CC BY
93
УДК: 615.851.135
ЛОГОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ С АУТОАГРЕССИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ
Л.В. Миллер
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им В.П. Сербского» Минздрава России
Проблема аутоагрессивного и, в частности, суицидального поведения, заключается в парадоксальном проявлении деструктивной активности, направленной на саморазрушение [13]. В ее решении используется комплексный подход: диагностика, оказание медико-психологической помощи, межведомственное взаимодействие, привлечение деятелей культуры [14], представителей социальных общин [60].
Б.С.Положий описал интегративную модель суицидального поведения, включающую ранговые группы детерминантов, определяющих направленность профилактических программ. Ее основные принципы: 1) суицидальное поведение имеет свою динамику и этапность развития; 2) наступлению каждого этапа соответствует воздействие определенных групп факторов - детерминантов суицидального процесса. Детерминанты 1-го ранга «Биологические факторы» (предрасположенность) являются первичным условием развития суицидального поведения. Однако наличие предрасположенности не является фатальным и зависит от детерминантов 11-го и Ш-го ранга. К детерминантам 11-го ранга относятся индивидуально-личностные особенности, социально-психологические характеристики и медицинские показатели. Детерминанты Ш-го ранга включают стрессы личной жизни, критические жизненные события. Детерминанты 1-го и И-го ранга являются основой для реагирования на жизненные события [12].
Развитие симптоматики психических расстройств усугубляет ситуацию, что требует оказания комплексной медико-психологической помощи. В системе медико-психологических мероприятий, направленных на предотвращение аутоагрессив-ного, в том числе суицидального поведения несовершеннолетних (на разных этапах его развития), существенную роль играет проведение кризисного психотерапевтического вмешательства, имеющего в значительной степени интегративный характер. Выбор психотерапевтического направления, глубины
вмешательства определяется с учетом ситуации, состояния здоровья, индивидуально-личностных особенностей, социально-психологических, в том числе возрастных, этнокультурных и других характеристик.
Аутоагрессивное поведение особенно ярко представлено как несуицидальными, так и суицидальными актами. И хотя не всегда уничижение, нанесение себе вреда (например, в виде порезов и других повреждений) переходит в осознанное поведение, направленное на самоубийство, эти проявления аутоагрессии со временем могут становиться более выраженными, опасными и закончиться смертью как по неосторожности или в результате неконтролируемого состояния, так и, при дальнейшем развитии суицидального поведения, более осознанным целенаправленным суицидальным актом.
Среди многочисленных форм несуицидального аутоагрессивного поведения в данной статье учитывается несуицидальное самоповреждение, а также такие формы саморазрушения как самоуничижение, неприятие себя. Несуицидальные самоповреждения относятся к классу намеренного социально-неприемлемого поведения (царапины, удары, прижигания, укусы и др.). Обусловлены они непереносимостью психического состояния, переживаний и наносятся, при отсутствии (или не использовании) более конструктивных стратегий совладания, чаще с целью изменения психического состояния (уменьшения психического напряжения, снижения интенсивности неблагоприятных эмоциональных состояний или для того, чтобы «почувствовать себя живым») [29, 30]. Некоторым подросткам это «нравится», они не считают это проблемой.
Несуицидальные самоповреждения рассматриваются также и как как защитный фактор, предохраняющий от суицидальных самоповреждений на данный момент времени. Однако такое поведение дает лишь кратковременное облегчение, на смену приходит усиление тревоги и отчаяния [29, 35]. Результаты
исследований [29, 32, 34, 35, 40, 52, 56] говорят о том, что несуицидальные самоповреждения могут являться фактором развития суицидального риска в будущем. Так, например, результаты проведенного эмпирического исследования, опубликованные Т.А^иайе и соавт. [35] свидетельствуют о наличии взаимосвязи между суицидальными и предшествующими несуицидальными самоповреждениями. Не у всех, но у большей половины подростков, прибегающих к несуицидальным самоповреждениям, отмечалось развитие данного поведения в суицидальное. В результате сужения выборки и прицельного исследования подростков, уже совершивших суицидальную попытку, были получены неутешительные результаты о том, что 9 из 10 подростков, совершивших суицидальные попытки, использовали ранее несуицидальные самоповреждения. Если изначально такие самоповреждения приносили подросткам облегчение от душевной боли или снижение чувства ангедонии, то впоследствии зачастую отмечалось увеличение частоты, интенсивности, расширение используемых способов самоповреждения, что, при дальнейшем их развитии, приводило к суицидальным поведенческим актам. Отдельное внимание авторы исследования уделяют подгруппе тех, кто, несмотря на желание умереть путем причинения себе вреда, все же этого не допускал. Этим подросткам доступны также защитные факторы, такие как семья, духовность и другие ресурсы, что снижало риск суицида [35]. Таким образом, осознанное целенаправленное суицидальное поведение в большинстве случаев приходит с его развитием. Ритуал, придающий поначалу временное облегчение, постепенно может становиться доминирующим в сознании, самоцелью, сопровождаться обесцениванием своей жизни в целом, потерей смысложизненных ориентаций. В нашей практике мы сталкивались со случаями, когда подростки, которым помешали в последний момент завершить суицидальный акт, испытывали шок в связи с тем, что, находясь под властью эмоций, без истинных намерений действительно чуть не погибли. Тот же, кто, с течением времени стал расширять и более агрессивно наносить самоповреждения, заявлял о твердом намерении когда-либо покончить с собой. Однако это больше свойственно пациентам с более сильной выраженностью расстройств психотического спектра, которым необходима уже не столько кризисная медико-психологическая помощь амбулаторно или в кризисном стационаре, сколько медицинское лечение в психиатрической больнице.
Учитывая опасность аутоагрессивного поведения для жизни, необходимо предпринимать профилактические меры в отношении всех видов суицидального поведения (истинного, демонстративно-шантажного или в иной форме) [1]. Также следует выявлять его предпосылки на более ранних этапах развития, в том числе, - на этапе развития несуицидального аутоа-грессивного поведения.
Динамика развития суицидального поведения в подростковом возрасте, озадаченность подростка вопросами смысла, формирование своей позиции к происходящему, определяет выбор психотерапевтических подходов, в рамках которых ответы на подобные вопросы могут быть подростком найдены. К методу, который обращен, в первую очередь, к вопросам осмысленности жизни, свободы выбора, сохранения уважения и достоинства личности, относится экзистенциальное направление и, в частности, логотерапия В.Франкла. Об особой актуальности разработок, проводимых в данном направлении, свидетельствуют результаты исследований зарубежных ученых, которые отмечают, что вопросы о жизни и смерти, смыслах, связанные с существованием, являются значимыми для подростков старшего школьного возраста [37, 53]. Чувствуя себя оставленными или неспособными найти смысл, определить цель, они могут испытывать высокий уровень тревоги, находиться в состоянии депрессии, что, в свою очередь, может вызывать опасное, самоповреждающее и, в частности, суицидальное поведение [28, 53]. В исследовании R.T.Kinnier и соавт. [46] выявлена взаимосвязь между отсутствием смысла и суицидальным поведением подростков.
R.Lybbert и соавт. [53], указывая на значимость в лечении суицидального поведения кризисного вмешательства, направленного, прежде всего, на удовлетворение неотложной потребности в безопасности, все же отмечают, что при этом могут упускаться важные, но нарушенные экзистенциальные аспекты жизнедеятельности. К ним относятся такие значимые элементы суицидальности, как экзистенциальная тоска, отчаяние, бессмысленность, изоляция (имеющие место, в том числе, и в подростковом возрасте), которые могут оставаться вне поля фокуса внимания или даже усугублять экзистенциальные аспекты мировоззрения, способствовать продолжающейся депрессии и суицидальности.
J.Berman и соавт. [28] считают, что включение элементов экзистенциализма устранит многие причины суицидальности, даст возможность подростку с суицидальными намерениями почувствовать себя ценным и признанным обществом. В^^егаЫ [37] отмечает существование пробела в применении экзистенциальных принципов в работе с подростками. Анализ современного состояния исследований в данной области говорит о необходимости проведения таких исследований, их востребованности, научно-практической значимости их результатов.
Логотерапия В.Франкла. Г.Гуттман, анализируя научно-практический вклад В.Франкла в решение проблемы психического здоровья, отмечает установленную В.Франклом связь между психиатрией, философией и психологией, которые необходимо рассматривать в неразрывном единстве. Без привлечения философско-мировоззренческой составля-
ющей психотерапевтические усилия остались бы бесплодны [4]. В.Франкл рассматривает логотерапию как философию разумной жизни. Логотерапевтиче-ская модель личности включает физическое (соматическое), психическое и духовное/ноэтическое (смысловое) измерение, каждое из которых пересекается с сознательным, предсознательным и бессознательным уровнями. Термин «ноэтическое измерение» используется для отделения религиозного характера от концепции духовности (с греческого языка - разум, дух). Духовность рассматривается не как сверхъестественное или религиозное измерение, а как антропологическое и онтологическое. Духовное (ориентированное на смысл) составляют высшие ценности человека, на которые человек ориентируется. Связь с духовным осуществляется через совесть, результат же зависит от того, как человек поступит с «голосом» совести.
