CC BY
34
© А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов, Е.В. Пузакин, 2014
УДК 616.24-006.6-06-07
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов, Е.В. Пузакин
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
RADIOLOGY DIAGNOSIS OF NON-SMALLCELL LUNG CANCER BONE METASTASES
A.V. Laryukov, R.S. Kurtasanov, E.V. Puzakin
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Ларюков Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением лучевой диагностики 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail.ru Laryukov A.V. — PhD, Head of the Radiation Diagnosis Department
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail.ru
Реферат. В статье представлены данные о возможностях методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого. На основании анализа большого клинического материала установлена зависимость частоты костных метастазов от гистологической структуры и размеров первичного очага. Приведены рекомендации по использованию методов лучевой диагностики в выявлении костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого в зависимости от гистологической структуры и размеров первичной опухоли. Ключевые слова: периферический немелкоклеточный рак легкого, костные метастазы, лучевая диагностика.
Abstract. In this article authors presents possibilities of radiologial and nuclear diagnostic methods in revealing bone metastases of peripheral non-smallcell lung cancer. Based on the analysis of a large clinical material the dependence of the frequency of bone metastases on the histological structure and the primary lesion size. Authors make recommendations for use of radiological diagnostic metods to identify bone metastases of peripheral non-smallcell lung cancer, depending on the histological structure and the primary tumor size.
Key words: peripheral non-smallcell lung cancer, bone metastases, radiological diagnosis.
Рак легкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное образование, занимающее первое место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения стран СНГ, его доля составляет 18-22% [1].
На долю периферического рака приходится 2030% от общего числа случаев рака легкого, а на долю немелкоклеточного рака легкого 70-80% [2].
Несмотря на проведение радикального хирургического лечения, и использование современных методик консервативной терапии у потенциально курабельных больных периферическим немелкокле-точным раком легкого (ПНРЛ) пятилетняя выживаемость остается низкой [3, 4]. Частой причиной этого являются своевременно нераспознанные отдаленные метастазы и, как следствие, неверно оцененная
стадия заболевания и неадекватная лечебная такти-
Сведения о частоте и локализации отдаленных метастазов рака легкого основаны преимущественно на данных аутопсии [5, 6] и разноречивы.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 5877 больных раком легкого (РЛ), проходивших лечение в РКОД МЗ РТ с 2006 по 2010 гг. Периферический рак легкого был выявлен у 2347 больных (39,9%), из них у 1473 диагностирован немелкоклеточный рак легкого, что составило 62,8% от всех больных периферическим раком легкого.
Отдаленные метастазы выявлены у 215 (14,59%) больных(всего выявлен 241метастаз). Метастазы в кости выявлены у 57 (23,6%), легкое — у 62 (25,7%), головной мозг — у 34 (14,1%) пациентов, печень — у 32 (13,3%)
Таблица 1. Локализация отдаленных метастазов ПНРЛ в зависимости от размера первичной опухоли (1473 пациента)
Локализация МТС Т1 (п=117) Т2 (п=922) Т3 (п=252) Т4 (п=182)
Кости 5 (2,07%) 32 (13,2%) 12 (4,97%) 8 (3,3%)
Головной мозг 1 (0,4%) 25 (10,37%) 4 (1,65%) 4 (1,65%)
Печень 3 (1,24%) 16 (6,63%) 7 (2,9%) 6 (2,48%)
Легкое 5 (2,07%) 39 (16,2%) 9 (3,73%) 9 (3,73%)
Отдаленные л/у 12 (4,97%) 6 (2,48%) 4 (1,65%)
Надпочечники 2 (0,82%) 18 (7,46%) 6 (2,48%) 2 (0,82%)
Почки 1 (0,4%) 5 (2,07%)
Всего МТС 16 (13,67%) 142 (15,4%) 45 (17,85%) 38 (20,87%)
больных, надпочечники — у 28 (11,6%), отдаленные лимфатические узлы — у 22 (9,1%), почки — у 6 (2,5%) больных (в 25 случаях наблюдались сочетанные метастазы) (табл. 1).
Достаточно изучены подходы к диагностике мета-статическического поражения легких, печени, надпочечников и отдаленных лимфатических узлов.
Диагностические алгоритмы выявления метастатического поражения костной системы у больных с периферическим немелкоклеточным раком легкого в литературе практически не представлены, что и вызвало наш интерес.
Клиническим симптомом метастатического поражения костей является боль, которая наблюдается у 67-68% больных, а припухлость мягких тканей у 17% больных [7, 8]. Однако следует помнить, что боли и припухлость появляются достаточно поздно и за редким исключением свидетельствуют о далеко зашедшем деструктивном процессе. На ранних этапах своего развития костные метастазы являются «немыми» очагами. Отсутствие клинических проявлений,
бессимптомное течение костных метастазов рака легкого не является редкостью, их процент возрастает и составляет от 20 до 60%.
Подтверждением бессимптомного течения костных метастазов рака легкого является высокая частота их обнаружения при аутопсии у больных, умерших в течение 1 года после проведенного оперативного лечения по поводу рака легкого, что дает возможность предположить их бессимптомное течение и наличие до оперативного вмешательства. Высокий процент посмертного обнаружения метастазов в кости при раке легкого обусловлен не только их бессимптомным течением, но и недостаточно полным обследованием пациентов [9]. Среди первичных злокачественных опухолей рак легкого занимает первое место по частоте бессимптомного течения костных метастазов [10]. Рак легкого имеет склонность к мета-стазированию в кости на ранних стадиях.
