CC BY
59
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
В.Г. Бардаков, И.Б. Белова, П.С. Ветшев, В.М. Китаев
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова УДК 616-073.75:616.36-008.5
С целью изучения возможностей лучевых методов в диагностике заболеваний, вызывающих синдром механической желтухи, проведен анализ результатов исследования 111 больных. Ультразвуковым методом обследованы все больные, СКТ с обязательным проведением болюсного контрастного усиления выполнена 38 больным, МРХГ - 21 больному, ЭРХПГ - 89 больным. По каждому виду исследования проведен расчет экономических затрат. Исследование показало, что в любом случае исследование должно начинаться с УЗИ. С учетом диагностической и экономической составляющих, для выявления холедохолитиаза наиболее рациональным является применение УЗИ и при отрицательном УЗИ - МРХГ. Для диагностики злокачественных опухолей наиболее информативной оказалась СКТ с контрастным усилением. В диагностике доброкачественных сдавлений ОЖП - комбинация МРХГ и СКТ. ЭРХПГ должна выполняться на заключительном этапе для выполнения малоинвазивных вмешательств с целью восстановления проходимости протока. Установленная авторами последовательность применения диагностических методов определяется результатами предыдущих исследований.
Ключевые слова: синдром механической желтухи, лучевая диагностика.
Актуальность
Долгое время в клинической практике ведущими методами диагностики механической желтухи (под-печеночной, обтурационной, обструктивной) служили ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ) [1, 2]. В последние годы, в дополнение к названным исследованиям, получили развитие методики спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной холан-гиографии (МРХГ) [6, 8]. В имеющихся публикациях еще не сложилось однозначное мнение о возможностях этих, относительно новых, методов в диагностике причин механической желтухи [7]. В современных условиях рыночной экономики реформа здравоохранения предполагает неизбежную замену административных методов управления экономическими, которые способствуют более полному сочетанию интересов государства, субъектов обязательного медицинского страхования и каждого пациента. Это диктует необходимость точного определения затрат, а именно себестоимости каждого вида медицинских услуг, предоставляемых лечебно-диагностическими учреждениями населению. В этой связи несомненный интерес представляет сравнение диагностических возможностей УЗИ, ЭРХПГ, СКТ и МРХГ в распознавании причин механической желтухи, а также определение целесообразности и последовательности комплексного применения этих методов с учетом не только диагностической эффективности, но и экономических затрат.
Цель работы
Определить наиболее рациональную последовательность применения современных лучевых методов
IMAGING METHODS IN BILIARY OBSTRUCTION
V.G. Bardakov, I.B. Belova, P.S. Vetshev, V.M. Kitaev
In order to compare imaging methods in patients with biliary obstruction we analyzed diagnostic results in 111 patients. Ultrasound was performed in all patients, spiral CT with obligatory bolus contrasting - in 38 cases, magnetic resonance cholangiography - in 21, endoscopic retrograde cholangiopancreatography - in 89 patients. Economic analysis was performed for every test. According to our results, diagnostic procedures should always start with ultrasound examination. Considering diagnostic and economic aspects, ultrasound is the best method in case of choledocholithiasis; in case of negative ultrasound results magnetic resonance cholangiography is the method of choice. For disseminated tumors spiral CT with contrasting was proven to be the most effective. Combination of magnetic resonance cholangiography and spiral CT should be used in benign biliary obstruction. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be performed in cases of interventions aimed on the restoration of bile flow.
в выявлении причин механической желтухи с учетом их диагностической эффективности и экономических затрат.
Материал и методы
Работа выполнена на анализе результатов УЗИ, СКТ, МРХГ и ЭРХПГ 123 больных, поступивших в клиники НМХЦ имени Н.И. Пирогова Росздрава с 2000 по 2006 годы включительно с предположительным заключением о наличии механической желтухи. Больных обследовали на ультразвуковых аппаратах «B-K medical», рентгеновских компьютерных томографах «Somatom Plus 4» и «Somatom Sensation 4», магнитно-резонансном томографе New Intera 1,5 Т. ЭРХПГ выполняли с использованием цифровой рентгеновской диагностической установки «Престиж». Ультразвуковым методом обследованы все 123 больных, СКТ с обязательным проведением болюсного контрастного усиления выполнена 38 больным, МРХГ - 21 больному, ЭРХПГ - 89 больным. Из 123 больных 21 - проведено комплексное УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ исследования.
