CC BY
26
© Трофимова Т.Н., Бакунина Е.Г., Рассохин В.В., Азовцева О.В., Беляков Н.А., 2019 УДК 616.98:578.828.6-06:616.831-073.756.8 DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2019.3.60-66
Лучевая семиотика поражений головного мозга при ВИЧ-инфекции с учетом иммунного статуса и антиретровирусной терапии
Т.Н. Трофимова1-3, Е.Г. Бакулина1, 2, В.В. Рассохин1, 3, О.В. Азовцева4, Н.А. Беляков1, 3
1 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8), 2 Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой (197376, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 9), 3 Институт экспериментальной медицины (197376, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12), 4 Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого (173003, г. Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41)
Цель: описать лучевую семиотику поражений головного мозга в зависимости от степени иммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, и активности репликации вируса иммунодефицита человека. Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного клинико-лучевого обследования 300 ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов, которым была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от статуса антиретровирусной терапии (АРВТ), количества CD4-лимфоцитов в крови, а также от выявленных поражений головного мозга. В отдельную группу вошли пациенты с синдромом восстановления иммунной системы (СВИС). Результаты. Признаки ВИЧ-энцефалопатии обнаружены более чем у половины пациентов. Выявлен широкий спектр сопутствующих инфекций и оппортунистических заболеваний с поражением головного мозга. При нарастании иммуносупрессии отмечалось увеличение количества очаговых и диффузных изменений центральной нервной системы. При СВИС в мозге появлялись новые и увеличивались размеры старых очагов поражения, регистрировался сливной паттерн изменений вплоть до генерализации. СВИС был связан либо с началом АРВТ, либо с возобновлением ее после перерыва, при этом достоверно чаще визуализировались признаки атипичной прогрессирующей мульти-фокальной лейкоэнцефалопатии. Заключение. У большинства пациентов с ВИЧ-инфекцией выявлялись атрофические изменения, очаговые и диффузные поражения головного мозга. В случаях без АРВТ чаще встречались крупные очаги, определялись перифокальный отек и накопление контрастного препарата в зоне изменений центральной нервной системы, изменения нарастали при прогрессировании иммуносупрессии. Основным отличительным лучевым признаком поражения головного мозга при СВИC была острая воспалительная демиелинизация. Целесообразно расширение показаний и условий для проведения радиологических исследований головного мозга при подозрении на вовлечение его в патологический процесс или при первых признаках когнитивных или психоневрологических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, центральная нервная система, синдром восстановления иммунной системы, магнитно-резонансная томография
Широкое внедрение антиретровирусной терапии (АРВТ) в клиническую практику существенным образом повлияло на течение ВИЧ-инфекции. Так, кардинально изменилась эпидемиология оппортунистических инфекционных поражений головного мозга, при этом лидирующие позиции стали занимать туберкулез и микст-инфекции. Такие заболевания, как церебральный токсоплазмоз, первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия на сегодняшний день считаются проявлениями поздних стадий ВИЧ-инфекции, одновременно с этим отмечается снижение частоты летальных исходов от данной патологии [8].
Благодаря улучшению системной терапии и профилактике оппортунистической патологии возрастает продолжительность жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией, что ведет к увеличению у них частоты соматических заболеваний [6]. ВИЧ-ассоциированные
Рассохин Вадим Владимирович - д-р мед. наук, профессор кафедры социально-значимых инфекций СПбГМУ, зав. лабораторией хронических вирусных инфекций отдела экологической физиологии ИЭМ; e-mail: [email protected]
нейрокогнитивные расстройства остаются распространенными проявлениями нарушений высшей нервной деятельности, но при успешной терапии характеризуются более мягким течением и прогрессируют чаще при неуспешной АРВТ или ее прерывании. Оппортунистические поражения головного мозга остаются одними из лидирующих причин неблагоприятных исходов ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ [1].
