CC BY
59
DOI 10.25587/SVFU.2019.3(16).39466 УДК: 618.3-06: 615.38
М. С. Карасёв, М. Б. Куцый, И. А Стадникова, В. С. Гороховский
HELLP СИНДРОМ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Аннотация. В статье приведено описание клинического случая, в котором пациентке установлен диагноз HELLP синдром. Кратко отражены современные литературные данные об этиологии, патогенезе, классификации HELLP синдрома. Авторами подробно описан дебют данного заболевания - освещены клинические и лабораторные изменения, а также их изменения в течение всей терапии заболевания. Рассмотрены особенности диагностики: клинические симптомы (боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, тошнота и/или рвота, головная боль, чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт. ст., отеки, артериальная ги-пертензия), особенности лабораторной диагностики (массивная протеинурия более 2 г/л, массивный вну-трисосудистый гемолиз, мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), уровень ЛДГ более 600 МЕ\л, уровень непрямого билирубина более 12 мкмоль\л, снижение уровня гаптоглобина, снижение уровня тромбоцитов менее 100*109\л, АЛТ, АСТ более 70 МЕ\л) и подходы к интенсивной терапии, в частности, терапии массивного внутрисосудистого гемолиза. Отмечена важность своевременной правильной диагностики этого синдрома, раннего начала патогенетической терапии.
Ключевые слова: HELLP синдром, массивный внутрисосудистый гемолиз, тромботическая микроан-гиопатия, акушерство, родоразрешение, плазмообмен, преэклампсия, гемолитическая анемия, тромбоци-топения, артериальная гипертензия.
M. S. Karasyov, M. B. Kutsyi, I. A Stadnikova, V. S. Gorokhovskii
HELLP SYNDROME (CLINICAL CASE)
Abstract. The article describes a clinical case in which the patient was diagnosed with HELLP syndrome. The article provides a brief description of the etiology, pathogenesis and classification of HELLP syndrome. In addition, the article describes the onset of this disease in detail - specific clinical and laboratory changes, as well as information about clinical and laboratory changes throughout the treatment of the disease. Diagnostic features
КАРАСЁВ Михаил Сергеевич - аспирант кафедры «Анестезиологии-реаниматологии, трансфузиоло-гии и скорой медицинской помощи» ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава РФ Хабаровского края, врач анестезиолог-реаниматолог отделения экстракорпоральных методов гемокоррекции КГБУЗ «Перинатальный центр». Телефон: +79098748372. E-mail: fishop@mail.ru
KARASEV Michail Sergeevich - postgraduate student, Department of Anesthesiology, Resuscitation, Transfusology and Ambulance, Far Eastern State Medical University, Ministry of Health, Khabarovsk Krai, anesthesiologist-resuscitator, Department of Extracorporeal Hemocorrection Methods, Perinatal Center, State Medical University. +79098748372 fishop@mail.ru
КУЦЫЙ Михаил Борисович - канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии-реанимации для женщин КГБУЗ «Перинатальный центр» Хабаровского края. Телефон: +79142097120. E-mail: mkutsyy@gmail.com
KUTSYI Mikhail Borisovich - Candidate of Medical Sciences, head, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Perinatal Center, Khabarovsk Krai. +79142097120 mkutsyy@gmail.com
СТАДНИКОВА Ирина Андреевна - врач трансфузиолог отделения экстракорпоральных методов гемокоррекции КГБУЗ «Перинатальный центр» Хабаровского края. Телефон: +79147775258. E-mail: rinastar06@mail.ru
STADNIKOVA Irina Andreevna - doctor transfusiologist, Department of Extracorporeal Hemocorrection Methods, Perinatal Center, Khabarovsk Krai. +79147775258 rinastar06@mail.ru
ГОРОХОВСКИЙ Вадим Семенович - канд. мед. наук, доцент, заведующий кафедрой «Анестезиологии-реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи» ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава РФ. Телефон: +79241015246. E-mail: vadsgor@yandex.ru
GOROKHOVSKII Vadim Semenovich - Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Anesthesiology, Resuscitation, Transfusology and Ambulance, Far Eastern State Medical University, Ministry of Health, Khabarovsk Krai. +79241015246 vadsgor@yandex.ru
were observed: clinical symptoms (epigastric or right upper quadrant of the abdomen pain, nausea and/or vomiting, headache, sensitivity during palpation in the right upper quadrant of the abdomen, diastolic blood pressure above 110 mmHg, edema, arterial hypertension), laboratory diagnostic features (massive proteinuria of more than 2 g/l, massive intravascular hemolysis, microscopic presence of fragmented red blood cells (schizocytes), LDH level of more than 600 IU/ l, level of indirect bilirubin more than 1 2 ¡imol/ l, a decreased level of haptoglobin, a decreased level of platelets less than 100 * 109/ l, ALT, AST more than 70 ME/ l) and ways of intensive care, in particular, treatment of massive intravascular hemolysis. The importance of the correct diagnosis made on time and early start of pathogenetic therapy was noted.
