CC BY
16
Российский
онкологический
конгресс
Опухоли головы и шеи
эффективное лечение больных с данной патологией. Общая выживаемость больных в основной группе была 63,3%, а в контрольной группе — 73,3 %. Показатели 1-летней безрецидивной выживаемости у больных перенесших хирургическое вмешательство по разработанному способу (73,3%) отличаются от таковых в контрольной группе (80,0 %). Наличие метастазов в лимфатические узлы шеи и степень регрессии опухоли в процессе лечения являются основными факторами, оказывающими негативное влияние на отдаленные результаты лечения. Таким образом, сопоставление и анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения, показателей общей выживаемости и 1-летней безрецидивной выживаемости, пункционная криодеструкция у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки демонстрируют достаточно высокую эффективность. Кроме того, пункционная криодеструкция опухоли орофаринге-альной области не уступает результатам других исследователей, использующих хирургический, комбинированный и другие методы терапии, не вызывая при этом значимых функциональных и косметических нарушений, что позволяет считать ее рациональным методом лечения довольно тяжелой по течению и прогнозу группы больных.
ЛОГОПЕДИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ УЛУЧШЕНИЯ АКУСТИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ЗВУЧНОЙ РЕЧИ ПРИ ТРАХЕОПИЩЕВОДНОМ ШУНТИРОВАНИИ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
Авторы: Д.В. Уклонская1, Е.В. Косова2
Место работы: 1. ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина», Москва; 2. ФГАУ «НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва Эл. почта: [email protected]
Цель: Одной из наиболее важных задач комплексной реабилитации после удаления гортани является восстановление голосовой функции. Пациенты, утратившие возможность вербальной коммуникации в результате удаления гортани, составляют особую категорию, так как перспектива потери голоса после операции расценивается ими как наиболее тяжелое последствие лечения. В настоящее время одним из ведущих методов в голосовой реабилитации послеларингэктомии признано трахеопищеводное шунтирование (ТПШ) с протезированием. Ранее было принято считать, что в отличие от обучения эзофагеальному голосу, логопедическая помощь в случае с ТПШ не требуется, так как пациент сразу после операции способен освоить новый механизм голосообразования почти без ограничений. Однако практический опыт показывает, что звук голоса появляется после ТПШ далеко не всегда, а акустические характеристики речи могут оказаться недостаточного качества. Цель нашего исследования — выявление проблем формирования звучной речи у пациентов после
ТПШ с протезированием и устранение их с применением методов педагогической реабилитации голоса. Материалы и методы: В исследование были включены 248 пациентов, перенесших ларингэктомию с ТПШ и протезированием в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ (2018-2020 гг.). Всем пациентам были установлены голосовые протезы Provox Vega (Atos Medical, Швеция): одномоментно — у 28 человек (11,3%) и отсро-ченно — у 220 человек (88,7%). В программе реабилитации методами педагогического воздействия последовательно реализовывались несколько этапов: 1) подготовительный этап (предоперационная консультация с участием хирурга, логопеда и пациента, владеющего звучным голосом с использованием голосового протеза, либо с видеозаписью, демонстрирующей полноценную вербальную коммуникацию данным способом); 2) основной этап (активные тренировки, вызов звука голоса продолжительностью 2-3 занятия (в случае возникновения трудностей «запуска» звука голоса длительность этапа увеличивалась, в среднем, до 5 занятий); повторная консультация и беседы о гигиене голосового протеза; подбор тепловлагообменных фильтров и трубок для трахеостомы; беседы, направленные на оказание поддержки и формирование мотивации пациента к реабилитации); 3) этап улучшения озвученного высказывания (автоматизация сформированного навыка) (до 5 занятий); 4) этап динамического наблюдения (консультация логопеда каждые 3-6 месяцев с целью выявления отсроченных трудностей в процессе голосообразования и приема пищи, а также оценки состояния протеза и принятия решения о его замене).