В литературе до настоящего времени обсуждается способность проникновения в ЦНС через гематоэн-цефалический барьер отдельных антиретровирусных препаратов и возможность ее использования с целью повышения эффективности лечения, а также при выборе схемы АРВТ [9, 13]. Наряду с работами, подтверждающими эффективность препаратов с высокой степенью проникновения через гематоэнцефалический барьер в отношении когнитивных нарушений [11], существуют исследования с прямо противоположными выводами [9].
Внимание специалистов также привлекает синдром восстановления иммунной системы (СВИС) на фоне АРВТ, который расценивается как парадоксальное ухудшение течения заболевания и развивается
в период от нескольких дней до нескольких месяцев от начала лечения [3]. Критерии диагностики СВИС: начало АРВТ или ее возобновление, выраженная им-муносупрессия в анамнезе (количество СБ4-лимфо-цитов менее 50 кл./мкл), повышение уровня СБ4-лим-фоцитов после начала/возобновления АРВТ, высокая вирусная нагрузка до начала лечения и быстрое ее снижение в ответ на терапию, необъяснимое ухудшение неврологического статуса и отрицательная динамика лучевой картины [14]. При вовлечении ЦНС в СВИС возникают поражения, выявляемые нейрорадиологи-ческими методами и отличные от характерных симптомов того или иного сопутствующего заболевания или оппортунистической инфекции [7]. Специфические же лучевые симптомы вовлечения ЦНС в СВИС практически отсутствуют. В большинстве случаев в литературе рассматриваются магнитно-резонансные признаки отдельных оппортунистических инфекций ЦНС, на фоне которых разворачиваются структурные изменения при активации иммунитета [13, 14].
Цель исследования: описать лучевую семиотику поражений головного мозга в зависимости от степени иммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, и активности репликации вируса иммунодефицита человека.
Материал и методы
Проанализированы данные комплексного клинико-лучевого обследования 300 ВИЧ-инфицированных взрослых (171 мужчина и 129 женщин), которым в 2012-2018 гг. была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Больные находились на лечении в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и в Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина. У 192 человек (64 %) анамнез был отягощен употреблением инъекционных наркотиков.
Обследование также включало в себя сбор анамнеза, привлечение специалистов для детализации соматического, психиатрического и неврологического статусов, оценку тяжести основного и сопутствующих заболеваний. Всем пациентам проводились лабораторные исследования, включавшие определение уровня CD4-лимфоцитов и РНК вируса иммунодефицита человека. Диагноз был подтвержден иммуноферментным анализом с определением антител к вирусу иммунодефицита и иммуноблотингом. Оценка тяжести и стадирование заболевания осуществлялись на основании клинических проявлений, степени иммуносупрессии и активности репликации вируса [3]. Полученные данные анализировались с учетом АРВТ. При оценке степени проникновения антиретровирусных препаратов через гематоэнцефалический барьер использовалась шкала способности проникновения: от одного (минимальная) до четырех (максимальная) баллов [12].
МРТ выполнялась на томографах с величиной индукции магнитного поля 1,5 и 3 Тл. Стандартное
сканирование во всех случаях дополнялось внутривенным контрастным усилением. Обязательными были такие импульсные последовательности МРТ, как Т2 FSE, T2 FLAIR, Т1 SE, T1 FLAIR, DWI. В ряде случаев дополнительно применяли импульсные последовательности GRE и SWAN/SWI [7].
Дизайн исследования включал разделение общей группы на подгруппы в зависимости от приема АРВТ, выраженности иммуносупрессии, а также от наличия оппортунистических поражений головного мозга, в т.ч. неясной этиологии. В отдельную группу вошли пациенты со СВИС и с поражением ЦНС при СВИС. Поскольку томографических критериев данного состояния не существует, за основу при постановке диагноза принимали клинические признаки, сформулированные в ряде работ [7]. Выраженность иммуносупрессии оценивалась на основании уровня CD4-лимфоцитов в крови на момент радиологического обследования.
Анализ полученных данных проводился с использованием программного пакета Microsoft Excel. При статистической обработке вариационных рядов вычислялись средняя арифметическая, среднее квадратичное отклонение и стандартная ошибка. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. Сравнение совокупностей по качественным признакам
■у
проводилась с использованием критерия х для анализа четырехпольных таблиц, при небольших выборках -X2 с поправкой Йейтса, с поправкой на правдоподобие и с точным критерием Фишера.
