CC BY
23
тозного узла субсерозной или субмукозной локализации на ножке. Всем пациенткам выполняли МРТ-исследование с контрастным усилением и применением программ оценки тканевой перфузии миоматозных узлов. Все миоматозные узлы были классифицированы в зависимости от активности перфузии по отношению к неизмененному миометрию на три типа: гипо-перфузионный, гиперперфузионный и изоперфузионный. Исследования проводились двукратно: на первом этапе -не ранее 10 сут до операции, на втором этапе - через 24-48 ч после операции. Пациентки были рандомизированы в две группы в зависимости от размера используемого эмболизиру-ющего материала: в первой группе (32 пациентки, 181 миома-тозный узел) использовались калиброванные микросферы из поливинилалкоголя размером 500-700 мкм; во второй группе (31 пациентка, 149 миоматозных узлов) использовались аналогичные микросферы размером 700-900 мкм. Общее количество выявленных миоматозных узлов составило 330 (от 1 до 16). Среднее количество миоматозных узлов на одну пациентку составило 5,2 ± 2,9. Во всех случаях выполнялась двусторонняя эмболизация маточных артерий правосторонним трансфеморальным доступом. Использовалась селективная катетеризация маточных артерий с помощью микрокатетеров. Введение эмболизирующего материала проводилось до остановки кровотока в крупных ветвях маточной артерии и появления рефлюкса в ней. Повторная катетеризация и ангиография маточных артерий проводились не менее чем через 5 мин после введения основной порции эмболизирующего материала. При необходимости выполнялась дополнительная эмболизация частицами того же размера. Основным критерием непосредственной эффективности эмболизации маточных артерий являлся объем некро-воснабжающейся ткани (ОНТ) миоматозного узла и количество узлов с ОНТ более 95%. Дополнительно оценивались количество потраченного эмболизирующего материала (в мл) и тяжесть болевого синдрома в первые сутки после вмешательства (с помощью визуальной аналоговой шкалы).
Результаты. У всех пациенток выполнены технически успешные двусторонние ЭМА. По данным предоперационного МРТ-исследования из 330 выявленных миоматозных узлов 188 (57%) были отнесены к гипоперфузионным, 69 (20,9%) -к гипеперфузионным, 73 (22,1%) - к изоперфузионным. В 1 -й группе пациенток распределение миоматозных узлов по типам составило 107/41/33 соответственно, во 2-й группе -81/28/40 соответственно. Непосредственная эффективность ЭМА по данным МРТ составила в 1 -й группе пациенток 96,7% -175 полностью обескровленных узлов из 181. Во 2-й группе больных непосредственная эффективность составила 88,6% (132 узла из 149). Эффективность эмболизации по типам перфузии миоматозных узлов (гипо-, гипер- и изоперфузионные) в 1-й группе больных составила 99,1 (106 из 107), 92,7 (38 из 41) и 6,1% (31 из 33) соответственно. Во 2-й группе пациенток эффективность составила 3,7 (78 из 81), 57,1 (16 из 28) и 95% соответственно. Тяжесть болевого синдрома в первой группе составила в среднем 4,1 ± 2,1 балла, а во второй 3,1 ± 3,1 балла. Потребность в наркотических анальгетиках в первые сутки послеоперационного периода в первой группе составила 28,1% (9 из 32), во 2-й группе - 12,9% (4 из 31). Количество потраченного эмболизирующего материала в 1 -й группе составило в среднем 7,8 ± 1,9 мл, во 2-й - 5,4 ± 2,8 мл.
Выводы. 1. Сферический калиброванный эмболизирующий материал с размером сфер 700-900 мкм показал низкую эффективность в отношении гиперперфузионных миоматозных узлов по сравнению с аналогичным материалом с размером сфер 500-700 мкм. 2. Применение эмболов более крупного размера сопровождается менее выраженным болевым синдромом в первые сутки после вмешательства и меньшим количеством расходуемого эмболизирующего материала. 3. У пациенток с выявленными предоперационно по данным МРТ-исследова-ния миоматозными узлами гиперперфузионного типа целесообразно использовать эмболизирующий материал с меньшим размером эмболизирующих частиц. У пациенток без миоматозных узлов данного типа целесообразно использовать эмболизирующий материал с частицами большего размера.
Госпитальные результаты рентгенэндоваскулярного лечения пациентов старшей возрастной группы с инфарктом миокарда, сопровождающимся подъемом сегмента ST
Араблинский А.В., Хайрутдинов Е.Р., Фомин В.Н., Цуркан В.А., Струценко М.В.
