CC BY
213
Современные возможности диагностики острого холецистита
Балаян А.З.
Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци, Армения
Balayan H.Z.
Yerevan State Medical University after M. Heratsi, Armenia
Up-to-date possibilities of diagnosis of severe cholecystitis
Резюме. Острый холецистит - весьма распространенное острое заболевание органов брюшной полости, поэтому вполне закономерен интерес исследователей к проблеме диагностики и лечения этой патологии. В арсенале врача имеются многочисленные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЭРХПГ и ЭПСТ, УЗИ, ИОУЗИ, гепатобилисцинтиграфия, СКТ, МРХГ), у каждого из которых есть как достоинства, так и недостатки. Между тем анализ литературы позволяет прийти к выводу что мнение различных авторов о чувствительности и специфичности используемых диагностических методов далеко неоднозначно. Соответственно, не выработаны и общие взгляды на показания к их применению в различных клинических ситуациях.
Ключевые слова: холецистит, ЭРХПГ, ЭПСТ, УЗИ, ИОУЗИ, гепатобилисцинтиграфия, СКТ, МРХГ.
Медицинские новости. — 2015. — №5. — С. 19-22. Summary. Acute cholecystitis is one of the most widespread acute diseases of organs, located in abdominal cavity. That interest which is shown by the researchers to the problem of diagnostics and treatment of acute cholecystitis during the recent years, is absolutely natural in this regard. Nowadays there are numerous methods of research of a gall bladder and the biliary ducts in an arsenal of the doctor, each of which is characterized with both advantages, and shortcomings - ERCP and EPST, uttrasonography, IOUS, HIDA [biliary] scintigraphy, SKT, MRCG. Meanwhile, the analysis of literature allows to come to a conclusion that the opinions of various authors on sensitivity and specificity of diagnostic methods, that are being used today, are far ambiguous. Accordingly, general views on indications to their application in various clinical situations aren't worked out yet.
Keywords: cholecystitis, ERCP EPST (endoscopic papillosphincterotomy), ultrasonography, IOUS (intraoperational US), HIDA [biiiary]scintigraphy, SKT, MRCG. Meditsinskie novosti. - 2015. - N5. - P. 19-22.
Сегодня острый холецистит является одним из весьма распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Более того, в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост количества пациентов с острым воспалением желчного пузыря, в том числе и с осложненными формами [8]. На высоком уровне сохраняется и послеоперационная летальность при остром холецистите, составляя 1,5-12%; у больных пожилого возраста она достигает 15-25% [22, 29]. В связи с этим совершенно закономерным выглядит интерес, который проявляют исследователи к проблеме лечения острого холецистита.
Современная тенденция развития тактики лечения данного заболевания характеризуется стремлением к использованию малоинвазивных методов хирургического вмешательства, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме. Кроме того, существующие в отечественном здравоохранении экономические условия диктуют необходимость быстрого лечения пациента с минимальным сроком пребывания в стационаре. Все шире используются новые хирургические технологии, что позволило сократить количество ургентных хирургических операций [11].
Однако внедрение в практику лечения больных острым холециститом новых методов оперативного вмешательства по-
влияло на результаты лечения далеко не в той степени, как ожидалось. Так, частота интра- и послеоперационных осложнений за последние годы не претерпела значительных изменений [34, 35]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения острого холецистита в немалой степени обусловлены диагностическими ошибками на этапе предоперационного обследования, которые встречаются еще достаточно часто, поскольку распознать причину нарушения оттока желчи во многих случаях непросто.
Трудности дооперационного этапа диагностики поражений желчевыводящих путей в первую очередь обусловлены недостаточной информативностью рутинных клинических и лабораторных методов исследования. Частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями желчевыводящих путей значительна и может достигать 30% [23]. Сходство клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства в ряде случаев не позволяет сделать однозначный вывод о характере патологии, что может приводить как к неоправданным хирургическим вмешательствам, так и к ошибочном отказу от оперативного лечения в результате неправильного диагноза [24]. Чувствительность широко применяемых лабораторных критериев острого холецистита (местный лейкоцитоз, гематологические индексы, активность трансаминаз,
активность НСТ-теста нейтрофилов, биофизические параметры желчи, белки острой фазы) в данной группе больных не превышает 41% [12, 19, 28].