Себестоимость медицинских услуг исчисляли как стоимостную оценку используемых в процессе производства основных фондов, включая амортизацию оборудования, накладные расходы, прямые материальные затраты (стоимость расходного материала, электроэнергии), затраты на оплату труда и социальное страхование, с учетом общего количества персонала и времени, затраченного на подготовку и проведение исследования. При этом учитывали должностные оклады, рассчитанные по тарификационным ведомостям, как средние величины, в зависимости от стажа по каждой квалификационной категории медицинских работников.
Полученные результаты
Проведена корреляция между диагнозом, основанном на данных лучевых исследований, и окончательным диагнозом, установленным по результатам гистологического (п=18), цитологического (п=12) исследований, а также признакам, обнаруженным во время операции или при эндоскопии (п=81). Из общего числа обследованных (123) механическая желтуха установлена у 111 больных. В 12 наблюдениях механическая желтуха не подтвердилась, и гипербилирубинемия объяснялась токсическим изменением паренхимы печени. Наиболее частой причиной механической желтухи являлся холедохолитиаз (п=73). Стриктура общего желчного протока (ОЖП) обнаружена у 9 больных. В эту группу мы включили не только состояния, вызванные воспалительным процессом в ОЖП, но и деформации протока, вызванные механическим сдавлением извне увеличенными лимфатическими узлами или сдавлением ОЖП клипсой. Функциональный спазм сфинктера Одди наблюдался у 1 больного. Самым частым злокачественным заболеванием, вызывавшим механическую желтуху, был рак головки поджелудочной железы (п=17). Центральная форма холангиокарциномы обнаружена у 7 больных, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - у 4.
Ультразвуковым методом обследованы все больные, поступившие с подозрением на обструктивную желтуху. Количество истинно положительных диагнозов установлено у 84 больных. При этом холедохолитиаз обнаружен у 64 больных, опухоль головки поджелудочной железы диагностирована у 12 больных, внутрипротоковая опухоль - у 4, стриктура ОЖП, вызванная частичным сдавлением ОЖП клипсой, - у 1, сдавливание протока лимфатическими узлами - у 3 больных. Истинно отрицательные диагнозы установлены у 12 больных. У этих больных при УЗИ признаков расширения желчных протоков не было обнаружено, а дальнейшее обследование подтвердило паренхиматозную причину желтухи. Ложных диагнозов оказалось 8, из них ложно отрицательных - 7, ложно положительных - 1. Ошибки объяснялись малыми размерами (2-4 мм) конкрементов ОЖП (3 наблюдения), а также трудностями диагностики изменений в дистальной части ОЖП и в головке поджелудочной железы (5 наблюдений). Последнее, как правило, было вызвано артефактами от содержимого двенадцатиперстной и ободочной кишок. Сомнительные заключения зарегистрированы в 27 наблюдениях. Такие заключения при УЗИ имели место в случаях рака головки поджелудочной железы (п=3), центральной формы холангиокарциномы (п=6), стриктуры общего желчного протока (п=9), холедохолитиаза (п=5), рака БСДК (п=4). Мы сочли необходимым выделить сомнительные заключения, поскольку они не вели к ложным результатам. Вместе с тем, при подсчете эфф ективности метода все сомнительные заключения рассматривали как ложно отрицательный результат. С учетом этого, точность УЗИ в диагностике причин обструктивной
желтухи в наших наблюдениях составила 74%, чувствительность 73%, специфичность 92%.
Анализ проведенных УЗИ свидетельствует, что в большинстве случаев (75,6%) диагноз был установлен при первичном исследовании. При этом наибольшая эффективность в диагностике причин механической желтухи была достигнута при холедохолитиазе. Ультразвуковым методом было обнаружено 87,7% камней, вызывавших механическую желтуху (рис.1). Остальные причины механической желтухи были установлены с меньшей точностью - 52,6%. Необходимость в проведении после УЗИ других методов лучевой диагностики возникла в 36% всех наблюдений больных с механической желтухой и не только при отрицательных или сомнительных результатах, но и при установленном ультразвуковым методом диагнозе. Так, в случаях рака головки поджелудочной железы, желчного протока, рака БСДК последующее проведение СКТ уточняло распространение опухоли и позволяло дать заключение о ее резектабельности. При различных видах сдавления ОЖП, опухолях протока возникала необходимость в проведении МРХГ с целью уточнения протяженности и характера сужения для планирования хирургического лечения.
