ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРОФПАТОЛОГИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

нейших исследований, следует отметить, что в настоящее время имеет место тесная связь клинической лабораторной диагностики как самостоятельной области научных знаний с обычной врачебной практикой, и подтверждают известное положение о том, что высокое качество практической диагностической и лечебно-профилактической работы тесно переплетается с творческой научной деятельностью. В этом аспекте крайне важно, чтобы лабораторная медицина в клинике профессиональных заболеваний всегда активно развивалась в соответствии с достижениями фундаментальной медицинской науки.

Дальнейшее развитие лабораторной медицины и решение ее неотложных задач в профпатологии увязывается с переходом российской медицины

на новую технологическую базу на основе био-, нано- и информационных технологий; с наличием соответствующих медицинских научных кадров, врачей лабораторной медицины и клиницистов, а также с широким комплексированием в научной и практической работе лабораторных, клинических и гигиенических исследований.

Поступила 31.05.13 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Иванова Людмила Алексеевна,

зав. лабораторией клинической диагностики ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук, профессор. .ги

УДК 621.386.85:616-057

Т.Б. Бурмистрова, В.Н. Дружинин, А.Е. Плюхин, Н.Ф. Самсонова, А.С. Ковалева, Л.Д. Ермакова

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРОФПАТОЛОГИИ

ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, Москва

Лучевая диагностика профессиональных заболеваний до настоящего времени остается достаточно актуальной. Применение современных методов лучевой диагностики профессиональной бронхолегочной патологии легких, скелетно-мышечной системы и позвоночника позволили выделить значимость различных рентгенологических методов, объединяющих разнообразные подходы в получении новых рентгенологических изображений с целью улучшения качества диагностических и лечебных мероприятий в профпатологии. Методы лучевой диагностики не только расширяют возможности диагностики в клинике профессиональных заболеваний, но и при определенной профессиональной патологии являются основными методами прижизненной диагностики.

Ключевые слова: лучевая диагностика, цифровая рентгенография, остеоденситометрия, компьютерная томография (КТ), МРТ

T.B. Bourmistrova, V.N. Drouzhinin, A.E. Pliukhin, N.F. Samsonova, A.S. Kovalyova, L.D. Ermakova. X-ray imaging in occupational therapy FSBI "RIOH" RAMS, Moscow

X-ray imaging of occupational diseases remains topical so far. Contemporary methods of X-ray imaging of occupational broncho-pulmonary diseases, locomotory disorders and spinal diseases helped to emphasize importance of various X-ray methods combining various approaches in obtaining new X-ray images for better quality of diagnostic and therapeutic measures in occupational therapy. X-ray methods not only widen diagnostic potentialities in occupational therapy, but also can be major methods of in-vivo diagnosis of some occupational diseases.

Key words: X-ray imaging, digital X-ray, osteodensitometry, computed tomography, MRI tomography.

Лучевые методы диагностики занимают особое место в профпатологии, так как они дают возможность изучения всех органов и систем организма, подвергающегося воздействию вредных факторов производственной среды, во взаимосвязи их форм и функции. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний представляет собой самостоятельное направление в общей медицинской рентгенологии, использует ее опыт и методику. Рентгенологические методы диагностики активно начали развиваться в 1930-е гг., когда в 1930 г. была принята первая классификация пневмокониозов, которая была основана на рентгенологических признаках. До настоящего времени рентгенологический метод остается основным и ведущим в диагностике пневмокониозов и заболеваний легких профессионального генеза.

В дальнейшем по мере изучения влияния вибрации на организм человека, и в частности на скелетно-мышечную систему, возникла необходимость рентгенологического изучения поражения костей и суставного аппарата от воздействия общей и локальной вибрации, стала развиваться рентгенодиагностика изменений скелетно-мышечной системы от воздействия функциональных перегрузок, вынужденного положения, подъема тяжестей и других вредных физических факторов.

