CC BY
244
Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза a2: роль в развитии атеросклероза и пригод-ность для использования в качестве биомаркера риска сердечнососудистых заболеваний
Colley K.J. 1, Wolfert R. L. 1, Cobble M. E. 2>3
1 diaDexus, Inc., South San Francisco, CA 94080 USA; 2 Atherotech, Inc., Birmingham, AL USA; 3 Canyons Medical Center, University of Utah School of Medicine, Sandy, UT 84094 USA
Перевод с английского Герценберг М.З., под редакцией Власик Т.Н.
Абстракт
Атеросклероз и его клинические проявления широко распространены среди населения различных стран мира. Будучи исключительно сложным явлением, атерогенез подвержен модулирующему влиянию генетических и экологических факторов риска. Многочисленные фундаментальные и клинические исследования позволяют сделать вывод о важной роли воспаления на всех этапах ате-рогенеза. Воспаление оказывает неблагоприятное влияние на транспорт и метаболизм внутрисо-судистых липидов, в результате чего макрофаги превращаются в пенистые клетки, образуются жировые полоски и атероматозные бляшки. Сывороточные маркеры воспаления оказались важным компонентом группы факторов риска. Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 (Лп-ФЛА) усиливает внутрисосудистое воспаление и стимулирует развитие атеросклероза. В целом ряде работ по эпидемиологии обоснована целесообразность измерения уровня Лп-ФЛА2 для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Разрабатываются многообещающие медикаментозные схемы подавления Лп-ФЛА2, в том числе с использованием препарата дарапладиб, являющегося специфическим молекулярным ингибитором этого фермента. В дополнение к существенному подавлению активности Лп-ФЛА2 дарапладиб замедляет рост некротических ядер атероматозных бляшек в коронарных артериях человека.
— Ключевые слова: атеросклероз, воспаление, холестерин липопротеинов низкой плотности, лизо-~ фосфатидилхолин, макрофаг, окисленная жирная кислота, фосфолипид, фосфолипаза.
Ключевые вопросы
• Использование доступных в настоящее время методов классификации риска развития сердечнососудистых заболеваний нередко сопряжено с недооценкой данного риска у некоторых индивидуумов. В особенности, это касается пациентов, отнесенных к группе с умеренным риском (то есть с двумя или более факторами риска что по Фремингемской шкале 10-летнего риска соответствует 10 - 20%).
• Атеросклероз является хроническим воспалительным заболеванием. Воспаление создает в су-бэндотелиальном пространстве токсическую среду, стимулирующую рост атеросклеротической бляшки, способствующую её дестабилизации, что в конечном итоге приводит к разрыву бляшки и закупорке просвета коронарной артерии.
• Маркеры воспаления помогают более детально провести оценку риска возникновения острых сердечно-сосудистых событий. По мере повышения уровня сывороточной Лп-ФЛА2 риск непрерывно возрастает.
• Основные свойства Лп-ФЛА2: (1) биомаркер характеризуется низкой биовариабельностью в сыворотке; (2) фермент играет механистическую роль в атерогенезе; (3) уровень сывороточной Лп-ФЛА2 отражает степень внутрисосудистого воспаления и нестабильности бляшки; (4) повышенная экспрессия фермента в бляшке является признаком более сложных и запущенных поражений; (5) лечение специфическим молекулярным ингибитором оказывает положительное воздействие на размер некротического ядра бляшки в коронарном сосуде; (6) повышение уровня Лп-ФЛА2 в сыворотке крови свидетельствует о пропорциональном увеличении риска возникновения сердечно-сосудистых событий.