Наши практические наблюдения показали, что, в отличие от методики Таптаповой С.Л., где для вызова звука голоса рекомендовано использовать взрывные глухие согласные [К] и [Т], при ТПШ эффективнее использовать губно-губные взрывные согласные [П] и [Б]. Акцент на передний фокус артикуляции и временное смещение артикуляционной базы в передние отделы ротовой полости позволяет избежать дополнительного напряжения мышц глотки, анатомически расположенных в непосредственной близости к генератору звука — мышцам трахеопищеводного сегмента. В процессе проведения логопедической работы по восстановлению вербальной коммуникации нами был отмечен ряд трудностей, возникающих на этапах постановки заместительного механизма фонации и его автоматизации. В случае возникновения проблем с обеспечением энергетической базы фонации, во-первых, педагогическое воздействие было направлено на формирование автоматизма координации процессов вдоха и перекрытия стомы, а также своевременного озвучивания выдоха. Кроме того, обеспечению длительности и плавности фонационного выдоха способствовало формирование умения правильной расстановки пауз во время фонации. Высокую эффективность также показало проведение дыхательной гимнастики и специальных упражнений для увеличения длительности фонации и выработки умения успешно распределять выдыхаемый
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том / vol. 10 № 3s1 • 2020
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
ТЕЗИСЫ ПОСТЕРНЫХ ДОКЛАДОВ И ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ
Опухоли головы и шеи
воздух во время речи. Для преодоления механических трудностей мы проводили разъяснительные беседы с пациентом и его ближайшим окружением о необходимости особых гигиенических мероприятий по уходу за голосовым протезом. При возникновении трудностей на уровне озвучивания воздушной струи в глоточно-пищеводном сегменте мы применяли специальные приемы для преодоления избыточного напряжения констрикторов глотки, либо подбирали компенсаторное положение головы, оптимальное для качественного звучания речи. В некоторых случаях использовались давящие повязки на шею. В случае выявления трудностей на уровне артикуляторной реализации высказывания свою эффективность показал комплекс упражнений для губ, щек, языка. Далее артикуляционные умения и навыки закреплялись на материале слогов, цепочек слогов, коротких фраз и длинных предложений. Результаты: После проведения курса логопедических мероприятий мы оценили успешность реабилитации голосовой функции после ТПШ с протезированием методами педагогического воздействия по степени восстановления способности к вербальной коммуникации. Пациенты, пользующиеся голосом без усилий и ограничений по длительности звучания фразы с достаточными для вербальной коммуникации акустическими параметрами, без ограничений по фонационному выдоху и координации обтурации, отнесены к группе с полным восстановлением голосовой функции (данная группа составила 132 человека — 53,2%). При наличии видимых мышечных усилий при использовании голоса, если длина звучащей фразы составляла не более 4-6 слов, а также имелись незначительные сложности со своевременной доставкой воздуха к генератору звука, результаты оценивались нами как значительное улучшение (такая группа составила 74 человека — 29,8%). Пациентов со сдавленным, «натужным» голосом и возможностью звучного произнесения отдельных слов, сопровождающихся выраженными трудностями в процессе координации фонационного выдоха и голосообразования, мы отнесли к группе с незначительным улучшением (она составила 25 человек — 10,1 %). Сохраняющуюся, несмотря на реабилитационные мероприятия, афонию мы оценили как отсутствие улучшения (группа составила 17 человек — 6,9%). Заключение: Результаты наших наблюдений за лицами после ТПШ с протезированием позволяют нам утверждать, что в подавляющем большинстве случаев для овладения стойким голосом достаточного для вербальной коммуникации качества необходимо логопедическое сопровождение в послеоперационном периоде. Выявленный ряд трудностей в голосообразовании и голосооформлении препятствует овладению звучной речью, отрицательно влияет на акустические характеристики голоса и спонтанно не нивелируется. Возможность использовать поток воздуха из легких, являясь одним из преимуществ восстановления голоса методом ТПШ с протезированием, открывает дополнительные перспективы для улучшения акустических параметров речи, но требует использования специфических коррекционно-педагогических мето-
дов и приемов, отличных от применяемых при выработке эзофагеального голоса. Своевременная логопедическая диагностика и коррекционно-педагогическое воздействие являются неотъемлемым этапом реабилитации; а применение современных логопедических технологий при восстановлении голоса ларингэктомированных пациентов значительно улучшает качество звучной речи, тем самым восстанавливая утраченную способность к вербальной коммуникации.
РОЛЬ КОМПЛЕКСНОГО МОЛЕКУЛЯРНОГО ПРОФИЛИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Авторы: А.А. Ляховец1, Н. П. Зверев1, И.Л. Плакса2,3 Место работы: 1. ФГБОУ ВО «РязГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России, Рязань; 2. ООО ЦГРМ «ГЕНЕТИКО», Москва; 3. ГБУЗ ЛОКОД, Санкт-Петербург Эл. почта: [email protected]
Цель исследования: Оценить эффективность комплексного молекулярного профилирования при выборе терапии для пациентов с метастатическим раком слюнной железы. Материалы и методы: Для данной работы были проведены гистологические исследования, иммуногистохимические исследования, тесты Foundation One, включающие в себя метод экстракции ДНК из парафинового блока с образцом опухолевой ткани и секвенирование нового поколения (NGS).
Результаты: В исследовании приняло участие 6 пациентов с метастатическим раком слюнной железы. Морфологические подтипы опухолей больных включают в себя: аденокистозную карциному — 3 пациента, полиморфную аденокарциному — 2 пациента, ацинозно-клеточный рак — 1 пациент. У всех исследуемых опухоль не обладает ми-кросателлитной нестабильностью (MSI) и у 5 из 6 больных имеет низкую мутационную нагрузку (TMB). Значения TMB достигают среднего уровня у пациентки с первично-множественным метахронным раком: карцинома слюнной и молочной желёз. Оба новообразования имеют Нег2-по-ложительный статус.
При PD-L1 тестировании было выявлено, что у трех больных результат отрицательный, у двух — низко-положительный и у одного — высоко-положительный. При проведении Foundation One у первого исследуемого определили изменения в гене HRAS. У второго пациента присутствуют изменения в гене SETD2. У третьего исследуемого мутации были обнаружены в генах MYC, RAD21, TP53. У четвёртого пациента имеются изменения в генах ERBB2 и TP53. У пятого исследуемого подтверждены изменения в генах ARID1A, SF3B1. Шестой пациент не имеет клинически значимых мутаций.
Заключение: На основе полученных данных, опухоль слюнной железы в 100% (6/6) случаев микросателлитно-стабильна, в 83% (5 / 6 случаев) обладает низкой мутаци-
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том / vol. 10 №3s1 • 2020
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