Воздействие вреднодействующих химических веществ, обладающих токсическим действием, вызвало формирование различных интоксикаций организма с поражением различных органов и систем: сердечно-сосудистой, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной и системы крови. В 1950-е гг. начала активно развиваться рентгенодиагностика профессиональных заболеваний от воздействия вредных химических и токсических веществ и биологических веществ.

Основоположником отечественной рентгенологии в профпатологии является Молоканов К.П. (1950, 1961). Им была поставлена задача изучения рентгенологических изменений в организме работников, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов. Развитие отечественной профрентгенологии условно можно было разделить на три периода. Первый, начальный, характеризовался разрозненными исследованиями рентгенологов по изучению профессиональных болезней и интоксикаций и влиянию некоторых физических факторов на организм работающих. Второй этап развития рентгенологии начинается в 1950-е гг., когда остро встал вопрос о борьбе с силикозом. К данной проблеме было привлечено большое число рентгенологов и других специалистов. Третий период развития рентгенологии в области профессиональной патологии и гигиены труда в России и зарубежных странах характеризуется тем, что благодаря накопленным материа-

лам началось их научное обобщение и внедрение современных новых рентгенологических методик, проведен анализ рентгенологических изменений в легких при силикозе, что позволило разработать первую классификацию силикоза в 1958 г. В последующие годы был разработан метод первично увеличенной рентгенографии одного из легких для получения более высокой разрешающей способности оценки мелких рентгенологических изменений диффузного характера — интерстициальных и гранулематозных, была модифицирована методика линейной томографии для диагностики силикоза и силикотуберкулеза, для изучения гемодинамики малого круга кровообращения при различных стадиях и формах силикоза и силикотуберкулеза был разработан рентгено-функциональный метод — электрокимография и рентгенокимография (Эльяшев Л.И., 1968; Самсонова Н.Ф., 1970; Калитиевская Т.Н., 1962). Новые полученные данные определили целесообразность пересмотра классификации 1958 г. с детализацией рентгенологических, клинических характеристик на основе этиологического принципа с более тонкой градацией диффузных изменений в легких и создания в 1976 г. классификации пневмокониозов (Молоканов К.П., Калитиевская Т.Н., Рашевская А.М., Сенкевич Н.А. и др.). За период, прошедший после принятия классификации пневмокониозов в 1976 г., были получены многочисленные научные данные, касающиеся этиологии, патогенеза, кли-нико-рентгено-функциональных, морфологических и других аспектов, которые позволили в 1996 г. разработать Классификацию пневмокониозов по этиологическому принципу, где были систематизированы три группы пневмокониозов с детальной рентгенологической характеристикой изменений в легких в соответствии с Международной классификацией пневмокониозов 1980 г.

В настоящее время применение современных методов лучевой диагностики профессиональных заболеваний позволило выделить значимость различных рентгенологических методов, объединяющих разнообразные подходы в получении рентгенологических изображений с целью улучшения качества диагностики и лечебных мероприятий в профпатологии на основе использования различных видов излучения.

Лучевая диагностика включает в себя следующие методы исследования:

1. Методы, основанные на использовании рентгеновского излучения: полипозиционная рентгенография, линейная томография, КТ, остеоденситоме-трия, рентгенофункциональные пробы.

2. Методы, основанные на использовании ультразвукового излучения.

3. Методы, основанные на использовании эффекта ядерно-магнитного резонанса, — МРТ.

4. Методы, основанные на использовании ра-дионуклидных препаратов (ядерная медицина).

5. Инвазивные процедуры, лечебные и диагностические, проводимые под контролем различных лучевых исследований.

Несмотря на наличие большого числа инвазив-ных и неинвазивных методов диагностики (радио-нуклидная диагностика, УЗИ, МРТ, эндоскопия), рентгеновские методы обеспечивают диагностику основной части заболеваний органов и систем человека — 70—80% диагнозов, и в том числе профессиональных.