Keywords: HELLP syndrome, massive intravascular hemolysis, thrombotic microangiopathy, obstetrics, delivery, plasma exchange, preeclampsia, hemolytic anemia, thrombocytopenia, arterial hypertension.
Введение.
HELLP синдром - состояние, которое характеризуется гемолитической анемией, подъемом печеночных ферментов и снижением уровня тромбоцитов, к которым приводит активация микрососудистого эндотелия и повреждения клеток. Данный синдром осложняет течение тяжелой преэклампсии в 4-12 % случаев и является потенциально смертельным осложнением [1-10].
HELLP синдром в настоящее время входит в классификацию тромботической микроангио-патии и рассматривается как вариант вторичной тромботической микроангиопатии [11, 12], но причины его возникновения неизвестны. К факторам риска развития данного синдрома относят: материнский возраст старше 34 лет, многоплодную беременность, белуюуюуевропейское происхождение, неблагоприятный исход беременности в анамнезе [9, 13].
Основные проявления HELLP синдрома вариабельны и включают: боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, тошноту и/или рвоту, головную боль, чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт. ст., отеки, артериальную гипертензию. Лабораторные признаки могут включать в себя: массивную протеинурию более 2 г\л; массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови; мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов); уровень ЛДГ более 600 МЕ\л; уровень непрямого билирубина более 12 мкмоль\л; снижение уровня гаптоглобина; снижение уровня тромбоцитов менее 100*109\л; АЛТ, АСТ более 70 МБ\л [14].
Лечение HELLP синдрома включает в себя родоразрешение и интенсивную терапию.
Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии, ввиду выраженной тромбоцитопении, нарушении функции печени и коагулопатии [15, 16, 17, 18].
В соответствии с принципами интенсивной терапии пациентка с подозрением или проявлением HELLP синдрома должна быть немедленно эвакуирована на третий этап оказания помощи, необходима базовая терапия преэклампсии, при развитии олиго-анурии - решение вопроса о заместительной почечной терапии [14].
Клиническое наблюдение.
Пациентка В., 30 лет. Ночью с 01.05 на 02.05 почувствовала себя плохо, появились головная боль и дискомфорт в груди. Артериальное давление повысилось до 160/90 мм рт. ст. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в КГБУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска с диагнозом: Беременность 27-28 недель, преэклампсия средней степени тяжести.
Из анамнеза: Беременность 2-я (1 беременность - прерывание на сроке 20 недель по медицинским показаниям).
I триместр беременности: на сроке 21-22 недели при проведении УЗИ выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока 1-й степени. Лечение получила на базе дневного стационара.
