CC BY
45
и 11 (31%) в 1-й и 2-й группах соответственно, артериальной гипертензии: в 1-й группе - 17 (60%), во 2-й - 19 (54%) и инфаркта миокарда в анамнезе в двух группах - 10 (36%) и 14 (40%) соответственно. При выборе пациентов учитывались средний диаметр основной и боковой ветвей, выбор тактики стентирования осуществляли с учетом классификации Medina.
Результаты. Были оценены непосредственные результаты и наблюдения пациентов через год. В непосредственных результатах был оценен кровоток в боковой ветви по классификации TIMI, в 1 -й группе наблюдали кровоток TIMI II в 2 (7,6%) случаях и 4 (13,3%) случая - во 2-й. В остальных случаях был достигнут оптимальный результат с кровотоком TIMI III в обеих группах. Наличие остаточного стеноза более 30% в 3 (11,5%) случаях в 1-й группе и в 3 (10%) - во 2-й, диссекции артерии в группе с использованием бифуркационных стентов не наблюдали, в группе Т-стентирования - в 4 (13,3%) случаях. Через год всем больным проведена неинвазивная диагностика проходимости с использованием нагрузочных проб, особо обращали внимание на возврат стенокардии и потребность в повторной госпитализации.
Заключение. Стенты, предназначенные для лечения бифуркационных поражений, позволяют достичь удовлетворительных ангиографических и клинических результатов.
Имплантация указанных стентов требует меньшего количества контрастного вещества и меньшей длительности времени рентгенографии, а также уменьшает финансовые затраты.
Повторное использование локтевого доступа для проведения интервенционных вмешательств на коронарных артериях
Атанесян Р.В., Шамрина Н.С., Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г.
Лаборатория рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный
комплекс" МЗ РФ, г. Москва
В настоящее время для выполнения интервенционных вмешательств широко используется лучевой доступ. Однако у 15-20% больных процедуру не удается проводить через лучевую артерию в силу ряда анатомических и технических особенностей. В 2001 г ТегаэЫта М. впервые использовал доступ через локтевую артерию (ЛоА) для проведения коронарогра-фии, который впоследствии стал применяться как альтернатива лучевому доступу. В последние годы значительно возросло количество выполняемых интервенционных вмешательств, в том числе проводимых доступом через артерии предплечья. В связи с этим все чаще возникает необходимость повторного использования в качестве оперативного доступа лучевой и локтевой артерии, через которую интервенционное вмешательство уже проводилось ранее.
Цель исследования: оценить возможности безопасности и эффективности повторного использования локтевого артериального доступа для проведения интервенционных вмешательств.
Материал и методы. В исследование были включены 50 пациентов - 38 (76%) мужчин и 12 женщин (24%) в возрасте 57,8 ± 9,7 года, которым с декабря 2010 по декабрь 2013 г. в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ были выполнены коронарография и эндоваскулярное лечение коронарных артерий с повторным использованием локтевого артериального доступа. Всего за этот период через локтевой доступ выполнено 649 вмешательств. У 48 (96%) больных присутствовала стенокардия напряжения, 37 (74%) больных страдали артериальной гипертензией, у 22 (44%) больных в анамнезе - инфаркт миокарда, у 8 (16%) - эндоваскулярное вмешательство, у 2 (4%) - АКШ.
Результаты. Успех повторного использования ЛоА в качестве оперативного доступа составил 96%. Причиной безуспешности пункции ЛоА в 2 (4%) случаях стал выраженный
спазм. Процедуры у этих больных успешно завершены через контралатеральный лучевой доступ в одном случае и контралатеральный локтевой доступ во втором случае. Средний интервал между первичным и повторным использованием ЛоА в качестве оперативного доступа в нашем исследовании составил 28,3 ± 56,8 дня (от 1 дня до 6 мес). На второй день и через 3 мес после процедуры всем пациентам выполнялся УЗДС-контроль артерии доступа, не выявивший патологии. Спазм ЛоА развился у 3 (6%) пациентов, у 4 (8%) пациентов отмечалось онемение W-V пальцев кисти, прошедшее в течение 2 ч после процедуры. Один пациент предъявлял жалобы на выраженную боль в предплечье (при контрольном УЗДС - без патологии). Время повторной пункции ЛоА составило 2,4 ± 1,7 мин, что существенно не отличалось от времени первичной пункции - 2,2 ± 1,2 мин (р = 0,3).
Выводы. Локтевой доступ может успешно применяться как альтернатива лучевому доступу в случаях, когда его использование невозможно или нежелательно. Повторное использование локтевого доступа для проведения интервенционных вмешательств на коронарных артериях является безопасным и эффективным. Успешность повторной пункции локтевой артерии, количество осложнений и успех процедуры не отличаются от показателей при первичном использовании локтевого доступа.
Локтевой артериальный доступ: вынужденная альтернатива лучевому доступу или самостоятельный оперативный доступ для проведения интервенционных вмешательств
Атанесян Р.В., Матчин Ю.Г.
