CC BY
24
Анестезиология и реаниматология 2019, №4, с. 61-67
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904161
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №4, pp. 61-67 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904161
Ложное определение количества тромбоцитов крови при внутрисосудистом гемолизе
© Г.М. ГАЛСТЯН, С.А. НАЛБАНДЯН, В.Н. ДВИРНЫК, С.Ю. БРОНЯКИНА, Д.В. КАМЕЛЬСКИХ, М.Ю. ДРОКОВ
ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия
Внутрисосудистый гемолиз сопровождается образованием фрагментов эритроцитов, распознаваемых гематологическим анализатором как тромбоциты.
Цель исследования — на основании собственных клинических наблюдений и экспериментальных данных представить возможные ошибки определения количества тромбоцитов крови у больных с внутрисосудистым гемолизом. Материал и методы. В двух клинических наблюдениях у больных с внутрисосудистым гемолизом, вызванным экстракорпоральной мембранной оксигенацией и тромботической микроангиопатией, выявлено несоответствие количеств тромбоцитов крови, определенных гематологическими анализаторами (Sysmex XP-300 и Sysmex KX-21N, «Sysmex Corporation», Япония) и при визуальном подсчете. In vitro воспроизвели внутрисосудистый гемолиз путем нагревания и механического разрушения эритроцитов в эритроцитной взвеси. Исследовали связь между гемолизом и количеством клеток, определяемых как тромбоциты. Термический гемолиз достигали нагреванием 11 образцов эритроцитной взвеси в термостате до 50 оС в течение 1 часа. Механический гемолиз достигали путем нагнетания и аспирации 10 проб эритроцитной взвеси через колонку Depletion tubing set (DTS) 261-01 (CliniMACS® Plus, «Miltenyi Biotec GmbH», Германия). Наличие гемолиза подтверждали при повышении концентрации свободного гемоглобина плазмы. Для оценки различий между выборками использовали U-критерий Манна—Уитни и критерий Уилкоксона.
Результаты. У больных с внутрисосудистым гемолизом выявлено несоответствие между выраженностью геморрагического синдрома и количеством тромбоцитов крови, определяемого гематологическим анализатором. При сравнении количества тромбоцитов крови у больных, определяемого анализатором, с данными визуальной микроскопии выявлено их завышение: на счетчике соответственно 29-109/л и 155-109/л, при визуальном подсчете соответственно 11 -109/л и 13-109/л. In vitro после термического гемолиза медиана концентрации клеток, расцениваемых ошибочно анализатором как тромбоциты, увеличилась с 2 (0; 5)-109/л до 486 (389; 850)-109/л; после механического гемолиза — с 0 (0; 2,8)-109/л до 60,9 (42; 72)-109/л. Заключение. При внутрисосудистом гемолизе подсчет тромбоцитов крови необходимо проводить визуальным методом.
Ключевые слова: внутрисосудистый гемолиз, тромбоциты, экстракорпоральная мембранная оксигенация, тромботическая микро-
Информация об авторах:
Галстян Г.М. — https://orcid.org/0000-0001-8818-8949; e-mail: gengalst@gmail.com Налбандян С.А. — https://orcid.org/0000-0002-3009-156X; e-mail: siranushik1995@gmail.com Двирнык В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9808-8519; e-mail: dvirnyk.v@blood.ru Бронякина С.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1492-1735; e-mail: maml.s-yur@yandex.ru Камельских Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-1118-6969
Дроков М.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9431-8316; e-mail: drokov.m@blood.ru Автор, ответственный за переписку: Галстян Г.М. — e-mail: gengalst@gmail.com
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Галстян Г.М., Налбандян С.А., Двирнык В.Н., Бронякина С.Ю., Камельских Д.В., Дроков М.Ю. Ложное определение количества тромбоцитов крови при внутрисосудистом гемолизе. Анестезиология и реаниматология. 2019;4: 61-67. https://doi.org/10.17116/anaes-thesiology201904161
Spuriously high platelet counts caused by intravascular haemolysis
© G.M. GALSTYAN, S.A. NALBANDYAN, V.N. DVIRNYK, S.YU. BRONYAKINA, D.V. KAMEL'SKIKH, M.Yu. DROKOV National research center for hematology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Introduction — intravascular hemolysis is accompanied by the formation of erythrocyte fragments, which can be recognized by the hematology analyzer as platelets.
The aim of the study was to present possible errors of platelets count estimated in patients with intravascular hemolysis. Material and methods. Clinical reports of two patients with intravascular hemolysis were presented. In both patients hematological
РЕЗЮМЕ
ангиопатия.
ABSTRACT
analyzer falsely estimated the increase of platelets count. In experimental part intravascular hemolysis was reproduced in vitro by heating and mechanical destruction of red blood cells (RBC) in RBC concentrates. The relationship between hemolysis and platelets count was investigated. Thermal hemolysis was achieved by heating 11 samples of RBC concentrates in a thermostat at 50 °C. Mechanical hemolysis was achieved by forcing and aspiration of 10 samples of RBC concentrates through a DTS column (CliniMACS Plus, Germany). Hemolysis was confirmed by increased concentration of free plasma hemoglobin. Blood cell count was performed by Sysmex XP-300. The Mann-Whitney U-criterion was used to assess the differences between two independent samples. The difference between two dependent samples was assessed by the Wilcoxon criterion.