Несмотря на впечатляющие масштабы достижений науки за последние пятьдесят лет, острые сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда. инсульт и внезапная смерть) остаются основными причинами заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах. Список известных и вновь открытых факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний выглядит внушительно. К факторам, наиболее существенным и имеющим наиболее подробную эпидемиологическую характеристику, относятся, в частности, дис-липидемия, артериальная гипертензия, возраст, табакокурение, инсулинорезистентность и сахарный диабет, а также ранний коронарный атеросклероз в семейном анамнезе. Разработано большое число методов оценки сердечно-сосудистого риска на этапе первичной профилактики [1]. К сожалению, возможности количественной оценки риска остаются, большей частью, нереализованными, в результате чего многие пациенты получают недостаточное лечение. Хотя традиционные факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) хорошо описаны, при оценке риска они учитываются не полностью. Многообещающим является использование биомаркеров, способствующих выявлению пациентов с высокой степенью риска на этапе как первичной, так и вторичной профилактики [2-4].
В настоящее время атеросклероз и острые коронарные синдромы считаются проявлениями сосудистого воспаления [5,6]. Факторы риска ИБС способствуют развитию дисфункции эндотелия. Клетки дисфункционального эндотелия экспрессируют молекулы адгезии, вызывающие связывание и приток участвующих в воспалении лейкоцитов (Т-лимфоцитов, моноцитов и тучных клеток) в су-бэндотелиальное пространство [7]. Лейкоциты продуцируют интерлейкины, цитокины и молекулы активного кислорода, в результате чего в стенке артерии формируется очаг воспаления. Атерогенные липопротеины (например, липопротеины низкой плотности) проникают в субэндотелиальное пространство, где захватываются сетью белков межклеточного матрикса, подвергаются ферментативной окислительной модификации, агрегируют и, наконец, поглощаются макрофагами, что ведет к образованию пенистых клеток [8,9]. Происходит постепенный рост атероматозной бляшки и формирование ее липидного ядра. По мере усугубления воспаления и ослабления способности фагоцитов убирать остатки апоптотических и некротических клеток формируется некротическое ядро бляшки [8]. Клиническим последствием усиления воспаления внутри бляшки является возрастание риска возникновения сердечно-сосудистых событий. Это повышает вероятность внезапного разрыва бляшки с последующим образованием пристеночного тромба и закупоркой артериального просвета. Таким образом, атеросклероз можно рассматривать как воспалительное заболевание. Растет число фактов, подтверждающих то, что по мере повышения уровня сывороточной Лп-ФЛА2 существенно возрастает риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти [10-13].
В настоящем обзоре суммированы результаты недавних исследований, связанных с этим биомаркером воспаления. Основное внимание уделено механизму действия Лп-ФЛА2, эпидемиологиче-
ской характеристике и пригодности для использования в клинической практике в качестве маркера риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Лп-ФЛА2 - биомаркер воспаления
Биомаркер - это вещество, используемое в качестве индикатора биологического состояния. Уровень биомаркера, объективно измеренный с помощью тех или иных методов, служит показателем нормального или патологического протекания биологических процессов, а также позволяет оценить реакцию организма на лечебное вмешательство.
Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 (Лп-ФЛА2) - это новый биомаркер, специфичный в отношении сосудистого воспаления и информирующий о воспалении в атеросклеротической бляшке и степени стабильности бляшки. Повышенный уровень Лп-ФЛА2 в сыворотке крови указывает на наличие бляшки, склонной к разрыву, и является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе коронарного атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта [12, 13]. Клинически повышение уровня Лп-ФЛА2 ассоциируется с возросшим риском развития ИБС. В многочисленных публикациях приводятся данные эпидемиологических исследований, наглядно подтверждающие наличие связи между уровнем Лп-ФЛА2 и риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [14-17].