II триместр: Выявлена железодефицитная анемия легкой степени. Осмотрена ортопедом -в связи с сопутствующим прооперированным 15 лет назад сколиозом 3-й степени показано оперативное родоразрешение. 25.05 появились отеки голеней. 02.05 впервые зафиксировано артериальное давление 160/90 мм рт. ст.
Выставлен предварительный диагноз: Беременность 27 недель. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Плацентарные нарушения. Оперированный сколиоз 3 ст.
Из приемного покоя пациентка переведена в отделение патологии беременных для дальнейшего обследования и лечения. Назначена терапия артериальной гипертензии согласно протоколу [14].
Лабораторно от 02.05: общий и биохимический анализ крови - норма. Гемостаз - норма. В моче - протеинурия до 0,066 г/л.
На основании жалоб, анамнеза, клиники и лабораторных показателей выставлен клинический диагноз: Беременность 27 недель. ОАА. 013 Гестационная артериальная гипертензия. 043.8 II Плацентарная недостаточность. Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени. 099.8 Оперированный сколиоз 3 степени.
05.05 в 12:00 отметилось резкое ухудшение состояния. Пациентка жаловалась на сильную головную боль, боли в эпигастрии и внизу живота. Несмотря на проводимую антигипертен-зивную терапию, отмечался подъем артериального давления до 180/115 мм рт. ст. Осмотрена реаниматологом. С диагнозом «Беременность 27-28 недель, преэклампсия средней степени тяжести» переведена в отделение реанимации.
В 12:15 доставлена в отделение реанимации. Продолжена антигипертензивная терапия, к терапии подключена магнезиальная терапия. Установлен мочевой катетер - по катетеру моча красного цвета в незначительном количестве. Кровь пациентки отцентрифугирована - в сыворотке выявлен массивный гемолиз.
Лабораторно: Общий анализ мочи: белок 16,0 г/л; Биохимический анализ крови: ЛДГ 4560 МЕ/л; билирубин общий 34,7 мкмоль/л; АЛТ 30,5 МЕ/л, АСТ 95,5МЕ/л; креатинин 174,8 мкмоль/л.
Общий анализ крови: эритроциты 3,55*1012/л; гемоглобин 118 г/л; гематокрит 33,7 %; тромбоциты 57*109/л
По результатам УЗИ определяется антенатальная гибель плода, отслойка нормально расположенной плаценты.
Консилиумом выставлен диагноз: HELLP синдром. Принято решение о немедленном оперативном родоразрешении.
В 16:30 пациентка доставлена из операционной в палату РАО после операции кесарева сечения в условиях общей анестезии.
Состояние пациентки тяжелое. Тяжесть соответствовала течению HELLP синдрома, объему операции. Сознание угнетено за счет постнаркозной депрессии. Отеки генерализованные. Артериальное давление 128/76 мм рт.ст. ЧСС 111 в минуту. Моча по катетеру красного цвета, диурез за время операции составил 50 миллилитров на фоне стимуляции фуросемидом.
Лабораторно после операции: эритроциты 2,88*1012/л; гемоглобин 95 г/л; гематокрит 27,6 %; тромбоциты 65*109/л. При центрифугировании крови в сыворотке определяется массивный гемолиз (на рис. 1 - справа).
Рисунок 1. Массивный гемолиз в сыворотке крови перед операцией
С целью терапии массивного гемолиза и предотвращения прогрессирования почечной, печеночной недостаточностей и развития ДВС синдрома принято решение о проведении терапевтического плазмообмена с целевым обменом 1,5 объема циркулирующей плазмы. В целях предотвращения гепарининдуцированной тромбоцитопении и предотвращения кровотечения в раннем послеоперационном периоде от мембранного плазмообмена решено отказаться в пользу аппаратного центрифужного плазмообмена с цитратной антикоагуляцией.
В течение трех часов проведен плазмообмен, заменено 3800 миллилитров плазмы, гемолиз купирован (на рис. 1 - слева). Также в целях коррекции анемии и тромбоцитопении выполнены трансфузии эритроцитарной взвеси и концентрата тромбоцитов.