Results. A discrepancy between hemorrhagic syndrome and platelets count (respectively, 29 6-109/l and 155- 109/l) estimated by hematological analyzer was revealed in both patients with intravascular hemolysis associated with extracorporeal membrane oxygenation and thrombotic microangiopathy. However, platelets count, estimated by microscopy was 11 -109/l and 1 3-109/l, respectively. In samples of RBC concentrates with thermal hemolysis the platelets count increased from a median of 2-109/l to a median of 486-109/l, in RBC concentrate samples with mechanical hemolysis — from the median 0-109/l to the median 60,9-109/l. The source of platelets count errors was incorrectly identification of RBC fragments as platelets by hematological analyzer. Conclusion. Intravascular hemolysis requires blood platelet count by visual method.
Keywords: intravascular hemolysis, platelets, extracorporeal membrane oxygenation, thrombotic microangiopathy. Information about authors:
Galstyan G.M. — https://orcid.org/0000-0001-8818-8949 Nalbandyan S.A. — https://orcid.org/0000-0002-3009-156X Dvirnyk V.N. — https://orcid.org/0000-0002-9808-8519 Bronyakina S.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-1492-1735 Kamel'skikh D.V. — https://orcid.org/0000-0002-1118-6969 Drokov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-9431-8316 Corresponding author: Galstyan G.M. — e-mail: gengalst@gmail.com
TO CITE THIS ARTICLE:
Galstyan GM, Nalbandyan SA, Dvirnyk VN, Bronyakina SYu, Kamel'skikh DV, Drokov MYu. Spuriously high platelet count caused by intravascular haemolysis. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2019;4:61-67. (In Russ.). https:// doi.org/10.17116/anaesthesiology201904161
Внутрисосудистый гемолиз диагностируют при выявлении анемии, повышенной плазменной концентрации свободного гемоглобина более 0,15 г/л [1], шистоцитоза (более 0,5—1%) и ретикулоцитоза [2], а также при уменьшении плазменной концентрации гаптоглобина (равной или менее 0,25 г/л), повышении концентраций билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [3]. Причины развития вну-трисосудистого гемолиза у больных в критических состояниях могут быть различными: использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), аппаратов искусственного кровообращения, заместительной почечной терапии, устройств механической поддержки левого желудочка, ожоги, HELLP синдром, тромботическая ми-кроангиопатия (ТМА), пароксизмальная ночная гемогло-бинурия и прочее [4—9]. При внутрисосудистом гемолизе происходит механическое разрушение эритроцитов, в результате чего образуются их обломки и фрагменты, которые циркулируют в крови и могут влиять на результаты автоматического подсчета форменных элементов крови, в частности, тромбоцитов.
В литературе приведено описание клинического наблюдения, в котором у 57-летнего больного с термическими ожогами выявлен тромбоцитоз 1121-109/л, в то время как при визуальном подсчете тромбоцитов в мазке крови их количество составило 173-109/л [10].
Авторы объясняют выявленную ошибку подсчета тромбоцитов тем, что гематологический анализатор расценил как тромбоциты фрагменты эритроцитов, образовавшиеся вследствие термической травмы и гемолиза [10].
В другом исследовании на примере 40 больных, в крови которых выявлялись фрагментированные эритроциты, показано, что наличие фрагментированных эритро-
цитов является основной ошибкой при автоматическом подсчете тромбоцитов крови. Отмечена сильная корреляция между количеством фрагментированных эритроцитов, выявленных с помощью проточной флуоцитометрии или при визуальном подсчете, и избыточным количеством клеток крови, определяемых автоматическим анализатором как тромбоциты [11]. Как недооценка, так и переоценка количества тромбоцитов крови у больных в критических состояниях могут иметь существенные клинические последствия, прежде всего у больных, получающих антикоагулянты (при проведении экстракорпоральных методов лечения — ЭКМО, заместительной почечной терапии и т.д.).
Цель исследования — на основании собственных клинических наблюдений и экспериментальных данных представить возможные ошибки определения количества тромбоцитов крови у больных с внутрисосудистым гемолизом.
Материал и методы
Исследование состояло из двух частей. В первой части приведено клиническое наблюдение 2 больных с внутрисосудистым гемолизом, у которых вьгявлено несоответствие количества тромбоцитов крови при определении с помощью гематологического анализатора и путем визуального подсчета.
Во второй части иследования in vitro двумя методами воспроизведен внутрисосудистый гемолиз и установлена связь между выраженностью гемолиза и количеством клеток, определяемых гематологическим анализатором как тромбоциты.
