CC BY
152
ЛОКАЛьНАЯ ТЕРАПИЯ ГО
аутологичной, обогащен
ТРОМБОЦИТАМИ пЛАЗМОй
УДК 616—007.248:611—018.52/.58 Поступила 7.02.2011 г.
Л.Ю. Широкова, к.м.н., доцент, докторант кафедры госпитальной терапии1;
С.М. Носков, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии1;
Т.И. Бахтиарова, зам. главного врача2;
А.В. Снигирева, аспирант кафедры госпитальной терапии1;
Т.С. Носкова, к.фарм.н., старший лаборант кафедры госпитальной терапии1
Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль, 150000, ул. Революционная, 5;
2Медсанчасть Ярославского завода дизельной аппаратуры, Ярославль, 150007, ул. Маяковского, 61
Цель исследования — оценить клиническую эффективность локального (внутрисуставного) применения аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) в терапии гонартроза.
Материалы и методы. В течение 3 мес проведено клиническое наблюдение за 83 женщинами с гонартрозом, которые 3 нед получали внутрисуставные инъекции ОТП по 5 мл 2 раза в неделю.
Результаты. При внутрисуставном применении ОТП у больных гонартрозом происходит зависимое от тяжести остеоартроза изменение функционального состояния коленного сустава, наиболее значимое при начальной стадии и практически отсутствующее — при тяжелой форме заболевания (осложненного синовитом). При типичном гонартрозе 11—111 рентгенологических стадий позитивное влияние кратковременно и отмечается только в ранний одномесячный период наблюдения.
Ключевые слова: гонартроз, локальная терапия, обогащенная тромбоцитами плазма, остеоартроз.
Local therapy of gonarthrosis using autologous platelet-enriched plasma
L.Yu. shirokova, PhD, Associate Professor, Doctoral Candidate of the Department of Hospital Therapy1;
s.M. Noskov, D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy1;
LI. Bakhtiarova, Deputy Chief Physician2;
А.V. snigiryova, Postgraduate, the Department of Hospital Therapy1;
Ls. Noskova, PhD, Senior Laboratory Technician, the Department of Hospital Therapy1
1Yaroslavl State Medical Academy, Revolyutsionnaya St., 5, Yaroslavl, Russian Federation, 150000;
2Medical Unit of Yaroslavl Diesel Facilities Plant, Mayakovskogo St., 61, Yaroslavl, Russian Federation, 150007
The aim of the investigation is to assess clinical effect of local (intra-articular) application of autologous platelet-enriched plasma (PEP) in treating gonarthrosis.
Materials and methods. Clinical observation of 83 women with gonarthrosis was performed within 3 months. Within 3 weeks the patients were receiving PEP intra-articular injections of 5 ml twice a week.
Results. In intra-articular PEP administration in patients with gonarthrosis, the change of knee joint functional state occurs depending on the severity of osteoarthrosis, the most significant change — in the early stage and almost absent change in severe diseases (complicated by synovitis). In typical gonarthrosis of II-III radiological stages, the positive effect is short-term and observed in early one-month observation period.
Key words: gonarthrosis, local therapy, platelet-enriched plasma, osteoarthrosis.
Остеоартроз является заболеванием синовиальных суставов человека с достаточно высоким процентом преждевременного ограничения трудоспособности и значимым ухудшением качества жизни из-за постоянного болевого синдрома [1]. Наиболее часто локализуется в коленном суставе — гонартроз (ГА) [2].
Медикаментозное лечение первичного остеоартроза лекарственными препаратами часто не обеспечивает достаточного качества жизни пациентов [3], поэтому поиск эффективных и безопасных методов локальной терапии этого заболевания остается актуальной задачей.
Для контактов: Широкова Лариса Юрьевна, тел. раб. 8(4852)24-23-32, тел. моб. +7 905-639-68-96; e-mail: Larshir@gmail.com
Локальная терапия гонартроза СТМ J 2012 - 1 97
В мировой практике для лечения дегенеративной патологии опорно-двигательного аппарата используются препараты из крови телят — актовегин и адгелон [4]. В последние годы широкое распространение получило применение аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). ОТП содержит трансформирующий фактор роста (TGF-b), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF-2), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), инсулиноподобный фактор роста (ЮР), эпидермальный фактор роста (EGF) и адгезивные молекулы (фибрин, фибронектин, витронектин). Следует отметить, что попытки использования отдельных факторов роста изолированно при экспериментальном остеоартрозе не сопровождались значимыми результатами [5]. В отличие от этого биологические препараты на основе обогащенной тромбоцитами плазмы оказались высокоэффективны при лечении спортивных травм, оперативных вмешательствах (в том числе и на суставах), в стоматологии и косметологии. Имеется положительный опыт использования ОТП ревматологами при хронических тендинитах коленного, локтевого и голеностопного суставов [6].
