CC BY
18
ДЯЧУК Д.Д., МОРОЗ Г.З., Г1ДЗИНСЬКА 1.М.
ДУ "Науково-практичний центр профiлактичноí та клiнiчноí медицини" Державного управлiння справами
INTEGRATED CRITICAL PATHWAY AS A WAY OF IMPLEMENTATION OF EVIDENCE BASED MEDICINE
Dyachuk D.D., Moroz G.Z., Gidzinska I.M.
ЛОКАЛЬНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНО1 ДОПОМОГИ
- ШЛЯХ ДО ВПРОВАДЖЕННЯ ВИМОГ ДОКАЗОВО1 МЕДИЦИНИ У МЕДИЧНУ ПРАКТИКУ
истема охорони здоров'я Укра-ши розпочинае перех1д в1д за-стосування експертних мето-д1в до широко)' 1мплементаци принцип1в та способ1в доказо-во) медицини. Оптимальним для формування високоякюно)' кл1н1чно) практики в Укра'ы е шлях адаптаци кл1н1чних реко-мендац1й, розроблених провщ-ними св1товими центрами на засадах доказово) медицини, та створення на ц1й основ! на-цюнально)' системи медичних стандарт1в i локальних кл1н1ч-них протоколiв [7, 13, 14]. На сьогодш в Украíнi тривае про-цес розробки кл^чних реко-мендацiй та стандар^в, проте кiнцевий результат пщвищення якостi медично) допомоги значною мiрою залежить вiд впровадження вимог доказово)' медицини у медичну практику [17, 37]. Конкретний механiзм такого впровадження — роз-робка та практичне викори-стання локальних кшшчних протоколiв. Наказ МОЗ Укра'ни № 795/75 вщ 03.11.2009 "Про затвердження Унiфiкованоí методики з розробки кл^чних на-станов, медичних стандар^в, унiфiкованих клiнiчних прото-колiв медично) допомоги, локальних протоколiв медично)' допомоги (кл^чних маршрутiв пацiентiв) на засадах доказово)' медицини (частина друга)" [16]
ЛОКАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - ПУТЬ К ВНЕДРЕНИЮ ТРЕБОВАНИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ ДячукД.Д., Мороз Г.З., Гидзинская И.М.
Проведено обобщение научных исследований по разработке и внедрению ЛПМП на современном этапе. Проанализированы результаты использования локального протокола предоставления медицинской помощи больным с артериальной гипертензией в Государственном научном учреждении "Научно-практический центр профилактической и клинической медицины" Государственного управления делами.
ких та кандидатських дисерта-цм Д 05.600.02 при ВЫницько-му нацюнальному медичному ушверситет iм. М.1. Пирогова.
У свм педагопчний дiяльностi 1гор Володимирович придтяе велику увагу вдосконаленню методичних основ викладання навчальних дисциплш профи лактичного змюту, намагаеться поеднувати навчальний матери ал з сучасними досягненнями ппешчно') науки, сприяючи формуванню у студенев, мап-странтiв та аспiрантiв глибоко-го Ытересу до виконання науко-во-достдно'[ роботи.
За активну наукову та нав-чальну дiяльнiсть професор Сергета 1.В. нагороджений По-чесними грамотами Мшютер-ства охорони здоров'я Укра'ни та Вiнницькоí обласно') державно)' адмУстрацп, мае подяку Го-лови ВАК Укра'ни, удостоений премií НАМН Укра'ни у галузi профiлактичноí медицини за монографю "Органiзацiя вть-ного часу та здоров'я школярiв".
Сергей 1.В. притаманнi такi риси, як творчий пщхщ до спра-ви, що виконуеться, висока вд повщальнють за и результати, справедливiсть, уважнють, на-дiйнiсть та незаперечна Ытели гентнiсть. Висока ерудицiя, доб-розичливють та вiдкритiсть 1горя Володимировича у спткуванш завоювали повагу та любов до нього студентiв, учнiв i колег.
Вже досить давно, будучи науковцем-початювцем i при'-хавши вперше до 1нституту пп-ени д^ей i пiдлiткiв АМН СРСР, вш побачив вислiв видатного лiкаря Федора Гааза: "Спешите делать добро!" — який власне i став його орiентиром у подаль-шiй науковш,, навчальнiй та громадськiй дiяльностi.
Втаючи 1горя Володимировича з 50^ччям, зичимо йому мiцного здоров'я, творчого нат-хнення, щастя, невичерпно') енерги, нових наукових звер-шень! Дуже i дуже хотiлось би, щоб вш завжди бачив свiт лише прекрасним i робив його таким!
Вшницький нацiональний медичний унiверситет iM. М.1. Пирогова, кафедра загальноГ ппени та екологи Вiнницького нацiонального медичного унГверситету iM. М.1. Пирогова,
редколепя журналу
"Довкглля та здоров я". © Дячук Д.Д., Мороз Г.З., Гдзинська 1.М. СТАТТЯ, 2012.
-е-
INTEGRATED CRITICAL PATHWAY AS A WAY OF IMPLEMENTATION OF EVIDENCE BASED MEDICINE Dyachuk D.D., Moroz G.Z., Gidzinska I.M.
The purpose of this integrative literature review was to summarize and analyze the information on integrated critical pathways development and implementation. Results of integrated critical pathways utilization in medical care of patients with arterial hypertension in the State Institution of Science "Research and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" State Administrative Department has been exposed.
регламентуе розробку локаль-них протоколiв медичноУ допо-моги (ЛПМД) на основi уыфко-ваного клЫчного протоколу медичноУ допомоги (УКПМД). Основною властивютю УКПМД е урахування в^чизняних особ-ливостей оргашзаци медичноУ допомоги, традицiй клЫчно'У практики та фЫансування си-стеми охорони здоров'я. ЛПМД — це документ, основ-ним призначенням якого е ор-гашза^я виконання УКПМД. Локальш протоколи розробля-ються у кожному закладi охорони здоров'я для тих груп па-цiентiв, для яких передбачено надання медичноУ допомоги вщповщно до лщензи. Процес розробки ЛПМД в Укра'Уш тть-ки починаеться, i на цьому ета-пi важливо враховувати попе-редшй досвiд, який мають кра-Уни свiту, та першi результати в^чизняних дослiдникiв.
