CC BY
16
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В НМХЦ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА: ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В.М. Китаев
главный рентгенолог, руководитель отдела лучевой диагностики Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова, профессор
Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием лучевой диагностики. Прежде всего, оно объясняется революционным прорывом в области компьютерных технологий, что позволило создать широкий спектр аппаратов для цифровой рентгенографии, цифровых ультразвуковых исследований, расширить потенциальные возможности рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ). Помимо совершенствования диагностической техники осуществляется всесторонняя интеграция методов лучевого исследования, которая происходит на основе формирования компьютерных сетей, развития и разработки программного обеспечения мощных рабочих станций для анализа и обработки изображений, а также универсальных систем архивирования и передачи видеоинформации. Наблюдается все большее распространение и расширение сферы применения новых технологий, разрабатываются принципиально новые диагностические возможности УЗИ, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Практически каждый год расширяется спектр исследуемых патологических процессов, увеличивается объем и качество получаемой информации о пациенте. Сегодня нет ни одной клинической специальности, в которой бы не нашли применение современные лучевые методы. Появление новых диагностических методик позволяет осуществлять устранение из клинической практики технически сложных исследований, в большинстве своем инвазивных, обременительных для больных и персонала и поэтому чреватых высоким риском осложнений или побочных эффектов.
События на Чернобыльской АС значительно повысили требования к радиационной безопасности населения. В этой связи перед лучевой диагностикой стоит задача максимально возможного ограничения облучения пациентов и персонала при использовании источников ионизирующего излучения в диагностических целях. Такие ограничения осуществляются путем замены морально и технически устаревшего рентгеновского оборудования на современное, обладающее меньшей радиационной опасностью, а также заменой радиационно опасных методов на другие, не связанные с радиационным облучением пациентов. Сегодня в распознавании патологии головного и спинного мозга, позвоночника, паренхиматозных органов, сосудов и др. все больше применяются радиационно безопасные методы - УЗИ и МРТ, а также цифровые малодозовые рентгеновские аппараты,
усилители рентгеновского изображения, требующие для работы рентгеновское излучение меньшей мощности, совершенствуются средства защиты.
Развитие медицинской науки и практики привело к необходимости интеграции лучевой диагностики с другими медицинскими специальностями. На стыке лучевой диагностики и хирургии осуществляется внедрение малоинвазивных процедур, выполняемых под контролем различных методов визуализации - рентгенотелевизион-ного просвечивания, УЗИ, КТ, МРТ.
Перечисленные направления развития лучевой диагностики находят планомерное воплощение в Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И. Пирогова. Лучевая диагностика центра представлена рентгенологическим, ультразвуковым отделениями, отделениями КТ, МРТ, радионуклидной диагностики. Отделения оснащены оборудованием, позволяющим проводить диагностические исследования на современном уровне развития медицинской науки и практики. В рентгенологическом отделении установлены цифровые рентгенодиагностические установки, которые дают неоспоримые преимущества. Одним из главных является возможность получения изображения, обладающего широким динамическим диапазоном, который позволяет изучать на одном снимке структуры, значительно отличающиеся по способности ослаблять рентгеновское излучение, например, костную ткань и воздушное легкое, что не доступно пленочной рентгенографии. Таким образом, отпадает необходимость выполнения двух рентгенограмм. Широкий динамический диапазон стабильно обеспечивает высокое качество изображений, что также имеет немаловажное значение, поскольку, по общему признанию специалистов, количество брака при выполнении пленочных рентгенограмм превышает 10%. Цифровая рентгенография исключает из производственной цепочки трудоемкий фотолабораторный процесс. Не менее важным преимуществом являются низкие дозовые нагрузки, получаемые на цифровых рентгеновских аппаратах. И, наконец, цифровое изображение оптимизирует хранение изображений, исключает необходимость создания огромных архивов для хранения пленочных рентгенограмм, дает возможность подключения к сети Internet и передачи изображений на любые расстояния. В конечном итоге цифровая рентгенография ведет к более низкой стоимости обследования.