Кроме того, все чаще возникает необходимость экспресс-диагностики острого холецистита, далеко не полностью решены вопросы дифференцированного подхода к выявлению различных форм данного заболевания в минимальные сроки на основании простых и доступных методов диагностики [16]. Это свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения современных методов диагностики острого холецистита. Ранняя диагностика будет способствовать выработке наиболее рациональной лечебной тактики и позволит сократить сроки пребывания больных острым холециститом в стационаре.
Довольно высокой информативностью и эффективностью при заболеваниях панкреатобилиарной системы характеризуются такие методы, как ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктерография (ЭПСТ). По данным [13], ЭРХПГ является высокоинформативным методом исследования у больных с протоковой патологией и позволяет в подавляющем большинстве случаев правильно установить диагноз. Кроме того, ЭРХПГ продемонстрировала высокую информативность и как метод дифференциальной диагностики - в комплексе с ЭПТ и эндоскопической
биопсией она существенно превышает диагностические возможности УЗИ, магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) в выявлении стенозирующих поражений большого сосочка двенадцатиперстной кишки доброкачественной и злокачественной этиологии. ЭРХПГ - единственный метод в выявлении пара- и перипапиллярных дивертикулов, обусловивших нарушение желчеоттока. Однако при стенозирующих поражениях желчных путей злокачественной этиологии ЭРХПГ, по данным исследователя, не дает возможности судить о распространенности патологического процесса за пределы протоков.
В то же время длительный опыт клинического применения данных методов исследования продемонстрировал, что их выполнение может быть неудачным у 5-35% пациентов. Кроме того, несмотря на высокую не только диагностическую, но и лечебную эффективность, применение данных методов ограничивается вынужденной травматизацией при поиске отверстия. Соответственно возрастает риск возникновения осложнений, достигающих при ЭРХПГ 0,6-3,6%, при ЭПСТ - 13%, в том числе и с летальным исходом (до 0,2 и 3% соответственно) [5].
Поскольку ЭРПХГ в большинстве случаев используется не только в качестве диагностической, но и лечебной процедуры, ее стоимость оказывается гораздо выше по сравнению с такими методами диагностики как УЗИ, спиральная компьютерная томография (СКТ), МРТ. В то же время, реализация лечебного компонента ЭРПХГ оказывается возможной далеко не всегда [4].
Также некоторые авторы обращают внимание на инвазивность и сложность выполнения данной процедуры, наличие немалого количества противопоказаний к ее проведению [36]. Нельзя не упомянуть и о том, что многолетнее использование ЭРПХГ позволило установить наличие отдаленных осложнений после этой процедуры в виде хронически рецидивирующего холангита/ панкреатита, рецидива холедохолитиаза у 6-24% пациентов как следствие неизбежного после папиллосфинктеротомии дуоденохоледохеального рефлюкса. Он обнаруживается более чем у 65% пациентов, перенесших ЭРПХГ что, безусловно, снижает качество их жизни, особенно когда речь идет о молодых пациентах [33].
Однако другие исследователи продолжают считать ЭРПХГ ведущим диагностическим приемом, который можно широко использовать в диагностике заболеваний панкреато-билиарной системы, так как она достаточно безопасна и высокоинформативна [26]. Отчасти это
мнение поддерживается в работе [21], но уточняется, что ЭРПХГ является диагностическим методом выбора лишь при высокой вероятности холедохолитиаза - в силу высокой диагностической ценности; из-за высокого терапевтического индекса (большинству пациентов можно одномоментно провести лечебные мероприятия); и, наконец, ввиду необходимости еще до операции исключить другие причины холедохоэктазии и гипербилирубинемии (например, опухолевые).
В свою очередь, В.Е. Васильев [9] полагает, что применение ЭРПХГ с диагностической целью в предоперационном периоде показано в случаях осложнения острого холецистита механической желтухой или скрытыми формами поражения желчных протоков. Расширение диагностических возможностей метода за счет папиллотомии, инструментальной ревизии желчных протоков и селективной холангиографии позволяет получить исчерпывающую информацию о характере и локализации патологического процесса. Полученные данные служат основанием для определения показаний к выполнению транспапиллярных эндоскопических лечебных манипуляций, позволяют определить объем планируемого оперативного вмешательства.