Основные принципы логотерапии. Человеку свойственны: свобода воли; воля (стремление) к смыслу; смысл жизни. Свобода может быть ограничена биопсихосоциальными условиями, однако даже в случае ограничений, то есть отсутствия возможности изменить эти условия, остается внутренняя/духовная свобода, заключающаяся в возможности занять определенную позицию по отношению к этим условиям и к себе. Несвободной свою волю могут воспринимать больные шизофренией, считающие, что их воля и мысли управляются и контролируются другими; люди, находящиеся в состоянии психоза, а также философы-детерминисты. Свобода без ответственности грозит выродиться в произвол. Основной мотивационной силой человека является не получение удовольствия, не воля к власти или избегание страдания, а поиск смысла (скорее удовольствие является средством реализации смысла, власть в определенной степени может являться средством реализации смысла) [17, 18]. Смысл находится вовне и может быть открыт человеком, который способен замечать вызовы жизни и отвечать на определенные из них своевременно, опираясь на соответствующие для этого свои способности, знания, умения (или развивая их). Смысл можно обрести через ценности творения (то, что человек дает миру); опыта (что получает от мира); отношения (позиции, занимаемой человеком перед лицом трагической диады: страдания, боли, вины и смерти). Индивидуально-личностные особенности и социально-психологические характеристики, вызывающие кризис и создающие проблему для ощущения осмысленности жизни: детерминизм; фатализм; конформизм; фанатизм; подверженность внешнему влиянию, зависимость от своих влечений, инстинктов, желаний, эмоций; отсутствие ощущения свободы определять собственную позицию и другое. При принятии решений необходимо опираться на духовные ценности [16-19].
Логотерапия была выделена, в большей части, в области лечения неврозов. Ноогенные неврозы возникают из экзистенциальных проблем. По В.Франклу психическое здоровье возможно тогда, когда существует некоторое напряжение между человеком, с одной стороны, и находящимся вовне смыслом, который ему предстоит осуществить - с другой. Поиск человеком смысла своего бытия, стремление к смыслу мало являются признаками болезни, фрустрация же этого стремления может привести к ноогенному неврозу. Логотерапевт обращается к этому стремлению как целительному средству тогда, когда требуется психотерапия из духовного. И если к осознанности не всегда следует стремиться, то в случаях ноогенного невроза такая задача может встать [19, 20].
Логотерапия и экзистенциальный анализ могут быть использованы не только по отношению к людям, потерявшим смысл жизни в результате психотравми-рующих событий, смерти близкого человека (отчаявшимся), но и скучающим, а также тем, у которых наблюдается ноогенный невроз, при классических формах невроза страха (тревожно-фобических, сексуальных расстройствах, навязчивости, - ОКР), при психозах. Логотерапевт всегда видит в человеке нечто большее, чем болезнь, стремится установить контакт с тем ядром личности, «которое не болеет» и помочь клиенту в осознании своих возможностей [19]. Психотерапевтическое кредо логотера-певтического подхода заключается в следующем:
1) человек не сводится к своему симптому, своей болезни, поэтому необходимо (в рамках логотерапии) взаимодействовать с личностью, а не симптомом;
2) личность больше чем симптом; 3) духовное не болеет (но может быть нарушен контакт с духовным); 4) духовное может воздействовать на психофизиологию. В.Франкл считает, что никакие мыслимые обстоятельства не могут настолько ограничить человека, чтобы лишить его свободы на сто процентов. Поэтому хоть какая-то свобода, как бы она ни была ограничена, остается у человека в случаях невроза или даже психоза [20]. Обучение логотерапии может принести большую пользу клиницистам, которые не должны забывать об «искусстве врачевания души» / «душепопечительстве» [64].
Методы логотерапии. В.Франкл отмечает важность умения дистанцироваться от симптома: важен ответ на вопрос о том, какие выводы делает пациент из его суицидальных мыслей: идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них [18]. Умению дистанцироваться от этих мыслей В.Франкл отводит решающее значение в преодолении дальнейшего развития суицидального поведения. Некоторые пациенты удерживаются от суицида, говоря об ответственности перед кем-то или чем-то (родителями, врачами, делом и др.), в этом проявляется самотрансцендентость. Развитие болезни происходит в силу нарушения изначально
данных человеку способностей к самодистанцированию и самотрансценденции. Эти значимые умения легли в основу методов логотерапии.
В работах, выполненных в русле логотерапии и экзистенциального анализа, уделяется большое внимание принятию (примирению) с судьбоносными событиями, прощению за плохое, благодарности за хорошее, что является чрезвычайно важным для восстановления. Это также важно и для подростков. J.K.Hirsch и соавт. [45], продемонстрировавшие связь между прощением, депрессией и суицидальным поведением среди студентов колледжа, указывают на то, что люди с суицидальным поведением жалуются на уныние, стыд, гнев, отмечают «бегство от боли». Умение же прощать других и себя за ошибки, или чувствовать себя прощенным Богом, помогает справиться и разрешает суицидальный кризис.
В миссию врача не входит необходимость найти смысл жизни пациента. Обращение к экзистенциальным аспектам, работа с установками позволяет самим отчаявшимся обрести смысл для продолжения жизни. Не всегда следует стремиться к утешению, нужно стремиться, чтобы человек начал справляться с трудной ситуацией, решать проблемы, укрепил силы, дух. Мишенью может не всегда являться конечная цель, например, суицидальное поведение, депрессия [17, 18, 25]. На решении таких проблем, в качестве промежуточной переменной, позитивно сказывается укрепление индивидуально-личностных особенностей, духовного компонента личности. В.Франкл отмечал в своих работах, что логотерапия служит в большей степени как дополнение к другим методам лечения и психотерапии с целью улучшения эффекта [16-18]. В свою очередь, многие психотерапевтические направления способствуют выполнению логотерапевтических задач. Полезными могут оказаться такие направления работы как философское консультирование, и, в частности, например, использование техники наивных вопросов; а также работа с образами, метафорами и другое).
Современное состояние научных исследований эффективности применения логотерапии в понимании и решении проблемы саморазрушающего поведения у подростков. Анализ литературы, посвященной современным исследованиям эффективности психотерапии аутоагрессивного поведения и связанных с ним факторов и следствий, позволил выявить не только разные акценты в предмете исследований, но и преобладание одних проверяемых методов над другими. Так, например, изучается эффективность психотерапевтического вмешательства в разновозрастной группе взрослых, а также в сравнении с группой подростков. Используются как индивидуальная, так и групповая формы работы, в том числе с привлечением, в форме консультаций, семьи. Проводятся исследования эффективности одного вида психотерапевтического вмешательства, сравниваются два и более. Основными критериями
оценки выступают: 1) характеристики суицидального поведения, степень суицидального риска; 2) факторы, которые могут как лежать в основе суицидального поведения, так и способствовать его преодолению (объективные факторы, психофизическое состояние, индивидуально-личностные особенности; 3) длительность эффекта и другое. Уделяется внимание личностным характеристикам психотерапевта, инструментарию сбора данных, организации проведения исследования и другое. Следует отметить, что при том, что основные мишени и методы воздействия отличаются, результаты данных исследований взаимодополняемы и имеют как теоретическую, так и практическую значимость.
Результаты сравнительного исследования эффективности фармакологического и психотерапевтического вмешательства при NSSI показывают, что фармакологическое вмешательство (при самоповреждениях) эффективно для краткосрочного внутреннего напряжения, может оказать опосредованное влияние на NSSI [30, 63]. В рамках проблемы аутоагрессивного поведения проводились исследования с применением когнитивно-поведенческой (бихевиоральной) терапии (КБТ) и ее варианта, - диалектической поведенческой терапии фВТ-А); основанной на ментализации (МВТ-А) (вид психо-динамически-ориентированной психотерапии) и других методов. R.C.Brown и соавт. [30], анализируя результаты рандомизированных контролируемых исследований оценки эффективности психотерапии подростков с самоповреждающим несуицидальным поведением (NSSI), отмечают, что несмотря на то, что количество публикаций, посвященных данной тематике невелико, все же растет доказательство ее эффективности. Эффективна как индивидуальная, так и психотерапия в группе. Если говорить о преимуществе одного психотерапевтического направления над другими, то оно авторами не было выявлено, в связи с этим они отмечают, что не могут рекомендовать тот или иной метод в качестве основного, однако некоторые отличительные особенности все же выявляются. Так, разработана программа и подтверждена эффективность ультракороткого кризисного вмешательства (как модель экстренного психологического вмешательства), основанного на межличностной психотерапии (1РТ-А), адаптированной для детей и подростков, склонных к суициду, в ситуации острого кризиса (1РТ-А^СГ) [43]. Основной ее задачей является улучшение навыков межличностного общения. Выявлено положительное влияние использования 1РТ-А на снижение суицидальных мыслей, при этом уменьшение депрессивной симптоматики не было столь очевидным. Авторы отмечают, что использование данного подхода помогает подросткам пережить острый кризис, вселяет надежду на перспективу лечения, тем самым обеспечивая им возможность реализации их планов, достижения цели [43].