В НМХЦ имени Н.И. Пирогова придается большое значение развитию ультразвуковой диагностики, поскольку этот метод, наряду с рентгенологическим, в настоящее время является одним из основных источников или формирования окончательного диагноза, или определения дальнейшей тактики диагностического поиска. Ежегодно в ультразвуковых кабинетах центра проходят обследования более 40 тысяч больных. В ультразвуковых системах, находящихся на оснащении отделения УЗИ, реализуются самые передовые технологии ультразвуковой визуализации. Это электронные многочастотные датчики с высокой плотностью кристаллов, повышенное количество электронных каналов передачи изображений, системы тканевой гармоники и панорамной визуализации, расширенный динамический диапазон, технологии автоматического балансирования изображений и другие. Превосходное оборудование и высокая профессиональная подготовка врачебного состава позволяют проводить ультразвуковое исследование, практически, всех систем и органов. Широко применяются методики эхокарди-ографии, в том числе с использованием пищеводного датчика. Проводятся исследования сосудов, суставов, орбит. Широкое применение получили пункционные исследования, выполняемые под ультразвуковым наведением, которые проводятся с целью взятия материала для цитологического и гистологического исследований или с лечебной целью. Среди малоинвазивных лечебных манипуляций применяется склерозирование простых кист почек, кист поджелудочной железы, печени, дренирование абсцессов, гематом и других осумкованных скоплений. Малоинвазивные лечебные манипуляции особенно необходимы и широко востребованы при лечении больных клиники гнойной хирургии НМХЦ, что во многих случаях позволяет избежать выполнения больших полостных операций.
В диагностике заболеваний органов таза нашли применение интракорпоральные ультразвуковые исследования, которые по разрешающим возможностям существенно превосходят обычное, трансабдоминальное УЗИ и обеспечивают превосходную визуализацию тазовых органов, нередко решая сложные вопросы дифференциальной диагностики. Развитие в НМХЦ имени Н.И. Пирогова литотрипсии вызвало необходимость разработки и внедрения методики ультразвуковой диагностики камней мочеточника и контроля их лечения. Разработанные методики УЗИ позволяют уверенно визуализировать конкременты в любом отделе мочеточника, в том числе и в труднодоступной для исследования средней его части (рис.1).
Одним из ведущих методов лучевой диагностики в НМХЦ имени Н.И. Пирогова является рентгеновская компьютерная томография. Клинические базы центра оснащены установками, позволяющими проводить многосрезовое спиральное сканирование. Преимуществом этого метода является возможность проведения исследования двух и более анатомических областей за временной период, соизмеримый со временем одной
Рис. 1. Трансабдоминальное УЗИ правого мочеточника. В просвете средней трети мочеточника виден конкремент. Просвет мочеточника выше конкремента расширен. Стенка мочеточника в месте предлежания конкремента отечна (стрелка)
задержки дыхания. Быстрота исследования в сочетании с возможностью получения тонко коллимированных срезов имеет большие преимущества перед обычным сканированием. Открывается возможность проведения рентгеноконтрастных исследований сосудов, а также исследования всего тела с получением изображений в артериальную и венозную фазы прохождения контрастного вещества, что имеет решающее значение для диагностики многих патологических состояний (рис. 2).
В отделении КТ разработаны и успешно применяется методика КТ ангиографии легочных артерий, которая выполняется с целью диагностики тромбоэмболии и динамического контроля тромболитической терапии. Широкое применение получила методика КТ ангиографии почечных артерий, проводимая для выявления почечного генеза гипертонической болезни, методика аортографии для оценки состояния стенки аневризматически расширенного участка аорты.
Развитие нейрохирургии, хирургического лечения аневризм сосудов немыслимо без проведения ангиографии. Сегодня эта инвазивная методика заменена более «мягкой» для пациента КТ ангиографией сосудов головного мозга. Сканирование в режиме высокого разрешения с последующей трехмерной обработкой изображений дает отчетливое представление о локализации и форме аневризматического мешка (рис. 3). Общепризнанно, что в диагностике хирургических заболеваний сердца ведущая роль принадлежит эхокардиографии и ангио-графическим исследованиям. Вместе с тем, в отделении КТ разработана и применяется методика контрастного исследования камер сердца, которая дает дополнительную информацию о вариантах строения сердечных камер, наличия тромбов и опухолевых образований. Дооснащение отделения позволит успешно проводить КТ исследования коронарных артерий.