Лаборатория рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный
комплекс" МЗ РФ, г. Москва
В последние годы в клинической практике для проведения эндоваскулярных вмешательств широко используется лучевой артериальный доступ (ЛуАД). Однако у 15-20% больных процедуру не удается проводить через ЛуАД ввиду ряда анатомических и технических особенностей. Альтернативой в таких случаях может стать локтевой артериальный доступ (ЛоАД).
Цель исследования: оценить возможности, безопасности и эффективности проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств с использованием в качестве оперативного доступа локтевой артерии (ЛоА).
Материал и методы. В исследование были включены 3635 пациентов в возрасте 58,1 ± 9,3 года, которым с июля 2009 по июль 2013 г. на базе лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ были выполнены диагностическая КАГ и эндоваскулярное лечение коронарных артерий. 697 больным вмешательства проводились через ЛоАД, 2938 больным - ЛуАД. Выбор доступа осуществлялся на основании данных УЗДС: пунктировалась артерия предплечья большего диаметра и превосходящая вторую более чем на 0,33 мм (^г). Распределение основных факторов риска ИБС по группам достоверно не отличалось. Пункция артерий предплечья выполнялась по общепринятой методике.
Результаты. КАГ проводилась 546 (78%) пациентам в группе ЛоАД и 2192 (76,7%) в группе ЛуАД, ТБКА - 249 (35,6%) и 1096 (37,3%) пациентам соответственно. В обеих группах отмечался высокий успех выполнения доступа: 96,4% - в группе ЛоАД и 96,7% - в группе ЛуАД, р = 0,8. В структуре причин безуспешности преобладал спазм артерии доступа, на втором месте - невозможность пунктировать артерию. Время пункции, время флюороскопии и общее время исследования между группами достоверно не отличались (таблица).
У одного (0,1%) пациента после пункции ЛоА, и у троих (0,1%) после пункции ЛуА развилась пульсирующая гематома, устраненная мануальной компрессией под контролем УЗДС (р = 0,7). У одного (0,03%) пациента после ЛуАД развилась ар-териовенозная фистула, устраненная хирургическим путем;
№ 35, 2013
Результаты проведения интервенционных вмешательств через локтевой и лучевой артериальные доступы (п = 3635)
Показатель ЛоАД (n = 697) ЛуАД (n = 2938) р
Количество КАГ 546 (78%) 2192 (76,7%) 0,5
Количество ЧКВ 249 (35,6%) 1096 (37,3%) 0,4
Амбулаторные процедуры 392 (56%) 1733 (59%) 0,2
Успех выполнения доступа 675 (96,4%) 2841 (96,7%) 0,8
Переход к альтернативному 25 (3,6%) 98 (3,3%) 0,8
доступу
Время пункции, мин 2,2 ± 1,2 2,3 ± 1,5 0,1
Время процедуры, мин 26,5 ± 15,4 26,9 ± 16,8 0,6
Время рентгеновского 5,5 ± 4,2 5,8 ± 4,6 0,1
облучения (мин)
Диаметр интродьюсера:
* 5Рг 425 (60,7%) 1819 (61,9%) 0,6
* 6Рг 275 (39,3%) 1119 (38,1%) 0,6
в группе ЛоАД подобного осложнения не было (р = 0,4). Окклюзия локтевой артерии развилась всего у 2 (0,29%) пациентов, окклюзия ЛуА - у 14 (0,48%) пациентов (р = 0,7). Спазм ЛоА возникал значительно реже, чем спазм ЛуА - у 21 (3%) пациента против 373 (12,7%) соответственно (р < 0,0001). По остальным показателям достоверной разницы между группами не было.
Выводы. Методика проведения интервенционных вмешательств через локтевую артерию является безопасной и эффективной, не уступает лучевому доступу по показателю успеха процедуры и небольшому количеству осложнений. Локтевой доступ может применяться как оперативный доступ первого выбора у определенной категории пациентов: с доминантной локтевой артерией, аномалиями лучевой артерии, у больных с высокой вероятностью “хирургического” поражения коронарного русла, для сохранения лучевой артерии и последующего использования в качестве аутоартериального шунта при операции АКШ.
Роль и место методики ретроградного доступа в программе реканализации хронических окклюзий коронарных артерии в катетеризационной лаборатории
Бабунашвили А.М.
Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва
Введение. Результаты лечения хронических окклюзии коронарных артерий (ХОКА) был значительно улучшен с накоплением опыта, внедрением нового инструментария и методов реканализации.
Цель работы: анализ роли ретроградной реканализации в общих результатах лечения пациентов с ХОКА.
Материал. В клинике ЦЭЛТ первую ретроградную реканализацию (РЕРОКА) ХОКА выполнили в 2006 году. Анализу были подвергнуты результаты лечения ХОКА у 351 пациента (анте-градная реканализация у 289 (82,3%) пациентов и РЕРОКА у 62 (17,7%) пациентов в период с 2006 по 2009 г., в среднем 88 процедур в год. Данные проспективно вносились в специализированную базу данных ХОКА.