В биологическом смысле Лп-ФЛА2 представляет собой провоспалительный фермент, специфичный в отношении сосудистого воспаления и проявляющий физиологическую активность в интиме артерии. Лп-ФЛА2 локализуется в атеросклеротических бляшках, особенно в тех, которые имеют некротическое ядро [18]. Лп-ФЛА2 в высокой концентрации обнаруживается в бляшках, склонных к разрыву, и, судя по всему, именно оттуда Лп-ФЛА2 попадает в кровоток. Вначале Лп-ФЛА2 продуцируется макрофагами, а затем связывается с различными липопротеинами, в том числе, с аполипопро-теином В и с липопротеином (а) [19]. Результаты окрашивания тканей коронарных и сонных артерий свидетельствуют о наличии Лп-ФЛА2 в тонкой фиброзной покрышке бляшек, склонных к разрыву, и о ее отсутствии в бляшках на ранних стадиях их формирования [18, 20]. В атеромах коронарных и сонных артерий концентрация Лп-ФЛА2 оказывается заметно более высокой в плечевой зоне тонкой фиброзной покрышки, а данные, полученные с использованием различных гистологических красителей, показывают, что Лп-ФЛА2 локализуется в ляшках там же, где обнаруживаются макрофаги и окисленные ЛПНП [21].
Лп-ФЛА2 гидролизует фосфолипиды на поверхности окисленных ЛПНП в субэндотелиаль-ном пространстве (рис. 1). Гидролизу подвергается центральная эфирная связь фосфолипидов
^п-2), в результате чего образуются окисленные жирные кислоты и лизофосфатидилхолин (лизо-ФХ), мо-лекула которого способна производить целый ряд потенциально атерогенных эффектов, в числе которых привлечение моноцитов, повышение экспрессии молекул адгезии и угнетение производства эндотелиального оксида азота [22, 23]. Таким образом, создается порочный круг: в интиму привлекаются моноциты, дифференцирующиеся там в макрофаги, которые, в свою очередь, превращаются в пенистые клетки, наряду с этим моно-
циты в то же время продуцируют Лп-ФЛА2, локально увеличивая ее концентрацию. Кроме того, было обнаружено, что лизо-ФХ является цитотоксичным по отношению к гладкомышечным клеткам сосудов и способен также вызывать ло-кальный синтез матриксных металлопротеиназ (ММП), которые могут дестабилизировать структурную целостность атероматозной бляшки за счет разрушения коллагенового матрикса и, тем самым, повышать склонность бляшки к разрыву [24].
Лп-ФЛА2 пригодна для использования в ка-
Рисунок 1. Лп-ФЛА2 гидролизует окисленные ЛПНП с образованием провоспалительных липидов. Окислительные ферменты осуществляют окисление фосфолипидов в частицах ЛПНП. Лп-ФЛА2 гидролизует окисленный фосфати-дилхолин с образованием окисленной жирной кислоты и лизофосфатидилхолина.
О
ПНЖК
О
л
о{°
О
>-^Дл инная О цепочка
О
I
О.
+ /
Окисление
О
ОО
окси-ЖК
ООН О
0
°{°
чо
Дл инная О цепочка
О
Ч-О-
О.
Фосфатидилхолин (ДХ)
+ / М-\
Окислительномо-дифицированный (ФХ)
Lp-PLД2
О О ООН О
її і ООН О
окси-ЖК ^(//^ОН
Окисленная жирная кислота (окси-ЖК)
+
О
гО
НО
О
Длинная О цепочка
О
її ^ Т-О О.
Лизо-ФХ
+ / ЛN-\
честве циркулирующего биомаркера, поскольку, являясь продуктом активированных макрофагов и пенистых клеток, эта фосфолипаза постоянно попадает в кровоток, где ее содержание может быть количественно измерено. Lavi et al. [19] провели измерение концентрации Лп-ФЛА2 в образцах крови, взятой несколько раз через одинаковые промежутки времени из синусов коронарных артерий разных индивидуумов. Оказалось, что при прохождении кровью сосудистого ложа, в котором имеется ярко выраженное атеросклеротическое поражение, она каждый раз «захватывает» новую порцию Лп-ФЛА2, так что в соответствующей серии образцов наблюдается увеличение концентрации этого фермента. Напротив, при отсутствии бляшки обнаруживается даже некоторое падение уровня Лп-ФЛА2. Кроме того, это исследование показало, что наличие лизо-ФХ, являющегося продуктом гидролиза окисленных ЛПНП, осуществленного посредством Лп-ФЛА2, в значительной степени связано с дисфункцией эндотелия коронарных артерий.