Метою нашого дослiдження стало узагальнення результа-тiв розробки та впровадження ЛПМД на сучасному етапк
Термши "локальш протоколи" та "кшшчш маршрути па-щенлв" е адапта^ею термiнiв, що застосовуються у медич-нiй англомовнiй лiтературi: "critical pathway", "clinical pathways", "integrated care pathway", "care map" та Ыших [24-26, 35, 39, 40]. З 2000 по 2003 рк у наукових публка-^ях зустрiчаеться 84 визна-чення цього термiну [23, 24, 26]. Згщно з визначенням, на-веденим у словнику (Mosby's Medical Nursing & Allied Health Dictionary, 4-th Edition), "critical pathway" — це "послщов-нють (графк або алгоритм) дiй лiкарiв та середнього ме-дичного персоналу, у т.ч. дiаг-ностичнi процедури, призна-чення та прийом фармаколо-пчних препаратiв, консульта-ци та iншi медичнi втручання для проведення ефективного
та скоординованого процесу надання медичноУ допомоги" [23, 24, 26].
Сама методолопя створен-ня "critical pathway" прийшла у медицину з промисловосл. Такий пщхщ вперше застосу-вали наприкiнцi 1950-х рокiв Morgan R.Walker з фiрми DuPont (одна з найбтьших хiмiч-них компанш-виробниюв) та James E. Kelley Jr. з фiрми Remington Rand [23, 24, 26].
Використання методологи "critical pathway" при створенш будь-якого проекту базуеться на трьох основних засадах.
1. Визначення перелку вЫх дм, як потрiбно зробити при виконаннi проекту, тобто ета-пiв виконання проекту.
2. Визначення часу, потрiб-ного на виконання кожного етапу.
3. Визначення зв'язюв мiж етапами загального проекту.
На базi отриманоУ Ыформаци пропонуеться визначити мак-симальну тривалiсть виконання проекту та допустиму три-валють виконання кожного етапу (м^мальну та макси-мальну), яка дозволяе дотри-матися строкiв виконання проекту. У ходi такого аналiзу виз-начаеться,якi етапи е"критич-ними", тобто займають най-бiльший промiжок часу та по-требують максимальних зу-силь, а як не впливатимуть на виконання проекту загалом. Звщси i назва — "critical path", досшвно — "критичний шлях". Такий пщхщ дозволяе керiвни-кам проекту видтити прюри-тетнi етапи з метою Ух подаль-шого посиленого контролю.
У галузi охорони здоров'я "critical path" почали застосо-вувати наприюнц 1980-х рокiв, переважно у США та Великм Британи, з ЫМативи оргашза-цiй медичного страхування, якi прагнули покращити ефектив-нiсть госттально'У ланки ме-
дичноУ допомоги та зменшити розбiжностi обсягу наданих послуг [22, 23, 26]. Згодом цей тдхщ стали використовувати для планування обсягу надання медичних послуг [22]. Використання "critical path" у медицин призвело до виникнення нових термов — "clinical pathways", "integrated care pathway", "care map", "care path" тощо. Зараз в англомов-шй л^ератур^ рекомендують вживати термiн "care pathway", тому що на багатьох мовах (ш-мецьюй, французькiй, талмсь-кiй) термiн "кпiнiчний" анало-пчний термiну "госпiтальний" у значеннi "стацюнарний" [ 2224, 26, 33]. Останне визначення, опублковане у 2007 роц^ звучить так: care pathway — комплексний пщхщ до оргашзаци медичноУ допомоги у разi певного захворювання протя-гом певного перюду [33]. Тер-мш "care pathway" використо-вувався на щорiчнiй мiжнарод-нiй конференци по застосуван-ню локальних протоколiв/кпi-шчних маршрутiв при наданнi медичноУ допомоги, яка проходила у Лондон у ачш 2010 року та мала назву "A practical guide to delivering quality, productivity, innovation and prevention through developing and using care pathways" — "Практич-не керiвництво з надання якю-ноУ, ефективноУ, сучасноУ, про-фiлактично спрямованоУ ме-дичноУ допомоги шляхом роз-робки та впровадження локальних протоколiв/клiнiчних маршрутiв". Його також вико-ристовують у першому дослщ-женнi, що вивчае ефективнють стандартизованих пiдходiв надання медичноУ допомоги з ви-користанням засад доказовоУ медицини — The European Quality of Care Pathway (EQCP) Study, яке розпочато 2005 року [43]. У в^чизняшй лiтературi усi ц термiни перекладаються як "локальний протокол" або "кпiнiчний маршрут", термЫи "локальний протокол медичноУ допомоги" (ЛПМД) та "кпiнiч-ний маршрут" (КМ) застосову-ються у наказi МОЗ № 795/75 "Про затвердження Ушфкова-ноУ методики з розробки кли нiчних настанов, медичних стандарлв, унiфiкованих кли нiчних протоколiв медичноУ допомоги, локальних протоколiв медичноУ допомоги (к^тчних маршрутiв пацiентiв) на заса-
дах доказовоУ медицини (ча-стина друга)" [16].
Системне використання ЛПМД почалось у 1985-1987 роках у медичному центрi м. Бостон (Нова Англiя). На-приюнщ 1990-х рокiв приблиз-но 80% лкарень у США вико-ристовували щонайменше один ЛПМД [25]. З юнця 1990-х рокiв минулого статття ЛПМД стали застосовувати у бшьшост краУн свiту. У Великм Британп, де ЛПМД почали ви-користовувати на початку 90-х роюв, вони отримали назву "integrated care pathways" — "штегроваш кшшчш протоко-ли" [20, 42].