Результаты исследования
Средний возраст пациентов равнялся 38±8 лет. Среди обследованных были лица как с недавно выявленной ВИЧ-инфекцией, так и с длительным стажем инфицирования. У большинства пациентов (70 %), направленных на МРТ головного мозга, имелись клинические признаки 4В стадии ВИЧ-инфекции (по российской клинической классификация). Количество CD4-лим-фоцитов в крови в среднем составило 260 кл./мкл, вирусная нагрузка - lg 5,5 копий/мл. В зависимости от режима АРВТ пациенты были разделены на четыре группы (табл. 1).
Таблица 1
Режим АРВТ в группах исследования
Группа Кол-во пациентов
абс. %
Не получали АРВТ 72 24
Прервали лечение 50 17
АРВТ менее 6 мес.а 81 27
Регулярная АРВТб 97 32
Всего: 300 100
а В т.ч. 57 пациентов (70 % группы) не меняли схему и не прерывали АРВТ.
б В т.ч. 51 пациент (53 % группы) не менял схему и не прерывал АРВТ.
Таблица 2
Поражение головного мозга у пациентов с ВИЧ-инфекцией по данным МРТ
Диагноз по МРТ Кол-во наблюдений
абс. %а
Изолированная ВИЧ-энцефалопатияб 65 22
ВИЧ-энцефалопатия с поражением БВв 120 40
Оппортунистическая инфекция мозга 91 30
а От общего числа наблюдений (п=300). б С диффузной атрофией вещества головного мозга. в С поражением белого вещества (БВ) или в сочетании с другим поражением головного мозга.
В 70 % случаев в схему АРВТ входили препараты с высокой проникающей способностью и 3-4-балльной активностью в спинно-мозговой жидкости. Среди лиц, менявших схему терапии, однократное назначение препаратов указанной категории позволяло включить их в эту группу. В 18 случаях (6 %) использовались препараты с низким коэффициентом проникновения через гематоэнцефалический барьер (1-2 балла).
Также были выделены три подгруппы пациентов в зависимости от количества СБ4-лимфоцитов в крови: 1) более 350 кл./мкл - 78 человек (26 %), 2) от 100 до 350 кл./мкл - 98 человек (33 %), 3) менее 100 кл./мкл -124 человека (41 %). Для 13 пациентов с подозрением на СВИС уровни СБ4-лимфоцитов и вирусной нагрузки рассматривались в динамике для подтверждения или исключения диагноза.
При комплексном обследовании (неврологическое, люмбальная пункция с верификацией возбудителей, МРТ головного мозга) у 161 пациента был выявлен широкий спектр инфекционных поражений. Чаще диагностировались токсоплазмоз (46 человек, 15,3 %) и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефало-патия (16 человек, 5,3 %). Далее следовали криптокок-коз (14 человек, 4,6 %), поражение вирусом Эпштейна-Барра (14 человек, 4,6 %), лимфомы (8 человек, 2,6 %), туберкулез (7 человек, 2,3 %) и микст-инфекции, что соответствует данным литературы [7]. Так как исследование спинно-мозговой жидкости выполнялось не во всех случаях, большую группу (46 человек, 15,3 %) сформировали нейроинфекции неясной этиологии. По результатам МРТ головного мозга признаки ВИЧ-энцефалопатии были выявлены в 185 случаях, она в 40 % этих наблюдений проявлялась не только расширением наружных и внутренних ликворных пространств, но и вовлечением в патологический процесс белого вещества головного мозга (табл. 2). Томографические признаки инфекционного поражения обнаруживались у 91 пациента (30 % от общего числа наблюдений), что свидетельствует о высокой частоте вовлеченности ЦНС в патологический процесс при ВИЧ-инфекции.