Наличие внутрисосудистого гемолиза подтверждали при выявлении анемии в отсутствие признаков кровотече-
ния, уменьшении сывороточной концентрации гаптогло-бина менее 0,25 г/л, повышении сывороточной активности ЛДГ более 378 МЕ/л, повышении плазменной концентрации свободного гемоглобина более 0,15 г/л, концентрации шистоцитов крови более 1%.
Кровь для исследования набирали из артериального катетера, установленного в бедренную артерию. Концентрацию форменных элементов и гемоглобина крови определяли на автоматическом анализаторе Sysmex XP-300 («Sysmex Corporation», Япония). Одновременно с автоматическим подсчетом форменных элементов крови проводили определение количества тромбоцитов визуальным методом (микроскопия) [12]. Количество шистоцитов считали в мазках крови, согласно рекомендациям Международного совета по стандартизации в гематологии по идентификации шистоцитов [13]. Определение концентрации свободного гемоглобина плазмы производили на анализаторе гемоглобина крови HemoCue Plasma Low Hb («HemoCue AB», Швеция).
В экспериментальной части работы воспроизводили гемолиз в различных условиях. Термический гемолиз получали путем нагревания 5 мл эритроцитной взвеси, помещенной в пробирки S-Monovette («Sarstedt AG&Co.», Германия) с 3,2% цитратом натрия в термостате при температуре 50 оС в течение 60 мин. Подсчет форменных элементов крови проводили на Sysmex XP-300 («Sysmex Corporation», Япония) до и после индукции гемолиза. Термический гемолиз проведен в 11 пробах эритроцитной взвеси.
Механический гемолиз проведен вручную в 10 пробах эритроцитной взвеси путем нагнетания и аспирации эритроцитной взвеси с помощью шприцев через колонку «Depletion tubing set (DTS) 261-01» от аппарата CliniMACS Plus («Miltenyi Biotec GmbH», Германия), содержащую металлические шарики, в течение 10 мин. Эритроциты разрушались вследствие создаваемого разряжения и действия металлических шариков, которыми наполнена система. Наличие гемолиза подтверждалось обнаружением повышения концентрации свободного гемоглобина во взвеси.
Статистический анализ. Результаты представлены в виде диаграммы рассеяния, на которой отдельно горизонтальными линиями указаны медианы (Ме). Для оценки различий между двумя независимыми выборками использован ^-критерий Манна—Уитни. В случае двух зависимых выборок использован критерий Уилкоксона. Порог статистической значимости р принят равным 0,05. Для построения оптимальной регрессионной модели использована процедура «подгонки кривых», в качестве приемлемой модели отбирали модель с наибольшим коэффициентом детерминации. Данные представлены в виде медианы и межквартиль-ного интервала Ме (25-й перцентиль; 75-й перцентиль).
Результаты
Клиническое наблюдение 1
Больная Г., 64 лет, диагноз — острый промиелоцитар-ный лейкоз, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России в связи с острой дыхательной недостаточностью, вызванной двусторонней субтотальной пневмонией, возникшей в период миелотоксической панцитопении после химиотерапии (концентрации лейкоцитов крови 0,1-109/л, тромбоцитов 36'109/л, гемоглобина 67 г/л). Больная в первые же сутки переведена на искусственную вентиляцию легких, а затем в связи с сохраняющейся гипоксемией (индекс ок-
сигенации РаО2^Ю2составил 61) начато проведение вено-венозной ЭКМО. При проведении ЭКМО осуществляли непрерывную инфузию (200—500 ед/ч) нефракционирован-ного гепарина, сохраняя активированное частичное тром-бопластиновое время в пределах 60—80 сек, концентрацию тромбоцитов крови поддерживали путем трансфузий концентратов тромбоцитов не ниже 80-109/л. Подсчет тромбоцитов крови проводили на гематологическом анализаторе 4 раза в сутки. Отрицательное давление в бедренной канюле было от —150 до —160 мм рт.ст., градиент давления до и после оксигенатора составил 40—60 мм рт.ст., скорость кровотока — 3,7—5 л/мин, плазменная концентрация свободного гемоглобина плазмы — 1,1 г/л.
На 7-е сутки проведения ЭКМО отмечены вибрация насоса, увеличение потребности в трансфузиях эритроцитов, повышение плазменной концентрации свободного гемоглобина до 4,7 г/л. Причиной гемолиза могла быть высокая скорость кровотока через оксигенатор (5 л/мин, 4000 об/мин). У больной сохранялся миелотоксический агранулоцитоз, но при этом количество тромбоцитов крови не только стабилизировалось, но стало даже увеличиваться без трансфузий, достигнув 166-109/л, а затем в течение дня — до 296'109/л, что было возможно, учитывая время, прошедшее после химиотерапии, и ожидаемое восстановление тромбоцитопоэза. Однако при этом у больной значительно усилился геморрагический синдром: появились петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых, кровотечения из мест установки сосудистых канюль, носовое кровотечение. Это послужило основанием для визуального пересчета количества тромбоцитов крови. При микроскопии выявлено значительное количество фрагментирован-ных эритроцитов, расцениваемых анализатором как тромбоциты, а истинное количество тромбоцитов крови составило 11-109/л (рис. 1).