06.05 состояние пациентки было средней степени тяжести. Она находилась в сознании, контактна, адекватна. Сохранялись выраженные отеки. Диурез составил 500 миллилитров за 12 часов. В общем анализе крови показатели компенсированы, в биохимическом анализе отмечается нарастание креатинина 278 мкмоль/л, мочевины 16,2 мкмоль/л, ЛДГ 1600 ЕД/л.
С 06.05-08.05 отмечалась умеренная тромбоцитопения, не требующая трансфузии, нарастание креатинина до 538 мкмоль/л, мочевины до 32 мкмоль/л на фоне сохранной водовыдели-тельной функции почек. Принято решение о проведении продленной гемофильтрации с целью коррекции азотемии.
Гемофильтрация проводилась в течение двух суток, после чего отмечалась устойчивая положительная динамика в виде фильтрации азотистых оснований почками.
14.05 переведена из отделения реанимации в отделение гинекологии,откуда 21.05, через 16 дней после развития HELLP синдрома, в удовлетворительном состоянии выписана домой.
Обсуждение.
Приведенное клиническое наблюдение описывает остро возникший HELLP синдром. Клиника и лабораторные данные абсолютно соответствовали данной патологии согласно протоколу.
Необходимо отметить, что лечение данной патологии в большинстве случаев может потребовать высокотехнологичных методов лечения и немедленного родоразрешения, поэтому все пациентки с подозрением или возникшим HELLP синдромом должны быть немедленно доставлены в лечебное учреждение родовспоможения III уровня.
Заключение.
Быстрое распознавание HELLP синдрома и немедленное принятие решений о проведении оперативного родоразрешения и борьбы с гемолизом, позволили предотвратить дальнейшее развитие полиорганной недостаточности.
Плазмообмен в рамках терапии массивного гемолиза продемонстрировал абсолютную эффективность, что позволило избежать острого почечного повреждения, сопровождающегося анурией.
Литература
1. Ahonen, J., Nuutila, M. HELLP syndrome-severe complication during pregnancy / J. Ahonen, M. Nuutila, // Duodecim. 2012; 128(6): 569-7 21.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy // Obstetrics and Gynecology. 2013; 122(5): 1122-1131.
3. Bacak, S.J., Thornburg, L.L. Liver Failure in Pregnancy / S.J. Bacak, L.L. Thornburg // Crit Care Clin. 2016 Jan; 32(1): 61-72.
4. Cole, D.E. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy / D.E. Cole, T.L. Taylor, D.M. McCullough, C.T. Shoff, S. Derdak // Crit Care Med 2005; 33(10 Suppl): S269-278.
5. Dusse, L.M. Revisiting HELLP syndrome / L.M. Dusse, P.N. Alpoim, J.T. Silva, D.R. Rios, AC. Cabral // Clin Chim Acta. 2015 Dec 7; 451(Pt B): 117-20.
6. Goel, A. Pregnancy-related liver disorders /A. Goel, K.D. Jamwal, A. Ramachandran, K.A. Balasubramanian, C.E. Eapen // J Clin Exp Hepatol. 2014 Jun; 4(2): 151-62.7.
7. Lo, J.O. Hypertensive disease of pregnancy and maternal mortality / J.O. Lo, J.F. Mission, A.B. Caughey // CurrOpinObstet Gynecol. 2013 Apr;25(2): 124-32 44.
8. Obstetric Intensive Care Manual /ed. M.R. Foley Т.Н. Strong, T.J. Garite. 3rd ed. McGraw-Hill Comp., 2011. 350 p.
9. Ohara Padden, M. HELLP Syndrome: Recognition and Perinatal Management / M. Ohara Padden. The Academy of Family Physicians. Sept. 1, 1999.