Другой широко используемый в современной клинической практике метод исследования гепатобилиарной зоны -УЗИ. В исследовании [17] на материале 763 пациентов, страдавших различными формами холецистита, было установлено, что комплексное ультразвуковое исследование с использованием допплерографии позволяет определить форму острого холецистита и на основании этого выбрать адекватную тактику лечения. УЗИ также позволяет прогнозировать сложности при выполнении холецистэктомии и выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства. И.В. Иванова [13] указывает, что точность УЗ-диагностики протоковой патологии в установлении признаков билиарной гипертензии и в определении уровня препятствия желчеоттоку высока и составляет 90,4 и 95,4% соответственно. В то же время автор отмечает ограниченность возможностей УЗИ в установлении непосредственной причины механической желтухи. Учитывая высокую информативность, простоту и безопасность УЗИ, оно должно быть первоочередной диагностической процедурой и выполняться всем больным с патологией гепато-панкреато-дуоденальной области [13].
В другом исследовании изучение возможностей УЗИ в обнаружении хо-
лелитиаза позволило установить, что чувствительность, специфичность, точность метода составили 73,2; 99,1 и 97,9% соответственно. Наибольшую сложность представляла диагностика камней, локализованных во внутрипеченочных желчных протоках. Чувствительность, специфичность и точность метода в обнаружении камней этой локализации составили 50; 97 и 96,4%. В целом проведенный анализ свидетельствует, что УЗИ является точным и специфичным методом в обнаружении холелитиаза, поскольку в большинстве случаев позволяет обнаружить типичные симптомы заболевания [4]. Однако метод трансабдоминального уЗи, по данным [31], недостаточно чувствителен в выявлении холедохолитиаза и другой патологии дис-тального отдела холедоха. А.А. Артемов полагает, что при остром и хроническом холецистите именно метод УЗИ наиболее информативен - его чувствительность составляет 73,3 и 96,8% соответственно. При этом информативность УЗИ при данных заболеваниях превосходит диагностические возможности чрескожной чреспеченочной холангиографии и МРХПГ [3]. Аналогичного мнения придерживается и В.Е. Васильев [9]. На основании результатов исследования он приходит к выводу, что УЗИ с определением эхо-плотности стенки желчного пузыря, его содержимого и перивезикальных тканей является высокоэффективным методом диагностики острого холецистита. Использование этого метода позволяет поставить правильный диагноз с уточнением патоморфологической формы воспаления желчного пузыря в 98% случаев. Более того, детальная ультразвуковая оценка характера воспалительного процесса в желчном пузыре и брюшной полости дает возможность своевременно определить лечебную тактику и оптимальный объем оперативного вмешательства.
Предлагается шире использовать в диагностике поражений гепатобилиарной системы динамическую ультрасонографию [1]. При малосимптомном течении острого холецистита данный метод позволяет выявить ранние признаки скрытой деструкции желчного пузыря в 32% случаев: у пациентов отмечается утолщение стенок (72%), слоистость (42%), увеличение размеров (48%), неоднородное содержимое (52%), перивезикальная инфильтрация (52%), жидкость вокруг желчного пузыря (38%). При этом частота выявления патологических признаков с помощью данного метода относительно невысока [1].
В.А. Назаренко [24] признает за методом УЗИ гораздо более высокую
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 5 • 2015
20
диагностическую ценность. Увеличение размеров желчного пузыря при остром деструктивном холецистите отмечается в 61,8% случаев, утолщение стенки желчного пузыря - 85,9%; визуализацию взвеси в полости желчного пузыря автор встретил в 80,4% случаев. В целом, по его данным, чувствительность УЗИ при остром деструктивном холецистите составила 93,5%, специфичность - 78,9%, точность - 91,1%. Кроме того, автор подчеркивает высокую информативность трансабдоминального ультразвукового сканирования, в том числе с высокой разрешающей способностью (6-9 МГц), с использованием режима тканевой гармоники и методики «вибрационной» пальпации метода и при наличии холедохолитиаза: истинно положительный результат был отмечен у 80,9% пациентов, ложноположительный - у 4,3% больных, ложноотрицательный - в 14,9% случаев. Сравнительная оценка результатов комплексного УЗИ с данными оперативного вмешательства и морфологических исследований удаленных органов и тканей свидетельствует об их сопоставимости при большинстве патологических процессов, что позволяет рекомендовать использование УЗИ в качестве первичного инструментального метода обследования больных с острой патологией органов брюшной полости, а также при динамическом контроле за ходом воспалительного процесса [24].