Основным принципом лучевой диагностики в профпатологии является этапность рентгенологических исследований:

I этап. Для профилактики — при ПМО в зависимости от поставленных задач применяются цифровая флюорография и цифровая рентгенография в прямой и боковой проекциях.

II этап. Для верификации изменений и постановки предварительного диагноза применяют аналоговую и цифровую рентгенографию. Для уточнения характера изменений и их локализации — компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

III этап . С целью формирования заключительного диагноза, требующего междисциплинарного подхода, проводят СКТ (спиральную компьютерную томографию), ВРКТ (КТ высокого разрешения), МРТ (магнитно-резонансную томографию) с контрастированием в диагностических центрах, ЛПУ, институтах профпатологического профиля.

В профессиональной патологии можно констатировать алгоритм диагностики исследования грудной клетки и скелетно-мышечной системы. Так, переход от одного этапа диагностического исследования к другому определяется необходимостью уточнения локализации патологического очага, постановки стадии заболевания и напрямую зависит от информативности того или иного вида исследования.

Рентгенологический метод исследования является ведущим в первичной диагностике пневмоко-ниозов и играет определенную роль в выявлении сопутствующей патологии при профессиональных бронхитах. Традиционные рентгенологические методы диагностики профессиональной бронхо-легочной патологии позволяют оценить степень выраженности заболеваний, распространенность пневмокониотического фиброза, развитие осложнений, но не дают полного и точного представления о тяжести фиброза, особенно при сочетании пнев-мокониоза с туберкулезным процессом, активности осложнений при профессиональном бронхите и ХОБЛ, утяжеляющих их течение.

В последние годы в клинико-рентгенологиче-ские обследования при профессиональных заболе-

ваниях интенсивно внедряются компьютерная томография, МРТ, позволяющие оценить отдельные стороны патологического процесса, которые в алгоритме диагностических методов профессиональных заболеваний и оценке клинического проявления патологии играют значительную роль.

В современных промышленных условиях с преобладанием воздействия этиологических факторов малой интенсивности развивающиеся профессиональные диссеминированные легочные процессы нередко утрачивают свою специфичность. При этом клинико-рентгенологические изменения не всегда укладываются в рамки соответствующих нозологических форм профессиональной патологии. За последние годы в клинической практике все чаще встречаются диссеминированные легочные процессы непрофессиональной этиологии, которые по своим рентгенологическим и клиническим проявлениям имеют сходство с профессиональными диффузными заболеваниями легких. Это привело к значительным затруднениям в дифференциальной диагностике с диффузными легочными синдромами аллерго-воспалительного характера (идиопатиче-ский фиброзирующий альвеолит, интерстициаль-ные пневмонии, саркоидоз, легочно-альвеолярный протеиноз и др.) у лиц, работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей. Ввиду этого интенсивное внедрение компьютерной томографии (КТ) в комплекс рентгенодиагностических исследований у больных с профессиональными заболеваниями позволило расширить возможности в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний бронхолегочной системы профессионального и общего генеза. Компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ) позволяет выделить критерии рентгеноморфологических и функциональных структурных изменений в легких при воздействии различных промышленных аэрозолей, уточнить распространенность легочного процесса, прогрессирование, выявить дополнительные фокусы затемнений, скрытых при обычной рентгенографии, объективизировать картину эмфиземы легких и активность осложнений. КТ дает возможность достоверно оценить клинические проявления бронхолегочной патологии без использования сложных методов диагностики (различные варианты биопсии). Применение КТ в диагностике профессиональных заболеваний определяется целью, задачами и показаниями к КТ. В первую очередь КТ применяется с целью дифференциации профессиональной патологии легких с другими сходными по клинико-лабораторным данным заболеваниям органов дыхания, когда рентгено-морфо-логические изменения не соответствуют классической рентгенологической картине пневмокониоза.