Цель исследования — оценить клиническую эффективность локального (внутрисуставного) применения аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмы при остеоартрозе коленных суставов.
Материалы и методы. Методом локальной терапии с помощью ОТП пролечили 83 женщины с остеоартрозом коленных суставов в возрасте 57,8±7,6 года (от 42 до 70 лет) (табл. 1). Диагноз ГА основывался на общепринятых критериях [7]. Рентгенологическую стадию определяли по Kellgren-Lawrence [8]. Наличие синовита в коленных суставах фиксировали по традиционно исследуемым симптомам согласно рекомендациям Института ревматологии: боль в покое и при движении, изменение ритма болей, болезненность при пальпации в проекции суставной щели, местное повышение температуры кожи над пораженным суставом, дефигурация, увеличение сустава в объеме, появление или нарастание утренней скованности в суставе [9].
Основными инструментами изучения клинического состояния пациента были оценка функциональной несостоятельности коленных суставов по характеру выполнения функциональной гравиметрической про-
бы [10] и по функциональному компоненту индекса WOMAC [11].
ОТП получали по известному способу и вводили внутрисуставно по 5 мл 2 раза в неделю в течение 3 нед [12]. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ЯГМА Минздравсоцразвития России.
Мониторинг больных осуществляли следующим образом. Первое обследование проводили перед первым введением ОТП, второе и третье — через следующие один и три месяца. Больные давали согласие на неприменение других видов лечения без согласования с исследователем на протяжении трех месяцев. По окончании этого срока пациенты могли использовать другие способы местного и хондро-протективного лечения.
Для статистической обработки результатов исследования применяли электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ Primer of Biostatistics 4.03 и Statistica 6.0. Вычисляли средние и их различия по Стьюденту. За уровень достоверности принимали p<0,05.
Результаты и обсуждение. Выполнили анализ динамики функциональной гравиметрической пробы при лечении больных ГА с помощью ОТП (табл. 2).
У больных с начальной стадией ГА после внутрисуставного введения ОТП количество безболезненных активных сгибаний-разгибаний в коленном суставе возросло через 1 и 3 мес на 106,4 и 194,8% (p<0,001). При этом разница между 1-м и 3-м месяцами наблюдения составила 38,5% (p<0,05). Таким образом, после лечения ОТП функциональная активность мышц разгибателей коленного сустава не только увеличивалась в ближайшее время после проведения терапии, но и продолжала нарастать в отдаленные (до 3 мес) сроки.
У пациентов с развернутой клиникой ГА при введении ОТП количество безболезненных движений в функциональной пробе возросло в сроки 1 и 3 мес на 115 и 87% (p<0,001). Существенной разницы между значениями показателя в эти сроки наблюдения не обнаружено (t=1,6; p>0,05).
У больных с осложненным синовитом ГА внутрисуставное введение ОТП не повлияло на показатель функциональной недостаточности коленного сустава в гравиметрической пробе. Количество безболезненных
Таблица 1
Клиническая характеристика больных гонартрозом, включенных в группу терапии ОТП
Показатели Гонартроз
Начальный Типичный Осложненный
Количество больных (женщин) 25 30 28
Возраст, лет 51,4±6,8 57,9±8,3 64,2±7,7
Стаж заболевания, лет 3,2±1,1 7,9±2,3 10,3±2,9
Индекс массы тела 28,6±3,5 30,7±4,2 33,7±4,9
Характер ГА Пателлофеморальный Тибиофеморальный Тибиофеморальный
Стадия ГА 0-I II-III II-III
Синовит Нет Сомнительный Явный
Таблица 2
Изменения значений функциональной гравиметрической пробы при лечении ОТП больных гонартрозом (М±п)
Гонартроз Функциональная проба, количество сгибаний-разгибаний/% Исходная проба (0) 1 мес (1) 3 мес (3) ^1-0 ^Рз-0 УРз-1
Начальная стадия (п=25) 7,8±2,7 16,1±5,2/106,4 22,3±8,4/194,8 7,08/0,0001 8,2/0,0001 3,1/0,003
Типичный (п=30) 6,2±2,8 13,4±4,5/115,1 11,6±3,9/87,1 7,44/0,0001 6,16/0,0001 1,65/0,103
