CC BY
102
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Лучевая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей.
Котляров П.М., Шадури Е.В., Виниковецкая А.В., Егорова Е.В., Примак Н.В.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/shad_v12.htm Статья опубликована 29 марта 2012 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015\0001 Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997,г.Москва,ул.Профсоюзная,д.86,ФГБУ «РНЦРР»
Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, руководитель отдела лучевой рентгеновской диагностики ФГБУ «РНЦРР», тел. 8 (495) 334-88-08.
Шадури Елена Витальевна - к.м.н., старший научный сотрудник отдела лучевой рентгеновской диагностики ФГБУ «РНЦРР», тел. 8 (495) 334-88-08.е-таП: shur-ca@yandex.ru.
Егорова Екатерина Владимировна - к.м.н., старший научный сотрудник отдела лучевой рентгеновской диагностики ФГБУ «РНЦРР», , тел. 8 (495) 334-88-08 Виниковецкая Александра Вадимовна - к.м.н., старший научный сотрудник отдела лучевой рентгеновской диагностики ФГБУ «РНЦРР», тел. 8 (495) 334-88-08 Примак Николай Витальевич - аспирант ФГБУ «РНЦРР», тел. 8 (495) 334-88-08
Контактное лицо: Шадури Елена Витальевна, тел. 8 (495) 334-88-08.e-mail: shur-ca@yandex.ru
Резюме
Проанализированы данные лучевой диагностики с применением ультразвукового исследования и мультисрезовой компьютерной томографии больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями. Определены характерные признаки данного вида опухолей. Мультисрезовая компьютерная томография с внутривенным введением контрастного препарата, мультипланарными реконструкциями изображения вносила решающий вклад в получение дифференциальнодиагностических критериев, выявление характера васкуляризации опухоли и ее связи с органами желудочно-кишечного тракта, визуализацию кистозных полостей.
Ключевые слова: гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО),
комплексное ультразвуковое исследование, мультисрезовая компьютерная томография, желудочно-кишечный тракт.
Diagnostic Imaging of gastrointestinal stromal tumors.
P.M. Kotlyarov, E.V. Shaduri , A.V. Vinikovetskaja, E.V. Egorova, N.V. Primak
Federal State Budget Establishment “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology”
(RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow
Summary
The article shows the data of complex application of ultrasonography and multispiral computed tomography in diagnostics of gastrointestinal stromal tumors. Characteristic diagnostic features of that kind of tumors are discussed. This report underlines the important role of multispiral computed tomography with intravenous contrast and multiplanar image reconstruction in differential diagnostics, in assessment of tumor vasculature, of its cystic cavities and its link with gastrointestinal organs.
Key words: gastrointestinal stromal tumors (GISTs), complex ultrasonography, multispiral computed tomography, gastrointestinal tract.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы
Результаты собственного исследования
Выводы
Список литературы
Введение
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - новообразования
мезенхимального происхождениясоставляют 1-3% от всех злокачественных новообразований данной локализации. Риск развития заболевания увеличивается после 40 лет, в большинстве случаев опухоли развиваются у лиц старше 50 лет (медиана 55-65 лет) [8,11].
Опухоли развиваются из интерстициальных клеток Кахала, обладающих пейсмейкерной активностью и регулирующие перистальтику желудочно-кишечного тракта. Локализуются клетки Кахала от нижней трети пищевода до прямой кишки. Гастроинтестинальные стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта обладают гистологическими признаками как миогенных, так и нейрогенных новообразований [4,5,6,7,9,10,12,13].
Лучевые методы исследования являются приоритетными в диагностике опухолевых изменений брюшной полости, в том числе ГИСО. Мультисрезовая компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием с последующей постпроцессинговой обработкой позволяет определить локализацию патологических изменений, их макроструктуру, связь с прилежащими органами, распространенность процесса [2,3].
Ультразвуковое исследование также обладает значительными диагностическими возможностями в выявлении неэпиталиальных образований ЖКТ. При адекватном контрастировании желудка жидкостью сонография позволяет дифференцировать слои стенки, выявить объемное образование и оценить его связь с желудком [1].