После трансфузии концентрата тромбоцитов геморрагический синдром купирован. В дальнейшем при проведении трансфузионной терапии ориентировались только на количество тромбоцитов, определенных при микроскопии, поскольку сохранялась разница между результатами их автоматического и визуального подсчета. При нараста-
Рис. 1. Фрагментированные эритроциты (указаны стрелками) в крови у больной Г. Окраска по Паппенгейму. х1000.
Fig. 1. Fragmented erythrocytes (arrows) in patient G. Pappenheim staining. х1000.
нии гемолиза (концентрация свободного гемоглобина плазмы увеличилась до 7 г/л) количество тромбоцитов крови, по данным автоматического гематологического анализатора, было 378'109/л, а при микроскопии — 17-109/л.
Клиническое наблюдение 2
У больной З., 27 лет, в марте 2013 г. установлен Т-кле-точный острый лимфобластный лейкоз, начата химиотерапия по протоколу «ОЛЛ-2009» [14].
20 ноября 2017 г. выполнена трансплантация аллоген-ного костного мозга. Спустя 100 дней достигнут 100% донорский химеризм. Больная выписана из стационара для проведения амбулаторного лечения.
27 февраля 2018 г. больная госпитализирована в связи с появлением галлюцинаций, анемии (концентрация гемоглобина крови 52 г/л), петехиальной сыпи на коже в отсут-
а б
Рис. 2. Внешний вид больной с геморрагиями на коже и гемолизированная плазма в пробирке.
а — петехиальные кровоизлияния и гематомы на коже; б — гемолиз в пробирке.
Fig. 2. Patient with hemorrhages on the skin and hemo-lyzed plasma in vitro.
a — petechial hemorrhages and hematomas on the skin; b — hemolysis in vitro.
ствие признаков кровотечения, олигурии, азотемии (концентрация креатинина сыворотки 300 мкмоль/л) (рис. 2, а). На электрокардиограмме выявлено острое повреждение миокарда, выполнена коронарография, при которой обнаружена тромботическая окклюзия правой коронарной артерии, произведены механическая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии.
Прямая проба Кумбса при этом была отрицательной, шистоциты в крови — 4,1%, сывороточная концентрация ЛДГ — 7997 МЕ/л (референсные значения 378 МЕ/л). В плазме крови: концентрация свободного гемоглобина 2 г/л (норма до 0,07 г/л), активность металлопротеиназы ADAMTS 13 — 50%, уровень D-димера — 7975 нг/мл, активированное частично тромбопластиновое время — 29 сек, протромбино-вый индекс — 91%, уровень фибриногена — 2,2 г/л. При исследовании на двух гематологических анализаторах ^у8тех ХР-300 и Sysmex КХ-2Ш) количество тромбоцитов крови составило 155'109/л и 113-109/л (см. рис. 2, б).
На основании клинико-лабораторных данных установлена трансплант-ассоциированная ТМА, протекающая с внутрисосудистым гемолизом, анемией, тромбоцитопе-нией, острой почечной недостаточностью, нарушением сознания, острым инфарктом миокарда. В то же время обращало на себя внимание несоответствие между выраженностью кожного геморрагического синдрома (см. рис. 2, а) и количеством тромбоцитов крови (рис. 3) в отсутствие значительных отклонений в коагулограмме. Произведен визуальный подсчет тромбоцитов крови. Определены многочисленные фрагментированные эритроциты и шистоциты (до 4%), что подтвердило диагноз ТМА [15]. Концентрация тромбоцитов крови составила всего 13Т09/л, т.е. анализаторы ошибочно подсчитывали в качестве тромбоцитов осколки эритроцитов (см. рис. 3). В дальнейшем количество тромбоцитов крови определяли у этой больной только с помощью визуального подсчета.
Экспериментальная часть
Термический гемолиз проведен в 11 пробах эритро-цитной взвеси. Исходно в пробах эритроцитной взвеси определены минимальный свободный гемоглобин медиана 0,2 (0,1; 0,2) г/л и лишь единичные тромбоциты медиана 2 (0; 5)-109/л.
После инкубации в термостате при 50 оС в течение 1 ч в пробах регистрировали гемолиз: концентрация свободно-
Da t g Т i me Mocîcî
WBC RBC HGB HCT MOV
мен mchv; PL Г
Л7/02/201S ОЭ:32
1MB
7. S 3. so ЭО -О - 22 1 - 69. 1 1
♦ 40 7
PO" 1SS
>№'L
*javL
9/1
H PS
äf-'i.
Date T i me Mode
ЫВС
RBC
HEB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
27/02/2018 09 :26
ШВ
7. 4*10«/L 3. 27*10'a/L 913/L -O.231L/L - 70 . 6"f L 27.Bps + 394s/L PL* 1 13*1D^/L
Клинический анализ крови
Пациент: 3
Дата рахавмип 02,06.19$1
Направил врач;
6иомат«рмал; Крое*.