Результаты теоретико-методологических, эмпирических исследований, включающих также оценку психотерапии, свидетельствуют об эффективности учета логотерапевтических принципов специалистами, использующими различные психотерапевтические методы (рациональный; поведенческий; телесно-ориентированный; когнитивно-бихевио-ральный и его новые направления; гештальттерапия; психоанализ, например, при толковании сновидений в экзистенциально-аналитическом контексте, музыкальная терапия и другое) [44, 47, 52, 58, 63]. Так, например, комбинация методов логотерапии, терапии принятия и ответственности, семейного психологического просвещения использовалась и была далее рекомендована в качестве терапевтического пакета для преодоления самостигмы и депрессии для людей, живущих с ВИЧ-инфекцией [65]. Результаты сравнительного исследования эффективности влияния группового вмешательства с использованием когнитивно-поведенческой терапии и логотерапии на удовлетворенность жизнью студентов университета свидетельствуют об эффективности применения обоих методов и отсутствии достоверных различий между ними [39]. В сравнительном квази-экспери-ментальном исследовании эффективности экзистенциального и когнитивно-бихевиорального подходов женщин с рассеянным склерозом, хроническим неврологическим заболеванием выявлено улучшение показателей качества жизни (как психических, так физических). У женщин, относящихся к группе, в которой использовалось экзистенциально-духовное вмешательство, улучшились показатели в некоторых аспектах смысла жизни [41].
Эффективность логотерапии, подтвердившаяся в работе с женщинами с депрессией, выживших после рака груди, проявилась в уравновешивании разума и психического здоровья, улучшения образа жизни [62]. Доказан эффект логотерапии в снижении депрессии у пациентов, злоупотребляющих наркотиками [57]; в снижении степени интернет-зависимости, тревожности и депрессии у подростков в период COVID-19, в совладании, улучшении их эмоционального состояния [51]. В рамках концепции ранней профилактики суицидальности И.В.Борисовым и Е.Б.Любовым описан опыт построения психотерапевтической модели, включающей актуализацию личностного потенциала, жизнестойкости пациентов, переживающих психологические кризисы, а также развития мотивации к ценностно-смысловому поиску [2].
В работе с несовершеннолетними логотерапев-тическая концепция В.Франкла также используется представителями разных психотерапевтических направлений, например, в музыкальной терапии, арттерапии, при оказании паллиативной и других видов кризисной помощи [56, 58]. Так, например, показано, что связанные со смыслом темы занимают центральное место в сеансах музыкальной терапии. Смыслоориентированная музыкальная терапия как
адаптация модели В.Франкла направлена на актуализацию и реализацию смысла [58]. В образовательных учреждениях разработаны и применяются программы, включающие логотерапию как метод помощи в осознании учащимися своих талантов и способностей, развитии умений видеть возможности, быть независимым, ответственным, делать осознанный выбор в отношении своей жизни и следовать этому выбору. Также развивается умение исследовать собственные мысли и чувства относительно жизненной ситуации, принимать решения, учитывать последствия выбора. Программы включают как индивидуальные, так и групповые формы работы [50].
Элементы (задачи) психотерапии как профилактики несуицидального и суицидального самоповреждающего поведения в детском, подростковом и юношеском возрастах: достижение четкого соглашения о действиях, направленных на решение проблемы; формирование мотивации к лечению, к соблюдению рекомендаций по лечению сопутствующих проблем; психообразование; выявление факторов, способствующих развитию NSSI и поддерживающих его; помощь в поиске и формировании альтернативных поведенческих навыков, в том числе, в конфликтной ситуации. Также решаются такие задачи как: поддержка отказа от нанесений самоповреждений; поддержка со стороны социального окружения; усиление положительного эффекта; акцент на здоровый сон [30, 50]. Использование логотерапев-тических принципов в работе с подростками может способствовать лучшему решению вышеперечисленных задач. Следует обращаться к внешним и внутренним ресурсам подростка, выявлять сильные стороны его личности, способности, акцентировать внимание на них; учить определять поле возможностей, делать выбор, опираясь на систему ценностей. W.T.Baumel и соавт., отмечают такие важные аспекты терапевтического взаимодействия с клиентами как проявление уважения к ним, следование за ними, обеспечение безопасности, непредвзятость [25].
Психотерапия с учетом логотерапевтических принципов позволяет учесть смысложизненную составляющую мировоззрения подростков с несуицидальными и суицидальными самоповреждениями. Результаты исследований в области использования экзистенциального подхода и, в частности, логоте-рапии, позволяют сделать вывод об актуальности данного направления в работе с подростками, склонными к суицидальному поведению, о перспективности его использования. Оценка эффективности психотерапии должна проводиться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к подобным научным исследованиям [21, 22].
Цель исследования: выявить особенности смысло-жизненного и духовного (ноэтического) компонентов мировоззрения подростков с аутоагрессивным поведением для определения ключевых мишеней кризисного психологического вмешательства с использо-
ванием логотерапии в системе оказания им медико-психологической помощи.
Материалы и методы
В Научно-практическом центре профилактики суицидов и опасного поведения несовершеннолетних ФГБУ НМИЦ ПН им. В.П.Сербского Минздрава России, в рамках научно-исследовательской деятельности по оказанию медико-психолого-социальной помощи несовершеннолетним, в детском отделении МНИИ психиатрии с октября 2020 по декабрь 2021 года проводилась научно-практическая работа с использованием, в том числе, логотерапии. В исследовании приняли участие 42 подростка с аутоагрессивным поведением (41 жен. пола и 1 муж.) от 12 до 18 лет (средний возраст 14,8 лет, стандартное отклонение 1,96).
Виды аутоагрессивного поведения: несуицидальные самоповреждения - 26,2% (11 чел.), пассивные суицидальные мысли - 33,3% (14 чел.); активные суицидальные мысли и планы (без намерений) - 14,3% (6 чел.); суицидальные намерения -9,6% (4 чел.); активные суицидальные мысли с суицидальными попытками - 16,6 % (7 чел.). Формы несуицидального аутоагрессивного поведения: самопорезы (царапание), прижигание горячими предметами и льдом, удары, укусы и другое, самоуничижение, используемые, в основном для снятия невыносимых переживаний, либо для того, чтобы «почувствовать себя живым». Формы суицидальных самоповреждений, совершаемых с различной целью (от привлечения внимания до истинных суицидальных намерений): самопорезы; самоотравление лекарственными препаратами (назначенными или взятыми из домашней аптечки), моющими средствами; самоутопление и другое. Причины: сложности в межличностных отношениях, снижение работоспособности в силу заболевания и другое.
Критерии включения: проводилось сплошное исследование подростков с аутоагрессивным поведением, находящихся на стационарном лечении; наличие рекомендации лечащего врача, заключения специалиста отдела суицидологии). Критерии исключения: острое психотическое состояние.
Диагнозы: F06 - 4,76% (2 чел.); F07 - 4,76% (2 чел.); Б21 - 4,76% (2 чел.); F31 - 2,38% (1 чел.); F32 -38,1% (16 чел.); F41 - 2,38% (1 чел.), F43 - 2,38% (1 чел.), F44 - 2,38% (1 чел.), F92 - 38% (16 чел.).
Исследование проводилось в три этапа:
1. Начальный этап. Получение предварительных данных относительно мировоззренческих установок подростков, склонных к аутоагрессивному поведению, определение психотерпевтических мишеней и возможностей использования логотерапии, определение методического инструментария исследования.
2. Эмпирическое исследование смысложизненной составляющей мировоззрения и копинг-стратегий подростков.
3. Проектное исследование, направленное на выявление изменений, оценку эффективности психотерапевтического вмешательства с использованием логотерапии.
Логотерапия проводилась на всех этапах с каждым подростком в индивидуальной форме. Использовались такие основные методы логотерапии, как дистанцирование и самотрансценденция, имеющие варианты различных техник; работа с установками, в основном с применением техники наивных вопросов и других техник. С самого начала взаимодействия осуществлялась попеременная диагностика, направленная как на выявление проблем, так и ресурсов. При необходимости использовались другие психотерапевтические направления, способствующие достижению логотерапевтических целей: когнитивно-бихевиоральная терапия (уровень произвольных, поверхностных мыслей), психодрама, философское консультирование (техника наивных вопросов), саморегуляция и другие. Частота встреч: 2 раза в неделю на протяжении пребывания в стационаре. Количество сессий с каждым подростком варьировалось от 3 до 6 (до выписки). Несколько подростков продолжили встречи амбулаторно после выписки.