На першому етапi свого створення ЛПМД використо-вували лише для пщвищення ефективностi медичних втру-чань на госттальному етапi. I зараз вони здебтьшого вико-ристовуються при наданш медичноУ допомоги на етап ста-цiонарноï ланки. Вони допо-магають лiкарям рацiонально розподiлити у час увесь обсяг медичних заходiв, який може надати хворому лкарня суча-сного рiвня, скоординувати зусилля структурних пщрозди лiв, дiагностичних та лкуваль-них служб, фахiвцiв рiзного профiлю, лiкарiв, середнього медичного персоналу, а також со^альних працiвникiв, ств-робiтникiв допомiжних служб (фармацевтiв, дieтологiв то-що). На амбулаторно-пол^-шчному етапi ïх використову-ють значно менше. Здебть-шого це стосуеться проведен-ня амбулаторних оперативних втручань, ведення вагiтних, проведення профтактичних щеплень, надання медичноУ допомоги патентам з больо-вими синдромами, гострими порушеннями мозкового кро-вооб^у тощо [23, 26].
Спочатку ЛПМД сприйма-лись як заходи органiзацiï та упорядкування процесу надання медичноУ допомоги. Ни-нi Ух розглядають як алгоритм при комплексному пiдходi до надання медичноУ допомоги та заЫб пiдвищення його якост з урахуванням iнтересiв па^ен-та [42]. European Pathways Association (ЕРА) — бвропейська Асо^ащя Локальних протоко-лiв — дае таке визначення цьому документов^ "ЛПМД — узгоджений комплекс втру-чань надання медичноУ допо-
ПРОБЛЕМИ РЕФОРМУВАННЯ МЕДИЦИНИ —
моги з оч1куваним результатом для певноУ групи пац1ент1в протягом певного часового н тервалу" [25, 30]. Основн1 оз-наки ЛПМД — використання положень доказовоУ медицини, урахування штерес1в та очкувань патента, детальний перел1к основних етап1в надання медичноУ допомоги та очкуваного результату напри-к1нц1 кожного етапу, координа-ц1я взаемодп учасник1в процесу надання медичноУ допомоги — медичного персоналу, пац1ент1в та У'хшх близьких, ре-естрац1я, мон1торинг та оц1нка перебку процесу та результа-т1в медичного втручання, надання медичноУ допомоги вщ-повщно до наявних ресурс1в [29, 42]. Алгоритм ЛПМД створено таким чином, щоб досяг-ти певного результату за пев-ний пром1жок часу.
Створення та впровадження ЛПМД вир1шуе низку завдань [22, 26, 40], пов'язаних з п1двищенням якост1 медичноУ допомоги, а саме:
□ пщтримку впровадження засад доказовоУ медицини у кл1н1чну практику;
□ зменшення ризику в1д медичних втручань;
□ зменшення кУпькосл не-потр1бних втручань, як1 приз-водять до зб1льшення витрат, не маючи позитивного впливу на якють медичних послуг;
□ зменшення вщм1нностей у наданн1 медичноУ допомоги;
□ визначення тих етап1в, як1 перешкоджають адекватному наданню медичноУ допомоги та розробку заход1в з Ух усу-нення.
ЗагальноприйнятоУ форми локального протоколу та кш-н1чного маршруту не 1снуе, ме-дичн1 заклади застосовують т1 форми, з якими Ум зручно працювати [28, 34, 41]. Здебтьшого використовуються р1зн1 форми таблиць. Вони мо-
жуть виглядати як окрем1 арку-ш1 або формуляри. Основна вимога до форми локального протоколу — розподт заход1в медичноУ допомоги протягом певного часового штервалу. У випадку використання елек-тронноУ форми локального протоколу е можлив1сть отри-мання 1нформац1У в1д сум1жних пщроздУ^в.
Найб1льш поширена форма локального протоколу/ключного маршруту, яку можна наз-вати класичною, — схема Ганта (Gantt Chart), в як1й описано послщовнють процесу день за днем або година за годиною. Вона використовуеться у ви-падках, коли кожен етап процесу надання медичноУ допомоги розпочинаеться п1сля за-юнчення попереднього. В од-нм колонц1 позначаеться пере-лк д1й медичного персоналу, у друпй — дн1 перебування па-ц1ента у стац1онар1 [28].
ЛПМД може стати частиною медичноУ картки патента, шо-д1 ц1лком зам1нюючи УУ. У ньому ставляться позначки про вико-нання медичних заход1в та вказуеться оч1куваний результат наприк1нц1 кожного етапу надання медичноУ допомоги. У раз1 недосягнення результату вказують можлив1 вар1анти в1дхилення, як1 також п1ддають анал1зу, визначають причини Ух виникнення, за необхщносл наводиться план д1й медичного персоналу.
Досвщ розробник1в св1дчить про те, що створення вдалоУ та зручноУ форми локального протоколу та кшшчного маршруту е необх1дною умовою його сприйняття медичним персоналом, отже i впровадження у практику [14, 28, 30, 42]. 1но-дi перевага надаеться локаль-ним протоколам, якi мають формат лкарських призна-чень з позначкою про вико-нання. Ключовi елементи про-
цесу видтяються за допомо-гою шрифту або кольору.
1нша проблема, що виникае пщ час створення та впровадження локальних протоко-л1в, — розробка ефективного методу реестрацп та мошто-рингу вс1х в1дхилень, тобто невиконання окремих етап1в або невчасного ïx виконання. Тут важливо зосередити зу-силля на реестрацiï "ключо-вих" етапiв, якi впливають на результат надання медично'' допомоги, наприклад у ви-падку госпiтальниx ЛПМД — на тривалють стацiонарного етапу лкування. У кожному закладi такi ключовi позицй' визначають або iнтуïтивно, або з застосуванням об'ек-тивних методiв [35].
Клiнiчний маршрут пацiента може бути частиною ЛПМД та мае вигляд алгоритму руху патента структурними пщрозди лами медичних закладiв, що залученi до надання допомоги при конкретному стаж або захворюванш [16].
Кл^чш маршрути мають три обов'язковi компоненти.