Прямым показанием к проведению КТ-иссле-дования является появление солидных образований

на фоне кониотического фиброза, не характерных для силикотических узлов и патологических изменений плевры. Немаловажным показателем к применению КТ в диагностике профессиональной легочной патологии является выявление дополнительных патологических изменений, видоизменяющих клинико-рентгенологическую картину: бул-лезные образования, кисты, врожденные пороки и аномалии развития, которые способствуют быстрому и тяжелому прогрессированию бронхолегочной патологии и нередко могут быть пусковым механизмом в развитии профессиональной патологии. Особенно важно применение КТ при сочетании пневмокониотического фиброза с туберкулезным процессом и формировании силикотуберкулеза и кониотуберкулеза и дает возможность выявить дополнительные признаки активности туберкулезного процесса — распад массивных узлов фиброза, инфильтрацию очаговых образований, диссеминацию. Применение КТВР при диффузных диссеминиро-ванных легочных процессах позволяет проводить дифференциальную диагностику между ДДЛП профессионального генеза (ГП, альвеолит), непрофессиональной этиологии и производственно обусловленной патологии бронхолегочной системы. КТ дает возможность оценить степень увеличения всех групп внутригрудных лимфоузлов и характер их изменений при дифференциальной диагностике профессиональной и непрофессиональной лимфо-аденопатии. Применение КТ позволяет уточнить степень выраженности и распространенность патологических состояний плевры. Отсутствие дифференциальных рентгенографических критериев поражения плевры профессиональной и непрофессиональной этиологии вызывает много спорных вопросов и разночтение выявленной патологии, что является прямым показанием к КТ-исследованию.

Проведенные рентгенологические и КТ (СКТ и ВРКТ) исследования различных форм пнев-мокониозов и ДДЛП профессионального генеза позволили выделить основные и ведущие формы профессиональных легочных процессов с учетом этиологического фактора и в соответствии с Международной классификацией пневмокониозов и Классификацией пневмокониозов 1996 г.:

1. Пневмокониозы — от высоко-, умеренно-и слабофиброгенных аэрозолей, смешанной пыли рентгенологически характеризуются наличием узелкового фиброза в соответствии с классическими формами.

2. Гиперчувствительный пневмонит: по типу пневмокониозов от аэрозолей сложного состава, содержащих металлы-аллергены, кварцсодержа-щую пыль в комплексе с токсическими, раздражающими и другими веществами; гиперчувствительный пневмонит от пыли растительного и животного происхождения; гиперчувствительный пневмонит

от пыли синтетического происхождения (пластмассы, полимерные материалы, стекловолокно и др).

3. Экзогенный аллергический альвеолит —

от воздействия токсических и лекарственных веществ, газов, лаков, красок, паров металлов, органических и других веществ.

Применение компьютерной томографии высокого разрешения (ВРКТ) при различных формах и вариантах профессионального бронхита дает возможность оценить состояние бронхиального дерева, выявить участки постпневмонического пневмоскле-роза, перибронхиального фиброза, бронхоэктазов и определить степень выраженности различных форм эмфиземы легких, которые определяют клиническое течение и прогноз профессионального бронхита, а также имеют большое значение при дифференциальной диагностике профессионального бронхита с непрофессиональным и хронической обструктивной болезнью легких.

Таким образом, КТ является методом выбора в алгоритме основных методов диагностики профессиональных заболеваний бронхолегочной системы, играет определенную роль в оценке клинического проявления заболевания с последующим мониторингом на протяжении наблюдения больных. Для повышения диагностических возможностей метода СКТ в профпатологии необходима дальнейшая систематизация полученных результатов при КТ-исследованиях с целью уточнения КТ-семиотики и разработки современных критериев диагностики профессиональных заболеваний бронхолегочной системы.

Как известно, в настоящее время болезни ске-летно-мышечной системы занимают одно из ведущих мест после респираторных заболеваний, при этом влияние профессиональных факторов в их развитии признается многими исследователями. Установлено наличие высокой чувствительности костной ткани к воздействию ионизирующих излучений, вибрации, гиподинамии, токсико-хими-ческих агентов, факторов космического полета и алиментарных факторов, лечению гормональными препаратами.