Для изучения смысложизненной и духовной (ноэти-ческой) компонентов мировоззрения подростков с аутоагрессивным поведением использовались такие методики, как: Шкала безнадежности (Hopelessness Scale) [26, 27], позволяющая оценить выраженность негативного отношения к будущему; Тест смысло-жизненных ориентаций - адаптация теста «Цель в жизни» (Purpose-in-Life Test - PIL), разработанного на основе теории стремления к смыслу и логоте-рапии В. Франкла [8, 9, 33]. Методика содержит 5 субшкал: «Цели в жизни», «Процесс жизни», «Результативность жизни», «Локус контроля - Я», «Локус контроля - Жизнь»; Тест жизнестойкости -адаптация опросника Hardy Survey [7, 54, 55]; Шкала экзистенции (Existenzskala), направленная на измерение субъективно воспринимаемой экзистенциальной исполненности, качества жизни личности, связанного с ощущением наполненности жизни определённым смыслом [10, 11, 48]. Содержит 4 шкалы: «Самодистанцирование» (способность дистанцироваться от собственных аффектов, желаний, предубеждений и желаний), «Самотрансценденция» (ориентация в действиях на смысл и ценности; способность к эмпатии, умение выдерживать страдания); «Свобода» (понимается автором методики как способность видеть пространство возможностей, решаться на активные действия); «Ответственность» (обязательность, чувство долга). Также подсчиты-вается два общих показателя: «Персональность» (открытость), «Экзистенциальность» (способность ориентироваться в этом мире, приходить к решениям и ответственно воплощать их в жизнь) и итоговый показатель «Исполненность» (способность справляться с самим собой и миром, умение учитывать
внутренние и внешние требования, соотнося их с собственными ценностями).
Для выявления копинг-стратегий использовались методики: Индикатор копинг-стратегий, являющийся адаптацией теста Coping Strategy Indicator (CSI), направленный на исследование способов решения проблем и включающий 3 шкалы (формы копинга): «Разрешение проблем», «Поиск социальной поддержки», «Избегание» [15, 23, 24]; Способы совла-дающего поведения (адаптация и стандартизация теста «Ways of Coping Questionnaire - WCQ»). Включает 8 шкал (копинг-стратегий) [3, 38]; Опросник совладания со стрессом (Assessing coping strategies -COPE). Включает 15 шкал (копинг-стратегий) [5, 6, 31]. Также использовалась методика «Шкала субъективного ощущения одиночества» (UCLA Loneliness Scale) (D.Russell, L.A.Peplau, M.L.Ferguson) [61].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета STATISTICA 10 и SPSS Statistics 22. Для укрупнения показателей использовался факторный анализ, для выявления различий между независимыми группами, - непараметрический метод U-критерия Манна-Уитни; между зависимыми, - Т-критерий Вилкоксона.
Результаты
1 этап «Начальный». Основной целью являлось получение предварительных данных относительно мировоззренческих установок подростков, склонных к аутоагрессивному поведению, определение возможностей применения логотерапии. Определялись и уточнялись основные проблемы, мишени психологической помощи и выбор методического инструментария согласно теме исследования.
На данном этапе с подростками (20 чел.), склонными к аутоагрессивному поведению, проводилась логотерапия (в индивидуальной форме). Диагнозы: F06 - 5% (1 чел.); F07 - 5 % (1 чел.); F21 - 5% (1 чел.); F32 - 40% (8 чел.); F43 - 5% (1 чел.); F92 -40 (8 чел.).
Были выявлены наиболее значимые потребности подростков с аутоагрессивным поведением, которые не всегда им удается удовлетворить:
Уважение, принятие, сохранение достоинства личности. Наиболее чувствительны к этому подростки бунтующие, либо же, наоборот, безответные.
Свобода воли (выбора действий, предпочтений). На фоне формирования собственной позиции к различным аспектам жизнедеятельности проблемы возникают не только в случаях когда подросток чувствует давление извне, но и при неправильном определении им границ свободы и ответственности, отсутствии достаточного жизненного опыта, неумении делать более точные прогнозы своих решений и действий. Как следствие, возникает недовольство собой и окружающими, снижение самооценки. При поддержке логотерапевта подросток
определяет поле своих возможностей и границы своей ответственности, осознает взаимообусловленность своего поведения, эмоционального состояния с социумом и, в первую очередь, с близкими людьми, находит более конструктивный паттерн поведения, которому он хотел бы соответствовать в подобных ситуациях, не доводя их до крайности. В период старшего подросткового возраста встает проблема профессионального самоопределения. Осознается необходимость соотнесения своих интересов, способностей, возможностей и вариантов выбора профессии с требованиями, ожиданиями других людей. Значимой является тема влюбленности, потребности в эмоциональных отношениях, «предательства», отвержения. Наблюдается доминирование эмоций, желаний над осознанными поступками, возникает необходимость управления своим эмоциональным состоянием. Следует учиться видеть позитивные стороны ситуации, уменьшая, тем самым, ненужные страдания. Например, девушке-подростку с лабильным типом реагирования (без психических расстройств), стремящейся к гиперрефлексии, приходится делить комнату с братом, у которого непростой характер, отстаивать свое мнение, договариваться. Если бы была отдельная комната, она «изолировалась бы от всех, не выходила». В данном случае условия, если их невозможно пока изменить, можно выдержать, увидев, в отдельных случаях, плюсы от такого положения вещей. Так, выясняется, что ситуация вызывает необходимость постоянно договариваться, идти на контакт; формируется боевой характер.
Стремление (воля) к смыслу. Достаточно часто подростки сообщают, что не видят смысла в жизни или в том, что они делают. Так, например, девушка-подросток не видела смысла во взаимодействии с другими, считая других и их разговоры неинтересными для себя (так же, как и себя для других), при этом чувствуя себя одинокой и ненужной («Я думаю, что я неинтересна другим, мешаю им», «Мне неинтересны темы разговоров девочек»). В разговоре с логотерапевтом она сообщила, что делает рисунки вымышленных ею людей и ей было бы интересно говорить со сверстниками о персонажах своих рисунков. Логотерапевт обратил ее внимание на социальную направленность рисунков. На следующей сессии она решила показать свои рисунки. Рисунки тонко отражали индивидуально-личностные особенности, характер каждого персонажа. Ей захотелось рассказать о них. Благодаря тому, что подросток открылся, логотерапевт смог увидеть богатый внутренний мир подростка, акцентировать его внимание на этом, а подросток - лучше осознать, что может быть интересен другим. С принятием и осознанием себя как личности приходит и принятие других с их внутренним миром, большее чувство свободы и уверенности во взаимодействии с ними, открытость миру.
В соответствии с логотерапевтической концепцией жизнь можно сделать осмысленной не только тем, что мы получаем от мира, но также тем, что мы даем миру своим созиданием, а также той позицией, которую мы занимаем в отношении мира и даже к страданиям, с которыми сталкивается человек на своем жизненном пути [18]. В случае, когда психическая или соматическая болезнь, ошибочные установки не блокируют контакт с духовным, человек может дистанцироваться от суицидальных мыслей. Так, например, другая пациентка, несмотря на то, что психическая патологическая реакция все же развилась в связи с травматическим событием, сообщила, что в отчаянии она рассматривала варианты суицида. Сумев самостоятельно сравнить альтернативы по ценностям, она сделала выбор в пользу жизни.
Таким образом, индивидуально-личностными особенностями, способствующими развитию дезадаптации и аутоагрессивного поведения подростков, являются: сложность определения границ свободы и ответственности, принятия ситуаций, находящихся вне поля возможностей; склонность к излишнему чувству вины; непереносимость страданий, неумение дистанцироваться от симптомов; использование, чаще, неконструктивных способов совладания, стратегий решения проблем; недостаточно хорошее осознание своих способностей, сильных сторон, ресурсов; ориентация, в силу возраста, в большей степени на получение от мира и, в меньшей, - на то, чтобы давать миру. Предикторы суицидального поведения: экзистенциальная тоска, отсутствие смысла, отчаяние, чувство ненужности, увеличение социальной/психологической дистанции. Таким образом были определены мишени психологического воздействия. Полученные результаты также определили дальнейший выбор инструментария.
2 этап. Пилотажное исследование смысложиз-ненной составляющей мировоззрения и копинг-стратегий подростков.
Подростки (22 чел.) получали психологическую помощь (применялся логотерапевтический метод), также они заполняли методики, направленные на изучение духовной и смысложизненной составляющей мировоззрения и используемых копинг-стра-тегий. Диагнозы: F06 - 4,5% (1 чел.); F07 - 4,5% (1 чел.); F21- 4,5% (1 чел.); F31 - 4,5% (1 чел.); F32 - 36,5% (8 чел.); F41 - 4,5% (1 чел.), F44 - 4,5% (1 чел.), F92 - 36,5% % (8 чел.).