1. Л1карсью призначення — перелк обстежень, фармако-лопчних препаратiв, немеди-каментозних втручань протя-гом усього перiоду перебуван-ня патента у медичному за-кладк Призначення е стандар-тизованими i можуть бути ви-кладеними в електроншй фор-мi або на паперовому носи.
2. Опис результата кожного етапу надання медичноï допомоги. Кшшцисти можуть вико-ристовувати ïx для контролю досягнення результату на кожному етап або фксацп непе-редбачуваних результалв.
3. 1нструкцп для патента та член1в його родини надають пацiентовi iнформацiю щодо його участi у процес надання медично' допомоги, очкува-них результатiв наприкiнцi
кожного етапу та можливих побiчниx ефектiв та усклад-нень медичного втручання.
Використання стандартизовано' документацп та бланюв дозволяе зменшити час на ве-дення iсторiй хвороби. Використання блоку докуменлв для пацiента у комплекс кли нiчного маршруту сприяе по-кращанню результатiв медичного втручання, дозволяе встановити з патентом парт-нерськi зв'язки. Це також сприяе пщвищенню задоволе-ностi патента рiвнем надано'' медично' допомоги.
Шляхи впровадження кшшч-них настанов у практику ста-ють все складшшими. Одним з них е використання електрон-них iсторiй хвороби. Запов-нюючи таку електронну форму, лкар обирае варiанти з на-веденого перелiку обов'язко-вих методiв дiагностики та ли кування, що вщповщають засадам доказово'' медицини [19, 27, 36].
Важлива роль у процес впровадження наукових роз-робок вiдводиться комiсiям з впровадження, як належить створити у лкувальних закладах. Головне 'хне завдання — проведення навчання i роз'яс-нювально'' роботи серед медичних пра^вниюв та па^ен-лв з подальшим аудитом i оцшкою клiнiчноï ефективно-стi результатiв впровадження. Запорукою устху впровадження е тюна спiвпраця ав-торiв ЛПМД з медичним персоналом, встановлення взае-мовщносин партнерства та взаеморозумшня [16, 26].
До необxiдниx заxодiв, якi сприяють успixу впровадження засад доказово'' медицини у медичну практику, належить передуам навчання медично-го персоналу, ознайомлення його з нов^шми досягненнями у певшй галузi медицини. Навчання може бути проведене з використанням лекцм та семи нарiв: проведення лекцм та конференцiй дае можливють видiлити та обГрунтувати по-зицп, що потребують змiн. Па-сивне сприйняття Ыформацп мае менший ефект, шж участь у дискусiяx та обговорення на семшарах. Увагу слщ придти-ти саме семiнарам з невеликою ктькютю учасникiв, на яких встановлюються тюш зв'язки лектора та слухача, об-
говорюються ус аспекти практичного впровадження наукових розробок [22, 31, 32]. Сво' переваги мають шдивщуальш ствбесщи — методичний пщ-xiд, яким широко користують-ся фармацевтичнi фiрми, аби спонукати лiкарiв призначати сво' препарати. Проведення Ыдивщуальних бесiд може бути корисним на уЫх етапах впровадження ЛПМД.
Велику роль у впровадженн ЛПМД вщграють Ыформацмы теxнологiï, якi дозволяють використовувати спецiалiзова-нi програми статистики та обли ку, а також електроннi алгорит-ми обстеження та лiкування на базi клiнiчниx настанов (систе-ми "нагадування"). Доведено ефективнiсть таких систем для стандартизацп пiдxодiв до призначення медикаментозного л^вання та проведення за-xодiв з профiлактики [19, 26, 32]. Цей аспект проблеми по-требуе певного матерiально-теxнiчного забезпечення, але створюе умови для подальшого удосконалення i пщвищення якостi медично' допомоги. Перевагою електронного формату е те, що вЫ полегшуе контроль виконання положень ЛПМД. Для цього достатньо мати стандартизован карти, окремi поля яких заповнюються персоналом, задяним у проце-сi. За наявностi електронно'' ба-зи та вiдповiдноï програми про-стiше проводити аналiз розбiж-ностей [19, 32].
Дослiдники NICE (National Institute of Clinical Excellence — провщно'' установи у Великм Британiï, що займаеться роз-робкою клiнiчниx настанов) значну увагу придтяють роз-робцi стратегiï роботи з патентами [28, 29]. Роль патента у впровадженнi у практику положень доказово' медицини, викладених у кл^чних наста-новах, е дуже важливою. За-доволенють пацiента рiвнем надано'' йому медично' допомоги дозволяе впроваджувати необхщы змiни. Пацiент краще виконуе рекомендацп лiкаря, коли вiн знае, що вони вщпови дають сучасним науковим до-сягненням. Доведено ефектив-нють роботи у цьому напрямку i за допомогою засобiв масово'' iнформацiï, i у разi Ыдивщуаль-но'' роботи з патентами, на-даннi йому iнформацiï у виглядi листiвок або постерiв [5].
СвУтовий досвiд впровадження стандартизованих пiдходiв до медичних втручань свщчить про наявнiсть зовнiшнiх i вну-трiшнiх бар'ерiв. Серед перших — вщсутнють необхiдних медичних ресурЫв (устатку-вання, реактивiв, медикамен-тiв), фiнансовi обмеження, вщсутнють нормативно-правового забезпечення процесу впровадження. До внутршшх бар'ерiв належать "керованГ причини, а саме: недолiки си-стеми органiзацiï надання медичноУ допомоги, недостатшй рiвень пiдготовки медичного персоналу, консерватизм ме-дичних пра^вниюв, якi часто не хочуть змшювати звичну тактику ведення патента, по-лiпрагмазiя, яка е доступною та поширеною формою захи-сту лiкарiв вiд претензм па-цiента. Невиконання протоко-лiв та недотримання стандар-тiв здебтьшого зумовлене саме внутршшми причинами [5, 16, 21, 22, 31, 35].
