CC BY
14
УДК 616.36-004-089.168.1-02:616.361-002.1 DOI: 10.34215/1609-1175-2020-1-88-90
Ложная послеоперационная киста печени - редкая причина острого холангита
Г.В. Мартынова1, А.В. Святненко1, 2, А.В. Осипов1, 2, А.Е. Демко1, 2, Д.А. Суров1, 2
1 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия;
2 Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия
Клиническое наблюдение обструкции внепеченочных желчных путей приобретенной ложной кистой печени, возникшей у женщины 52 лет после лапароскопической холецистэктомии. Представлены этапы диагностического поиска причин билиарного блока, хирургического лечения и течения послеоперационного периода. Ключевые слова: синдром Мириззи, дренирование желчных путей, острый холангит, киста печени Поступила в редакцию 28.11.2019 г. Принята к печати 13.01.2020 г.
Для цитирования: Мартынова Г.В., Святненко А.В., Осипов А.В., Демко А.Е., Суров Д.А. Ложная послеоперационная киста печени - редкая причина острого холангита. Тихоокеанский медицинский журнал. 2020;1:88-90. doi: 10.34215/1609-1175-2020-1-88-90
Для корреспонденции: Осипов Алексей Владимирович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела гепатохирургии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, доцент кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6/1), ORCID: 0000-0003-1533-6343; e-mail: osipov@emergency.spb.ru
False postoperative liver cyst: A rare cause of acute cholangitis
G.V. Martynova1, A.V. Svyatnenko1, 2, A.V. Osipov1, 2, A.E. Demko1, 2, D.A. Surov1, 2
1 St Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Dzhanelidze, Saint Petersburg, Russia;
2 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russia
Summary: Clinical case of extrahepatic biliary obstruction of acquired false liver cyst having occurred in a woman aged 52 years old after laparoscopic cholecystectomy. Stage of diagnosis of biliary unit, surgical treatment and the course of postoperative period are presented.
Keywords: Mirizzi syndrome, biliary drainage, acute cholangitis, liver cyst Received: 28 November 2019; Accepted: 13 January 2020
For citation: Martynova GV, Svyatnenko AV, Osipov AV, Demko AE, Surov DA. False postoperative liver cyst: A rare cause of acute cholangitis. Pacific Medical Journal. 2020;1:88-90. doi: 10.34215/1609-1175-2020-1-88-90
Corresponding author: Aleksey V. Osipov, MD, PhD, lead researcher of the HPB Department, Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine n.a. I.I. Dzhanelidze; associate professor, Chair of Naval Surgery, Military Medical Academy n.a. S.M. Kirov (6/1 Akademika Lebedeva St., Saint Petersburg, 194044, Russian Federation); ORCID: 0000-0003-1533-6343; e-mail: osipov@emergency.spb.ru
Различные осложнения лапараскопической холецистэктомии встречаются в 0,1-0,6 % случаев [1]. Учитывая, что заболевания желчевыводящей системы диагностируются более чем у 10 % населения планеты с тенденцией к увеличению их абсолютного числа, количество таких наблюдений достаточно высоко. Вмешательства на желчевыводящих путях все чаще проводятся малоинвазивно, при этом повреждения различных анатомических структур протекают зна-ительно тяжелее и носят более сложный характер, чем при традиционном хирургическом лечении [2]. Наиболее опасными осложнениями здесь считаются повреждения желчевыводящих путей и кровеносных сосудов печени [3]. К факторам риска осложнений относятся: хронический воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря, ожирение, избыточное отложение жировой ткани в области гепатодуаде-нальной связки, плохая экспозиция и визуализация в области треугольника Кало [4]. В литературе описаны
и классифицированы наиболее часто встречающиеся осложнения лапараскопической холецистэктомии, в то же время интраоперационная травма печени с последующим образованием ложной кисты обозначена лишь номинально [5]. Рассматриваемый клинический случай можно считать иллюстрацией этого редкого осложнения.
Пациентка К., 52 лет, 17.05.2015 г. была госпитализирована в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, с жалобами на желтушность кожных покровов и боли в правом подреберье. В ходе обследования установлен диагноз: «Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Синдром Мириззи 1-го типа. Механическая желтуха». При поступлении уровень общего билирубина составлял 120,9 мкмоль/л, прямого - 110 мкмоль/л.