Выявлено, что в целом для выборки характерен умеренный или высокий уровень безнадежности и одиночества, показатели же смысложизненных ориентаций, экзистенции, жизнестойкости находятся в пределах низких значений. Более высокий уровень безнадежности, снижение оценки своих возможностей в построении позитивного будущего отмечались чаще в случае депрессивного эпизода (средней, тяжелой степени с психотическими симптомами и без). Более выраженное аутоагрессивное пове-
дение чаще отмечается при депрессивных расстройствах средней и тяжелой степени, а также «Других смешанных расстройствах поведения и эмоций».
Для получения более дифференцированной оценки ноэтического и смысложизненного компонентов мировоззрения; копинг-стратегий подростков учитывался вид аутоагрессивного поведения. Было выделено 5 групп подростков с: 1) несуицидальными самоповреждениями 22,7% (5 чел.); 2) пассивными суицидальными мыслями 31,8% (7 чел.); 3) активными суицидальными мыслями и планами (без намерений) 9,1% (2 чел.); 4) суицидальными намерениями 9,1% (2 чел.); 5) суицидальными мыслями и суицидальными попытками 27,3% (6 чел.) Индивидуально-личностные различия наблюдаются с развитием суицидальных тенденций. Наибольшие различия отмечаются между подростками с несуицидальными самоповреждениями и с совершившими суицидальную попытку (табл.1). У подростков с суицидальными мыслями, имеющих при этом в анамнезе суицидальные попытки, более высоко выражены: безнадежность (Ср ранггр.1=2,3; Ср.ранггр.5=5,8; p=0,05) и чувство одиночества (Ср ранггр.1 = 1,5; Ср.ранггр.5=4,1; p=0,08), при этом менее, - показатели смысложизненной составляющей мировоззрения: по итоговому значению смысложизненных ориентаций (Ср ранггр.1=7,9; Ср.ранггр.5=3,1; p=0,01), в частности, наличию целей в жизни, наполненности ее смыслом (Ср ранггр.1=8,0; Ср.ранггр.5=3,0; p=0,01), по представлениям о возможности людей управлять своей жизнью (Ср ранггр.1=7,4; Ср.ранггр.5=3,6; p=0,04), и, на уровне тенденции, - возможности управлять своей жизнью (Ср.ранггр.1=7,1; Ср.ранггр.5=3,9; p=0,09), по удовлетворенности процессом жизни (Ср. ранггр.1=7,0; Ср.ранггр.5=4,0; p=0,1).
Духовный (ноэтический) компонент: различия по показателям свободы, экзистенции наблюдаются, но не достигают уровня достоверности.
На основе факторного анализа было выделено три фактора (вида) индивидуально-личностных особенностей, характеризующих в большей, степени, мировоззренческую составляющую, ценностную сферу личности (объясняющие 92,6% случаев):
Фактор 1. Духовный (ноэтический) компонент мировоззрения (60,2 %): самотрансценденция; свобода; ответственность; персональность; интересная, эмоционально насыщенная, наполненная смыслом жизнь, и, с отрицательным значением, -безнадежность (или, в противоположном безнадежности значении, - надежда/оптимизм).
Фактор 2. Жизнестойкость (22,5%): жизнестойкость и ее интегральные показатели, - вовлеченность, включенность в решение задач, принятие риска; самодистанцирование и, с отрицательным знаком, - одиночество.
Фактор 3. Смысложизненные ориентации, целеполагание (9,9%): наличие целей в будущем,
Таблица 1
Различия в смысложизненном и духовном (ноэтическом) компонентах мировоззрения между подростками с несуицидальными и суицидальными самоповреждениями
Показатели Средние ранги по подросткам (по и-Манна_Уитни) Уровень достоверности (р)
с несуицидальными самоповреждениями (гр.1; N=5) с активными суицидальными мыслями + суицидальными попытками (гр.5; N=6)
Смысложизненный и ноэтический компонент мировоззрения безнадежность 2,3 5,8 0,05*
одиночество 1,5 4,1 0,08
итоговое значение смысложизненных ориентаций 7,9 3,1 0,01*
наличие целей в жизни, наполненности ее смыслом 8,0 3,0 0,01*
представления о возможности людей управлять своей жизнью 7,4 3,6 0,04*
представления о возможности управлять своей жизнью 7,1 3,9 0,09
удовлетворенность процессом жизни / интерес, эмоциональная насыщенность жизни 7,0 4,0 0,1
Копинг-стратегии подавление эмоций и адекватных ситуации чувств 6,5 3,0 0,05*
стратегия разрешения проблемы 6,5 3,0 0,05*
активная переработка и эффективное приспособление 6,0 3,2 0,1
Примечания: * - достоверные различия.
придающих осмысленность жизни, представление о возможности управления жизнью; возможность чувствовать хозяином своей жизни; результативность, самореализация.
На основе кластерного анализа составляющих мировоззрения (сочетания выраженности вклада в факторы по каждому подростку) было выделено 2 кластера (типа) подростков: первый тип - с положительным, но слабо выраженным вкладом в «Духовный компонент» и отрицательным, слабо выраженным, - «Смысложизненные ориентации, целеполагание». Второй тип - с отрицательным, слабо выраженным вкладом в фактор «Духовный (ноэтический) компонент». выраженным положительным - в фактор «Жизнестойкость и еще более выраженным - в «Целеполагание» (рисунок).
Достоверные различия между кластерами (типами) выявлены только по фактору «Смысложизненные ориентации, целеполагание». Обе группы подростков имеют невысокий, и одна из них - отрицательный вклад в духовный (ноэтический компонент). Далее решалась задача определения состава этих групп подростков, других отличительных особенностей, анализировались копинг-стратегии подростков, в том числе, в зависимости от вида смысложизненной, духовной составляющей мировоззрения.
Копинг-стратегии. В результате факторного анализа копинг-стратегий было получено 3 фактора (группы), объясняющих 61,8% случаев: Фактор 1. Поиск поддержки (29,45%): призыв о помощи, поиск эмоциональной, социальной инструментальной поддержки, экстрапунитивные реакции, конфронтация (с разрядкой напряжения); мрачность прогнозов на будущее). Фактор 2. Положительная
переоценка (16,54%): положительная переоценка и личностный рост, совладание, принятие ответственности, активный копинг, направленность на решение проблемы. Фактор 3. Поведенческое и психическое избегание/отстранение (15,8%): поведенческое и психическое избегание, отстранение от своих субъективных переживаний (снижение значимости проблемы и эмоциональной вовлеченности), изоляция, отрицание, фокусирование на эмоциях (несмотря на избегание). Следует отметить, что, несмотря на то, что использовалось несколько методик исследования копинг-стратегий, факторный анализ преобразовал их в такие же 3 фактора, как и полученные ранее Дж.Амирханом.
График средних для кажд. кл.
2,0 -•-т-•-.-.-.-.-.-■-г-■-
-1,5 -■-----■-■-1-■-■-•-'-•-
Ф1 Ф2 ФЗ
Перемен.
-©- Кластер 1 --»■- Кластер 2
Типы сочетания выраженности вкладов в компоненты мировоззрения подростков с аутоагрессивным поведением), где Ф1 - Духовный (ноэтический) компонент; Ф2 - Жизнестойкость; Ф3 - Смысложизненные ориентации, целеполагание)
Особенности подростков с суицидальными мыслями, имеющих при этом в анамнезе суицидальные попытки, заключаются в том, что они реже, чем подростки с несуицидальными самоповреждениями, подавляют эмоции и адекватные ситуации чувства (Ср.ранггр1=6,5; Ср.ранггр.5=3,0; р=0,05), при этом значительно реже используют стратегию разрешения проблемы (Ср.ранггр1=6,5; Ср.ранггр.5=3,0; р=0,05) и на уровне тенденции -активную переработку и эффективное приспособление (Ср.ранггр1=6,0; Ср.ранггр.5=3,2; р=0,1) (табл.). Таким образом, у них отмечаются менее эффективные способы решения проблемной ситуации и совладания со своим эмоциональным состоянием, в связи с чем эмоциональное состояние является менее переносимым.
На основе сравнительного анализа выявлены особенности используемых копинг-стратегий в зависимости от типа духовного (ноэтического) и смыс-лоориентированного компонентов мировоззрения:
1 кластер (тип) «Слабовыраженный положительный вклад в духовный компонент мировоззрения, низкий - в смысложизненные ориентации и жизнестойкость». Данную группу составляют преимущественно подростки с суицидальными мыслями и суицидальными попытками; с расстройством депрессивного спектра, сказывающимся на чувстве безнадежности, значительном снижении возможности достижения целей. Это говорит о необходимости улучшения психофизиологического состояния, первоочередности медицинской помощи. Эти подростки, на уровне тенденции (0,05<р<0,1), реже используют адаптивные стратегии, такие как принятие ответственности (СррангС11=1,5; Ср.рангС12=3,5), положительная переоценка (СррангС11=1,5; Ср.рангС12=3,5).