Хоча створення ЛПМД е загальновизнаним шляхом впровадження засад доказовоУ медицини у медичну практику, цей процес дос не став предметом серйозних науко-вих дослщжень. Не юнуе кон-трольованих дослщжень щодо впливу впровадження локаль-них протоколiв на тривалють етапiв лiкування, зменшення витрат або рiвень задоволено-ст пацiента. Одна з причин — неможливють в^тити вико-нання заходiв у рамках ЛПМД вiд заходiв, що використову-ються у загальнш практицi. Перше таке дослiдження (The European Quality of Care Pathway (EQCP) Study) розпо-чато 2005 року, i результати його поки що не опублковаш [43]. У дослщженш беруть участь медичнi заклади Бель-гiï, Iталiï, Iрландiï та Португалп. Воно е рандомiзованим та контрольованим. Його метою е вивчення ефективност впровадження локальних кш-шчних протоколiв пiд час надання медичноУ допомоги патентам з хрошчними обструк-тивними захворюваннями ле-гень та патентам з прокси-мальними переломами стег-на, а також умов, що сприяти-муть впровадженню такого пiдходу [43].
КрУм того, органiзацiя, що мае назву European Pathway
Association (бвропейська Асо-^а^я клЫчних протоколiв), проводить епiдемiологiчне дослiдження щодо застосу-вання локальних протоколiв у 23 кражах свiту [38]. Серед учасниюв — Велика Британiя, США, Естошя, Iндiя та Сшга-пур. Станом на 2005 рк 83% краУн-учасниць проекту вико-ристовують ЛПМД в ушверси-тетських клiнiках, 43% — при проведеннi заходiв з реабУш-тацiï, 43% — пщ час надання медичноУ допомоги хворим з психУчними розладами, 65% — при наданш невщкладно'У допомоги, лише 39% краУн — при наданш медичноУ допомоги на амбулаторно-полклЫчному етап [38].
В УкраУш поки не ¡снуе за-гальнонацюнальноУ системи медичних стандарт. Процес стандартизацп та впровадження у повсякденну медичну практику засад доказовоУ медицини шляхом створення локальних протоколУв не набув великого поширення у вУтчиз-няних медичних закладах. ОкремУ медичш заклади, не чекаючи виршення проблеми на державному рУвш, почали розробляти та впроваджувати локальш протоколи самостй но. Створено локальш протоколи надання невщкладно'У медичноУ допомоги у кшшчшй ли карш "Феофашя" ДУС [1], наказом обласного управлшня охорони здоров'я затвердже-но локальш протоколи надання медичноУ допомоги меш-канцям ЖитомирськоУ области яка брала участь у реалУзацУУ проекту 6С "Сприяння реформу вторинноУ медичноУ допомоги в УкраУш". Лкувальш заклади ЖитомирськоУ област спУльно з благодмною оргаш-зацУею "Лкарняна каса ЖитомирськоУ областГ протягом багатьох роюв застосовують формулярну систему, а з 2009 року впроваджуються локальш клшУчш протоколи надання медичноУ допомоги з терапев-тичного та педУатричного про-фшв [11, 12].
Житомирське управлшня охорони здоров'я розробило локальш протоколи для рУзних медичних спецУальностей з якими можна ознайомитись у мережУ 1нтернет на сайт http://www.medsoft.ucoz.ua. Але наведен там документи здебУльшого вщповщають ви-
могам ушфкованого кл^чно-го протоколу та не вщобража-ють алгоритму надання медичноУ допомоги у конкретно лкувально-профтактичнш установУ [15, 16].
У Державшй науковм устано-вУ "Науково-практичний центр профУлактичноУ та клшУчноУ медицини" Державного управлшня справами запроваджена комплексна науково-практич-на програма з розробки та впровадження локальних про-токолУв, як базуються на кли шчних рекомендацУях та вщповщають вимогам доказовоУ медицини. Одним з перших було розроблено ЛПМД хворим на артерУальну ппертен-зю, враховуючи внесок цУеУ па-тологУУ у структуру захворюва-ност та смертность Локальний протокол укладено вщповщно до рекомендацм УкраУнськоУ асощацУУ кардюлопв з профи лактики та лкування арте-рУальноУ ппертензп (2008), наказу МОЗ УкраУни № 436 вщ 03.07.2006 "Про затвердження протоколУв надання медичноУ допомоги за спецУальнютю "Кардюлопя", рекомендацм бвропейського товариства з артерУальноУ ппертензУУ / 6в-ропейського товариства кар-дюлопв з лУкування артерУаль-ноУ ппертензп 2009 року. Структура протоколу вщпови дае вимогам наказу МОЗ УкраУни № 795/75 вщ 03.11.2009 "Про затвердження Ушфкова-ноУ методики з розробки кли шчних настанов, медичних стандарлв, ушфкованих кт-шчних протоколУв медичноУ допомоги, локальних протоколУв медичноУ допомоги (кл^чних маршру^в пацУентУв) на засадах доказовоУ медицини (ча-стина друга)" [16]. ЛПМД охо-плюе увесь комплекс необхщ-них елементУв медичноУ допомоги та регламентуе послщовнють дм лкаря у випадку впер-
ше виявлено! артер1ально1 п-пертензи (д1агностичн1 дослщ-ження, стратифкацю ризику, тактику л^кування) та мошто-ринг до I п1сля досягнення контролю артер1ального тиску. Виб1р медичних технолог1й враховуе стан основних фонд1в пол1кл1н1ки, забезпечен1сть кадровими, матер1альними ресурсами, орган1зац1йн1 методи роботи [37-39]. Значну увагу у протокол! придУпено розробц1 1ндикатор1в якост1 медично! до-помоги [40]. У процес1 розроб-ки ЛПМД вперше в УкраУн1 роз-роблено та впроваджено у практику ун1ф1кован1 карти виз-начення та мошторингу факто-р1в ризику, стратифкаци ризику у хворих на артер1альну ппер-тензю, що дозволило рекомен-дувати !х використання в 1нших медичних закладах [4, 6, 9].