Осложненный синовитом (п=28) 4,7±3,1 5,3±3,2/12,7 6,1±2,8/29,7 0,71/0,479 1,77/0,082 0,99/0,324
^нач-тип 2,14; р=0,037 2,06; р=0,044 6,22; р=0,0001
^нач-осл 3,86; р=0,0001 9,21; р=0,0001 9,63; р=0,0001
^тип-осл 1,93; р=0,058 7,84; р=0,0001 6,13; р=0,0001
Таблица 3
Динамика функциональной шкалы опросника WOMAC при лечении обогащенной тромбоцитами плазмой больных гонартрозом (М±а)
Гонартроз ШОМАС, баллы t/P1-0 t/Pз-o t/Pз-1
Исходная проба (0) 1 мес (1) 3 мес (3)
Начальная стадия (п=25) 48,3±12,5 39,4±11,3 -18,4 33,7±10,2 -30,2 2,64/0,011 4,52/0,000 1,87/0,06
Типичный(п=30) 52,6±11,4 43,7±10,8 -16,9 48,3±12,6 -8,1 3,10/0,003 1,38/0,17 1,51/0,13
Осложненный синовитом (п=28) 50,1±14,7 49,4±13,8 -1,4 52,6±12,9 5,0 0,18/0,85 0,67/0,50 0,89/0,37
^нач-тип 1,33; р=0,18 1,44; р=0,15 4,65; р=0,0001
^нач-осл 0,47; р=0,63 2,86; р=0,006 5,87; р=0,0001
^тип-осл 0,72; р=0,47 1,75; р=0,08 1,28; р=0,204
сгибаний и разгибаний ноги в коленном суставе было одинаково как до начала лечения, так и в сроки 1 и 3 последующих мес (р>0,05).
Таким образом, терапия ОТП значительно улучшает локальные функциональные возможности коленного сустава у больных ранним ГА во все сроки наблюдения. Несколько меньшее клиническое воздействие отмечено у больных с типичным ГА, особенно в отсроченном периоде. Применение ОТП у больных ГА, осложненным синовитом, не сопровождалось каким-либо позитивным воздействием на локальный функциональный статус.
На функциональной шкале опросника WOMAC при лечении ОТП (табл. 3) через 1 мес после ее применения у больных начальной стадией ГА выявлялось снижение счета (количество баллов) на 18,4% (р<0,05). Через 3 мес показатель оставался практически на достигнутом уровне (р>0,05).
После внутрисуставного введения ОТП пациентам с типичной клиникой ГА достоверное уменьшение счета опросника WOMAC присутствовало только по окончании 1-го месяца (-16,9%; р<0,05), тогда как через 3 мес показатель вновь возвращался к уровню до начала лечения (-8,1%; р>0,05).
У больных с осложненным ГА и в 1-й, и в 3-й месяцы после проведения терапии ОТП динамика счета функционального компонента опросника WOMAC не превышала 5% и не носила достоверного характера (р>0,05).
Таблица 4
Однофакторный анализ влияния ОТП на функциональное состояние больных гонартрозом
Динамическая мОМАС-функция
Гонартр03 гравиметрическая проба
1 мес 3 мес 1 мес 3 мес
Начальная стадия 50,10 67,50 6,97 20,47
(п=25) <0,0001 <0,0001 <0,05 <0,0001
Типичный (п=30) 55,3 37,9 9,6 1,9
<0,0001 <0,0001 <0,001 >0,05
Осложненный 0,5 3,14 0,03 0,45
синовитом (п=28) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Таким образом, исследование как локальной функциональной недостаточности коленного сустава в пробе с динамической нагрузкой, так и общих проблем физического здоровья, оцениваемых по фунциональ-ной компоненте опросника WOMAC, выявило единые тенденции при проведении лечения ОТП: благоприятное воздействие у лиц с начальными проявлениями остеоартроза и отсутствие эффекта у больных тяжелым ГА, осложненным синовитом.
Результаты однофакторного дисперсионного анализа влияния терапии ОТП на оценку функционального состояния в динамической гравиметрической пробе и по индексу WOMAC (табл. 4) однозначно показывают максимальную выраженность влияния лечения ОТП на
Локальная терапия гонартроза СТМ | 2012 - 1 99
функциональное состояние в группе больных с начальным ГА. При этом совершенно четко прослеживается тенденция к большей величине воздействия по окончании 3 мес (F=50,1 и F=6,97) по сравнению с одномесячным периодом наблюдения (F=67,5 и F=20,47). Сила влияния фактора применения ОТП у больных с типичным ГА после 1-го месяца полностью соответствовала таковой у пациентов с начальным ГА, но значительно уступала ей в отсроченный тремя месяцами период. У лиц с осложненным ГА какое-либо влияние ОТП на исследуемые функциональные показатели отсутствовало (Fmax=3,14, p>0,05).
