 10.1186/1748-717X-3-27.
19. Tsagozis P., Brosjö O. Current Strategies for the Treatment of Aneurysmal Bone Cysts. Orthop Rev (Pavia). 2015. V. 7. No. 4. Article ID 6182. DOI:10.4081/or.2015.6182.
20. Heyd R., Seegenschmiedt M.H., Rades D., et al. German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases. Radiotherapy for symptomatic vertebral hemangiomas: results of a multicenter study and literature review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 77. No. 1. P. 217-225. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.04.055.
21. Ragoowansi R, Cornes P.G., Glees J.P., et al. Ear-lobe keloids: treatment by a protocol of surgical excision and immediate postoperative adjuvant radiotherapy. Br J Plast Surg. 2001. V. 54. No. 6. P. 504-508. DOI: 10.1054/bjps.2001.3656.
22. Seegenschmiedt M.H., Olschewski T., Guntrum F. Radiotherapy optimization in early-stage Dupuytren's contracture: first results of a randomized clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. V. 49. No. 3. P. 785-798. DOI: 10.1016/S0360-3016(00)00745-8.
23. de Haan A., van Nes J.G., Werker P.M.N., et al. Radiotherapy for patients with Ledderhose disease: Long-term effects, side effects and patient-rated outcome. Radiother Oncol. 2022. V. 168. P. 83-88. DOI: 10.1016/j.radonc.2022.01.031.
24. O'Sullivan B., Cummings B., Catton C., et al. Outcome following radiation treatment for high-risk pigmented villonodular synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995. V. 32. P. 777-786.
25. Pietsch G., Anzeneder T., Bruckbauer H., et al. Superficial radiation therapy in peyronie's disease: An effective and well-tolerated therapy. Adv Radiat Oncol. 2018. V. 3. No. 4. P. 548-551. DOI: 10.1016/j.adro.2018.07.009.
26. Sumila M., Notter M., Itin P., et al. Long-term results of radiotherapy in patients with chronic palmo-plantar eczema or psoriasis. Strahlenther Onkol. 2008. V. 184. No. 4. P. 218-223. DOI: 10.1007/s00066-008-1788-4.
26. Hendrickx A., Cozzio A., Plasswilm L., Cédric M. Radiotherapy for lentigo maligna and lentigo maligna melanoma - a systematic review. Radiat Oncol. 2020. V. 15. No. 1. Article ID 174. DOI: 10.1186/s13014-020-01615-2.
28. de Vries A.C., Bogaards N.A., Hooft L., et al. Interventions for nail psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013. V. 1. Article ID CD007633. DOI: 10.1002/14651858.CD007633.pub2.
29. Rashid A., Pintea B., Kinfe T.M., et al. LINAC stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia - retrospective two-institutional examination of treatment outcomes. Radiat Oncol. 2018. V. 13. No. 1. Article ID 153. DOI: 10.1186/s13014-018-1102-2.
30. Day S.E., Halasz L.M. Radiation therapy for WHO grade I meningioma. Chin Clin Oncol. 2017. V. 6. (Suppl. 1). P. S4. DOI: 10.21037/cco.2017.06.01.
31. Punyawai P., Radomsutthikul N., Dhanachai M., et al. Long-term outcomes of 170 brain arteriovenous malformations treated by frameless image-guided robotic stereotactic radiosurgery Medicine (Baltimore). 2021. V. 100. No. 19. Article ID e25752. DOI: 10.1097/MD.0000000000025752.
32. Persson O., Bartek J. Jr., Shalom N.B., et al. Stereotactic radiosurgery vs. fractionated radiotherapy for tumor control in vestibular schwannoma patients: a systematic review.
Acta Neurochir (Wien). 2017. V. 159. No. 6. P. 1013-1021. DOI: 10.1007/s00701-017-3164-6.
33. Assouline A., Levy A., Abdelnour-Mallet M., et al. Radiation therapy for hypersalivation: a prospective study in 50 amyotrophic lateral sclerosis patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014. V. 88. No. 3. P. 589-595. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2013.11.230.
34. Mendenhall W.M., Mendenhall C.M., Werning J.W., et al. Salivary gland pleomorphic adenoma. Am J Clin Oncol. 2008. V. 31. No. 1. P. 95 Article ID 99. DOI: 10.1097/COC.0b013e3181595ae0.
35. Mendenhall W.M., Amdur R.J., VaysbergM., et al. Head and neck paragangliomas. Head Neck. 2011. V. 33. No. 10. P. 1530-1534. DOI: 10.1002/hed.21524.
36. Frohlich D., Baaske D., GlatzelM. Radiotherapy of hidradenitis suppurativa—still valid today? [In German.] Strahlenther Onkol. 2000. V. 176. No. 6. P. 286-289.
37. Viani G.A., Bernardes da Silva L.G., Stefano E.J. Prevention of gynecomastia and breast pain caused by androgen deprivation therapy in prostate cancer: tamoxifen or radiotherapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 83. No. 4. P. e519-524. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2012.01.036.
38. Calabrese E.J., Dhawan G. How Radiotherapy Was Historically Used to Treat Pneumonia: Could It Be Useful Today? Yale J Biol Med. 2013. V. 86. No. 4. P. 555-570.
39. Gupta S., Ahuja R., Sharma N., et al. Low dose lung radiotherapy for COVID-19 pneumonia: A potential treatment. Respir Med. 2021. V. 186. Article ID 106531. DOI: 10.1016/j.rmed.2021.106531.
40. Ott O.J., Hertel S., Gaipl S., et al. The Erlangen Dose Optimization Trial for radiotherapy of benign painful shoulder syndrome. Long-term results. Strahlenther Onkol. 2014. V. 190. No. 4. P. 394-398. DOI: 10.1007/s00066-013-0520-1.