Особливютю розробленого нами ЛПМД став детальний методичний супровщ процесу пщвищення пошформовано-ст1 пац1ент1в з питань лкуван-ня та профтактики артер1аль-но! ппертензп. З ц1ею метою було створено "1нформацш-ний лист для патента з арте-р1альною г1пертенз1ею" (до-даток № 1 до ЛПМД), в якому у доступшй форм1 викладено основн1 принципи л1кування пщвищеного артер1ального тиску та корекцп супутшх фак-тор1в ризику, представлено д1етичн1 рекомендацп та що-денник самоконтролю АТ [10]. Ус1 пац1енти з артер1альною г1пертенз1ею отримують цей шформацмний лист I мають можлив1сть обговорити з л1-карем стратег1ю свого лку-вання. Важливим е мошто-ринг пац1ент1в, що отримують планове лкування, для пщ-тримки та закр1плення у них мотивацп до виконання реко-мендац1й л1каря
До програми впровадження локального протоколу було
включено план заход1в пщвищення по1нформованост1 лка-р1в щодо стандартизацп д1аг-ностики, л1кування, диспансерного нагляду хворих на ар-тер1альну г1пертенз1ю. Вихо-дячи з того, що ЛПМД розра-хований на пщвищення р1вня надання медично! допомоги на етап1 первинно! ланки, ос-новну увагу було прид1лено робот1 д1льничних лкар1в-те-рапевт1в.
Проведений нами поперед-н1й анал1з результат1в поточного контролю дозволив виз-начити основн1 питання, як1 потребують доопрацювання. Потребуе уваги та контролю виконання програми обсте-ження та призначення лкуван-ня: мон1торинг показниюв л1-п1дного обм1ну, призначення асп1рину, адекватних доз ста-тин1в, необхщних для досягнення ц1льового р1вня холестерину. Впровадження ЛПМД тривае, I тривае робота з уза-гальнення досвщу I розробки нових методичних пщход1в.
Висновки
1. Створення та впровадження ЛПМД пщпорядковаш мет1 п1двищення якост1 медичноУ допомоги у в1дпов1дност1 до вимог доказово! медицини та оптим1зацп використання наявних ресурс1в.
2. Загальноприйнято! форми локального протоколу та кл1-шчного маршруту не 1снуе, ме-дичш заклади застосовують т1 форми, з якими Ум зручно працювати та за якими можна проводити мошторинг.
3. Велику роль у впровад-женш ЛПМД в1д1грають шфор-мацмш технологи, як1 дозво-ляють використовувати спе-ц1ал1зован1 програми статистики та облку, а також елек-тронн1 алгоритми обстеження та лкування на баз1 кшшчних настанов (системи "нагаду-вання"). Доведено ефектив-н1сть таких систем для стандартизацп пщход1в до призначення медикаментозного лкування та проведення заход1в з профтактики.
4. До необхщних заход1в, як1 сприяють усп1ху впровадження засад доказово! медицини у медичну практику, належить насамперед навчання медич-ного персоналу, ознайомлення його з нов1тн1ми досягненнями у певшй галуз1 медицини.
5. У Державнш науков1й
ycTaHOBi "Науково-практич-ний центр профтактично'У та клiнiчноi медицини" Державного управлшня справами здiйснюeться комплексна науково-практична програма з розробки та впровадження локальних протоколiв, як ба-зуються на клiнiчних реко-менда^ях та вiдповiдають вимогам доказовоУ медицини. Першим було розроблено локальний протокол надання медичноУ допомоги хворим на артерiальну ппертензю, враховуючи внесок цiei патологи у структуру захворюва-ностi та смертность Л1ТЕРАТУРА
1. Гандурська-Павленко О.П. Досвщ впровадження системи управлiння якютю медичноУ допомоги у Клiнiчнiй лкарш "Феофашя" ДУС / О.П. Гандур-ська-Павленко // Медико-тех-нологiчнi нормативи у робот лiкувальних закладiв: суча-сний стан проблеми в УкраУ'ш: мат. Всеукр. наук.-практ. конф.
— К., 2009.
2. Дячук Д.Д., Чумачен-ко М.М., Мороз Г.З., Гщзинсь-ка 1.М. Методичнi пщходи до впровадження локальних кли шчних протоколiв в амбула-торно-полiклiнiчну практику // Вюник соц. гiгieни та орг. охор. здоров'я. — 2009. — № 3. — С. 66-70.
3. Дячук Д.Д., Мороз Г.З., Гщзинська 1.М. Наукове об-фунтування вибору шдикато-рiв якост надання медичноУ допомоги хворим на арте-рiальну ппертензю // Вюник со^ально'У гiгieни та оргашза-ци охорони здоров'я УкраУни.
— 2010. — № 1. — С. 55-59
4. Карпенко П.О., Мороз Г.З., Гщзинська 1.М. Рекомендацй' по харчуванню хворих на арте-рiальну ппертензю. 1нф. лист.
— К., 2010, № 157.
5. Лщишина О.М., Степа-ненко А.В., Кравець О.М. 1н-струмент для пацieнтiв, залу-чених до управлiння якiстю медичноУ допомоги. бвро-пейський досвiд реалiзацii принципiв доказовоУ медици-ни // Укр. мед. часопис. — 2010. — № 2 (76).
6. Лисенко 1.Ю., Гщзинська 1.М., Дзiзiнська О.О. та iн. Впровадження стандартизова-них пiдходiв щодо визначення та монiторингу факторiв ризику // Сiмейна медицина. — 2010.
— № 3, спецвипуск. — С. 23-24.
7. Медичнi стандарти первин-ноУ i вторинноУ медичноУ допомо-ги населенню / Заг. ред. Г. Росс, О.М. Новiчкова, А.В. Степанен-ко, Д.В. Варивончик / NICARE. — К., 2006. — 238 с.