ГБУЗ “ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы", кафедра терапии и подростковой медицины ГБОУДПО “РМАПО"
Цель исследования: оценить эффективность эндоваску-лярной реваскуляризации миокарда у пациентов старшей возрастной группы (старше 75 лет) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Материал и методы. С 2007 г в отделение рентгенохирур-гии ГКБ им. С.П. Боткина обследовано 235 пациентов старше 75 лет с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Средний возраст пациентов составил 79,6 ± 4,3 года. Было 143 (60,8%) женщины и 92 (39,2%) мужчины. Среди факторов риска развития ИБС выделялись: артериальная гипертония (80,8%), гипер-холестеринемия (72,7%), курение (25,9%) и сахарный диабет (19,1%). Инфаркт-ответственной артерией в 38,7% была передняя нисходящая артерия, в 40,8% - правая коронарная артерия и в 20,5% - огибающая артерия. Многососудистое поражение коронарного русла было выявлено у 78,7% пациентов, риск проведения ЧКВ по шкале SYNTAX score составил в среднем 29,3 ? 6,9 балла. В 63,4% случаев проводилось первичное ЧКВ, а в 36,6% - ЧКВ выполнялось в течение суток после проведения тромболитической терапии. Кардиогенный шок был диагностирован у 13,6% пациентов. Перед проведением вмешательства все больные получали нагрузочную дозу клопидог-реля 600 мг и аспирина 325 мг. Всего было имплантирован 321 стент (45 стентов с лекарственным покрытием и 276 голометаллических стентов), в среднем 1,36 на больного.
Результаты. Непосредственный ангиографический успех вмешательства составил 92,7%. Выживаемость пациентов на госпитальном этапе составила 89,3%. Рецидив инфаркта миокарда был зарегистрирован у 4,7% больных, в связи с чем выполнялось повторное ЧКВ. Факторы риска госпитальной летальности: кардиогенный шок, многососудистое поражение коронарного русла, высокий риск проведения ЧКВ по шкале SYNTAX score, фракция выброса левого желудочка менее 40%, инфаркт миокарда передней локализации.
Выводы. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у пациентов старшей возрастной группы с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST является эффективным и достаточно безопасным методом лечения.
Оценка особенностей применения и сравнительная эффективность стента BIOSS и provisional T-стентирования влечении бифуркационных поражений коронарных артерий
Арипов М.А., Малаев Н.Б., Боровский С.П., Кубекова С.Ж., Рахимов Р.А., Землянский А.В.
Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи, г. Астана, Республика Казахстан
Цель: оценить особенности применения и определить преимущества и недостатки бифуркационного стента BiOSS в лечении бифуркационных поражений и сравнить эффективность их с результатами provisional T-стентирования.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 63 больных с установленным на коронарографии бифуркационным поражением. Пациенты были разделены на 2 группы, 28 пациентам проведено бифуркационное стентирование бифуркационным стентом BiOSS - 1-я группа, 35 пациентам проведено бифуркационное стентирование по методике provisional T-стентирования - 2-я группа. Данные по клиническим характеристикам групп не имели больших различий и были разделены: по среднему возрасту: в 1-й группе- 51,9 ± 8,2 и во 2-й - 56,7 ± 7,4 года соответственно; по среднему классу стенокардии, фракции выброса в 1 -й группе - 49 ± 5% и во 2-й -47 ± 6%. Учитывались наличие сахарного диабета - 9 (32%)
№ 35, 2013
и 11 (31%) в 1-й и 2-й группах соответственно, артериальной гипертензии: в 1-й группе - 17 (60%), во 2-й - 19 (54%) и инфаркта миокарда в анамнезе в двух группах - 10 (36%) и 14 (40%) соответственно. При выборе пациентов учитывались средний диаметр основной и боковой ветвей, выбор тактики стентирования осуществляли с учетом классификации Medina.
Результаты. Были оценены непосредственные результаты и наблюдения пациентов через год. В непосредственных результатах был оценен кровоток в боковой ветви по классификации TIMI, в 1 -й группе наблюдали кровоток TIMI II в 2 (7,6%) случаях и 4 (13,3%) случая - во 2-й. В остальных случаях был достигнут оптимальный результат с кровотоком TIMI III в обеих группах. Наличие остаточного стеноза более 30% в 3 (11,5%) случаях в 1-й группе и в 3 (10%) - во 2-й, диссекции артерии в группе с использованием бифуркационных стентов не наблюдали, в группе Т-стентирования - в 4 (13,3%) случаях. Через год всем больным проведена неинвазивная диагностика проходимости с использованием нагрузочных проб, особо обращали внимание на возврат стенокардии и потребность в повторной госпитализации.
Заключение. Стенты, предназначенные для лечения бифуркационных поражений, позволяют достичь удовлетворительных ангиографических и клинических результатов.
Имплантация указанных стентов требует меньшего количества контрастного вещества и меньшей длительности времени рентгенографии, а также уменьшает финансовые затраты.
Повторное использование локтевого доступа для проведения интервенционных вмешательств на коронарных артериях
Атанесян Р.В., Шамрина Н.С., Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г.
Лаборатория рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный
комплекс" МЗ РФ, г. Москва
В настоящее время для выполнения интервенционных вмешательств широко используется лучевой доступ. Однако у 15-20% больных процедуру не удается проводить через лучевую артерию в силу ряда анатомических и технических особенностей. В 2001 г ТегаэЫта М. впервые использовал доступ через локтевую артерию (ЛоА) для проведения коронарогра-фии, который впоследствии стал применяться как альтернатива лучевому доступу. В последние годы значительно возросло количество выполняемых интервенционных вмешательств, в том числе проводимых доступом через артерии предплечья. В связи с этим все чаще возникает необходимость повторного использования в качестве оперативного доступа лучевой и локтевой артерии, через которую интервенционное вмешательство уже проводилось ранее.