У 171 пациента с расширенными внутренними ликворными пространствами количество СБ4-лим-фоцитов в крови (232±17 кл./мкл) статистически значимо отличалось от такового у 110 пациентов, где
изменения ликворных пространств отсутствовали (304±30 кл./мкл). То есть атрофические изменения головного мозга усиливались по мере снижения уровня иммунокомпетентных клеток. При очаговых поражениях ЦНС (п = 136) концентрация СБ4-лимфоцитов в крови (214±19 кл./мкл) была достоверно меньше, чем при их отсутствии (п = 145; 303±23 кл./мкл). У 47 человек с диффузными изменениями томографического сигнала от белого вещества головного мозга относительное количество СБ4-лимфоцитов (12±1,2 %) оказалось значимо меньше, чем у остальных представителей общей группы (15±0,8 %).
Достоверной оказалась и разница в уровнях СБ4-лимфоцитов в крови у пациентов с разным количеством очаговых изменений в головном мозге: чем глубже была иммуносупрессия, тем больше очагов определялось при МРТ. Так, при количестве очагов меньше пяти (110 случаев) уровень СБ4-лимфоцитов составил 292±27 кл./мкл, а их относительное количество - 16±1,1 %, в случаях же с пятью и более очагами (112 наблюдений) - 212±20 кл./мкл и 13±1,1 %, соответственно (р<0,05). Аналогичная связь прослеживалась между размером очагов и количеством СБ4-лимфо-цитов: большему размеру соответствовало меньшее содержание иммунокомпетентных клеток. Максимальное различие обнаруживалось при размерах очагов 2-3 см и более. Интересно отметить и некоторые анатомические особенности поражения головного мозга при усилении иммуносупрессии. Так, поражения внутренней и наружной капсул, таламуса, а также субтенториальные поражения (включая мозжечок), как правило, возникали при более низком уровне им-мунокомпетентных клеток в крови (рис. 1).
В группе «Не получали АРВТ» очаги размером более 3 см регистрировались достоверно чаще, чем в группе «Регулярная АРВТ»: 28 и 8 % наблюдений, соответственно (р<0,05, отношение шансов - 0,234,
(N
+1
+1 а\
1а
1б
■ ■
11а 11б 111а 111б 1Уа 1Уб
Рис. 1. Уровень СЭ4-лимфоцитов в крови при разной локализации очаговых изменений в головном мозге: I - внутренняя и наружная капсулы, II - таламус, III - субтенториаль-но, IV - мозжечок; а - без поражения, б - с поражением.
Рис. 2. Признаки инфекционного поражения ЦНС при СВИС:
сливная зона изменений с краевым снижением диффузии вокруг нее в левом полушарии головного мозга у пациента 36 лет с уровнем CD4-лимфоцитов 4 кл./мкл, не получавшего АРВТ, за несколько недель до смерти. МРТ.
95 % доверительный интервал - 0,096-0,568). При МРТ здесь определялось краевое снижение диффузии вокруг зоны изменений вещества головного мозга (рис. 2), что считается одним из признаков поражения ЦНС при СВИС [14]. Также была установлена более высокая частота перифокального отека вокруг зоны изменений мозга у лиц, не получавших АРВТ, где отек был обнаружен у 18 из 72 человек (25 %), а в группе «Регулярная АРВТ» - у 9 из 97 (9 %): р = 0,006, отношение шансов - 0,307, 95 % доверительный интервал - 0,1290,732. Учитывая, что перифокальный отек наиболее выражен при токсоплазмозе, можно предположить, что на фоне АРВТ токсоплазменная нейроинфекция встречается чаще.
В группе «Не получали АРВТ» патологическое накопление контрастного препарата оболочками и веществом головного мозга встречалось почти в два раза чаще: в 30 % против 17,5 % случаев в группе «Регулярная АРВТ: р<0,05, отношение шансов - 0,483, 95 % доверительный интервал - 0,234-0,997 (рис. 3). У пациентов, сообщивших о регулярном приеме АРВТ, на томограммах чаще встречались кисты и псевдокисты головного мозга, чем у ВИЧ-инфицированных, никогда не получавших АРВТ: 20 и 4 %, соответственно (р = 0,003, отношение шансов - 5,887, 95 % доверительный интервал - 1,676-20,685). На наш взгляд,
Рис. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция
с поражением головного мозга: появление очагов, накапливающих контраст через три месяца от начала АРВТ (отрицательная динамика клинико-лучевой картины сопровождалась снижением уровня CD4-лимфоцитов со 100 до 70 кл./мкл, что стало основанием для исключения СВИС). МРТ.