8. Мороз Г.З., Пдзинська 1.М., Лисенко 1.Ю. та н Розробка та впровадження локального протоколу медичноУ допомоги хво-рим з артерiальною ппертензи ею // Укр. кардiологiчний журнал. — 2010. Додаток 2. "Мате-рiали XI Нацiонального конгре-су кардiологiв УкраУни, 2830.09.2010 р. — 29 с.
9. Мороз Г.З., Пдзинська 1.М., Ласиця Т.С. та н Впровадження ушфкованих карт стратифкацп ризику, виявлен-ня та монiторингу факторiв ризику у хворих на артерiальну гiпертензiю в амбулаторно-пол^шчних умовах. 1нф. лист. — К., 2010. — № 165.
10. Мороз Г.З., Пдзинська 1.М. Пам'ятка для патента з ппер-тошчною хворобою // Therapia.
— 2010. — № 9. — С. 90-91.
11. Парм В.Д. Стан дотри-мання протоколiв лiкування при наданш медичноУ допомоги членам благодмно'У оргаш-зацiУ "Лiкарняна каса Жито-мирськоУ областi" / В.Д. Парм, В.С. Мишкiвський, С.М. Гри-щук // Человек и лекарство — Украина: тези доп. I нац. конгр. — К., 2008. — 169 с.
12. Парм В.Д. Досвщ впровадження лкарського формуляру у лкувальних закладах ЖитомирськоУ област / В.Д. Парм, В.С. Мишкiвський, О.К. Толстанов та ш. // Фарма-коэкономика в Украине: состояние и перспективы развития: мат. II наук.-практ. конф.
— Харюв, 2009. — С. 137-139.
13. Пономаренко В.М. Подходы к организации процесса адаптации клинических рекомендаций / медицинских стандартов в систему здравоохранения / В.М. Пономаренко, Г.О. Слабкий, О.О. Дудина, О.А. Валиева // Вюник соц. пг. та орг. охорони здоров'я УкраУни. — 2007.— № 1. — С. 15-19.
14. Поабник для розроб-ниюв кл^чних рекомендацм / мед. стандарлв / Заг. ред. О.М. Новiчкова, Г. Росс, А.В. Степаненко / ЫЮО. — 2007. — 71 с.
15. Про затвердження ло-кальних кшшчних протоколiв надання медичноУ допомоги жителям ЖитомирськоУ обла-
стк нак. Житомир. ОДА, УОЗ вщ 30.12.2008 р. № 754. — [Електронний ресурс] Режим доступу: http://www.med-soft.ucoz.ua.
16. Про затвердження Ушфи кованоУ методики з розробки кл^чних настанов, медичних стандарлв, унiфiкованих кш-нiчних протоколiв медичноУ допомоги, локальних протоколiв медичноУ допомоги (кл^чних маршрутiв пацiентiв) на засадах доказовоУ медицини (ча-стина друга): нак. МОЗ УкраУни вщ 03.11.2009 № 795/75. — [Електронний ресурс] Режим доступу: http: // triton.moz.gov. ua/ua/main/docs/?docID=13988.
17. Степаненко А.В. Ыстру-менти управлiння якiстю медичноУ допомоги: розвиток в Укра'Уш / А.В. Степаненко, О.М. Лщишина, Т.М. Думенко // Лкарня у XXI стол^тк оргаш-зацiя та управлiння медичною допомогою: мат. Всеукр. наук.-практ. конф., 05-06.06.2008 р.
— К., 2008. — С. 26-31.
18. Чумаченко М.М. Мороз Г.З., Пдзинська Ш. та н Практичш аспекти розробки та впровадження локального протоколу надання медичноУ допомоги хворим на арте-рiальну ппертензю на амбулаторному етапк Мат. Всеукр. наук.-практ. конф. "Медико-технолопчш нормативи у ро-ботi лкувальних закладiв: су-часний стан проблеми в УкраУ-нi". 15-16.10.2009. — К. — 78 с.
19. Шуляк В.!. Мошторинг клiнiчного маршруту патента за допомогою сучасних Ыфор-мацiйних технологiй // Вiсник соц. ппени та орг. охор. здор.
— 2009. — № 3. — С. 71-76.
20. Шуляк ВТ Мiжнародний досвiд застосування Ытегрова-ного клiнiчного протоколу у ме-дичнiй практицi (огляд лiтера-тури) // Укр. мед. часопис. — 2010. — № 5 (79). — С. 41-44.
21. Bazian Ltd. Do evidence-based guidelines improve the quality of care? // Evidence-Based Healthcare & Public Health.
— 2005. — № 9. — Р. 270-275.
22. Bower K.A. Clinical pathways: 12 lessons learned over 25 years of experience // J. Integr. Care. Pathw. — 2009. — № 13. — Р. 78-81.
23. Campbell H.H.R., Brad-shaw N., Porteous M. Integrated care pathways // BMJ. — 1998, 316:133-144.
24. De Bleser L.D.R., De Wae-
le K., Vanhaecht K., Vlayen J., Sermeus W. Defining pathways // J. Nurs. Manag. — 2006, 14:553-563.
25. Dy S.M. Critical Pathway Effectiveness: Assessing the Impact of Patient, Hospital Care and Pathway Characteristics Using Qualitative Comparative Analysis / S.M. Dy, P. Garg, D. Nyberg et al. // HSR: Health Services Research. — 2005. — № 40, 2. — P. 499-516.
26. Every N.R., Hochman J., Becker R. et al. Critical Pathways // A Review. Circulation. — 2000;101;461-465.
27. Guyatt G. Evidence based medicine has come a long way / G. Guyatt, D. Cook, B. Haynes // BMJ. — 2004. — P. 329:990-1.
28. Harkleroad A., Schirf D., Volpe J., & Holm M.B. Critical pathway development: An inte-grative literature review // American Journal of Occupational Therapy. — 2000: 54, 148-154.
29. Hoxie L.O. Outcomes measurement and clinical pathways / L.O. Hoxie // J. Prosthetic. and Orthotics. — 1996. — № 8, 3.
30. Kinsman L., Rotter Th., James E. et al. Whatnisnaeclinical pathway? Development of a definition to inform the debate // BMC Medicine. — 2010, 8:31.