Совместные УЗИ и СКТ исследования были проведены 42 больным с обструктивной желтухой. По диагнозам эти пациенты распределялись следующим образом: холелитиаз - 5, рак головки поджелудочной железы - 17, опухоль ОЖП - 7, рак БСДК - 4, сдавление протока стриктурами или другими причинами - 9. После дополнительного проведения СКТ причина механической желтухи установлена у 29 больных (69,0%). Из них камень желчного протока выявлен у 2 больных, опухоль головки поджелудочной железы у 16, внутрипротоковая опухоль - у 4, опухоль БСДК - у 2, стриктура ОЖП, вызванная частичным сдавлением ОЖП клипсой - у 2, сдавливание протока лимфатическими узлами у - 3 больных. Спиральная КТ оказалась наиболее эффективной при раке головки поджелудочной железы, стриктурах ОЖП после холецистэктомии, или при сдавлении протока увеличенными лимфатическими узлами. В распознавании этой патологии СКТ показала неоспоримые преимущества.
Рис. 1. Трансабдоминальное УЗИ. В расширенном холедохе определяется конкремент с широкой акустической дорожкой
Метод позволял не только установить диагноз, но и оценить распространение патологического процесса (рис. 2). «Сомнительные» заключения даны в 12 исследованиях. Они касались дифференциальной диагностики между воспалительной стриктурой ОЖП, внутрипротоковой карциномой, закупоркой протока холестериновым конкрементом и опухолью БСДК. Ошибочный диагноз получен в 1 наблюдении. В нем опухоль головки поджелудочной железы была расценена как холангиоклеточная карциома дистальной части ОЖП. Оценивая результаты СКТ, необходимо подчеркнуть, что группу обследованных этим методом больных в основном составили лица, у которых механическая желтуха была вызвана либо опухолью головки поджелудочной железы, либо опухолями ОЖП, БСДК, либо стриктурами различного происхождения. Эти патологические изменения представляют наибольшие затруднения для УЗИ диагностики.
Комплексное исследование с применением УЗИ, СКТ и МРХГ проведено 21 пациенту. Среди них больных холедохолитиазом было 8, опухолью желчного протока - 7, различные виды сдавления желчных протоков наблюдались у 6 больных. Количество истинно положительных диагнозов установлено у 18 больных, сомнительных - у 3, ошиб очных диагноз ов отмечено не было. Среди истинно положительных заключений камни ОЖП установлены у 8 больных, опухоль ОЖП - у 4, воспалительная стриктура ОЖП - у 6 больных. Все случаи сомнительных диагнозов при МРХГ (3 наблюдения) касались дифференциальной диагностики воспалительной стриктуры и опухоли протока. В анализириуемом клиническом материале эффективность МРХГ в диагностике механической желтухи, вызванной холедохолитиазом, воспалительными стриктурами или опухолью ОЖП оказалась достаточно высокой - 85,7% (рис. 3). Это положение подтверждается результатами исследования других авторов [3, 4, 5]. Вместе с тем, необходимо учитывать, что это исследование проводилось на заключительном этапе, когда была собрана значительная информация о патологическом процессе методами УЗИ и СКТ.
Методом ЭРХПГ обследовано 96 больных. Из них 65 больным диагноз был установлен после проведения УЗИ. Другим 13 больным для постановки диагноза потребо-
I •
у ^
Рис. 2.
Опухоль головки поджелудочной железы, СКТ артериальная (а) и венозная (б) фазы контрастного усиления. В обе фазы контрастного усиления опухоль проявляется гиподенсивной структурой. Отчетливо видно прорастание опухоли в верхнюю брыжеечную вену (стрелка)
Рис. 3.
МРХГ. В дистальной половине холедоха определяется тень конкремента
валось проведение УЗИ и СКТ. И еще 18 больным для простановки диагноза были проведены УЗИ, СКТ и МРХГ. Таким образом, из 96 больных в 86 случаях диагноз на момент проведения ЭРХПГ был установлен, и данный метод применялся как лечебное миниинва-зивное оперативное вмешательство, цель которого заключалась в низведении
камней или в установке стента в ОЖП. И только в 10 наблюдениях задача ЭРХПГ состояла в диагностике причины механической желтухи, при подозрении на холедохолитиаз и стриктуру ОЖП.
Изучение экономических затрат на проведение лучевых исследований показало, что наиболее затратной оказалась ЭРХПГ (12908) рублей. Объяснение этому мы видим в том, что с помощью этого метода, наряду с решением диагностических задач, были осуществлены миниинвазвные лечебные пособия, и рост затрат в большой степени обусловлен расходными материалами. Второе место по затратности, в порядке убывания, принадлежало СКТ с болюсным контрастным усилением - (7897 рублей), третье место - МРХГ (6098 рублей), четвертое - УЗИ (778 рублей). Распределение экономических затрат при комплексной лучевой диагностике с учетом различных вариантов применения методов представлено в таблице 1.