С развитием видеолапароскопической и ультразвуковой техники появилась возможность проводить УЗИ органов брюшной полости непосредственно во время операции с помощью специальных датчиков [27, 32]. Показано, что диагностические возможности интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) в распознавании патологических образований желчевыводящих путей не уступают интраоперационной холангиографии. В условиях средней и высокой вероятности холедохолитиаза диагностическая ценность ИОУЗИ сопоставима с такими методами, как ЭРХПГ интраоперационная холангио-графия, и существенно превышала ценность трансабдоминального УЗИ [21]. Однако метод не лишен недостатков, основной из них - невозможность оценить эвакуаторную способность билиарного дерева, что важно в диагностике папиллостеноза, одного из ключевых факторов существования холедохолитиаза [20]. Очевидна актуальность разработки методов функционального интрао-перационного УЗИ в билиарной хирургии.
Весьма интересной попыткой решить эту задачу является предлагаемый Д.Н. Лебедевым метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического
сканирования желчевыводящих протоков, который позволяет оценить не только структурные включения в протоках, но и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что важно при выборе как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции. Однако метод нуждается в долгосрочной апробации с целью выявления не только его достоинств, но и возможных ограничений и противопоказаний к применению [21].
Разновидность ИОУЗИ - лапароскопическая ультразвуковая томография, информативность которой в диагностике заболеваний желчного пузыря достигает приблизительно 100%, а в выявлении дила-тации желчных протоков - 98,2%. Чувствительность и специфичность в определении холедохолитиаза при лапароскопической ультразвуковой томографии составляют 92,3 и 98,9%, что гораздо выше показателей интраоперационной холангиографии (53,8 и 96% соответственно) и трансабдоминальной ультразвуковой томографии (13,3 и 96% соответственно). Применение данной методики позволяет сократить длительность интраоперационных диагностических мероприятий на 20-30 минут, соответственно на это же время сокращается общая продолжительность лапароскопической холецистэктомии. По данным [6, 7], для повышения диагностической эффективности этого метода необходима стандартизация процедуры с применением режима дуплексного сканирования с оценкой гемодинамики магистральных сосудов исследуемой зоны.
В последние годы для распознавания нарушения оттока желчи по холедоху у больных с желчнокаменной болезнью все чаще применяется радионуклидное исследование - гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ). Низкая лучевая нагрузка (12,5 мЗв при ЭРПХГ и 0,38 мЗв при ГБСГ), хорошая переносимость пациентами и высокая чувствительность и специфичность метода позволяют у 78% больных отказаться от травматичных рентгеноконтрастных исследований, применять малоинвазивные способы лечения. Однако сцинтиграфическая диагностика нарушений желчеоттока при остром холецистите на сегодняшний момент не разработана. Немногочисленные публикации о применении ГБСГ в экстренной хирургии касаются главным образом оценки состояния желчного пузыря [15].
На материале 75 пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, была оценена диагностическая эффективность ГБСГ [10]. Чувствительность метода в оценке проходимости холедоха составила 98,7%, специфичность - 93% у больных
с острым холециститом и 68,8% - при осложнении заболевания желтухой. Кроме того, у 5% обследованных пациентов ГБСГ позволила выявить бессимптомно протекающие заболевания терминального отдела холедоха, установить механическую природу нарушения желчеоттока в кишечник у 56% больных. В результате высокая информативность радионуклидного метода исследования при обследовании больных с острым холециститом послужила основанием для отказа от интраоперационной инструментальной ревизии желчных протоков. Использование результатов ГБСГ для выбора лечебной тактики позволило значительно чаще применять малоинвазивные технологии холецистэктомии и уменьшить продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции.
В дополнение к вышеуказанным исследованиям все шире применяются методики спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной холанги-ографии (МРХГ) [2, 14]. Однако возможности этих методик изучены и отражены в литературе далеко не в полной мере. По данным [4], эффективность СКТ в диагностике холелитиаза оказалась невысокой: по чувствительности, специфичности и точности была 33,3; 100 и 95,1%.
При этом холестериновые конкременты вообще обнаруживались с трудом и требовали проведения дифференциальной диагностики с опухолью, поскольку по денситометрическому показателю не отличались от опухолевых масс. Чувствительность, специфичность и точность СКТ в выявлении камней желчного пузыря и протоков также были невысоки и составили 43,8; 100 и 94,5%. Проведенный анализ свидетельствует, что СКТ является эффективным методом только в обнаружении камней с пигментоизвест-ковой структурой. Поскольку такие камни встречаются значительно реже, автор приходит к выводу, что УЗИ превосходит СКТ в диагностике холелитиаза.
