CC BY
62Лучевая диагностика политравмы Васильев А. Ю.
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава
Radiodiagnosis of polytrauma
Vasilyev A.Yu.
Moscow State University of Medicine and Dentistry,
Russian Agency for Health Care
В статье рассмотрены организационные аспекты проведения лучевой диагностики политравмы на до- и госпитальном этапе оказания помощи. Установлено, что на догоспитальном этапе оказания помощи лучевая диагностика нецелесообразна. На этапе оказания стационарной помощи возможны два пути проведения диагностических исследований: первый на основе сочетанного использования традиционных рентгеновских методик и ультразвукового исследования, второй - применения мультиспиральной компьютерной томографии как метода первого этапа при тяжелой сочетанной травме. Установлено, что мультиспиральная компьютерная томография является методом выбора при исследовании больных с политравмой, позволяя в короткие сроки выявить весь спектр повреждений различных анатомических областей.
The paper considers the organizational aspects of radiodiagnosis of polytrauma at the pre- and inpatient stages of care. Radiodiagnosis has been found to be inexpedient at inpatient stage of care. At the inpatient stage of care, there may be two ways to conduct diagnostic studies: 1) to concurrently use traditional X-ray and ultrasound studies and 2) to employ multi-slice spiral computed tomography as the method of the former stage in severe concomitant injury. Multislice spiral computed tomography has been established to be the method of choice in examining the patients with polytrauma, allowing for early identification of the whole spectrum of injuries in various anatomic regions.
Введение
Политравма - это повреждения, которые сопровождаются тяжелыми сочетанными или множественными травмами с острым нарушением жизненно важных функций организма и требующих мероприятий интенсивной терапии в специализированных травматологических центрах [1, 6].
Важным моментом при оказании помощи при политравме является концепция «золотого часа», в течение которого должны быть восстановлены жизненно важные функции. Эта концепция лежит в основе оказания неотложной помощи тяжело пострадавшим [3, 4]. В США средний срок доставки раненых в травмцентр составляет 46 минут, в Германии - 18 минут. В РФ такие данные в доступной литературе не встретились.
В настоящее время лучевая диагностика составляет один из наиболее значимых компонентов помощи больным с политравмой, однако ее организация требует дальнейшего совершенствования с учетом появления новых высокотехнологичных методов обследования пострадавших.
Материал и методы
Проанализированы результаты лучевых обследований 65 пострадавших с политравмой. На догоспитальном этапе оказания помощи обследовано 20 пациентов, которым выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости на портативном ультразвуковом аппарате БопоБ^е (США) и рентгенография органов грудной полости и конечностей на цифровом передвижном аппарате КП МобиРенТпхеП с циф-
ровым приемником PixiumPor-table 3543.
На стационарном этапе 20 пациентам проводилось стандартная рентгенография различных анатомических зон и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинно-го пространства. Рентгенографию выполняли на цифровом рентгенодиагностическом комплексе Icons (Сименс), а ультразвуковое исследование на аппарате премиум класса IU22 (Филлипс). У 25 пострадавших
Ключевые слова: политравма, стандартная рентгенография, УЗИ, мультиспиральная КТ Index terms: polytrauma, standard X-ray study, ultrasound study, multislice spiral CT
проведена мультиспиральная компьютерная томография на аппарате ВпШапсе-64(Филипс) по программе исследования «Whole body».
Все обследованные больные находились в тяжелом или в крайне тяжелом состоянии, а изменения сопровождались гематомами мозга, множественными переломами конечностей и травмой паренхиматозных органов.
Результаты и обсуждение
На догоспитальном этапе перед лучевыми диагностами стояли следующие задачи:
- выявление переломов костей конечностей и жизнеугрожа-ющих травм, множественных переломов ребер с нарастающим ге-мопневмотораксом;
- выявление наличия кровотечения.
На месте происшествия обследовано 5 пациентов с различными травмами конечностей. При рентгенографии у всех пострадавших выявлены множественные переломы костей голени, сочетающиеся в 3-х случаях с множественными переломами ребер, в 2-х наблюдениях - с переломами ключицы, в 2-х наблюдениях - переломами костей верхней конечности (плечевой кости и локтевого сустава).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и за-брюшинного пространства выявило в одном случае наличие гематомы печени, а в 2-х наблюдениях - повреждение почки с неполным ее разрывом.