Безусловный интерес представляет зависимость частоты костных метастазов от гистологической структуры и размеров первичной опухоли.
Таблица 2. Частота костных метастазов ПНРЛ в зависимости от гистологической структуры и размера первичной опухоли
(55 пациентов)
Аденокарцино-ма (п=30) Плоскоклеточный рак (п=14) Низкодифферен-цированный рак (п=8) Крупноклеточный рак (п=2) Перстневиднокле-точный (п=1) Всего больных с МТС в кости
Т1 1 1
Т2 13 3 1 1 18
Т3 3 3
Т4 1 1 1
2'2014
Т1 Т2 ТЗ Т4
Рисунок 1. Частота метастазов в кости у больных ПНРЛ в зависимости от размеров первичного очага
Анализ ретроспективных данных показал, что вероятность костных метастазов достоверно выше при аденокарциноме ф<0,05). Статистически значимой зависимости частоты костных метастазов от размеров первичной опухоли не выявлено, однако отмечено значимое преобладание метастатического поражения скелета у пациентов с размером опухоли Т2 (рис. 1).
Эти данные послужили основанием для проведения комплексного обследования с использованием методов лучевой и ядерной диагностики пациентов с периферическим немелкоклеточным раком легкого вне зависимости от наличия клинической симптоматики поражения скелета.
Нами проведено комплексное обследование 55 пациентов с морфологически подтвержденным ПНРЛ. У 30 пациентов выявлено метастатическое поражение костей (54%). Кроме того, дополнительно у обследованных пациентов было выявлено метастатическое поражение надпочечников, селезенки и периферических лимфатических узлов.
Проанализирована частота метастатического поражения скелета в зависимости от размера и гистологической структуры первичной опухоли, а также
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Сроки выявления МТС (мес.)
Рисунок 2. Зависимость сроков выявления костных метастазов ПНРЛ от размеров первичной опухоли
сроки выявления костных метастазов в зависимости от размера первичного очага (табл. 2, рис. 2).
Предпринята попытка сравнения возможностей ОФЭКТ/КТ, рентгеновской компьютерной томографии, ПЭТ/КТ с ФДГ и МРТ позвоночника.
Безусловно, наибольшей диагностической ценностью обладает ПЭТ/КТ с ФДГ в выявлении костных метастазов, тем более что литический характер костных метастазов преобладает у пациентов с ПНРЛ.
ОФЭКТ уступает ПЭТ с ФДГ в выявлении очагов размером менее 5 мм.
Диагностические возможности этих методов значительно повышает использование гибридных установок, в которых КТ подсистема, позволяя оценить анатомическую структуру, повышает специфичность исследования.
С учетом полученных результатов, считаем целесообразным всем потенциально операбельным пациентам с ПНРЛ, особенно с аденокарциномой и плоскоклеточным раком с размером первичной опухоли Т1 и Т2, проводить ПЭТ/КТ с ФДГ, что дополнительно позволяет выявить метастатические очаги в других органах, не обнаруженные другими методами.
Учитывая ограниченное количество ПЭТ-систем и высокую стоимость исследования, ОФЭКТ/КТ может являться альтернативой в выявлении костных метастазов у данных пациентов, однако в связи с ограниченными возможностями метода в выявлении костных очагов менее 5 мм необходимо мониториро-вание пациентов с экспозицией 3-4 месяца.
Литература
1. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М., 2011. — 532 с.
2. Little A.G. National survey of non-small cell lung cancer of the United States: Epidemiology, pathology and patterns of care / A.G. Little, E.G. Gay, L.E. Gaspar et al. // Lung Cancer. — 2007. — Vol. 11, № 4. — P. 87—89.
3. Трахтенберг А.Х. Особенности диагностики и лечения крупноклеточного рака легкого / А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, В.В. Поддубленко // Российский онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 4—8.
4. Scagliotti G. Simptoms, signs and staging of lung cancer / G. Scagliotti // Carcinoma of the lung. — 1995. — Vol. 1, № 1. — P. 102—132.
5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. — М.: Медицина, 1997. — 207 с.
2'2014
6. Boring C., Squires T., Tong T. et al. Cancer statistic // C.A. Cancer S. Clin. — 1994. — Vol. 44. — P. 7—26.
7. Васильев Ю.Д. Некоторые клинико-рентгенологи-ческие проявления костных метастазов рака легкого / Ю.Д. Васильев, С.Н. Попов // Советская медицина. — 1971. — № 5. — С. 95—98.
8. Гарин А.М. Клиника отдаленных метастазов рака легкого // Рак легкого; Под ред. Б.Е. Петерсона. — М., 1971. — С. 141 — 149.
9. Трапезников Н.Н. Общие закономерности мета-стазирования злокачественных новообразований в кости / Н.Н. Трапезников, Б.П. Ахмедов // Хирургия. — 1977. — № 2. — С. 65-72.
10. Трахтенберг А.Х. Особенности диагностики и лечения крупноклеточного рака легкого / А.Х. Трахтенберг, Г.Н. Франк, В.В. Поддубный // Российский онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 4—8.