Табл. 1. Стоимость исследований
Стоимость исследований(рубли)
УЗИ УЗИ + ЭРХПГ УЗИ + СКТ + ЭРХПГ УЗИ + СКТ + МРХГ + ЭРХПГ
778 13686 21583 27681
Наше исследование показало, что последовательное использование всех обозначенных в таблице методов не имеет диагностического значения и весьма затратно. Так, применение СКТ с целью диагностики холедохолитиаза не имеет смысла, поскольку значительно уступает УЗИ и МРХГ как в диагностической эффективности, так и экономичности. По тем же причинам не следует применять диагностическую ЭРХПГ для распознания опухоли головки поджелудочной железы, рака ОЖП и различного вида стриктур. Во всех этих случаях МРХГ показала большую диагностическую эффективность. В то же время применение МРХГ неэффективно в случаях опухоли БСДК. Анализ проведенных нами исследований позволил определить наиболее рациональные последовательности
а
применения лучевых методов для распознания причин механической желтухи, которые представлены ниже.
При подозрении на холедохолитиаз: УЗИ - МРХГ (при отрицательном результате УЗИ) - РХПГ (с лечебной целью).
При подозрении на рак головки поджелудочной железы: УЗИ - СКТ (в том числе с целью оценки распространения процесса).
При подозрении на рак желчного протока: УЗИ - МРХГ - СКТ (с целью оценки распространения процесса).
При подозрении на стриктуру желчного протока и другие сдавления: УЗИ - МРХГ - СКТ
При подозрении на рак БСДК: УЗИ - РХПГ.
Таким образом, с учетом диагностической эффективности и экономических затрат целесообразно выделить три диагностических этапа для распознавания причин механической желтухи. При этом последовательность применения методов должна определяться результатами предыдущих исследований.
На первом этапе всем больным показано УЗИ, при котором устанавливают тип желтухи и в большинстве наблюдений определяют ее причину. При выявлении холедохолитиаза производят извлечение камня эндоскопическим методом. В неясных случаях проводится второй этап исследований, в ходе которого в зависимости от полученных при УЗИ результатов и конкретных задач, выполняются или МРХГ, или СКТ или ЭРХПГ, как лечебная процедура. Как правило, на втором этапе определяют резектабельность опухоли методом СКТ, уточняют причины сужения ОЖП. Если картина по-прежнему остается не ясной, необходим третий этап диагностики, который заключается в проведении МРХГ или СКТ. На этом этапе методом МРХГ обнаруживют не выявленный ранее холедохолитиаз, методом СКТ определяют резектабель-ность опухоли протока и уточняют причину сдавления протока извне.
1 этап 2 этап 3 этап
РХПГ СКТ МРХГ Результат МРХГ СКТ Результат
УЗИ Результат + Холедохолитиаз + Холедохолитиаз
+ Холедохолитиаз + Стриктура + Стриктура
+ Стриктура + Опухоль протока + Опухоль протока
+ Опухоль протока + Опухоль головки
+ Опухоль головки + + Нет ясности
+ Нет ясности
Литература
1. Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э. И. Гальперина, П.С. Ветшева. - Видар, 2006.
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.Ю., Гармаев Б.П. Причины развития, диагностика и лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков. Хирургия 2005; № 8, С. 64-70.
3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. - М., 2002.
4. Tae Kyoung Kim, Bong Soo Kim, Jung Hoon Kim et al. Diagnosis of Intrahepatic Stones: Superiority of MR Cholangiopancreatography over Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. AJR 2002; 179: 429-434.
5. K.M. Vitelas, A.El-Dieb, K.K.Vaswani et al. MR Cholangiopancreatography in Patients with Primary Sclerosing Cholangitis: Interobserver Variability and Comparison with Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. AJR 2002; 179: 399-407.
6. Mei-Fen Zhao, Yu Tian, Ke-Jian Guo et al. Common bile duct obstruction due fibrous pseudotumor of pancreas associated with retroperitoneal fibrosis: A case report. World J Gastroenterology 2204; 10: 3078-3079.
7. Liang Zhong, Qiu-Ying Yao, Lei Li et al. Imaging diagnosis of pancreato-biliary diseases: A control study. World J Gastroenterology 2003; 9: 2824-2827.
8. Liang Zhong, Lei Li, Qiu-Ying Yao. Preoperative evaluation of pancreatobiliary tumor using MR multi-imaging techniques. World J Gastroenterology 2005; 11:3756-3761.