Им сложнее контролировать свое эмоциональное состояние (Ср.рангС11=1,5; Ср.рангС12=3,5), они реже используют механизмы психологической защиты (субъективное снижение значимости ситуации, реагирование по типу уклонения: отрицание проблемы, фантазирование, отвлечение).
2 кластер (тип) «Слабовыраженный отрицательный вклад в духовный компонент мировоззрения, небольшая выраженность жизнестойкости, наличие смысложизненых ориентацию». Эти подростки используют более адаптивные стратегии (на уровне тенденции), такие как принятие ответственности, положительная переоценка. Им несколько чаще удается контролировать свое эмоциональным состояние, однако достигается это за счет подавления эмоций, использования механизмов психологический защиты (субъективного снижения значимости ситуации, реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, фантазирования, отвлечения).
Этап 3. Сравнительное исследование, направленное на выявление изменений, оценку эффективности психотерапевтического вмешательства с использованием логотерапии.
В сравнительном исследовании (до и после проведения логотерапии) участвовали 12 подростков (из 22-х, получающих помощь и заполняющих методики на 2 этапе). Диагнозы: F06 - 8,33% (1 чел.); F21- 8,33% (1 чел.); F32 - 50% (6 чел.); F41 - 8,33% (1 чел.), F92 - 25% (3 чел.).
Выявлены изменения отдельных показателей мировоззрения, копинг-стратегий (табл. 2). По методике «Шкала экзистенции» были замечены улучшение показателей, однако они были либо незначительны, либо находились на уровне тенденции,
Таблица 2
Изменения показателей в смысложизненном и духовном (ноэтическом) компонентах мировоззрения
Показатели Вид изменений Разница (После-До) Уровень достоверности (р)
Смысложизненный и духовный компоненты Самотрансцендентность повышение - 1,8 («-») 0,1
Персонально сть повышение - 1,8 («-») 0,1
Безнадежность снижение - 2,5 («+») 0,01*
Одиночество снижение - 2,0 («+») 0,05*
Копинг-стратегии Поведенческое избегание снижение - 2,3 («+») 0,04*
Активный копинг повышение - 2,2 («-») 0,05*
Планирование решения проблем повышение - 2,2 («-») 0,05*
Разрешение проблем повышение - 2,3 («-») 0,04*
Активная переработка проблем и эффективное приспособление повышение - 2,3 («-») 0,04*
Позитивное переопределение и личностный рост повышение - 2,3 («-») 0,04*
Использование социальной поддержки повышение - 2,2 («-») 0,05*
Использование инструментальной поддержки повышение - 1,8 («-») 0,1
Использование эмоциональной поддержки повышение - 1,8 («-») 0,1
Примечания: * - достоверные различия; «-» на основе отрицательных рангов (После >До) ; «+» на основе положительных рангов (После <До)
например, «Самотрансцендентность» (Z=-1,8; p=0,1), «Персональность» (Z=-1,8; p=0,1).
В результате оказания медико-психологической помощи у подростков наблюдалось снижение безнадежности, - среднее значение в целом по выборке снизилось с 14 до 6,6 (Z=2,5; p=0,01), при этом более значительные различия отмечались у подростков с депрессивным эпизодом средней и тяжелой степени (с высокого до умеренного). Показатели жизнестойкости выросли, но различия не достигли достоверного уровня. Уменьшилось чувство одиночества с 38 до 24 баллов (Z=2,0; p=0,05).
Подростки стали указывать на наличие у них более адаптивных копинг-стратегий. Поведенческое избегание стало менее выраженным (Z=2,3; p=0,04), а активный копинг, - более (Z=2,2; p=0,05). Большее внимание подростки стали уделять планированию решения проблем (Z=2,2; p=0,05), их разрешению (Z=2,3; p=0,04); активной переработке проблем и эффективному приспособлению (Z=2,3; p=0,04); позитивному переопределению и личностному росту (Z=2,3; p=0,04). Подростки стали активнее использовать внешние ресурсы, например, использовать социальную (Z=2,2; p=0,05) и, на уровне тенденции, - инструментальную (Z=1,8; p=0,1), эмоциональную (Z=1,8; p=0,1) виды поддержек; для решения основной проблемы стали использовать стратегию подавления конкурирующей деятельности (Z=1,9; p=0,08). То есть в результате логотерапевтического вмешательства у подростков стали проявляться более конструктивные копинг-стратегии как в процессе социального взаимодействия, так и при решении проблем, что связано с меньшим дистанцированием от мира, большим его принятием. Однако это не значит, что данные показатели достигли высоких значений, они стали менее низкими.
Результаты исследования показывают, что отношение подростков к родным, сверстникам стало более мягким, повысилась ценность отношений. Из самоотчетов подростков (ответов на открытые вопросы) самым частым было сообщение о том, что они лучше осознали свои сильные стороны, изменили в лучшую сторону представление о себе, о близких, определили для себя некоторые цели, научились понимать и принимать свои эмоции, управлять ими.
На основе объективных данных, полученных во время взаимодействия с подростками, можно говорить также о снижении аутоагрессивных тенденций, суицидальных мыслей, ауторазрушающих тенденций в форме самоуничижения, самоповреждений. Следует отметить, что здесь большую роль сыграло фармакологическое вмешательство, направленное на снижение интенсивности симптоматики заболеваний, а также бережное отношение врачей к пациентам.
Таким образом, результаты проектного исследования могут свидетельствовать об эффективности использования логотерапии при оказании медико-психологической помощи. Эффективность исполь-
зования логотерапевтического подхода проявилась в раскрытии духовного потенциала подростков, чувстве принадлежности к миру, большей открытости, осознании своих способностей, сильных сторон, достоинства личности, ее уникальности, в использовании более конструктивных способов решения проблем. Однако для получения более точных результатов и проведения более детального анализа данных необходимо увеличение выборки, а также соблюдение требований, предъявляемым к исследованиям эффективности используемых психотерапевтических методов.
Заключение
Результаты исследования показали, что в целом для выборки подростков с аутоагрессивным поведением, находившихся на стационарном лечении, характерны: умеренный или высокий уровень безнадежности и одиночества. Более высокий уровень безнадежности наблюдается чаще в случае депрессивного эпизода (средней, тяжелой степени с психотическими симптомами и без).
Выявлены различия в смысложизненных ориен-тациях и используемых копинг-стратегиях у подростков с несуицидальными и суицидальными самоповреждениями. Подросткам с суицидальными самоповреждениями более характерны безнадежность и чувство одиночества, при этом показатели смысложизненных ориентаций менее выражены. Подростки с суицидальными мыслями, используют менее эффективные стратегии решения проблемной ситуации и совладания со своим эмоциональным состоянием, в связи с чем эмоциональное состояние является менее переносимым. Различия по показателям свободы, экзистенции наблюдаются, но не достигают уровня достоверности. В обеих группах экзистенция и жизнестойкость выражены недостаточно.
Выделены 2 типа смысложизненной и духовной составляющих мировоззрения и особенности используемых копинг-стратегий:
Первый тип: «С невысоким духовным компонентом, низкими показателями жизнестойкости и смысложизненных ориентаций». Эту группу составляют подростки, в большей степени, с суицидальными мыслями. Они реже используют адаптивные стратегии, такие как принятие ответственности, положительная переоценка. Им сложнее контролировать свое эмоциональное состояние, они реже используют механизмы психологической защиты (субъективное снижение значимости ситуации, реагирование по типу уклонения: отрицание проблемы, фантазирование, отвлечение). Психологическая помощь в этом случае может быть направлена на поиск возможностей, которые подросток не замечает, на выявление сильных сторон личности, постановку целей, определение способов их достижения. Следует мотивировать подростка на взаимодействие с врачом.
Необходимо выявить триггеры, суицидальные и антисуицидальные факторы.
Второй тип: «С наличием смысложизненных ориентаций, небольшой жизнестойкостью и слабым духовным компонентом». Эти подростки используют более адаптивные стратегии (на уровне тенденции), такие как принятие ответственности, положительная переоценка. Им несколько чаще удается контролировать свое эмоциональным состояние, однако достигается это за счет подавления эмоций, использования механизмов психологический защиты (субъективного снижения значимости ситуации, реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, фантазирования, отвлечения). Однако для того, чтобы действительно выдерживать испытания, необходимо также изменение отношения к происходящему, развитие духовного компонента личности, помощь в актуализации сильных сторон личности, в формировании более конструктивных способов совладания, усилении ресурсов личности.