В целом можно констатировать, что несмотря на выявлен-
ные изменения использование методов лучевой диагностики на до госпитальном этапе вряд ли представляется целесообразным. В условиях дефицита времени и отсутствия достаточной квалификации персонала для проведения исследований выполнение рентгенографии и ультразвукового исследования на месте происшествия не принесло эффективного результата, а лишь способствовало задержке по времени эвакуации пострадавшего.
На стационарном этапе обследования пострадавших возможности методов лучевой диагностики принципиально определялись наличием функционирующей круглосуточной диагностической службы, способной выполнять современные виды исследования.
Противопоказанием к проведению лучевой диагностики пострадавших при политравме на стационарном этапе были следующие причины:
- расстройство жизненно важных функций, требующих их незамедлительной коррекции;
- бурно нарастающие явления сдавления головного мозга ин-тракраниальной гематомой (промедление с оперативным вмешательством приведет к летальному исходу);
- обширное продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства.
Существуют два пути оказания диагностической помощи при политравме.
Первый путь - сочетанное применение традиционных рентгеновских методик и ультразвуко-
вого исследования. В таблице 1 представлены данные по возможностям этих методик в выявлении основных повреждений органов и систем.
Как видно из таблицы, указанные методы дополняли друг друга и при правильном использовании диагностических методик повреждения были выявлены в 96% случаев. При этом удалось определить локализацию и характер повреждения, степень тяжести травмы.
Ложноотрицательные результаты получены в 5 наблюдениях при невозможности применения методик в полном объеме из-за тяжести состояния пострадавших.
Следует подчеркнуть некоторые методологические аспекты проведения исследования по данному алгоритму. Во-первых, все исследования проводились в условиях приемного отделения. Во-вторых, при выполнении рентгеновских исследований в результате перемещения пострадавшего с каталки (носилок) на деку рентгеновского аппарата или поворот его с целью выполнения рентгенограммы в нужной проекции могут наступить тяжелые осложнения. Поэтому для исключения или уменьшения риска осложнений всегда манипулировали рентгеновской трубкой и кассетой, не беспокоя пациента.
Второй путь включал применение МСКТ как метода первого этапа для исследования пострадавших с политравмой.
Многие исследователи в Европе доказали, что мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) всего тела при
Объем и вид обследования пострадавших с политравмой
Таблица 1
Показания
Рентгенодиагностика
Ультразвуковое исследование
Травматические повреждения
Повреждения внутренних органов грудной клетки
Повреждения внутренних органов брюшной полости
Вывихи, переломы костей конечностей, позвоночника, черепа, грудной клетки
Травматический пульмонит, пневмоторакс, гемоторакс и др. Перфорация полого органа
Повреждения мягких тканей (гематома) и внутренних органов (печень, селезенка и др.) Плевральный выпот, гемоперикард
Выпот в брюшной полости, повреждения забрюшинных органов
Рис. 1 . Мультиспиральная компьютерная томография черепа пострадавшего с политравмой: а - внутримозговая гематома; б - разрушение лобной пазухи с признаками ушиба лобной доли справа; в - мультипланарная реконструкция при повреждении скулоорбитального комплекса - перелом латеральной стенки орбиты.
Рис. 2 . Тот же пациент. Мультиспиральная компьютерная томография позвоночника: а - симметричный перелом дужек С6 позвонка; б - многоос-кольчатый перелом правого дугоотросчатого сустава С5; в - многооскольчатые переломы Ь1 позвонка с наличием костных осколков с спинномозговом канале; г - реконструкция изображения поясничного отдела позвоночника - клиновидный перелом Ь2 с наличием изолированного костного фрагмента в переднем его отделе.
исследовании больных с политравмой является методом выбора и «золотого стандарта» в сравнении с алгоритмом сочетания методов традиционной рентгенографии сУЗИ [ 2, 5].
Все обследованные пациенты были в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. У 40% обследованных не были выявлены признаки травматического или геморрагического шока и методом первого этапа была МСКТ, в 7 случаев дополненная УЗИ (преимущественно для осуществления контроля за увеличе-
тивным методом лучевой диагностики, обеспечивая за одно исследование полную характеристику вида повреждения.
Так, при МСКТ черепа определялись переломы костей черепа, гематомы мозга, переломы костей лицевого скелета и челюстей (рис. 1).