10. Queenan's Management of High-Risk Pregnancy: An Evidence-Based Approach, 6th Ed. / edit. J.T. Queenan, C.Y. Spong, Ch.J.Lockwood. Wiley, 2012. 488 p.
11. Макаров, О.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты / О.В. Макаров, О.Н. Ткачева, Е.В. Волкова М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
12. Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy. American Society of Hematology. 2013. 4 p.
13. Rahman, T.M., Wendon, J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Q J Med. 2002. 95:343
14. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации. Протоколы лечения / Адамян Л.В., Серов В.Н. [ и др.]. М., 2016.
15. Chestnuf»s Obstetric anesthesia: principles and practice / David H. Chestnut e al. 5th ed. Elsevier Science, 2014. 1304 p.
16. Del-Rio-Vellosillo, M., Garcia-Medina, J.J. Anesthetic considerations in HELLP syndrome / M. Del-Rio-Vellosillo, J.J. Garcia-Medina // Acta Anaesthesiol Scand. 2015 Oct. 8.
17. Shnider and Levinson's anesthesia for obstetrics. 5th ed. / editor M. Suresh [et al.]./ Lippincott Williams & Wilkins. 2013. 861 p.
18. Working Party: Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists' Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013 Sep; 68(9): 9 66-72.
References
1. Ahonen J, Nuutila M. HELLP syndrome-severe complication during pregnancy. Duodecim. 2012; 128(6): 569-7 21.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2013; 122(5): 1122-1131.
3. Bacak SJ, Thornburg LL. Liver Failure in Pregnancy. Crit Care Clin. 2016 Jan; 32(1): 61-72.
4. Cole DE, Taylor TL, McCullough DM, Shoff CT, Derdak S. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33(10 Suppl): S269-278.
5. Dusse LM, Alpoim PN, Silva JT, Rios DR,, Cabral AC. Revisiting HELLP syndrome. Clin Chim Acta. 2015 Dec 7; 451(Pt B): 117-20.
6. Goel A, Jamwal KD, Ramachandran A, Balasubramanian KA, Eapen CE. Pregnancy-related liver disorders. J Clin Exp Hepatol. 2014 Jun; 4(2): 151-62.7.
7. Lo JO, Mission JF, Caughey AB. Hypertensive disease of pregnancy and maternal mortality. CurrOpinObstet Gynecol. 2013 Apr;25(2): 124-32 44
8. Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley Т.Н. Strong, T.J. Garite - 3 rd ed. McGraw-Hill Comp. - 2011 - 350 p.
9. Ohara Padden, M. HELLP Syndrome: Recognition and Perinatal Management. The Academy of Family Physicians. Sept 1, 1999.
10. Queenan's Management of High-Risk Pregnancy: An Evidence-Based Approach, 6th Ed./edit. J.T. Queenan, C.Y. Spong, Ch.J.Lockwood - Wiley - 2012 - 488 P.
11. Preeklampsia I hronicheskaya arterialnaya gipertenzia. Klinicheskie aspekti. / Makarov O.V., Tkachyova O.N., Volkova E.V. - M. GEOTAR-Media; 2010
12. Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy. American Society of Hematology. 2013 - 4 p.
13. Rahman TM, Wendon J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Q J Med. 2002. 95:343
14. Gipertenzivnye rasstroistva vo vremya beremennosti, v rodah I v poslerodovom periode. Preeklampsia. Eklampsia. Klinicheskie rekomendatsii. Protokoli lechenia. / Adamyan L.V., Serov V.N. [et al.] -M., 2016
15. Chestnuf»s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-5th ed.- Elsevier Science - 2014 - 1304 p.
16. Del-Rio-Vellosillo M, Garcia-Medina JJ. Anesthetic considerations in HELLP syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2015 Oct 8
17. Shnider and Levinson's anesthesia for obstetrics. - 5th ed. / editor, M. Suresh [et al.]./ Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p. 60
18. Working Party: Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists' Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013 Sep; 68(9): 9 66-72.