формирование псевдокист указывало на криптокок-коз: так называемые «желатинозные псевдокисты», они образуются в результате слияния расширенных периваскулярных пространств, по которым распространяется возбудитель.
На основании обследования из всего контингента были выделены 13 пациентов с подозрением на СВИС, но только у 7 из них диагноз полностью соответствовал критериям этого синдрома [2]. Это были преимущественно мужчины (5 человек), двое из семи пациентов возобновили АРВТ после длительного перерыва, у остальных длительность специфической терапии не превышала шести месяцев. Во всех случаях наблюдалось ухудшение неврологического статуса, сопровождавшееся отрицательной динамикой МРТ-картины, которая в большинстве случаев указывала на прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию с увеличением размеров и числа очагов, интенсивным их контрастированием и признаками отека мозга [15].
Обсуждение полученных данных
Показаниями для радиологического исследования головного мозга у ВИЧ-инфицированных считаются клинические проявления и жалобы, связанные с признаками поражения центральной нервной системы.
Субклинические Когнитивные нарушения, изменения энцефалиты, лимфомы
600 п
Ассоциированные инфекционные и опухолевые поражения, деменция
§ 200-
8
200
Вторичные инфекционные и когнитивные нарушения, энцефалиты, менингиты (токсоплазмоз, цитомегаловирус, туберкулез и микобактериозы, криптококкоз
X
3 3
X
6 7 Годы
4А-4Б
10 11 4В-5
12
I-106
-105
-104
-103
-102
$ «О
I
Стадии ВИЧ-инфекции
Рис. 4. Характер поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции в зависимости от уровня иммуносупрессии.
й 400
2
4
5
8
9
2
Интенсивность этих проявлений пропорциональна иммуносупрессии и, как правило, сводится к СПИД-индикаторным заболеваниям. В ряде исследований продемонстрировано, что радиологические признаки при позитронно-эмиссионной томографии и магнитно-резонансной спектроскопии появляются уже в первые месяцы или годы после инфицирования вирусом иммунодефицита человека, свидетельствуя о развитии метаболических и структурных нарушений в различных отделах головного мозга [7, 10].
Результаты нашего исследования показывают, что магнитно-резонансное сканирование дает возможность выявлять очаговые и диффузные изменения в головном мозге, отражающие структурное повреждение его вещества, которое нарастает по мере декомпенсации заболевания. Прогрессирование иммун-носупрессии и этих изменений (атрофии и очаговых повреждений) идет параллельно, имея, вероятно, общие патофизиологические предпосылки. Современные методы волюметрического анализа позволяют раньше МРТ обнаруживать существенное уменьшение объема головного мозга, сопровождающее иммуносупрессию при ВИЧ-инфекции [4]. АРВТ замедляет, но не останавливает полностью этот процесс, поскольку в качестве основных причин описанных изменений можно рассматривать не только иммуносупрессию и активную репликацию вируса, но и хроническое воспаление, инфекционные, токсические, аутоиммунные и другие факторы. АРВТ помогает уменьшить площадь повреждения тканей мозга, а значит, может применяться и с профилактической целью для снижения степени и выраженности поражения ЦНС. Также АРВТ может снижать проницаемость гематоэнцефалического барьера, предотвращая тем самым оппортунистическое инфицирование [5].