В результате оказания медико-психологической помощи у подростков наблюдалось снижение безнадежности и одиночества. Безнадежность в их случае была связана (в особенности при депрессивной симптоматике) в основном с беспокойством о своем состоянии (отсутствием желания и сил выполнять повседневные дела, ухудшением когнитивных функций, и, соответственно, школьной успеваемости, потерей интересов, социальным отчуждением). Полученные результаты можно объяснить, прежде всего, воздействием медикаментозных средств. На снижении выраженности чувства безнадежности и одиночества также могли сказаться знакомства в стационаре с подростками с похожими проблемами, установление взаимопонимания, принцип универсальности страданий, а также внимание со стороны персонала стационара, вовлеченность в различные виды развивающей деятельности.
Выявлены, в результате применения логотерапии, изменения отдельных показателей духовной (ноэти-ческой) составляющей мировоззрения: улучшение по итоговому показателю «Исполненность»; на уровне тенденции - «Самотрансцендентность», способность не только получать от мира, но и самому быть полезным миру; «Персональность» - открытость в отношении мира, использование своих способностей. Показатели жизнестойкости выросли, но различия не достигли достоверного уровня. Из самоотчетов подростков (ответы на открытые вопросы) самым частым было сообщение о том, что они лучше осознали свои сильные стороны, изменили в лучшую сторону представления о себе, о близких, определили для себя некоторые цели, научились понимать и принимать свои эмоции, управлять ими.
Подростки стали указывать на наличие у них более адаптивных копинг-стратегий. Поведенческое избегание стало менее выраженным, а активный копинг - более. Большее внимание подростки стали уделять
планированию решения проблем, их разрешению; активной переработке проблем и эффективному приспособлению; позитивному переопределению и личностному росту. Подростки стали активнее использовать внешние ресурсы, например, использовать социальную и инструментальную поддержку. Таким образом у подростков стали проявляться более конструктивные копинг-стратегии как в процессе социального взаимодействия, так и при решении проблем, что связано с меньшим дистанцированием от мира, большим его принятием. Однако это не значит, что данные показатели достигли высоких значений, они стали менее низкими.
Данный подход совместим с другими психотерапевтическими направлениями, которые могут обогащаться за счет используемых логотерапевтических принципов, а также способствовать достижению логотерапевтических целей. Логотерапевтический взгляд на личность находит отражение и в отношении врача к пациенту, проявляясь в уважении к нему, обращению к его духовному потенциалу. На основе объективных данных, полученных во время взаимодействия с подростками, можно говорить о снижении аутоагрессивных тенденций, суицидальных мыслей. Помощь подростку с развивающимся суицидальным поведением в рамках пребывания в стационаре относится в большей степени к кризисной, тем более в случае острого суицидального состояния. Для получения более явных изменений может потребоваться больше встреч, снижение тяжести психических расстройств в результате медицинского вмешательства. Для решения проблемы аутоагрессивного поведения, более полноценного восстановления, требующего больших ресурсов (временных, человеческих, экономических и другое), необходима работа в рамках внутриведомственного и межведомственного взаимодействия как до того, как подросток начал лечение в стационаре, так и после.
Результаты исследования говорят о перспективности его продолжения с учетом необходимых требований к научно-практическим исследованиям, а также свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к профилактике аутоагрессивного поведения на всех этапах развития личности, находящейся под влиянием разных институтов социализации (семьи, образовательных учреждений, неформальных компаний, трудовых коллективов, сообществ, СМИ, интернета и другое).
Исследование выполнено в рамках государственного задания «Изучение клинических,
личностно-психологических, социальных и эпидемиологических характеристик суицидального
поведения у детей и подростков, разработка модели его профилактики и раннего выявления, а также комплексной медико-психолого-социальной суицидологической помощи несовершеннолетним» (АААА-А19-119031390109-1)
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбрумова А.Г., Вроно Е.М. Диагностика и профилактика суицидального поведения детей и подростков с депрессивными расстройствами. Методические рекомендации. Москва, 1983.
2. Борисов И.В., Любов Е.Б. Диагностика и экзистенциальная психотерапия суицидального поведения [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. 2013. № 2 (19).
3. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., Новожилова М.Ю. Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями: Пособие для врачей и медицинских психологов. СПб.: СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2009. 38 с.
4. Гуттман Г. Предисловие к первому изданию // Франкл В. Логоте-рапия и экзистенциальный анализ: Статьи и лекции / Пер. с нем. М.: Альпина нон-фикшн, 2016. 344 с.
5. Иванов П.А. Стратегии совладания со стрессом у студентов с разным уровнем перфекционизма. Дипломная работа. ПК МГППУ, 2005.
6. Иванов П.А., Гаранян Н.Г. Апробация опросника копинг-стратегий (COPE) // Психологическая наука и образование. 2010. № 1. C. 82-93.
7. Леонтьев Д.А., Рассказова Е.И. Тест жизнестойкости. М.: Смысл, 2006. 63 с.
8. Леонтьев Д.А., Калашников М.О., Калашникова О.Э. Факторная структура теста смысложизненных ориентаций // Психологический журнал, 1993, Т. 14, № 1. С. 150-155.
9. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. М.: Смысл, 2000. 18 с.
10. Майнина И.Н. Адаптация Шкалы экзистенции А. Лэнгле, К. Орглер к русскоязычной выборке: дипломная работа. М.: МГУ, 2007.
11. Кривцова С.В., Лэнгле А., Орглер К. Шкала экзистенции (Existenzskala) А. Лэнгле и К. Орглер // Экзистенциальный анализ. М. 2009. № 1. C. 141-170.
12. Положий Б.С. Интегративная модель суицидального поведения // Российский психиатрический журнал. 2010. № 4. С. 55-61.
13. Предотвращение самоубийств: глобальный императив. ВОЗ, 2014.
14. Предупреждение самоубийств: Пособие для кинематографистов и других работников театра и кино. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2019.
15. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика наркомании и алкоголизма. М., 2008.
16. Франкл В. Логотерапия и экзистенциальный анализ: Статьи и лекции. Пер. с нем. М.: Альпина нон-фикшн, 2016. 344 с.
17. Франкл В. Основы логотерапии. Психология и религия. СПб.: Речь, 2000. 286 с.
18. Франкл В. Психотерапия и экзистенциализм. Избранные работы по логотерапии. М.: ИОИ, 2015.
19. Франкл В. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. СПб.: Речь, 2001.
20. Франкл В. Человек в поисках смысла. М.: Прогресс, 1990.
21. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19. № 3. С. 92-100.
22. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20. С. 70-79.
23. Ялтонский В.М. Копинг-поведение здоровых и больных наркоманией. Дисс... докт. мед.наук. СПБ., 1995.
24. Amirkhan J.H. A Factor Analytically Derived Measure of Coping: The Coping Strategy Indication // J. Personality Soc. Psychol. 1990. Vol. 59. N. 5. P. 1066-1074.
25. Baumel W.T., Constantino J.N. Implementing Logotherapy in Its Second Half-Century: Incorporating Existential Considerations Into Personalized Treatment of Adolescent Depression // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2020. Vol. 59. N 9. P. 1012-1015.
26. Beck A.T., Steer R.A. Beck hopelessness scale Manual. San Antonio, Tex.: Psychological Corp.; New York: Harcourt Brace Jovanovich, 1993.
27. Beck A.T., Weissman A., Lester D., Trexler L. The Measurement of Pessimism: The Hopelessness Scale // J. Consulting Clin. Psychol. 1974. Vol 42. N 6. P. 861-865.
28. Berman A.L., Jobes D.A., Silvermann M.M. Adolescent suicide: Assessment and Intervention. Washington, DC: American Psychological Association, 2006. 456 р.
29. Brausch A.M., Gutierrez P.M. Differences in non-suicidal self-injury and suicide attempts in adolescents // J. Youth Adolesc. 2010. Vol. 39. N 3. P. 233-242.
30. Brown R.C., Plener P.L. Non-suicidal Self-Injury in Adolescence // Curr. Psychiatry Rep. 2017. Vol. 19 (3). N 20.
31. Carver Ch.S., Scheier M.F., Weintraub J.K. Assessing coping strategies: A theoretically based approach // J. Personality Soc. Psychol. 1989. Vol. 56. N 2. P. 267-283.
32. Castellví P., Lucas-Romero E., Miranda-Mendizábal A., Parés-Badell O., Almenara J., Alonso I., Blasco M.J., Cebria A., Gabilondo A., Gili M., Lagares C., Piqueras J.A., Roca M., Rodriguez-Marín J., Rodríguez Jimenez T., Soto-Sanz V., Alonzo J. Longitudinal association between self-injurious thoughts and behaviors and suicidal behavior in adolescents and young adults: A systematic review with meta-analysis // J. Affect. Disord. 2017. Vol. 215. P. 37-48.