Рутинная компьютерная томография (КТ) желчного пузыря и желчевыводящих путей, по мнению авторов работы [18], показана при нетипичной клинической картине холецистита, а также с целью дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений. Исследователи полагают, что КТ более полезна при диагностике осложнений острого холецистита, чем самого заболевания, поскольку в ряде случаев визуализирует перивезикулярные паренхиматозные изменения лучше, чем УЗИ. Диагностическая же ценность данных методов для обнаружения непосредственно воспалительного процесса
в желчном пузыре сопоставима. Сделан вывод, что КТ не является методом выбора при обследовании больных с острым и хроническим холециститом. Однако нередко она позволяет получить дополнительную информацию, имеющую принципиальное значение для определения тактики лечения таких пациентов.
Весьма высокую эффективность в диагностике поражений гепатобилиарной системы продемонстрировал и метод МРТ. По данным [25], высокопольная (1,5 Т) комплексная МрТ с использованием традиционной нативной МРТ, бесконтрастной МРХПГ динамического контрастного усиления и контрастной МРА является универсальным высокоинформативным методом диагностики неопухолевых заболеваний печени и желчных путей, позволяющим давать всестороннюю характеристику патоморфологических изменений, имеющих важное значение для диагностики и лечения больных. Общая точность комплексной МРТ в диагностике неопухолевых заболеваний печени, по данным автора, составляет 90,5%, в диагностике неопухолевых заболеваний желчных путей - 86,4%.
В другом исследовании эффективность МРХГ в выявлении холелитиаза по чувствительности, специфичности и точности составила 100%. Преимущество метода заключалось в возможности изучения состояния ОЖП и внутрипеченочных протоков в естественных условиях, без заполнения их контрастным веществом. Кроме того, эта методика во всех случаях обеспечивала отображение протоков выше и ниже препятствия, протяженность и степень сужения, что важно для планирования лечебных манипуляций [4].
Однако относительно эффективности метода для диагностики холецистита единая точка зрения не выработана. Так, в исследовании [30] при диагностике острого холецистита чувствительность метода составила 89%, специфичность -90%. При этом авторы подчеркивают такие преимущества МРХПГ как неинвазивность; возможность выполнения исследования практически всем больным; возможность полипозиционного построения изображений с трехмерной реконструкцией; высокая вероятность и специфичность в выявлении признаков острого холецистита и его осложнений. Между тем, в работе [3] отмечается, что чувствительность МРХПГ при остром холецистите достигает лишь 61,6%, что значительно ниже, например, чувствительности УЗИ (73,3%). В работе [14] подчеркивается, что у больных с острыми воспалительными изменениями в желчном пузыре преимуществом МРХГ
является возможность определения деструкции стенки желчного пузыря и характера воспалительного процесса, а также оценки вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.
Таким образом, назрела необходимость применения новых, высокоточных методов исследования у пациентов с острым холециститом. Это обусловлено не только широкой распространенностью данной патологии и тенденцией к ее постоянному нарастанию, но также тем фактом, что данные диагностики являются основой выработки решения о тактике ведения пациента, сроках и методах хирургического вмешательства. Существующие многочисленные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей характеризуются как достоинствами, так и недостатками. В последние годы предпочтение отдается методам, сочетающим высокую информативность с неинвазивным характером процедуры исследования. Между тем анализ литературы позволяет прийти к выводу, что мнение различных авторов о чувствительности и специфичности используемых диагностических методов неоднозначно. Соответственно, не выработаны и общие взгляды на показания к их применению в различных клинических ситуациях. В целом это свидетельствует о необходимости продолжения исследований в данном направлении.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абдурахманов А.М. Особенности течения, диагностика и выбор лечения острого холецистита при метаболическом синдроме: автореф. дис. ...канд. мед.наук. - М., 2011. - 22 с.
2. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Ахметов Е.А. и др. // Мед. визуализация. - 2003. - №3. - С.13-18.
3. Артемов A.A. Лучевые и эндоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны: автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2010. - 21 с.
4. Бардаков В.Г. Возможности современных методов лучевой диагностики в распознавании причин обструктивной желтухи: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
5. Баулина Е.А, Алленов А.В., Баулин А.А. и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - №3. -С.86-88.