Сегодня диагностика выраженных изменений от воздействия тех или иных факторов производственной среды и профессиональной деятельности достаточно хорошо разработана. Проблематичным остается выявление начальных и умеренных изменений. Наши исследования выполнялись в аспекте решения проблемы совершенствования рентгенодиагностики изменений скелетно-мышечной системы у работающих в условиях воздействия таких неблагоприятных факторов, как вибрация, ультразвук, мышечное перенапряжение, неудобные рабочие позы, а также фтор и его соединения.

Решение проблемы, по крайней мере, своевременной диагностики изменений скелета от воз-

действия профессиональных факторов связано с совершенствованием их рентгенологической семиотики и критериев интерпретации. Поэтому в диагностический комплекс мы включали не только стандартное рентгенологическое исследование, но и методы, улучшающие субъективное восприятие рентгеноморфологического субстрата изменений (стереорентгенографию, высокодетальную микрофокусную рентгенографию, апостериорную обработку изображений), приемы и способы, объективизирующие степень их выраженности (рент-генограметрию, эталонную, дихроматическую и компьютерную остеоденситометрию). Использовался также метод балльной оценки (эквидистантные оссеографические баллы).

Среди разнообразных изменений скелетно-мы-шечной системы у работающих в условиях воздействия комплекса токсико-химических соединений и растворителей, общей и локальной вибрации, физического мышечного напряжения наиболее значимым является развитие остеопороза, рентгенодиагностика которого без использования специальных методов субъективна и возможна лишь про потере минерального компонента кости до 30—40%, а описательные и рутинные рентгенологические методы потерю минеральной плотности костной ткани (МПКТ) диагностируют не всегда.

В настоящее время в практике общей рентгенологии все более широкое применение находят методы количественной и качественной, а следовательно, и объективной оценки перестройки костной структуры фактически еще на метаболическом и клиническом уровне. Для объективизации показателей МПКТ метод двухэнергетиче-ской рентгеновской абсорбциометрии позволяет оценить степень выраженности остеопении и осте-опороза при профессиональных остеопатиях различной этиологии и генеза, а также для выявления вторичного остеопороза, обусловленного общесоматической патологии (обструктивный синдром, эндокринные заболевания, сердечно-сосудистые и др.). Применение методов рентгенометрии и в особенности остеоденситометрии позволили нам разработать рентгеноморфологические и рентгенометрические критерии и таким образом оптимизировать диагностику костного флюороза и, следовательно, значительно облегчить принятие экспертных решений о наличии или отсутствии профпатологии.

Метод двухэнергетической рентгеновской аб-сорбциометрии, считающийся в общей рентгенодиагностике золотым стандартом для определения минеральной плотности костной ткани, также может быть широко использован в комплексной рентгенодиагностике различных остеопатий профессионального генеза, а также с целью динамического наблюдения. В последние годы среди широкого

спектра рентгенологических методов исследования скелетно-мышечной системы, в частности позвоночника, все более прочные позиции завоевывает метод компьютерной томографии. Представляются актуальными и своевременными исследования, преследующие решение сложной задачи определения целесообразности и эффективности данного метода в ранней диагностике дегенеративно-дистрофических изменений, обусловленных профессиональными факторами. Значительная роль в диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний скелетно-мышечной системы у больных с профзаболеваниями и в группах риска их возникновения принадлежит методу МРТ, позволяющему визуализировать не только наличие патологической и функциональной перестройки костей, но и повреждения мягких тканей на самых ранних этапах их возникновения. Последнее имеет не только диагностическое, но и социальное значение, так как позволяет на ранних этапах выработать соответствующую тактику терапии и предотвратить прогрессирование нежелательных процессов.