Целью работы было изучение возможностей ультразвукового исследования и мультисрезовой компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием в диагностике ГИСО и оценке распространенности процесса, выявлении рецидивных опухолей.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
Проанализированы данные комплексного лучевого обследования 12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 51 до 68 лет (средний возраст 58 лет). ГИСО желудка имела место у 8 (66,7%), тонкой кишки у 4 (33,3%) пациентов. При поражении тонкой кишки в 1 случае опухоль локализовалась в двенадцатиперстной кишке, в 3-х - в подвздошной кишке.
Первично выявленные опухоли диагностированы в 7 случаях (58,3%), рецидивы - в 5 (41,7%), размер опухоли составил от 4 см до 10 см (средний размер 6,2 см). Диссеминация процесса была выявлена у 8 (66,6%) пациентов, из них метастазы в печень имели место в 6 (50%), распространение опухоли по брюшине, большому сальнику - в 2 (16,7%) наблюдениях. Во всех случаях диагноз верифицирован при
иммуногистохимическом исследовании операционного материала.
Бессимптомное течение имело место в 5 (41,7%) случаях, жалобы на чувство дискомфорта, малоинтенсивные боли в животе, общую слабость предъявляли 7 (58,3%) пациентов.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппаратах Voluson 730, HITACHI VISION в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, в режимах цветового (энергетического) допплеровского картирования (Ц(Э)ДК), спектрального анализа. Исследование проводилось натощак и после наполнения желудка водой. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) с применением мультипланарных
реконструкций (МПР) выполнялась на аппаратах TOSHIBA AQULION 16, TOSHIBA AQULION ONE с пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта по стандартной методике, до и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Сканирование осуществлялось в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастирования.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты собственного исследования
При комплексном УЗИ для первичных и рецидивных ГИСО были характерны четкий неровный наружный контур образования, гипоэхогенность и смешанная эхогенность, неоднородность структуры за счет участков повышенной и пониженной эхогенности (рис. 1).
Рисунок 1. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы: определяется образование смешанной эхогенности с четкими наружными контурами с наличием гипер-, гипо- и анэхогенных участков.
На этом фоне в опухоли визуализировались анэхогенные участки неправильной формы, с четкими контурами и с наличием эхогенной взвеси (рис. 2).
Рисунок 2. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы: в опухоли визуализируются анэхогенные участки неправильной формы с наличием эхогенной взвеси.
Во всех случаях отмечалось интимное прилежание опухоли к желудку, тонкой кишке с отсутствием четкой границы с их стенками (рис. 3, 4).
Рисунок 3. УЗИ ГИСО двенадцатиперстной кишки в режиме серой шкалы: определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, интимно прилежащее к стенке кишки, с наличием анэхогенной зоны в опухоли ( ^).
а
б
Рисунок 4. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы: а, б - определяется гипоэхогенное образование с неровными четкими наружными контурами (Т) без границы со стенкой тела желудка (О).
При локализации патологических изменений в желудке в 5 (62,5%) наблюдениях определялось нарушение дифференцировки слоев его стенки, деформация слизистого слоя (рис. 5).
Рисунок 5. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы: в проекции желудка
визуализируется экзоорганное гипоэхогенное образование без границы со стенкой, слои стенки желудка не дифференцируются, определяется деформация неизмененного слизистого слоя ( ^).
В режиме Ц(Э)ДК, спектрального анализа в 75% случаев выявлена васкуляризация в образовании, лоцировались сосуды преимущественно с артериальным типом кровотока (рис. 6)
Рисунок 6. УЗИ ГИСО желудка в режиме ЦДК, спектрального анализа: а - определяются патологические сосуды с разнонаправленным кровотоком внутри опухоли; б - в опухолевых сосудах фиксируется артериальный тип кровотока.
При МСКТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата первичные и рецидивные ГИСО визуализировались как объемные образования мягкотканой плотности, с четкими неровными контурами, без границы со стенкой желудка, тонкой кишки, с деформацией их просвета и с преимущественным экзоорганным расположением опухоли (рис. 7, 8).
Рисунок 7. МСКТ ГИСО желудка с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования. Определяется образование мягкотканой плотности с наличием гиподенсивной зоны жидкостной плотности в центре, без границы со стенкой желудка, с деформацией его просвета и с экзоорганным ростом: а- аксиальная проекция; б-МПР, фронтальная проекция.
Рисунок 8. МСКТ, аксиальная проекция. Рецидивная опухоль тонкой кишки ( ^).
Во всех случаях опухоль неравномерно накапливала контрастный препарат, что наиболее выражено в венозную фазу контрастирования (рис. 9).