Измерение уровня циркулирующего биомаркера, который предупреждает о наличии бляшки, склонной к разрыву, удовлетворяет давно назревшую клиническую потребность: ведь свыше 2/3 всех инфарктов миокарда происходит у лиц с менее чем 50% ангиографически установленным коронарным стенозом, а по данным Kologie et al. [18], изучавшим аутопсийный материал, оказывается, что свыше 75% случаев внезапной коронарной смерти связано с разрывом бляшки и тромбозом. Широко распространенные в настоящее время диагностические средства оценки риска сердечнососудистых заболеваний включают расчеты, связанные с традиционными факторами риска, различные шкальные методы оценки (например, Фремингемскую шкалу), измерение содержания липидов и липопротеинов, УЗИ сонных артерий, тесты с физической нагрузкой, эхокардиографию, коронарную ангиографию и внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий. Однако, ни один из этих методов не позволяет установить, имеются ли у пациента нестабильные, склонные к разрыву бляшки. Хотя ряд новейших технологий (например, внутрисосудистое УЗИ с виртуальной гистологической картиной, внутрисосудистая ультразвуковая эла-стография и тер-мография, когерентная оптическая томография, МРТ сонных артерий) и помогают определить структуру и морфологические свойства бляшки, эти средства либо являются инвазивными, либо слишком затратны для широкого использования [16, 25].
Лп-ФЛА2 - это маркер, обладающий специфичностью относительно сосудистого воспаления и отражающий наличие склонной к разрыву бляшки. Он является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. При этом тесты на наличие других эффективных маркеров могут обладать клинической пользой как дополнительные. Так, было установлено, что сочетание двух
маркеров, Лп-ФЛА2 и вч-СРБ, каждый из которых сам по себе является независимым фактором риска, дает гораздо больше значимой для оценки риска информации, чем использование одного лишь вч-СРБ. Относительно определения уровня вч-СРБ в качестве самостоятельного теста необходимо отметить, что здесь имеет место заметный разброс измеренных значений, подверженных влиянию таких факторов как общее воспаление, инфекция или ожирение. Поэтому для верификации уровня в период тестирования требуется проведение нескольких независимых измерений. В отличие от вч-СРБ Лп-ФЛА2 обладает высокой специфичностью и низкой биовариабельностью.
Лп-ФЛА2 как независимый предиктор сердечно-сосудистых заболеваний: эпидемиологические данные.
Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают тот факт, что повышенный уровень Лп-ФЛА2 в плазме независимо ассоциируется с риском возникновения ИБС и ишемического инсульта [13, 14, 26-29].
Результаты, приведенные в таблице и на рис 2, говорят о том, что Лп-ФЛА2 является как эффективным независимым предиктором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта, так и стабильным прогностическим индикатором риска у мужчин и женщин с уже уста-новленным диагнозом ССЗ. Хотя в ходе клинических исследований было показано, что с риском ССЗ ассоциированы оба параметра, характеризующие Лп-ФЛА2 (масса и ферментативная активность), в настоящее время лишь тест для определения массы Лп-ФЛА2 разрешен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) для клинического применения. Этому тесту присвоен также знак «СЕ», подтверждающий соответствие стандартам качества и безопасности Европейского Союза. Поэтому слово «уровень» в настоящем обзоре относится исключительно к массе циркулирующей Лп-ФЛА2, измеренной с помощью иммуноанализа.
Недавно были опубликованы результаты метаанализа 32 проспективных клинических исследований [30]. Изучена связь массы и активности Лп-ФЛА2 с риском развития ССЗ у 79 036 индивидуумов, среди которых было зафиксировано свыше 17 000 лиц из различных клинических популяций с последствиями повышенного риска, включающими ИБС, инсульт и смерть, что составило в общей сложности 474 976 человеко-лет с повышенным риском. Исследователи проанализировали около 36 000 лиц с анамнезом, не отягощенным ССЗ, примерно 35 000 пациентов со стабильным сосудистым заболеванием в анамнезе и около 10 000 пациентов с недавним острым ишемическим событием.