18.05.2015 г. по неотложным показаниям выполнена лапароскопическая холецистэктомия, во время которой подтвержден синдром Мириззи 1-го типа. Образований печени и печеночно-двенадцатиперстной связки не найдено. В связи с техническими сложностями во время операции и высокой
© Мартынова Г.В., Святненко А.В., Осипов А.В., Демко А.Е., Суров Д.А., 2020
PMJ 2020 No. 1
Practice Observations
89
вероятностью ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков проведено дренирование холедоха по Холсте-ду с интраоперационной холангиографией и дренированием подпеченочного пространства. Травмы желчных путей были исключены, но в послеоперационном периоде наблюдалось желчеистечение по контрольному дренажу в объеме до 150— 200 мл в сутки. Отмечался рост уровней общего билирубина (до 160,8 мкмоль/л), аланинаминотрансферазы (до 116,1 ед./л) и аспартатаминотрансферазы (до 63,9 ед./л). При контрольной чресдренажной фистулографии с урографином констатировано отсутствие сообщения дистальных и проксимальных отделов общего желчного протока, при этом контраст свободно попадал в двенадцатиперстную кишку.
23.05.2015 г. проведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей. На интраоперационной чресфи-стульной холангиограмме визуализировались расширенные внутрипеченочные протоки, определялась окклюзия общего печеночного протока на уровне слияния левого и правого печеночных протоков. При помощи гидрофильного проводника сужение преодолено, дренаж установлен в дистальной трети общего желчного протока. 28.05.2015 г. при магнитно-резонансной холангиографии впервые обнаружены признаки новообразования общего печеночного протока. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в виде снижения уровней общего и прямого билирубина, аланинаминотран-сферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфотазы в крови. Дебит желчи составял 200-350 мл в сутки. 16.06.2015 г. пациентка выписана под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
Женщина амбулаторно наблюдалась в клинике, и при компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным контраститораванием были выявлены признаки билиарной гипертензии в левой доле печени с аэробилией и расширением Вирсунгова протока в области головки поджелудочной железы. Прямых признаков новообразования ворот печени обнаружено не было. По данным контрольной чрездренажной холангиографии контрастное вещество свободно поступало в 12-перстную кишку, конкрементов в желчных протоках не обнаружено. После нормализации лабораторных показателей через два месяца после операции чрескожный и трансдукталь-ный дренажи были удалены.
29.09.2016 г. (через 4 месяца после начала заболевания) доставлена в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в экстренном порядке с клиническими проявлениями острого холангита: боли в правом подреберье, желтуха, лихорадка. При ультразвуковом исследовании отмечались признаки билиарной гипертензии, неравномерное кистозное расширение холедоха (до 15 мм). Ввиду отсутствия положительной динамики на фоне консервативной терапии (по данным лабораторных и инструментальных исследований), а также прогрессивного ухудшения состояния 04.10.2016 г. выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей через правый долевой проток. При инраоперационной фистулографии отмечен дефект наполнения общего печеночного протока протяженностью 7 мм (рис. 1, а). После дополнительного введения контраста выше дефекта наполнения определялось престенотическое расширение общего печеночного протока до 5 мм и прохождение контраста далее с выявлением конусовидного сужения до 2 мм (рис. 1, б). Контраст поступал в 12-перстную кишку. По данным спиральной компьютерной томографии от 10.10.2016 г., внутрипеченоч-ный желчные протоки были расширены, преимущественно в левой доле. Диаметр левого долевого протока - 23,3 мм, хо-ледоха - 5,1 мм, общего печеночного протока - 3,5 мм. При
Рис. 1. Интраоперационная фистулография от 04.10.2016 г. (пояснения в тексте).
компьютерной томографической фистуографии законтрасти-ровались желчные протоки правой доли печени, общий печеночный и общий желчный протоки.
По данным амбулаторной магнитно-резонансной холеци-сто-холангио-панкреатографии от 14.11.2016 г., левый долевой проток печени был расширен до 23 мм, правый долевой - до 4 мм, общий печеночный - до 15 мм. Внутрипеченочные протоки оказались расширенными до 3 мм (преимущественно в левой доле), определялись холедохэктазия перед участком сужения дистальной части общего желчного протока и признаки гипер-тензии в левом долевом протоке печени.
02.12.2016 г. в связи с появлением клиники рецидивирующего острого холангита, дополнительно было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей через левый долевой проток. По данным фистулографии от 05.12.2016 г., холедох имел диаметр до 8 мм, общий печеночный проток - до 7 мм, внутрипеченочные протоки также были расширены. Заключение после фистулографии от 08.12.2016 г.: состояние после чрескожного чреспеченочного дренирования левого печеночного протока. Ретроградно через дренаж были контрастированы желчные протоки: холедох диаметром 7 мм, умеренно расширенные долевые протоки, стриктура дисталь-ного отдела левого печеночного протока. Контрастирован и панкреатический проток. Контрастное вещество поступало в 12-перстную кишку.