33. Crumbaugh J.S., Maholick L. T. Manual of Instructions for the Purpose in Life Test. Munster (Indiana), 1981.
34. Cruz D., Narciso I., Muñoz M., Pereira C. R., Sampaio D. Adolescents and self-destructive behaviours: An exploratory analysis of family and individual correlates // Beh. Psychol. 2013. Vol. 21. N 2. P. 271-288.
35. Duarte T.A., Paulina S., Almeida C., Gomes H.S., Santos N., Gouveia-Perera M. Self-harm as a predisposition for suicide attempts: A study of adolescents' deliberate self-harm, suicidal ideation, and suicide attempts // Psychiatr. Res. 2020. Vol. 287. P.e112553.
36. Fabry J. The frontiers of logotherapy // Int. Forum Logotherapy. 1981. Vol. 4. N. 1. P. 3-11.
37. Fitzgerald B. An Existential View of Adolescent Development // Adolescence. 2005. Vol. 40. P. 793-799.
38. Folkman S., Lazarus R.S. Manual for the Ways of Coping Questionnaire. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1988.
39. Golchin M. Comparing the effectiveness of group intervention with two methods of behavioral- cognitive and logo therapy on life's satisfaction // Ann. Tropical Med. Public Health. 2018. Vol.7. P. 411.
40. Grandclerc S., De Labrouhe D., Spodenkiewicz M., Lachal J., Moro M.R. Relations between Nonsuicidal Self-Injury and Suicidal Behavior in Adolescence: A Systematic Review // PLoS ONE. 2016. Vol. 11. N 4. P. e 0153760.
41. Hajibabaei M., Kajbaf M.B., Esmaeili M., Harirchian M.H., Montazeri A. Impact of an existential-spiritual intervention compared with a cognitive-behavioral therapy on quality of life and meaning in life among women with multiple sclerosis // Iran. J. Psychiatry. 2020. 15(4). P. 322-330.
42. Hanna S.A., Minton S.J. A meaning-centred, whole-school approach for responsible decision-making: The Logotherapeutic Framework
// Irish Educat. Studies. 2021. Vol. 40. N 3. P. 535-552.
43. Haruvi Catalan, L., Levis Frenk, M., Adini Spigelman, E., Engelberg, Y., Barzilay, S., Mufson, L., Klomek A.B. Ultra-Brief Crisis IPT-A Based Intervention for Suicidal Children and Adolescents (IPT-A-SCI) Pilot Study Results // Front. Psychiatry. 2020. Vol. 11. P. 553422.
44. Herrera G.P. Viktor Frankl - comunicacion y resistencia. Buenos Aires: San Pablo, 2006.
45. Hirsch J.K., Webb J.R., Jeglic E.L. Forgiveness, Depression, and Suicidal Behavior among a Diverse Sample of College Students // J. Clin. Psychology. 2011. Vol. 67. N 9. P. 896-906.
46. Kinnier R.T., Metha A.T., Keim J.S., Okey J.L. Depression, mean--inglessness, and substance abuse in "normal" and hospitalized adolescents // J. Alcohol Drug Education. 1994. Vol. 30. N 2. P. 101-111.
47. Kovacs G.A New Beginning in Application of Frankl's Work to Emerging Issues in Psychotherapy // Psychol. Rep. 1999. Vol. 85. N. 3. P. 945-946.
48. Längle A., Orgler Ch., Kundi M. The Existence Scale. A new approach to assess the ability to find personal meaning in life and to reach existential fulfilment // Eur. Psychother. 2003. Vol. 4. N 1. P. 135-151.
49. Längle A., Orgler C., Kundi M. Die Existenzskala. Manual. Göttingen: Hogrefe, 2000.
50. Leitlinie Nicht-Suizidales Selbstverletzendes Verhalten (NSSV) im Kindes und Jugendalter. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie // Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), 2015. 41 p.
51. Liu X., Jiang J., Zhang Y. Effects of logotherapy-based mindfulness intervention on internet addiction among adolescents during the COVID-19 pandemic // Iranian J. Public Health. 2021. Vol. 50. N. 4. P. 789-797.
52. Linehan M. Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: The Guilford Press, 1993. 558 p.
53. Lybbert R., Ryland S., Bean R.A. Existential interventions for adolescent suicidality: Practical interventions to target the root causes of adolescent distress // Children Youth Services Rev. 2019. Vol. 100. P. 98-104.
54. Maddi S. Dispositional Hardiness in Health and Effectiveness // Encyclopedia of Mental Health. San Diego (CA): Academic Press, 1998. P. 323-335.
55. Maddi S., Kobasa S. The Hardy Executive: Health under Stress. Homewood (IL): Dow Jones-Irwin, 1984.
56. Nock M.K. Why do people hurt themselves? New insights into the nature and functions of self-injury // Curr. Directions Psychol. Sci. 2009. Vol. 18. N 2. P. 78-83.
57. Palinggi E., Zulkifli, A., Maidin A., Fitri A.U. Effect of logotherapy to control depression of drug abuser in kassi-kassi and jumpandang baru health-center // Enfermeria Clinica. 2020. Vol. 30. P. 423-426.
58. Pfeifer E. Logotherapy, existential analysis, music therapy: Theory and practice of meaning-oriented music therapy // Arts in Psychotherapy. 2021. Vol. 72.
59. Plener P.L., Kaess M., Schmahl Ch., Pollak St., Fegert J.M., Brown R.C. Nonsuicidal Self-Injury in Adolescents // Deutsches Arzteblatt Int. 2018. Vol. 115. N 3. P. 23-30.
60. Preventing suicide: a community engagement toolkit. World Health Organization, 2018.
61. Russell D., Peplau L.A., Ferguson M.L. Developing a measure of loneliness // J. Personality Assessment. 1978. Vol. 42. P. 290-294.
62. Sajadian A., Raji Lahiji M., Zarat, M., Haghighat S., Zahrakar K. Effect of logo therapy on anxiety and depression in breast cancer survivors receiving nutrition counseling // Iran. J. Breast Diseases. 2020. Vol. 13. N 3. P. 8-19.
63. Sharp W.G., Schulenberg S.E., Wilson K.G., Murrell A.R. Logotherapy and Acceptance and Commitment Therapy (ACT): An initial comparison of values-centered approaches // Int. Forum Logotherapy. 2004. Vol. 27. N 2. P. 98-105.
64. Schulenberg S.E., Hutzell R.R., Nassif C., Rogina J.M. Logotherapy for clinical practice // Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 2008. Vol. 45. N 4. P. 447-463.
65. Suyanti S.T., Keliat A.B., Catharina Daulima N.H. Effect of logo-therapy, acceptance, commitment therapy, family psychoeducation on self-stigma, and depression on housewives living with HIV/AIDS // Enfermeria Clinica. 2018.Vol. 28. P. 98-101.
ЛОГОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ
С АУТОАГРЕССИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ
Л.В. Миллер
Анализ современного состояния исследований проблемы ауто-агрессивного поведения подростков свидетельствует о необходимости использования экзистенциальных принципов в работе с ними. Целью исследования являлось изучение смысложизненной и духовной (ноэтической) компонентов мировоззрения подростков с аутоагрессивным поведением, определения основных мишеней кризисного психологического вмешательства в системе оказания им медико-психологической помощи. В проектном исследовании приняли участие 42 подростка с аутоагрессивным поведением. Для
изучения мировоззренческих аспектов и копинг-стратегий, используемых подростками, использовался комплекс методик. Выявлены типы смысложизненного и духовного (ноэтического) компонентов мировоззрения, особенности копинг-стратегий подростков, сформулированы задачи психологической помощи, дается описание результатов использования логотерапии.
Ключевые слова: несуицидальное и суицидальное аутоагрес-сивное поведение, подростки, логотерапия, смысл, смысложизненные ориентации, мировоззрение, копинг-стратегии.
LOGOTHERAPY IN THE SYSTEM OF PROVIDING MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL ASSISTANCE TO ADOLESCENTS WITH AUTO-AGGRESSIVE BEHAVIOR
L.V. Miller
Analysis of the current state of research on the problem of autoaggressive behavior of adolescents indicates the need to use existential principles in working with them. The purpose of the study was to study the meaning of life and spiritual (no-etic) components of the worldview of adolescents with auto-aggressive behavior, to determine the main targets of crisis psychological intervention in the system of providing them with medical and psychological assistance. The project study involved 42 adolescents with auto-aggressive behavior. To study the worldview aspects
and coping strategies used by adolescents, a set of techniques was used. The types of life-meaning and spiritual (no-etic) components of the worldview, the peculiarities of coping strategies of adolescents are revealed, the tasks of psychological assistance are formulated, and the results of the use of logotherapy are described.
Key words: non-suicidal and suicidal auto-aggressive behavior, adolescents, logotherapy, meaning, meaningful life orientations, worldview, coping strategies.
Миллер Людмила Владимировна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им В.П. Сербского» Минздрава России; email: LMILL1@yandex.ru