Рисунок 9. МСКТ ГИСО желудка с внутривенным введением контрастного препарата. В стенке желудка визуализируются образования мягкотканой плотности (около 35 Ни), деформирующее его просвет, максимально накапливающие контрастный препарат в венозную фазу контрастирования (до 65 Ни ): а - нативная фаза; б- паренхиматозная фаза.
В подавляющем большинстве случаев (91,6%) структура образования была неоднородной, с наличием в центральных отделах гиподенсивных зон преимущественно жидкостной плотности - зон некроза, внутриопухолевого кровоизлияния, кистозной дегенерации (рис.10).
Рисунок 10. МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования. Визуализируется опухоль с наличием гиподенсивной зоны жидкостной плотности: а, б - ГИСО горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в аксиальной и фронтальной проекциях, в - ГИСО желудка - аксиальная проекция.
При метастатическом поражении печени УЗИ выявляло очаговые изменения с четкими контурами из-за наличия неравномерной толщины псевдокапсулы по периферии очага. Структура образований была неоднородная за счет визуализации анэхогенных зон и эхогенной взвеси, при небольших очагах определялись единичные перегородки. В очагах присутствовал изоэхогенный пристеночный компонент, степень выраженности которого зависела от размеров образования (рис. 11).
Рисунок 11. УЗИ метастазов в печень, режим серой шкалы. В очагах визуализируются изоэхогенный компонент и анэхогенные участки неправильной формы с наличием эхогенной взвеси: а - очаг размером 15 мм; б - очаг размером 80 мм.
В режиме Ц(Э)ДК отмечалось наличие цветовых локусов по периферии очаги, в режиме спектрального анализа лоцировался преимущественно артериальный тип кровотока (рис. 12).
Рисунок 12. УЗИ метастатического очага в печени в режиме ЦДК: по периферии очага визуализируются патологические сосуды.
В двух наблюдениях метастатического поражения печени кистозного характера (размерами около 12 мм) имело место умеренно выраженное расширение внутрипеченочных сегментарных желчных протоков по периферии очага, что указывало на злокачественный характер изменений.
МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата при вторичных изменениях (средний размер очагов 35 мм) во все фазы контрастирования выявляла в печени гиподенсивные очаги с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры.
Образования неравномерно накапливали контрастный препарат преимущественно в венозную фазу контрастирования с сохранением визуализации на этом фоне зон жидкостной плотности в центральных отделах опухолевых изменений. Следует отметить что при МСКТ структура очаговых изменений в печени и накопление ими контрастного препарата были идентичны первичной или рецидивной опухоли (рис.13 ).
Рисунок 13. МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования, аксиальная проекция: метастазы в печени аналогичны по структуре рецидивной опухоли желудка, визуализируемой в проекции металлических скрепок ( ^).
Однако, при небольших размерах (около 10 мм) в своем большинстве очаги выглядили как гиподенсивные образования, жидкостной плотности (рис. 14).
-'е 2ПВ
|Г|
д* »гай
512/Я I . ¡.--Т
150.0 кЪ1 190 3^1*
5 0 шплЯ.О: I -П1Г0П
05г I 1п
Ю31Э 1..97
ГУ-
ШПГА 17 Aj-.-qT.Ti- V 150
'
Ж
□РЭУ I7.2x17.2an
б
а
Рисунок 14. МСКТ, аксиальная проекция: а - в правой доле печени визуализируется гиподенсивный очаг; б - плотность выявленных изменений около 5 Ни.
Данные изменения визуализировались во все фазы контрастирования без признаков активного накопления контрастного препарата (рис.15).
Рисунок 15. МСКТ с внутривенным контрастированием, аксиальная проекция: в печени визуализируются гиподенсивные очаги жидкостной плотности. а- нативная фаза; б-артериальная фаза; в- венозная фаза; г- отсроченная фаза.
Таким образом, только на основании результатов МСКТ было трудно дифференцировать мелкие кисты и кистозные очаги вторичного характера. В подобных случаях необходимым являлось применение УЗИ для получения более детальной информации о структуре патологических изменений - псевдокапсулы по периферии, перегородок, взвеси (рис.16).