Дата доставси : 27 февраля 201в г 10:50
Поклзатвпь 'Syjime* XT-Wioa Результат
Гемоглобин (HGS> 92'
Эритроциты (RBC) 3,27*
Гематафит <HCT) 0.26'
Средним обь*м эритроцита (WICV) 78'
Среднее содержание гемоглобина е эритроците <МСН> 2в
Средина комц. гемоглобина в эритроците (МСНС) 361
Степень аниэоцитом эритроцитов (RDW-CV) 18.6*
Тромбоциты (PLT) 32'
Количество тромбоцитов при ммфоскопин 13"
Ретик-уПОЦИТЫ |RET%> 0,67
Ретикулоциты (RET) 21.9
Лейкоциты (WBCt 7.42
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 14
Рис. 3. Результаты подсчета количества тромбоцитов крови на двух гематологических анализаторах и количество тромбоцитов при микроскопии.
Fig. 3. Automatized platelets count in two hematological analyzers and visual count using microscopy.
Рис. 4. Связь между выраженностью гемолиза и количеством клеток крови, определяемых как тромбоциты гематологическим анализатором.
а — количество клеток, определяемых как тромбоциты, при различных концентрациях свободного гемоглобина в пробе; б — корреляция между определяемым гематологическим анализатором количеством «тромбоцитов» и свободным гемоглобином в пробе.
Fig. 4. Relationship between severity of hemolysis and the number of blood cells defined as platelets in hematological analyzer.
a — number of cells defined as platelets with different concentrations of free hemoglobin in the sample; b — correlation between "platelets" count determined by hematological analyzer and free hemoglobin in the sample.
го гемоглобина составила 1,4 (1,2; 3,2) г/л. Гематологический анализатор в результате гемолиза во всех пробах ошибочно выявлял клетки, которые расценивались как тромбоциты: 486 (389; 850)-109/л.
Причем этих клеток было тем больше, чем более выражен гемолиз в пробе (рис. 4, а). Имелась кубическая зависимость между концентрацией свободного гемоглобина в эритроцитной взвеси и ошибочно определяемой гематологическим анализатором концентрацией тромбоцитов в ней (см. рис. 4, б).
При механическом гемолизе также после появления свободного гемоглобина в пробах стали определяться «тромбоциты», которых не было до воздействия: свободный гемоглобин увеличился с 0,2 (0,1; 0,2) г/л до 14,6 (9,7; 18,7) г/л (р<0,001), а концентрация тромбоцитов, определяемая гематологическим анализатором, увеличилась с 0 (0; 2,8)-109/л до 60,9 (42; 72)-109/л (р<0,001).
Обсуждение
В первом клиническом наблюдении внутрисосудистый гемолиз возник при проведении ЭКМО — аппаратного метода замещения функции газообмена и/или кровообращения у пациентов, находящихся в критическом состоянии [16, 17]. Гемолиз при проведении ЭКМО является серьезным осложнением. Повышение концентрации свободного гемоглобина плазмы при ЭКМО является независимым предиктором смертности (отношение шансов 3,4; 95% доверительный интервал от 1,3 до 8,8, _р=0,011) [7]. Современные аппараты ЭКМО позволяют уменьшить гемолиз, обусловленный травмой эритроцитов насосом. На гемолиз не влияет продолжительность проведения ЭКМО [6], но наиболее выраженный гемолиз отмечен в первые 5 мин экстракорпорального кровообращения [18]. Причиной механического гемолиза при проведении ЭКМО является
не столько механическое повреждение эритроцитов насосом, сколько генерируемое им отрицательное давление [1, 19], приводящее к возникновению феномена кавитации, при котором образуются микропузырьки вакуума внутри эритроцитов, приводящие к их разрыву [1, 20].
Кавитация возникает, если кровь подвергается избыточному отрицательному давлению, превышающему —650 мм рт.ст., и при скорости насоса более 3000 об/мин [19]. Меньшее отрицательное давление и скорость насоса обычно не вызывают кавитации и гемолиза [1]. Среди других причин гемолиза при ЭКМО называют аспирацию крови через канюли малого диаметра, способствующую кавитации [21]. Еще одной причиной является работа насоса. В проспективном рандомизированном исследовании показано, что вид насоса (центрифужный или роликовый) не играет существенной роли в возникновении гемолиза [6], но даже в отсутствие клинически значимого гемолиза необходимо учитывать, что действие насоса приводит к субгемолитической механической травме эритроцитов [22]. Гемолиз может явиться одним из проявлений тром-бообразования, которое может возникнуть в любом участке экстракорпорального контура [23, 24]. В представленном наблюдении косвенным проявлениями тромбоза в головке насоса явились появление шума при его работе, ощущаемая вибрация и гемолиз [21, 25]. Внутрисосудистый гемолиз встречается с частотой от 1,7 [21] до 5,7% [26] у взрослых и в 10,4% случаев у детей [26]. Современные аппараты ЭКМО позволяют значительно снизить риск возникновения этой патологии [1]. В первом наблюдении большая скорость кровотока, необходимая для поддержания окси-генации крови, и, вероятно, частичный тромбоз, о котором косвенно свидетельствовали появившиеся шум и вибрация, способствовали развитию гемолиза.