Количество патологических очагов, как и их размеры по результатам структурной МРТ, дает представление о степени повреждения ЦНС. Полученные данные
свидетельствуют об усугублении этого повреждения по мере снижения количества СБ4-лимфоцитов в крови. Аналогичные результаты были получены в исследовании CHARTER, где они связывались с предшествующим воздействием вируса иммунодефицита человека на белое и серое вещество головного мозга [11]. Анализируя характер и выраженность этих повреждений в процессе болезни, можно обнаружить их зависимость от состояния иммунной системы (рис. 4). Уменьшение содержания СБ4-лимфоцитов в крови повышает риск развития СПИД-индикаторных заболеваний, появления ассоциированных инфекций с локализацией в головном мозге. Этому способствует и формирование популяции резистентных штаммов вирусов, включая их изоляты в ЦНС [6]. В этой связи мониторинг уровня СБ4-лимфоцитов и вирусной нагрузки, а также чувствительности вируса к антиретровирусным препаратам могут служить способом раннего определения опасности вторичных и сопутствующих заболеваний [3, 7, 10], а появление первых когнитивных или психоневрологических симптомов - прямым показанием для углубленного обследования с использованием радиологических методов.
В основе своевременного распознавания иммунной реконституции с вовлечением ЦНС, постановки диагноза СВИС и назначения терапии лежит взаимодействие лечащего врача и нейрорадиолога. По-видимому, подобные пациенты не во всех случаях попадают на радиологические исследования, о чем свидетельствует высокая летальность в первые месяцы после назначения АРВТ от СПИД-ассоцииро-ванных заболеваний, в первую очередь от микобак-териальной инфекции [1]. Ранее нами был разработан и предложен для клинического использования алгоритм обследования больных ВИЧ-инфекцией с применением различных радиологических, клинических и лабораторных методов [7] (рис. 5). Инициаторами радиологических исследований в подобных
Наличие изменений
ЭЭГ ВП КТ МРТ ПЭТ МРС
Рис. 5. Алгоритм диагностики и ведения больных с поражениями головного мозга на фоне ВИЧ-инфекции:
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, ВП - вызванные потенциалы Р300, КТ - компьютерная томография, МРС - магнитно-резонансная спектроскопия, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПВ ЦК - про воспалительные цитокины, ПЦР ОИ - полимеразная цепная реакция на оппортунистические инфекции, ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография, ЭЭГ - электроэнцефалография.
случаях, как правило, становятся врачи-инфекционисты, а также консультанты - неврологи, психиатры, онкологи и др. Однако промежуток между назначением и реализацией радиологических исследований может определяться: а) пониманием врачом их необходимости, б) наличием доступной аппаратуры и подготовленных специалистов, в) финансовыми гарантиями медицинского страхования или иных источников финансирования и др. По этим и иным причинам количество радиологических исследований у больных с ВИЧ-инфекцией даже в городах с развитой инфраструктурой составляет, по оценке наших экспертов, не более 1/10 от реальной потребности. На других территориях на первое место среди причин запоздалой диагностики выходят организационные аспекты, включая сложность направления больного на МРТ, удаленность лечебных учреждений и др. В результате радиологические исследования в подобной ситуации выполняются крайне редко.
Заключение
Таким образом, у преобладающего большинства обследованных с ВИЧ-инфекцией выявлены изменения со стороны головного мозга, которые преимущественно были представлены атрофическими изменениями, а также очаговыми и диффузными поражениями, которые сопровождались оппортунистическими и ко-инфекциями. В группе пациентов, не получавших АРВТ, чаще встречались крупные очаги, выявлялись перифокальный отек и накопление контрастного препарата в зоне изменений головного мозга. При
нарастании иммуносупрессии отмечалось увеличение площади очаговых и диффузных поражений, а также более частое вовлечение таламуса, внутренней и наружной капсулы и субтенториальных структур. Характерным признаком вовлечения ЦНС в СВИС было появление новых и увеличение размеров старых очагов, сливной паттерн преобразований вплоть до генерализации, более частая регистрация признаков атипичной прогрессирующей мультифокальной лей-коэнцефалопатии. Также отмечено возникновение или изменение модели постконтрастного усиления в виде периваскулярной, периферической, узловой, лептоменингеальной и маргинальной рестрикции диффузии. Основным отличительным лучевым признаком поражения ЦНС при СВИС была острая воспалительная демиелинизация.