Заключение. Локальное применение обогащенной тромбоцитами плазмы у больных гонартрозом вызывает выраженную положительную динамику функционального состояния коленных суставов у лиц с начальными проявлениями остеоартроза. При типичном гонартрозе II-III рентгенологических стадий позитивное влияние обогащенной тромбоцитами плазмы кратковременно и отмечается только в ранний одномесячный период наблюдения. У пациентов с тяжелым гонартрозом, осложненным синовитом, лечение неэффективно.
Литература
1. Алексеева Л.И., Верткин А.Л., Иванов В.С. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта. Русский медицинский журнал 2008; 16(7): 51-54.
2. Насонова В.А. Остеоартроз — проблема полиморбидности. Consilium medicum 2009; 2: 5-8.
3. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Социальные проблемы ревматологии в 50-летней научно-практической деятельности института. Научно-практическая ревматология 2009; 2: 2-10. Kuptniratsaikul V., Kuptniratsaikul S. Intra-articular injection of deproteinized hemodialysate in osteoarthritis of the knee: a case-series. J Med Ass Thailand 2004; 87(1): 100-105.
Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M. et al. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. J Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 638-646.
Filardo G. Use of platelet-rich plasma for the treatment of refractory jumper's knee. J Int Orthop 2010; 34(6): 909-915. Беневоленская Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. В кн.: Тезисы докладов I-го съезда ревматологов России. Оренбург; 1993; с. 191-192.
Kellgren J.A., Lawrence J.S. Radiologic assessment of osteoarthrosis. J Ann Rheum Dis 1958; 17: 388-397.
Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. ква: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
10. Красивина И.Г., Носкова А.С., Долгова Л.Н. Способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов. А.с. №2289296; 2006.
Bellamy N., Buchanan W., Goldsmith C. et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988; 15: 1833-1840.
Носков С.М., Дыбин С.Д., Широкова Л.Ю. и др. Способ локальной терапии производными аутологичной крови пациентов ревматологического профиля. Разрешение на применение новой медицинской технологии, рег. уд. ФС №2010/327; 2010.
11
12.
References
Vertkin A.L., Ivanov V.S. et al. Ross Med Z 2008;
1. Alekseeva L.I.,
16(7): 51-54.
2. Nasonova V.A. Consilium medicum 2009; 2: 5-8.
3. Erdes Sh.F., Folomeeva O.M. Naucno-prakt Revmatol 2009; 2: 2-10.
4. Kuptniratsaikul V., Kuptniratsaikul S. Intra-articular injection of deproteinized hemodialysate in osteoarthritis of the knee: a case-series. J Med Ass Thailand 2004; 87(1): 100-105.
5. Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M. et al. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. J Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 638-646.
6. Filardo G. Use of platelet-rich plasma for the treatment of refractory jumper's knee. J Int Orthop 2010; 34(6): 909-915.
7. Benevolenskaya L.I. Tezisy dokladov I-go s”ezda revmatologov Rossii [Abstracts of reports of the I congress of Russian of Rheumatologists]. Orenburg; 1993; p. 191-192.
8. Kellgren J.A., Lawrence J.S. Radiologic assessment of osteoarthrosis. J Ann Rheum Dis 1958; 17: 388-397.
9. Nasonov E.L. Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya [Clinical recommendations. Rheumatology]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008.
Krasivina I.G., Noskova A.S., Dolgova L.N. Sposob kolichest-vennogo opredeleniya myshechnoy slabosti kolennykh sustavov [Method of quantitative measurement of muscle weakness of knee joints]. A.s. №2289296; 2006.
Bellamy N., Buchanan W., Goldsmith C. et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988; 15: 1833-1840.
Noskov S.M., Dybin S.D., Shirokova L.Yu. et al. Sposob lokal’noy terapii proizvodnymi autologichnoy krovi patsientov revmato-logicheskogo profilya [Method of local therapy using derivatives of rheumatic patients' autologous blood]. Razreshenie na primenenie novoy meditsinskoy tekhnologii, reg. ud. FS №2010/327; 2010.
уттттт^ттттттт(ттттттт'.