Во втором наблюдении внутрисосудистый гемолиз был признаком ТМА. Группа ТМА включает в себя различные
заболевания: тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС), типичный ГУС, пневмококковый ГУС, трансплант-ассоциированную ТМА (ТА-ТМА), а также ряд вторичных ТМА, ассоциированных с различными заболеваниями. Все эти заболевания отличаются патогенезом. Это может быть активация системы комплемента при ГУС [5, 27], дефицит металлопротеиназы ADAMTS 13 при ТТП [5], действие нейраминидазы, выделяемой пневмококком при пневмококковом ГУС [28], выделение шига-токсина при типичном ГУС [5] и т.д. Несмотря на разный патогенез, заболевания из группы ТМА имеют сходные клинические проявления: микроангиопатическая гемолитическая анемия, проявляющаяся внутрисосудистым гемолизом, тромбоци-топения потребления и ишемические повреждения органов [5]. В настоящем наблюдении инфекция спровоцировала развитие у больной трансплант-ассоциированной ТМА.
Общим в обоих клинических наблюдениях явились ошибки в определении количества тромбоцитов крови с помощью гематологического анализатора. Одним из признаков внутрисосудистого гемолиза как при ТМА, так и при ЭКМО, является появление фрагментированных эритроцитов [29]. Наличие в крови фрагментированных эритроцитов, имеющих размер, сходный с тромбоцитами, может стать причиной ошибки при автоматическом подсчете тромбоцитов. Обнаружена корреляция между количеством фрагментированных эритроцитов и количеством тромбоцитов, ошибочно определяемых гематологическим анализатором (r=0,60; _р<0,01) [11]. В экспериментах in vitro механический гемолиз, полученный с использованием гематологического гомогенизатора, приводил при автоматическом подсчете к увеличению показателя количества тромбоцитов до 393±101,3Т09/л по сравнению с образцами крови, которые не подвергались гомогенизации (247±29,1Т09/л; р=0,04), что авторы объясняют ошибочным распознаванием гематологическим анализатором обломков клеток и тканей как тромбоцитов [30]. Именно этим феноменом можно объяснить увеличение показателя количества тромбоцитов в экспериментах в настоящей работе. Мы специально использовали эритроцитную взвесь, в которой отсутствуют тромбоциты. После разрушения эритроцитов с помощью нагревания при автоматическом подсчете количество клеток, определяемых гематологическим анализатором как тромбоциты, увеличивалось пропорционально степени выраженности гемолиза, приводя к развитию феномена «псевдотромбоцитоза». Этот феномен объясняется увлечением количества осколков эритроцитов диаме-
тром 2—5 мкм, распознаваемых как тромбоциты. Подобные ошибки в измерении количества тромбоцитов могут вызывать не только осколки эритроцитов, но и криогло-булины, криофибриноген, бактерии [31].
При механическом гемолизе в крови также увеличивалось количество клеток, распознаваемых гематологическим анализатором как тромбоциты, но их количество было значительно меньше, чем при термическом гемолизе, хотя выраженность механического гемолиза была больше. Это можно объяснить большими по размеру осколками фрагментированных эритроцитов при механическом разрушении, поэтому и распознаваемых как тромбоциты клеток было меньше.
Заключение
Таким образом, при наличии внутрисосудистого гемолиза подсчет тромбоцитов крови необходимо обязательно проводить визуальным методом, поскольку при подсчете с помощью гематологического анализатора фрагментиро-ванные эритроциты ошибочно распознаются как тромбоциты. Это может не только привести к нераспознаванию тром-боцитопении, но и быть ложно расценено как тромбоцитоз и повлиять на тактику лечения. Проблема подсчета количества тромбоцитов в условиях гемолиза может быть решена применением гематологических анализаторов, использующих для подсчета клеток технологию флуоресцентной проточной цитометрии, при которой вместо простой оценки размера клеток определяются содержимое РНК/ДНК, размер клетки и сложность внутреннего строения. Такой подход позволяет обеспечить высокоточные результаты и дифференциацию клеток и клеточных обломков.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Г.М. Галстян
Сбор и обработка материала — С.А. Налбандян, С.Ю. Бронякина, Д.В. Камельских, Г.М. Галстян
Статистическая обработка — М.Ю. Дроков, Г.М. Гал-стян
Написание текста — Г.М. Галстян, С.А. Налбандян
Редактирование — Г.М. Галстян
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Toomasian JM, Bartlett RH. Hemolysis and ECMG pumps in the 21st Century. Perfusion. 2011;26(1):5-6. https://doi.org/10.1177/0267659110396015
Филатов Л.Б., Томилов А.Ф., Алексеева Т.А. Гемолитическая анемия, вызванная фрагментацией эритроцитов. Клиническая онкогематология. 2011;4:346-355.