31. National Institute for Health and Clinical Excellence. How to change practice. Understand, identify and overcome barriers to change. — London: NHS, 2007.
32. National Institute for Health and Clinical Excellence. Developing guidance-related support tools. Process and Methodology Manual. — London: NHS, 2008. — 61 p.
33. Panella M. Is there still need for confusion about pathways? / M. Panella, K. Vanhaecht // Int. J. Care Pathw. — 2010. — № 14. — P. 1-3.
34. Pearson S.D., Goulart-Fisher D., Lee Th. H. Critical
Pathways as a Strategy for Improving Care: Problems and Potential. — Ann. Intern. Med. — 1995; 123:941-948.
35. Rotter T., Kinsman L., James E.L. et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs (Review) 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. [Електронний ресурс] Режим доступу: http://www.the-cohranelibrary.com.
36. Scot I. The evolving science of translating research evidence into clinical practice / I. Scot // EBM. — 2007. — № 12. — Р. 4-7.
37. The world health report 2008: primary health care: now more than ever. — Geneva: World Health Organization, 2006. — 125 р.
38. Vanhaecht K., Bollmann M., Bower K. et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries — an international survey by the European Pathway Association // J. Integr. Care. Pathw. — 2006;10:28-34.
39. Vanhaecht K. Clinical Pathway Audit Tools: A Systematic Review / Vanhaecht K., De Witte K., Depreitere R., Ser-meusW. // J. Nurs. Manag. — 2006. — № 14 (7). — Р. 529-537.
40. Vanhaecht K. The impact of clinical pathways on the organisation of care processes. PhD dissertation to obtain the degree of Doctor in Social Health Sciences / K. Vanhaecht, K. De Witte, W. Sermeus // Faculty of Medicine, Catholic University Leuven. — 2007.
41. Vanhaecht K., de Witte K., Sermeus W. The care process organization triangle: a framework to better understand how clinical pathways work // J. Integr. Care. Pathw. — 2007; 11:54-61.
42. Vanhaecht K., Panella M., Van Zelm R.T., Sermeus W. What about care pathways? / El-lershaw J.E., Wilkinson S., eds. Care of the Dying. 2-nd edn. — Oxford: Oxford University Press, 2010.
43. Vanhaecht K. The European Quality of Care Pathway (EQCP) Study: history, project management and approach / Vanhaecht K. , Sermeus W., Peers J. et al. // Intl. J. Care. Pathw. — 2010. — № 14. — Р. 52-56.
Надiйшла до редакцп 10.12.2011.
KORCHAK-CHEPURKIVSKY - A FOUNDER OF THE NATIONAL HEALTH CARE SYSTEM AS A CONSTITUENT PART IN THE ESTABLISHMENT OF THE UKRAINIAN STATEHOOD (1917-1920) (on the 155-th birthday celebration)
Moskalenko V., Yavorovsky A., Sakharchuk I.
О.В. КОРЧАК-ЧЕПУРК1ВСЬКИЙ - ОДИН З ЗАСНОВНИК1В
НАЦ1ОНАЛЬНО1 СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ЯК СКЛАДОВО! УКРАШСЬКОГО ДЕРЖАВОТВОРЕННЯ (1917-1920) (до 155^ччя Big дня народження)
лютого 2012 року виповнилося 155 роюв вщ дня народження Овксенля Васильовича Корча-ка-Чепурювського (26.02.185725.11.1947) — державного та громадського дiяча, педагога, видатного укра'нського ппеш-ста, етдемюлога i демографа, мшютра охорони здоров'я (1919), академка (1921), "не-одмЫного" (вченого) секретаря АН Укра'ни (1929-1934/ 1939), депутата Ки'всько'' мюь-ко' ради (1926-1934), члена ВЦВК (1927-1934)... Перелк лише цих найважливших (але неповних) бiографiчниx даних свщчить про те, що Овксентм Васильович був непереачною особистютю в укра'нсьюй юто-рп останньо' чверт Х1Х — пер-шо' половини ХХ сторiччя.
Його багатогранна дiяльнiсть досить повно досшджена у працях багатьох науков^в [1]. Водночас i нин ще недостатньо оцiнена його роль в укра'нсько-му державотвореннi у перюд нацiонально-визвольниx зма-гань 1917-1920 рр. З урахуван-
МОСКАЛЕНКО В.Ф., ЯВОРОВСЬКИЙ О.П., САХАРЧУК 1.М.
Нацюнальний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця, м. Ки'в
УДК: 614.2(477) "1917/1920": 06.091.5
Ключовi слова: державний дiяч, О.В. Корчак-Чепурмвський, нацiональна система охорони здоров'я, украшське державотворення, мiнiстерство, санiтарний департамент, законопроект, комiсiя, опiкування.
А.В. КОРЧАК-ЧЕПУРКОВСКИЙ - ОДИН ИЗ ОСНОВАТЕЛЕЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ПОСТРОЕНИЯ УКРАИНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОСТИ (1917-1920 гг.) (к 155-летию со дня рождения)
Москаленко В.Ф., Яворовский А.П., Сахарчук И.М.
Статья освещает одну из недостаточно исследованных сторон многогранной деятельности А.В. Корчака-Чепурковского, активное его участие в формировании национальной системы здравоохранения как составляющей построения украинского государственности в период функционирования Центральной Рады, Гетманата и Директории. Особое внимание акцентируется на демонстрации его роли в организации работы возглавляемого им государственного органа управления - санитарного департамента Министерства народного здравоохранения и попечительства, а также в разработке санитарно-гигиенических и противоэпидемических законопроектов в составе министерской комиссии.
Ключевые слова: государственный деятель, А.В. Корчак-Чепурковский, национальная система здравоохранения, построение украинской государственности, министерство, санитарный департамент, законопроект, комиссия, попечительство.
© Москаленко В.Ф., Яворовський О.П., Сахарчук 1.М. СТАТТЯ, 2012.