6. Безалтынных А.А. Комплексная лапароскопическая (интраоперационная) ультразвуковая диагностика обтурирующих неопухолевых заболеваний внепеченочных желчных протоков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2007. - 24с.
7. Борсуков A.B., Безалтынных А.А, Иванов Ю.В, Мамошин А.В. // Вестн. хирург. гастроэнтерол. -2012. - №4. - С.80-86.
8. Брискин Б.С. Хирургические болезни в гериатрии. - М., 2006. - 336с.
9. Васильев В.Е. Современные технологии в диагностике и лечении острого холецистита и сопутствующих поражений желчных протоков: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2006. - 44с.
10. Васильев В.Е, Каралкин А.В, Ревякин В.И. // Эндоскопич. хирургия. - 2006. - № 3. - С.29.
11. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М., 2006. - 568с.
12. Гулиев P.A. Прогностическое значение динамики метаболически активных нейтрофилов крови у больных острым холециститом: автореф. дис. ...канд. мед. наУк. - Ставрополь, 2001. - 20с.
13. Иванова И.В. Комплексная лучевая и дифференциальная диагностика при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей и ее влияние на хирургическую тактику: автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2009. - 22 с.
14. Иванчиков A.A. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей: автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2005. - 21 с.
15. Каралкин A.B., Филимонов М.И., Перунов А.Б. и др. // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2002. - №3. - С.34-37.
16. Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика и хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм острого холецистита с применением традиционных операций и вмешательств из мини-доступа: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2005. - 23с.
17. Кузнецов H.A., Харитонов С.В., Аронов Л.С. и др. // Хирургия. - 2003. - №5. - С.35-40
18. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Васильев А.Ю, Витько Н.К. // Лечащий врач. - 2000. - №7. - С.20-21.
19. Кчибеков Э.А., Никулина Д.М., Кутуков В.Е. Белки - маркеры патологических состояний. - Астрахань, 2003. - С.117-120
20. Лапароскопическая холецистэктомия при хо-ледохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока / В.П.Стрекаловский и др. // Хирургия. - 2000. - №9. - С.4-7.
21. ЛебедевД.Н. Модели и алгоритмы периопераци-онной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Воронеж, 2008. - 22 с.
22. Лимина М.И. Острый холецистит у больных старческого возраста: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Ярославль, 2007. - 24 с.
23. Майстренко H.A., Стукалов В.В. Холедохолити-аз. - СПб., 2000. - 288 с.
24. Назаренко В.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2006. - 44с.
25. Ратников В.А. Высокопольная (1,5 Т) магнитно-резонансная томография в диагностике неопухолевых заболеваний печени и желчных путей: автореф. дис. .д-ра мед. наук. - СПб., 2003. - 46 с.
26. Саидмуратов А. Комплексная эндоскопия в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной системы: автореф. дис. .д-ра мед. наук. - Душанбе, 2004. - 45 с.
27. Старков Ю.Г // Хирургия. - 2001. - №10. - С. 66.
28. Хохлачева H.A., Сукова Е.В., Вахрушев A.M. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., копрол. -2001. - Т.11, №1. - С.57.
29. Чернов В.Н., Суздальцев И.В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. - Ростов-на-Дону, 2002. - С.7-11.
30. Шейко С.Б., Басос С.Ф., Ратников В.А. и др. // М-лы XIV съезда Рос. о-ва эндоскопич. хирургов. -М., 2011. - С.209-210.
31. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных с холедохолитиазом / Э.В. Луцевич и др. // Сб. тез. 4-го Моск. междунар. конгр. по эндоскопич. хирургии. - М., 2000. - С.171-172.
32. Bruel J.-M. // Abdominal. Imaging. - 2001. -Vol.26. - P.1-2
33. Hopt UT. // Der. Chirurg. - 2006. - Vol.77. - P.307-314
34. Nachnani J., Supe A. // Indian J. Gastroenterol. -2005. - Vol.24. - P.16-18
35. Soderíund C, Frozanpor F, Linder S. // World J. Surg. - 2005. - Vol.30. - P.20-22
36. Ward J., Chalmers G, Guthrie A.J. et al. // Clin. Radiol. - 1997. - Vol.52. - P.109-114.
Поступила 18.03.2015 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и можетбыть скопирована в формате Word.