Метод КТ оказывает неоценимую помощь в диагностике общехирургических заболеваний. Одним из направлений работы отделения КТ является дооперационная диагностика распространения злокачественных опухолей
Рис. 2. Компьютерные томограммы больной Н., 67 лет. Многоузловая форма гепатоцеллюлярного рака. При нативном исследовании (А) в структуре печени определяются множественные гиподенсивные образования, характер которых неясен. В артериальную фазу контрастного усиления (Б) наблюдается достаточно интенсивное и неоднородное окрашивание образований. В венозную фазу контрастирования (В) наблюдается активный сброс контрастного вещества из образований, и их гиподенсивная структура восстанавливается
Рис. 3.
и других патологических процессов. Это позволяет заранее планировать вид и объем хирургического лечения, определять прогноз заболеваний и осуществлять контроль эффективности противоопухолевого лечения. Так, разработаны методики КТ для распознавания местного и отдаленного распространения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, легких, средостения. С большой диагностической эффективностью проводятся КТ исследования при неотложных состояниях живота и грудной полости, почек, которые дополняют УЗИ и во многом расширяют представление о патологическом процессе (рис. 4).
Магнитно-резонансная компьютерная томография считается относительно новым методом диагностики и в большинстве лечебных учреждений страны этот метод применяется в основном для исследования заболеваний ЦНС и позвоночного столба. В отделении МРТ Национального медико-хирургического центра спектр исследуемых областей и патологических состояний значительно шире, поскольку на оснащении находится современный магнитно-резонансный томограф с напряженностью магнитного поля 1,5 Т, а дополнительные опции обеспечивают проведение качественных исследований, практически, всех анатомических областей. В отделении разработаны диагностические алгоритмы исследования печени, поджелудочной железы, желчевыводящей системы, надпочечников, органов женского таза. Применение методик МРТ намного ускоряет обследование больных, заменяет целый ряд применявшихся ранее малоинформативных методов и делает обследования более привлекательными даже с точки зрения экономических затрат.
Высокую диагностическую эффективность показала методика магнито-резонансной ангиографии, в том
Больной А., 42 года, паренхиматозное кровоизлияние в головной мозг. На рисунке представлена трехмерная реконструкция КТ ангиограмм. В сегменте М2 правой среднемозговой артерии определяется мешотчатая аневризма (стрелка)
Рис. 4. Больная М., 24 года. Карбункул левой почки. Венозная фаза контрастного усиления. В среднем отделе левой почки определяется деструктивный очаг, окруженный грануляционным валом (стрелка)
числе с болюсным введением контрастного вещества. Она позволяет заменить ряд трудоемких, инвазивных ангиографических исследований (рис. 5). В отделении МРТ НМХЦ имени Н.И. Пирогова получены очень интересные результаты при исследовании больных с острыми хирургическими заболеваниями. Известно, что золотым стандартом в диагностике деструктивных форм острого панкреатита считается СКТ с болюсным усилением. Наши исследования показали, что МРТ более эффективна в диагностике этого заболевания и его осложнений. Данный метод позволяет обнаруживать деструктивные очаги и секвестры не только в паренхиме железы, но и в перипан-креатической жировой клетчатке даже на фоне скопления жидкости и без введения контрастного вещества (рис. 6). Не менее высокую эффективность показал метод в диагностике местного перитонита.
Ценная диагностическая информации приобретается при МРТ суставов. В отделении разработаны методики исследований коленного, тазобедренного, плечевого, локтевого и голеностопного суставов. Проводится диа-
Рис. 5. МР ангиография сосудов нижних конечностей. Стеноз общих подвздошных артерий
Острый деструктивный панкреатит, некроз жировой клетчатки. Представлена МР томограмма, выполненная в последовательности Т2. Вокруг хвоста поджелудочной железы отчетливо виден некроз жировой клетчатки, проявляющийся гипоинтенсивным сигналом (стрелки)
гностика травматических повреждений, воспалительных и дегенеративных заболеваний. И, конечно, неоценимую помощь оказывает МРТ в диагностике заболеваний головного и спинного мозга. Использование инфузион-ных и перфузионных методик МРТ обеспечивает более раннее обнаружение очагов ишемического поражения и позволяет приступать к патогенетическому лечению в максимально короткие сроки.