Filatov LB, Tomilov AF, Alekseeva TA. Hemolytic anemia caused by fragmentation of red blood cells. Klinicheskaya onkogematologiya. 2011;4:346-355. (In Russ.).
Barcellini W, Fattizzo B. Clinical Applications of Hemolytic Markers in the Differential Diagnosis and Management of Hemolytic Anemia. Disease Markers. 2015;2015:1-7.
Polaschegg HD. Red blood cell damage from extracorporeal circulation in
hemodialysis. Seminars in Dialysis. 2009;22:524-531.
Azoulay E, Knoebl P, Garnacho-Montero J, Rusinova K, Galstian G, Eggi-
mann P, Abroug F, Benoit D, von Bergwelt-Baildon M, Wendon J, Scully M.
Expert Statements on the Standard of Care in Critically 1ll Adult Patients With
Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Chest. 2017;152(2):424-434.
https://doi.org/10.1016/jxhest.2017.03.055
Passaroni AC, Felicio ML, de Campos NLKL, Silva MA de M, Yoshida WB. Hemolysis and Inflammatory Response to Extracorporeal Circulation during On-Pump CABG: Comparison between Roller and Centrifugal Pump Systems. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2018;33(1):64-71. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2017-0125
2.
6
7. Omar HR, Mirsaeidi M, Socias S, Sprenker C, Caldeira C, Camporesi EM, Mangar D. Plasma free hemoglobin is an independent predictor of mortality among patients on extracorporeal membrane oxygenation support. PLoS ONE. 2015;10(4):e0124034. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0124034
8. Stepanenko A, Krabatsch T, Hennig E, Kaufmann F, Jurmann B, Dra-nishnikov N, Lehmkuhl HB, Pasic M, Weng Y, Hetzer R, Potapov EV. Retrospective Hemolysis Comparison Between Patients With Centrifugal Biventricular Assist and Left Ventricular Assist Devices. ASAIO Journal. 2011;57(5):382-387.
https://doi.org/10.1097/MAT.0b013e31822c4994
9. Vercaemst L. Hemolysis in cardiac surgery patients undergoing cardiopul-monary bypass: a review in search of a treatment algorithm. The Journal of Extra-Corporeal Technology. 2008;40:257-267.
10. Zahid MA, Aslammak MS. Spurious Thrombocytosis in the Setting of Hemolytic Anemia and Microcytosis Secondary to Extensive Burn Injury. Turkish Journal of Haematology. 2018;35:200-216. https://doi.org/10.4274/tjh.2017.0466
11. Nishiyama M, Hayashi S, Futsukaichi Y, Suehisa E, Kurata Y. Fragmented red cells are the major cause of spuriously high platelet counts in patients with fragmented red cells when counts are obtained by automated blood cell counter. Rinsho Byori. 2005;53:898-903.
12. Коленкин СМ. Некоторые особенности автоматического подсчета тромбоцитов крови. Методика контроля правильности работы анализатора. Клиническая лабораторная диагностика. 2003;8:33-35. Kolenkin SM. Some features of automatic platelet count. Methods of analyzer correctness control. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2003;8:33-35. (In Russ.).
13. Zini G, d'Onofrio G, Briggs C, Erber W, Jou JM, Lee SH, McFadden S, Vives-Corrons JL, Yutaka N, Lesesve JF; International Council for Standardization in Haematology (ICSH). ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. International Journal of Laboratory Hematology. 2012;34(2):107-116. https://doi.org/10.1111/j.1751-553X.2011.01380.x
14. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. М.: Практика; 2012.
Savchenko VG. Programmnoe lechenie zabolevanij sistemy krovi: Sbornik al-goritmov diagnostiki iprotokolov lecheniya zabolevanij sistemy krovi. Moscow: Praktika; 2012. (In Russ.).
15. Moiseev IS, Rzepecki P, Bogardt J, Sulek K, Koenecke C, Kornblit BT, et al. Clinical and morphological practices in the diagnosis of transplant-associated microangiopathy: a study on behalf of Transplant Complications Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplantation. Springer US; 2018. Available at: http://dx.doi.org/10.1038/s41409-018-0374-3 Accessed June 20, 2019.
16. Царенко С.В., Шаповаленко Т.В., Ловцевич Н.В., Прахов А.Н., Мершина Е.А. Успешное использование ЭКМО и высокочастотной осцилляторной вентиляции при лечении тяжелого легочного ОРДС: клиническое наблюдение и критический анализ концепций респираторной поддержки. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(3):243-246.