Рисунок 16. Вторичные изменения в печени при ГИСО. а - МСКТ, аксиальная проекция: визуализируются гиподенсивные очаги жидкостной плотности; б - УЗИ: определяется кистозное образование с наличием перегородчатой структуры, с неравномерной толщины псевдокапсулой по периферии.
При наличии метастатических очагов в брюшной полости (по брюшине, в проекции большого сальника) при УЗИ, МСКТ выявленные изменения имели макроструктуру аналогичную первичным или рецидивным ГИСО (рис. 17).
Рисунок 17. Метастаз ГИСО в брюшную полость. а - МСКТ, аксиальная проекция: в левых отделах брюшной полости определяется объемное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет участков мягкотканой плотности и гиподенсивных участков жидкостной плотности; б - УЗИ: рядом с селезенкой визуализируется образование смешанной эхогенности с наличием полостей.
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
Таким образом, при комплексном лучевом обследовании (УЗИ, МСКТ) для первичных и рецидивных ГИСО выявлялись следующие характерные признаки: связь объемного образования брюшной полости, малого таза со стенкой желудка, тонкой кишки, экзофитный рост, неровность наружного контура, неоднородность структуры за счет полостей - зон некроза, кровоизлияний, кистозных участков, васкуляризация при УЗИ, при МСКТ неравномерное накопление контрастного препарата образованием преимущественно в венозную фазу. При метастатическом поражении брюшины, большого сальника отмечается аналогичная структура изменений.
При метастатическом поражении печени чаще имеет место кистозный характер очагов с наличием единичных перегородок, пристеночного солидного компонента с признаками патологической васкуляризации.
Сочетанный анализ данных комплексного УЗИ, МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием повышает информативность лучевой диагностики в распознавании первичных и рецидивных ГИСО, в оценке распространенности процесса и взаимоотношении опухоли с окружающими органами и структурами.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Акинфин А.Г.. Бордуновский В.Н., Кинзерский А.Ю. Возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки. Медицинская визуализация. 2009; 2: 12-15.
2. Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Щеголев В.А. и др. Значение предоперационной визуализации для выбора хирургической тактики при гастроинтестинальных стромальных опухолях двенадцатиперстной кишки. Медицинская визуализация.2007;2: 34-43.
3. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебное Пособие: В 2 т. Т 2; Пер с англ.; (Под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш.Шотемора.) М.: МЕДпресс-информ, 2007;363-364.
4. HeinrichM.C., Rubin B.P., Longley B.J., Fletcher J.A. Биологические и генетические аспекты гастроинтестинальных стромальных опухолей: KIT активация и цитогенетические изменения. Hum. Pathol. 2002; 33: 484-495.
5. Hirota S. Gastrointestinal stromal tumors: their origin and cause. Int. J. Clin. Oncol. 2001; 6: 1 - 5.
6. Huizinga J.D., Thuneberg L., Kluppel M. et al. Связь W/KIT гена, интерстициальных клеток Кахаля и интестинальной пейсмекерной активности. Nature. 1995;373: 347-349.
7. Kitamura Y., Hirota S., Nishida T. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): a model for molecule_based diagnosis and treatment of solid tumors.Cancer Sci. 2003; 94: 315-320.
8. Lerma E., OlivaE., Tugues D., Prat J. Stromal tumours of the gastrointestinal tract: a clinicopathological and ploidy analysis of 33 cases. Virchows. Arch. 1994; 424: 19-24.
9. Lewis J.J., BrennanM.F. Soft tissue sarcomas. Curr.Probl. Surg. 1996; 33: 817-872.
10. Lux M.L., Rubin B.P. Biase T.L. et al. KIT extracellular and kinase domain mutations in gastrointestinal stromal tumors. Am. J. Pathol. 2000;156: 791-795.
11. Mesenchymal tumors of the stomach / WHO classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of the digestive system. Edited by S. R. Hamilton, L.A. Aaltonen. - IARC Press, Lyon. 2000; 62 - 65.
12. Rubin B.P., Fletcher J.A., Fletcher C.D. Molecular insights into the histogenesis and
Pathogenesis of Gastrointestinal Stromal Tumors. Int. J. Surg. Pathol. 2000;8: 5-10.
13. Sarlomo-RikalaM., Kovatich A.J., Barusevicius A., MiettinenM. CD117: чувствительный маркёр гастроинтестинальных стромальных опухолей является более специфичным, чем CD34. Mod. Pathol.1998; 11: 728-734.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России