Перечисленные выше методы лучевых исследований в абсолютном большинстве несут информацию о морфологическом состоянии органов. Вместе с тем в структуру лучевых отделений НМХЦ имени Н.И. Пирогова входит отделение радионуклидной диагностики. Исследования, проводимые в этом отделении, дают информацию о функциональном состоянии органов и систем. Наряду с традиционными методиками исследования костной, мочевыделительной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем в центре получили развитие ряд оригинальных методик. Среди них можно выделить группу методик, предназначенных для диагностики злокачественных опухолей. Прежде всего, это маммосцинтиграфия. В ее основе лежит визуальная оценка распределения радиофармпрепарата (Технетрилла, меченного Тс 99м), обладающего тропностью к опухолевой ткани. Методика показала высокую чувствительность благодаря использованию современной гамма-камеры с достаточной разрешающей способностью и высокую прогностическую ценность для показаний к последующему проведению пункционной биопсии. В то же время она является эксклюзивной для диагностики рецидивов опухоли. Сцинтиграфия паращи-товидных желез является другой оригинальной методикой, предназначенной для диагностики опухолей. Она основана на различном по времени максимальном накоплении радиофармпрепарата в пораженных опухолью железах. По чувствительности эта методика значительно превосходит другие методы лучевой диагностики. Двухиндикаторная сцинтиграфия щитовидной железы также применяется для выявления рака и метастазов в регионарных лимфатических узлах. В ее основе лежит сравнительная оценка
характера распределения двух радиофармпрепаратов в щитовидной железе и регионарных областях.
Ряд радионуклидных методик предназначен для диагностики заболеваний миокарда. Среди них необходимо выделить ЭКГ-синхро-низированную однофотонную эмиссионную сцинтиграфию миокарда. Она основана на оценке распределения радиофармпрепарата в сердечной мышце. Методика дает информацию о состоянии перфузии миокарда левого желудочка и на этой основе определяется локализация и выраженность стресс-индуцированной ишемии, локализация и распространенность рубцовых постинфарктных изменений миокарда левого желудочка. Количественная оценка кровотока позволяет классифицировать степень морфологических нарушений и дифференцировать метаболические изменения миокарда от нарушений перфузии. Из других методик следует отметить нагрузочную ангиосцинтиграфию. Эта методика основана на сравнительной оценке функции почек до и после фармакологической нагрузки и предназначена для определения функциональной значимости стенозов почечных артерий. Ее прогностическая ценность заключается в отборе больных для проведения последующих ангиографических исследований.
Отделения лучевой диагностики являются базой кафедры лучевой диагностики института усовершенствования врачей НМХЦ имени Н.И. Пирогова. Основная задача, которая ставится перед профессорско-преподавательским составом кафедры, заключается в доведении до курсантов возможностей современных высокотехнологичных лучевых методов исследования. Только за два последних года на кафедре прошли обучение 48 врачей-рентгенологов из различных регионов страны. В рамках заочной аспирантуры ведется научно-исследовательская работа. При этом основной акцент ставится на работу с соискателями из регионов страны. Подготовлены и успешно защищены четыре кандидатских диссертации по различным вопросам лучевой диагностики.
Дальнейшее развитие лучевой диагностики в НМХЦ имени Н.И. Пирогова мы видим в разработке и внедрении в практику лечебных учреждений регионов новых высокотехнологичных, радиационно безопасных и диагностически эффективных методов, прежде всего направленных на диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, внутренних органов. В настоящее время в центре ведется работа по созданию единой сети передачи изображений, которая обеспечит обмен видеоинформацией между лечебными отделениями и лечебными учреждениями центра и позволит оперативно проводить консультативную работу.