Важно подчеркнуть, что синдром восстановления иммунной системы, по-видимому, диагностируется значительно реже, чем встречается на самом деле. Как правило, он связан либо с началом АРВТ, либо с возобновлением ее после перерыва. Эта точка зрения подтверждается ростом числа летальных исходов на фоне АРВТ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, что регистрируется в последние годы в нашей стране по мере эволюции эпидемии. В связи с этим целесообразно расширение показаний и создание условий для проведения радиологических исследований головного мозга при подозрении на вовлечение его в патологический процесс или при первых признаках когнитивных и психоневрологических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Азовцева О.В., Богачева Т.Е., Вебер В.Р., Архипов Г.С. Анализ основных причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 1. С. 84-91.
Azovtzeva O.V., Bogacheva T.E., Veber V.R., Arkhipov G.S. Analysis of the main causes of lethal outcomes in HIV-infected patients // HIV infection and immunosuppression. 2018. Vol. 10, No. 1. P. 84-91.
2. Беляков Н.А., Рассохин В.В. Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции. Часть 2. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2019. 252 с.
Belyakov N.A. Rassokhin V.V. Comorbid conditions in HIV infection. Part 2. St. Petersburg: Baltic medical educational center, 2019. 252 p.
3. Вирус иммунодефицита человека - медицина / под ред. Н.А. Белякова и А.Г. Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. 752 с.
The human immunodeficiency virus - medicine / N.A. Belyakov and A.G. Rakhmanova, eds. St. Petersburg: Baltic Medical Educational Center, 2010. 752 p.
4. Магонов Е.П., Прахова Л.Н., Ильвес А.Г. [и др.]. Автоматическая сегментация МРТ-изображений головного мозга: методы и программное обеспечение // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6, № 3. С. 73-77.
Magonov E.P., Prakhova L.N., Ilves A.G. [et al.]. Automatic segmentation of MRI images of the brain: methods and software // HIV infection and immunosuppression. 2014. Vol. 6, No. 3. P. 73-77.
5. Рассохин В.В., Бузунова С.А. Клинико-иммунологические причины ранней инвалидизации у пациентов с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8, № 4. С. 90-91.
Rassokhin V.V., Buzunova S.A. Clinical-immunologic causes of early disability in patients with HIV infection // HIV Infection and Immunosuppression. 2016. Vol. 8, No. 4. P. 90-91.
6. Степанова Е.В., Леонова О.Н., Шеломов А.С. [и др.]. Клиническое значение парного определения ВИЧ-1 у больных в крови и цереброспинальной жидкости // Журнал инфек-тологии. 2013. Т. 5, № 1. С. 55-62.
Stepanova E.V., Leonova O.N., Shelomov A.S. [et al.]. Clinical significance of paired determination of HIV-1 in patients with blood and cerebrospinal fluid // Journal of Infectology. 2013. Vol. 5, No. 1. P. 55-62.
7. Трофимова Т.Н., Беляков Н.А., Рассохин В.В. Радиология и ВИЧ-инфекция. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2017. 352 с.
Trofimova T.N., Belyakov N.A. Rassokhin V.V. Radiology and HIV infection. St. Petersburg: Baltic Medical Educational Center, 2017. 352 p.
8. Arendt G., Hahn K., Husstedt I.W. [et al.]. HIV-1-associated neurocognitive disorder: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment // J. Neurol. 2017. Vol. 264, No. 8. P. 1715-1727.
9. Baker L.M., Pual R.H., Heaps-Woodruff J.M. [et al.]. The effect of central nervous system penetration effectiveness ofhighly active antiretroviral therapy on neuropsychological performance and neuroimaging in HIV infected individuals // J. Neuroimmune Pharmacol. 2015. Vol. 10. P. 487-492.
10. Caruana G., Vidili G., Serra P.A. [et al.]. The burden of HIV-associated neurocognitive disorder (HAND) in post-HAART era: a multidisciplinary review of the literature // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2017. Vol. 21. P. 2290-2301.