В 11 случаях травм позвоночника и спинного мозга МСКТ позволило уточнить не только вид повреждения, но и наличие костных отломков в спинномозговом канале, что невозможно при стандартной рентгенографии позвоночника (рис. 2).
нием жидкости в плевральной и брюшной полостях).
В то же время 60% пострадавших при поступлении на стационарный этап лечения находились в состоянии шока, поэтому на первом этапе проводилась стабилизация состояния пациента и только при улучшении состояния - МСКТ с интубацией в условиях лечебного наркоза.
Анализ данных МСКТ у пострадавших с политравмой по объективности и объему получаемой информации показал, что этот метод является наиболее эффек-
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография грудной клети пострадавшего с политравмой (состояние крайней тяжести): а - повреждение гортани с частичным разрушением ее правой стенки; б - повреждение пищевода с затеком водорастворимого контрастного вещества в средостение; в - выраженная подкожная эмфизема.
Рис. 4. Травма паренхиматозных органов. Мультиспиральная компьютерная томография: а - в 6 сегменте печени определяется гиперденсивная структура - гематома; б - разрыв лоханки левой почки с частичным разрушением паренхимы и наличием гиперденсивной гематомы в области повреждения.
Исследование 15 пациентов с травмой грудной клетки за одно исследование выявляло травму гортани, подкожную эмфизему, переломы ребер, а также травму легкого с наличием гемо или пневмоторакса и разрывы пищевода (рис. 3).
МСКТ при травме органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства позволила прежде всего определить разрыв
полнение МСКТ при политравме требует слаженной работы всего персонала отделений; учитывая строгий лимит времени, исследование пострадавших проводится в сжатые сроки. Так, подготовка к исследованию и его позиционирование не должно превышать 5 минут, проведение самого исследования - 4 минуты, последующее перемещение пациента на каталку - не более
и гематомы паренхиматозных органов (печени и селезенки, почек) (рис. 4).
Сравнительная характеристика эффективности методов лучевой диагностики показывает безусловное преимущество МСКТ в выявлении основных патологических синдромов политравмы (табл. 2).
Из методических особенностей следует подчеркнуть, что вы-
Таблица 2
Сравнительная характеристика эффективности методов лучевой диагностики в выявлении основных патологических синдромов политравмы
Основные патологические симптомы
Рентгенография
МСКТ
УЗИ
Свободный газ в брюшной полости
Пневмоторакс
Гидроторакс
Подкожная эмфизема и эмфизема средостения Внутрилегочные кровоизлияния
Переломы костей разной локализации с определением степени и характера смещения отломков
Выявление свободной жидкости (крови) в серозных полостях разной локализации
Повреждение паренхиматозных органов с определением их характера (внутриорганные гематомы, забрюшинные гематомы и т.д.)
Переломы костей таза
Травмы суставов
+ + + +
+ +
+ + + + + + + + + + +
+ + + + +
+ +
+
+
+
+
+
+
3 минут. Таким образом, полный объем исследования не превышает 12 минут, что значительно меньше по времени при традиционном варианте обследования пострадавших.
Выводы
1. Применение методов лучевой диагностики на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой представляется нецелесообразным.
2. Одной из важных составляющих улучшения помощи является применение МСКТ как метода первой линии в диагнос-
тике основных синдромов политравмы.
3. Мультиспиральная компьютерная томография может рассматриваться как метод «золотого стандарта» в диагностике характера и объема повреждений органов и систем при политравме.
Литература
1. Гуманенко Е. К., Козлов В. К. Политравма. - М. : ГЭОТАР-Медиа - 598 с.
2. Рогожин В.А. Некоторые возможности МСКТ при политравме. Медицинская визуализация. Спец. выпуск. - М.: Ви-дар. - С. 379-380.
3. Цыбуляк Г. Н. Общая хирургия повреждений: Рук-во для врачей. - СПб. : Гиппократ, 2005. - С. 48.
4. Allogower M, Border J. R. Advanes in the care of the multiple trauma patient // Word J. Surg. - 1983. - Vol. 7, № 1. -P. 1-3.
5. Jinsenmaier U. Роль МСКТ при политравме // Материалы Европейского конгресса радиологов. - Вена, 2009. -С. 64.
6. Wilder R. Multiple trauma. -Basel; Munchen; Paris; London, 1984. - P. 273.
Поступила 28.10.2010