Цель исследования: оценить возможности безопасности и эффективности повторного использования локтевого артериального доступа для проведения интервенционных вмешательств.
Материал и методы. В исследование были включены 50 пациентов - 38 (76%) мужчин и 12 женщин (24%) в возрасте 57,8 ± 9,7 года, которым с декабря 2010 по декабрь 2013 г. в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ были выполнены коронарография и эндоваскулярное лечение коронарных артерий с повторным использованием локтевого артериального доступа. Всего за этот период через локтевой доступ выполнено 649 вмешательств. У 48 (96%) больных присутствовала стенокардия напряжения, 37 (74%) больных страдали артериальной гипертензией, у 22 (44%) больных в анамнезе - инфаркт миокарда, у 8 (16%) - эндоваскулярное вмешательство, у 2 (4%) - АКШ.
Результаты. Успех повторного использования ЛоА в качестве оперативного доступа составил 96%. Причиной безуспешности пункции ЛоА в 2 (4%) случаях стал выраженный
спазм. Процедуры у этих больных успешно завершены через контралатеральный лучевой доступ в одном случае и контралатеральный локтевой доступ во втором случае. Средний интервал между первичным и повторным использованием ЛоА в качестве оперативного доступа в нашем исследовании составил 28,3 ± 56,8 дня (от 1 дня до 6 мес). На второй день и через 3 мес после процедуры всем пациентам выполнялся УЗДС-контроль артерии доступа, не выявивший патологии. Спазм ЛоА развился у 3 (6%) пациентов, у 4 (8%) пациентов отмечалось онемение W-V пальцев кисти, прошедшее в течение 2 ч после процедуры. Один пациент предъявлял жалобы на выраженную боль в предплечье (при контрольном УЗДС - без патологии). Время повторной пункции ЛоА составило 2,4 ± 1,7 мин, что существенно не отличалось от времени первичной пункции - 2,2 ± 1,2 мин (р = 0,3).
Выводы. Локтевой доступ может успешно применяться как альтернатива лучевому доступу в случаях, когда его использование невозможно или нежелательно. Повторное использование локтевого доступа для проведения интервенционных вмешательств на коронарных артериях является безопасным и эффективным. Успешность повторной пункции локтевой артерии, количество осложнений и успех процедуры не отличаются от показателей при первичном использовании локтевого доступа.
Локтевой артериальный доступ: вынужденная альтернатива лучевому доступу или самостоятельный оперативный доступ для проведения интервенционных вмешательств
Атанесян Р.В., Матчин Ю.Г.
Лаборатория рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный
комплекс" МЗ РФ, г. Москва
В последние годы в клинической практике для проведения эндоваскулярных вмешательств широко используется лучевой артериальный доступ (ЛуАД). Однако у 15-20% больных процедуру не удается проводить через ЛуАД ввиду ряда анатомических и технических особенностей. Альтернативой в таких случаях может стать локтевой артериальный доступ (ЛоАД).
Цель исследования: оценить возможности, безопасности и эффективности проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств с использованием в качестве оперативного доступа локтевой артерии (ЛоА).
Материал и методы. В исследование были включены 3635 пациентов в возрасте 58,1 ± 9,3 года, которым с июля 2009 по июль 2013 г. на базе лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ были выполнены диагностическая КАГ и эндоваскулярное лечение коронарных артерий. 697 больным вмешательства проводились через ЛоАД, 2938 больным - ЛуАД. Выбор доступа осуществлялся на основании данных УЗДС: пунктировалась артерия предплечья большего диаметра и превосходящая вторую более чем на 0,33 мм (^г). Распределение основных факторов риска ИБС по группам достоверно не отличалось. Пункция артерий предплечья выполнялась по общепринятой методике.
Результаты. КАГ проводилась 546 (78%) пациентам в группе ЛоАД и 2192 (76,7%) в группе ЛуАД, ТБКА - 249 (35,6%) и 1096 (37,3%) пациентам соответственно. В обеих группах отмечался высокий успех выполнения доступа: 96,4% - в группе ЛоАД и 96,7% - в группе ЛуАД, р = 0,8. В структуре причин безуспешности преобладал спазм артерии доступа, на втором месте - невозможность пунктировать артерию. Время пункции, время флюороскопии и общее время исследования между группами достоверно не отличались (таблица).
У одного (0,1%) пациента после пункции ЛоА, и у троих (0,1%) после пункции ЛуА развилась пульсирующая гематома, устраненная мануальной компрессией под контролем УЗДС (р = 0,7). У одного (0,03%) пациента после ЛуАД развилась ар-териовенозная фистула, устраненная хирургическим путем;
№ 35, 2013