Результаты исследования. Непосредственный успех был достигнут в 82,6% случаев, МАСЕ - в 2,6%. Технический успех и частота МАСЕ были в 86,9 и 1,4% в группе антеградной реканализации и 62,9 и 6,5% в группе РЕРОКА соответственно (р < 0,0012). У 31 пациента с предварительной неудачей антеградной реканализации РЕРОКА была эффективна в 12 (38,7%) случаях. Если исключим пациентов с первичными показаниями к РЕРОКА (31 пациент, 50%), то роль РЕРОКА в успешном исходе после технической неудачи антеградной реканализации (31 пациент) составила лишь 12 (4,8%) из 251 успешного анте-градного вмешательства. У 21 пациента из 23 неудача РЕРОКА была обусловлена морфологией коллатеральных каналов (степень коллатералей СС0-1, угол соединения >90°, невидимое соединение “реципиентных” и “донорских” коллатеральных каналов) и лишь в 2 случаях из-за строения окклюзии (кальци-
ноз, извитость артерии). С другой стороны, у 38 пациентов с неудачной антеградной реканализации имелись и предикторы для неудачной РЕРОКА: 16 - коллатерали СС0, 2 - чрезмерная извитость коллатерального канала, 10 - эпикардиальные коллатерали СС2, 3 - угол соединения >90°). Частота применения РЕРОКА возросла значительно (в 7 раз) с 2006 (3,9%) по 2009 (27,8%) г. Однако общая роль “эффективного помощника” при неудачной антеградной реканализации остается незначительной. Кроме того, при РЕРОКА увеличивается расход контрастного вещества (489 ± 148,8 мл и 427,7 ± 171 мл, соответственно, р < 0,0024) и время операции (104,1 ± 25,8 мин и 87,8 ± 10,2 мин соответственно, р < 0,0001).
Заключение. Поскольку первичные показания для РЕРОКА остаются неясными, роль РЕРОКА как “эффективного помощника” при неудачной антеградной реканализации остается неясной и незначительной из-за высокой частоты МАСЕ и низкого процента успеха. В дополнение РЕРОКА существенно не меняет общую картину результатов лечения ХОКА в отдельно взятом клиническом центре с активностью реканализации ХОКА в среднем более 80 случаев в год. Кроме того, РЕРОКА достоверно увеличивает расход контрастного вещества (риск контрастной нефропатии) и время операции (дозу облучения пациента и врача). Показания к РЕРОКА должны ставиться с осторожностью в каждом конкретном случае с учетом баланса “риск-польза”.
Реканализация поздней окклюзии лучевой артерии после трансрадиальных интервенционных процедур: новая техника для интервенционных кардиологов, практикующих лучевой доступ
Бабунашвили А.М., Дундуа Д.П., Карташов Д.С.
Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва
Проблема. Несмотря на преимущества трансрадиального доступа (уменьшение койко-дней, достоверное снижение осложнений со стороны артерии-доступа, комфорт для пациента), в 9-20% случаев наблюдается поздняя окклюзия радиальной артерии, что делает повторное использование этой артерии проблематичным.
Цель: применить в клинической практике весь известный инструментарий для реканализации (как для коронарных, так и для периферических артерии) для восстановления проходимости окклюзированной артерии и использования для повторных внутрисосудистых процедур.
Клинческий материал. Методика реканализации была применена нами у 37 пациентов с поздней окклюзией лучевой артерии в различные сроки после первичных процедур (2 дня -32 мес). Было 34 мужчины и 3 женщины в возрасте 42-67лет У 28 - отмечалась окклюзия артерии на всем протяжении, у 9 -сегментарная окклюзия разной протяженности. В 3 случаях была выполнена реканализация подострого тромбоза лучевой артерии через 2-8 дней после первичной процедуры.
Методика и инструментарий, примененный для реканализации. Наличие коллатерального пульса дистальнее окклюзии (через локтевую артерию и ладонную дугу) является обязательным условием для проведения процедуры. После пункции тонкой иглой 21G культя артерии была катетеризирована проводником 0,021 дюйма, и затем была выполнена реканализация по методу Доттера с применением бужей 4-6F длиной 11 и 23 см. В 7 случаях для адекватного расширения просвета артерии после реканализации применили баллонную дилата-цию длинными баллонами (30 см) диаметром 3-4,5 мм. Для реканализации применяли как гидрофильные проводники Shinobi, Pilot (150-200), так и негидрофильные проводники различной жесткости диаметром 0,018-0,021 дюйма. По завершении реканализации в лучевую артерию вводили длинный (23 см) интродьюсер, кончик которого выходил в плечевую артерию. По окончании интервенционной процедуры выполняли контрольную ангиографию и допплеровское исследование в сроки 2-7 дней. Контрольная ангиография реканализирован-ной лучевой артерии во время повторных интервенционных вмешательств была выполнена у 18 пациентов (48,6%).
№ 35, 2013