Tsarenko SV, Shapovalenko TV, Lovtsevich NV, Prakhov AN, Mershina EA. The successful use of ECMO and high-frequency vibrational ventilation in the treatment of severe acute respiratory infections: clinical observation and critical analysis of respiratory support concepts. Anesteziologiya i reanima-tologiya. 2017;62(3):243-246. (In Russ.). http://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3
17. Щеголев А.В., Шелухин Д.А., Ершов Е.Н., Павлов А.И., Голоми-дов А.А. Эвакуация пациентов с дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(1):32-35.
Shchegolev AV, Shelukhin DA, Ershov EN, Pavlov AI, Golomidov AA. Evacuation of patients with respiratory failure under conditions of
extracorporal membrane oxygenation. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017;62(1):32-35. (In Russ.). http://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1
18. Vieira Junior FU, Antunes N, Vieira RW, Alvares LM, Costa ET. Hemolysis in extracorporeal circulation: relationship between time and procedures. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2012;27(4):535-541.
19. Chung M, Shiloh AL, Carlese A. Monitoring of the Adult Patient on Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. The Scientific World Journal. 2014;2014:Article ID 393258. http://doi.org/10.1155/2014/393258
20. Готье С.В., Хомяков С.М., Абызов И.Н., Арзуманов С.В., Барба-раш Л.С., Барышников А.А., Бельских Л.В. и др. Периферическая вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация перед трансплантацией сердца. Национальные клинические рекомендации. 2015. Доступно по: https://docviewer.yandex.ru/view/0 Ссылка активна на 22.06.2019.
Got'e SV, Khomyakov SM, Abyzov IN, Arzumanov SV, Barbarash LS, Baryshnikov AA, Bel'skikh LV et al. Perifericheskaya veno-arterial'naya ekstrakorporal'naya membrannaya oksigenaciya pered transplantaciej serdca. Nacional'nye klinicheskie rekomendacii. 2015. Available at: https://docview-er.yandex.ru/view/0 Accessed June 22, 2019. (In Russ.).
21. Lehle K, Philipp A, Zeman F, Lunz D, Lubnow M, Wendel HP, Göbölös L, Schmid C, Müller T. Technical-induced hemolysis in patients with respiratory failure supported with veno-venous ECMO — prevalence and risk factors. PLoS ONE. 2015;10(11):e0143527. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0143527
22. Sakota D, Sakamoto R, Sobajima H, Yokoyama N, Waguri S, Ohuchi K, Takatani S. Mechanical damage of red blood cells by rotary blood pumps: Selective destruction of aged red blood cells and subhemolytic trauma. Artificial Organs. 2008;32(10):785-791.
23. Лысенко М.А., Кецкало М.В., Андреев С.С., Ибрагимов И.Р., Нечаев Д.С., Рогова Л.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Под редакцией проф. Луцевича О.Э. Санкт-Петербург: Экстен Медикал; 2018.
Lysenko MA, Ketskalo MV, Andreev SS, Ibragimov IR, Nechaev DS, Rogo-va LV. Ekstrakorporal'naya membrannaya oksigenaciya. Pod redakciej prof. Lucevicha OE. Sankt-Peterburg: Eksten Medikal; 2018. (In Russ.).
24. Annich G, Lynch W, MacLaren G, Wilson J, Barlett R. ECMO. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical care. 4th ed. USA; 2012.
25. Diehl A, Gantner D. Pump head thrombosis in extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Intensive Care Medicine. 2018;44(3):376-377. http://doi.org/10.1007/s00134-017-4976-9
26. Extracorporeal life support Organization. ECLS Registry report. 2017. Available at: https://www.elso.org/Portals/0/Files/Reports/2017/International Summary January 2017.pdf Accessed June 22, 2019.
27. Полушин Ю.С., Шлык И.В., Добронравов В.А. Атипичный гемоли-тико-уремический синдром в отделении реанимации и интенсивной терапии — экзотика или нет? Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(3):71-73.
Polushin YuS, Shlyk IV, Dobronravov VA. Atypical hemolytic uremic
syndrome in the intensive care unit — exotic or not? Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016;13(3):71-73. (In Russ.).
28. Oliver JW, Akins RS, Bibens MK, Dunn DM. Pneumococcal Induced T-ac-tivation with Resultant Thrombotic Microangiopathy. Clinical Medicine Insights: Pathology. 2010;3:13-17.
29. Banno S, Ito Y, Tanaka C, Hori T, Fujimoto K, Suzuki T, Hashimoto T, Ue-da R, Mizokami M. Quantification of red blood cell fragmentation by the automated hematology analyzer XE-2100 in patients with living donor liver transplantation. Clinical and Laboratory Haematology. 2005;27(5):292-296.
30. De Jonge G, dos Santos TL, Cruz BR, Simionatto M, Bittencourt JIM, Krum EA, de Faria Moss, Borato DC. Interference of in vitro hemolysis complete blood count. Journal of Clinical Laboratory Analysis. 2018;32(5):e22396.
31. Brigden ML, Dalai BI. Cell Counter-Related Abnormalities. Laboratory Medicine. 1999;30:325-334.
Поступила 24.04.19 Received 24.04.19
Принята к печати 18.06.19 Accepted 18.06.19