11. Jernigan T.L.1, Archibald S.L., Fennema-Notestine C. [et al.]. Clinical factors related to brain structure in HIV: The CHARTER study // J. Neurovirol. 2011. Vol. 17, No. 3. P. 248-257.
12. Letendre S., Marquie-Beck J., Capparelli E. [et al.]. Validation of the CNS Penetration-Effectiveness rank for quantifying antiretro-viral penetration into the central nervous system // Arch. Neurol. 2008. Vol. 65, No. 1. P. 65-70.
13. Marais S., Meintjes G., Pepper D.J. [et al.]. Frequency, severity, and prediction of tuberculous meningitis immune reconstitution inflammatory syndrome // Clin. Infect. Dis. 2013. Vol. 56. P. 450-460.
14. Narvid J., Rehani B., Talbott J.F. Diagnostic performance of brain MRI in immune reconstitution inflammatory syndrome // J. Neuroimaging. 2016. Vol. 26. P. 303-308.
15. Post M.J.D, Thurnher M.M., Clifford D.B. [et al.]. CNS-immune reconstitution inflammatory syndrome in the setting of HIV infection, part 1: Overview and discussion of progressive multifocal leukoencephalopathy-immune reconstitution inflammatory syndrome and cryptococcal-immune reconstitution inflammatory syndrome // Am. J. Neuroradiol. 2013. Vol. 34. P. 1297-1307.
Поступила в редакцию: 14.04.2019.
RADIATION SEMIOTICS OF BRAIN LESIONS IN HIV-INFECTION WITH REGARD TO IMMUNE STATUS AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
T.N. Trofimova1-3, E.G. Bakulina1, 2, V.V. Rassokhin1, 3, O.V. Azovtseva4, N.A. Belyakov1, 3
1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University (6-8 Lva Tol-stogo St. Saint Petersburg 197022 Russian Federation), 2 Behtereva Human Brain Institute (9 Akademika Pavlova St. Saint Petersburg 197376 Russian Federation), 3 Institute of Experimental Medicine (12 Akademika Pavlova St. Saint Petersburg 197376 Russian Federation), 4 Yaroslav-the-Wise Novgorod State University (41 Bol-shaya Sankt-Penehburgskaya St. Velikiy Novgorod 173003 Russian Federation)
Objective is to describe a radiation semiotics of brain lesions depending on immunosuppression state caused by HIV-infection and HIV replication activity.
Methods: We analyzed results of a complex X-Ray examination of 300 HIV-infected adult patients who underwent magnetic resonance imaging (MRI) of the brain. All patients were divided into groups depending on status of antiretroviral therapy (ARVT), amount of CD4-lymphocytes in the blood, and on detected brain lesions. Patients with the immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) were placed in a separate group. Results: Symptoms of HIV-encephalopathy were detected in more than a half of patients. We identified a wide range of co-infections and opportunistic diseases with brain damage. With development of immunosuppression we recorded the increase in number of focal and diffuse central nervous system. At IRIS new lesions appeared and old lesions increased in size in the brain; the confluent pattern of changes was recorded up to generalization. IRIS was associated either with beginning of ARVT or with its resumption after a break, and symptoms of abnormal progressive multifocal leukoencephalopathy were significantly more frequently visualized.
Conclusions: Atrophic changes, focal and diffuse brain lesions were detected in most patients with HIV-infection. Large foci were more common in cases without ARVT, perifocal edema and contrast uptake in the area of changes of central nervous system were detected, changes increased with the progression of immunosuppression. The main distinguishing radiation symptom of brain damage in IRIS was acute inflammatory demyelination. It is rationale to expand indications and conditions to conduct radiological examination of the brain in cases of suspected pathological process or in primary symptoms of cognitive or neuropsychological disorders in patients with HIV-infection. Keywords: HIV-infection, central nervous system,
immune reconstitution inflammatory syndrome, magnetic resonance imaging
Pacific Medical Journal, 2019, No. 3, p. 60-66.