26.04.2017 г. дренажи планово заменены на эндобилиарные протезы размером 12 Бг. На фоне антибактериальной и инфу-зионной терапии явления холангита купировались, пациентка в течение семи месяцев лечилась амбулаторно. За время наблюдения отмечалось похудание с 88 до 56 кг (индекс массы тела изменился с 28 до 18,5), слабость, потеря работоспособности, периодические подъемы температуры тела до 38 °С. В связи с указанными жалобами женщина была помещена в клинику для планового оперативного лечения.
07.11.2017 г. (через 1,5 года от начала заболевания) под общей анестезией была выполнена верхне-срединная лапаро-томия. При ревизии брюшной полости обнаружен выраженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве. Спайки остро и тупо разделены. Выполнена диссекция печеночно-две-надцатиперстной связки, в области конфлюенса визуализирована ложная киста размерами 5x3x3 см (рис. 2). Общий желчный проток оказался расшеренным до 15 мм на всем протяжении. После его вскрытия ниже пузырного протока были удалены эндобилиарные протезы, проведена холедохоскопия, связи желчных протоков с кистой не выявлено. Интраоперационно выполнена экспресс-биопсия стенки кисты - атипичных элементов не найдено. Учитывая доброкачественный характер образования, отсутствие его связи с желчным деревом, принято решение об удалении. Стенки кисты были иссечены и отправлены на гистологическое исследование. В связи с тем, что имелись
Рис. 2. Ложная киста печени с компрессией общего желчного протока (интраоперационная съемка).
плотные рубцовые сращения между кистой и передней стенкой общего печеночного протока, она также была иссечена. Выпол-ненена пластика дефекта общего печеночного протока за счет избыточных тканей пузырного протока на чреспеченочном дренаже. Продолжительность операции - 156 мин., интраоперационная кровопотеря 140 мл. Больная находилась в отделении интенсивной терапии в течение 11 часов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной фистулографии холедох и внутрипеченочные протоки расширены не были. При сонографии признаков би-лиарной гипертензии и новообразований печени не выявлено. Биохимические анализы крови в пределах нормы. Уровни общего и прямого билирубина составляли 7,5 и 6,4 мкмоль/л, соответственно. На 15-е сутки послеоперационного периода пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Через 30 суток дренаж из желчных протоков удален. Динамическое наблюдение в течение 18 месяцев с системным контролем клинических и биохимических показателей позволяет сделать заключение об успешности оперативного лечения. Рецидивов острого холангита не зарегистрировано. Признаков билиарной гипертензии нет. Больная чувствует себя удовлетворительно, жалобы исчезли полностью.
Таким образом, представлено клиническое наблюдение острого рецидивирующего холангита вследствие обструкции внепеченочных желчных протоков ложной кистой печени, возникшей, по-видимому, в результате ее повреждения во время лапароскопической холецистэктомии. Несмотря на то, что описания
подобных случаев в литературе встречаются крайне редко, необходимо помнить о возможности возникновения указанной патологии. В дифференциальной диагностике причин билиарного блока необходимо использовать все лучевые и клинические методы диагностики. Удаление кисты с пластикой общего желчного протока собственными тканями без формирования билиодигестивного анастомоза может применяться у больных с доброкачественными образованиями, тесно связанными с внепеченочными желчными протоками.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.
Участие авторов:
Концепция и дизайн статьи - ДАС, АВС Сбор и обработка материала - АВО Написание текста - ГВМ Редактирование - АЕД
Литература / References
1. Terho PM, Leppaniemi AK, Mentula PJ. Laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: A retrospective study assessing risk factors for conversion and complications. World J Emerg Surg. 2016;11(1):54-62.
2. Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. 2004;9(1):156-63. [Panchenkov DN, Mamaly-gina LA. Iathrogenic bile ducts lesions: Diagnosis and modern surgical tactics. Annals of HPB Surgery. 2004;9(1):156-63. (In Russ).]
3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С., ред. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар, 2009. 568 с. [Galperin EI, Vetshev PS, eds. Biliary Surgery Guide. Moscow: Vidar; 2009. 568 p. (In Russ).]
4. Martin RF, Rossi RL. Bile duct injuries. Spectrum, mechanisms of injury, and their prevention. Surg Clin North Am. 1994;74(4):781-803.
5. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Прядко А.С., Алиев А.К. Травмы желчевыводящих протоков и системный подход к их устранению. Анналы хирургической гепатологии. 2019;24(1):71-82. [Romashchenko PN, Maystrenko NA, Pry-adko AS, Aliev AK. Bile duct injuries and systemic approach to the treatment. Annals of HPB Surgery. 2019;24(1):71-82 (In Russ).]