Заключение. Лучевые методы исследования в профпатологии являются одними из основных методов прижизненной диагностики заболеваний бронхолегочной системы, в том числе такого тяжелого профессионального заболевания легких, как пневмокониоз, и разнообразных изменений скелетно-мышечной системы у работников в условиях воздействия токсико-химических соединений, вибрации, физического мышечного напряжения. Разработаны критерии клинико-рентгенологических и компьютерно-томографических проявлений различных форм пневмокониозов в современных условиях и дифференциальной диагностики диффузных диссеминированных легочных процессов профессиональной и непрофессиональной этиологии (гиперчувствительный пневмонит, экзогенный альвеолит, интерстициальные болезни легких) при воздействии промышленных аэрозолей сложного состава. Выявлены рентгенологические и компьютерно-томографические различия диагностики профессионального бронхита, ХОБЛ профессионального и непрофессионального генеза в условиях воздействия промышленных аэрозолей сложного состава с учетом их формирования, течения, осложнений и исхода. Представлен алгоритм ведущих семиотических признаков патологических изменений бронхолегочной и скелетно-мышечной систем на основании рентгенографических, компьютерно-томографических, МРТ и остеоденсиометрических методов лучевой диагностики.

Возможности лучевых методов исследования не ограничиваются диагностическими задачами

в профпатологии. Анализ результатов рентгенологических, КТ- и МРТ-исследований, проведенных в динамике, дает возможность получить данные для понимания патогенеза заболевания, оказать существенную помощь при решении вопросов о профессиональной этиологии заболевания, дифференциальной диагностике, прогнозе, течении и исходах профзаболеваний.

Поступила 31.05.13

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бурмистрова Татьяна Борисовна,

зав. отделением рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук. E-mail: burmistrovarent@mail.ru Дружинин Валентин Николаевич,

вед. науч. сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ»

РАМН, д-р мед. наук. E-mail: drujinin.nikolai2013@ yandex.ru Плюхин Александр Евгеньевич,

зав. отделением профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия промышленных аэрозолей ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук. E-mail: aep50@bk.ru Самсонова Натэлла Федоровна,

врач отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, канд. мед. наук.

Ковалева Алина Сергеевна,

мл. науч. сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. E-mail: askovaleva@yandex.ru Ермакова Лидия Дмитриевна,

мл. науч. сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. E-mail: gia2211@yandex.ru

УДК 616.24-003.661:061.5

А.Е. Плюхин, Т.Б. Бурмистрова, Л.В. Постникова, А.С. Ковалева

ПНЕВМОКОНИОЗЫ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРОИЗВОДСТВ

ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, Москва

В статье приведены особенности развития и формирования различных форм пневмокониозов, диагностированных после 1996 г.: менее доброкачественное течение, раннее появление жалоб, выраженные функциональные и рентгенологические изменения в легких, раннее осложнение процесса, что обусловлено прежде всего уменьшением в составе промышленного аэрозоля доли веществ фиброгенного действия и наличием веществ аллергизирующего, цитотоксического и раздражающего действия, что позволило сформулировать понятие о формировании пневмокониозов за последние 10—15 лет как современный пневмокониоз от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.

Ключевые слова: пневмокониоз, силикоз, промышленный аэрозоль сложного состава, цифровая рентгенография, компьютерная томография.

A.E. Pliukhin, T.B. Bourmistrova, L.V. Postnikova, A.S. Kovalyova. Pneumoconioses in contemporary industry

FSBI "RIOH" RAMS, Moscow

The article deals with features of development and formation of various pneumoconioses diagnosed after 1996: less benign course, early complaints, marked functional and X-ray changes in lungs, early complications — these result mainly from lower content of chemicals with fibrogenous effect in industrial aerosol and presence of allergic, cytotoxic and irritating agents. That helped to formulate a concept of contemporary pneumoconiosis caused by complex industrial aerosol over last 10—15 years.

Key words: pneumoconiosis, silicosis, complex industrial aerosol, digital X-ray, computed tomography.