В отчете содержатся несколько ключевых выводов: 1)уровнимассыи активности Лп-ФЛА2ассоци-
Таблица. Гликирование модифицированной хондроитинсульфатом гиалуронидазы (ГУ-ХС) моно- (глюкоза и галактоза), дисахаридами (мальтоза, целлобиоза, лактоза) и ^ацетилгексозаминами ^-ацетилглюкозамином и ^ацетилгалактозамином) в течение восьмисуточной инкубации (37°С, 0,15 М №С1).
Наименование исследования Обследованная популяция Оцениваемая конечная точка исследования Основные результаты
Первичная профилактика
Atherosclerosis Risk in Communities [12] Здоровые лица в возрасте 45-64 лет ИБС После коррекции по традиционным факторам риск развития ИБС возрастает вдвое среди лиц с уровнем ЛПНП <3,37 ммоль/л и макс. уровнями Лп-ФЛА2.
Atherosclerosis Risk in Communities [13] Здоровые лица в возрасте 45-64 лет Ишемический инсульт После коррекции по курению, систолической гипертензии, уровням липидов и диабетическому статусу риск ишемического инсульта возрастает вдвое. Максимальному риску подвержены лица с макс. уровнями Лп-ФЛА2 и вч-СРБ.
Women's Health Initiative[26] Здоровые женщины в период постменопаузы После полной коррекции было установлено возрастание риска в 1,6 раза среди лиц, не получающих гормонозамещающую терапию и имеющих макс. уровни Лп-ФЛА2. У таких же женщин с высокими уровнями Лп-ФЛА2 и вч-СРБ риск инсульта был более чем вдвое выше (отношение шансов: 2.26).
MONICA [51] Здоровые мужчины в возрасте 45-64 лет Каждое увеличение уровня Лп-ФЛА2 на 1 стандартное отклонение ассоциировалось с 37% повышением риска событий, связанных с ИБС.
Вторичная профилактика
PEACE i2i Преимущественно мужчины со стабильной ИБС Сердечно- сосудистые события После полной коррекции отмечался возросший в 1,4 раза риск наступления комбинированной конечной точки исследования (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия или инсульт).
Northern Manhattan Stroke Study [28] Пациенты, пережившие ишемический инсульт Повторный ишемический инсульт С коррекцией на такие факторы как возраст, мерцательная аритмия, курение, гипертония и уровень вчСРБ определялось повышение риска в 2 раза
Исследование в клинике Mayo [29]
Пациенты,
прошедшие
коронарную
ангиографию
Крупные
неблагоприятные
сердечно-
сосудистые
события
Отмечалась независимая от традиционных кардиоваскулярных факторов риска и уровня СРБ корреляция между уровнями Лп-ФЛА2 и повышением частоты крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в период наблюдения.
ируются как друг с другом, так и с проатерогенными липопротеиновымимаркерами-холестериномне-ЛПВП и аполипопротеином В; 2) уровни Лп-ФЛА2 значимо связаны с риском ССЗ по типу непре-
рывной линейно-логарифмической зависимости; 3) увеличение степени риска ССЗ, связанное с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 (10% на каждое возрастание уровня Лп-ФЛА2, равное 1 стандартному
Рисунок 2. Эпидемиологические данные демонстрируют клиническую значимость измерений уровня Лп-ФЛА2
Результаты всех исследований полностью скорректированы по традиционным факторам риска
Packard (WOSCOW), N Engl О Med 2000 - ИБС
Blake (WHC), JAm CollCardio 2001 - ИБС -----
Blankenberg (AtheroGENE), J Lipid 2003 - Коронарный атеросклероз
Ballantyne (ARIC), Circulation2004 - ИБС:ЛПНПБ<3.37
Winkler, J Clin Endocrinology and Metabolism2004 - ИБС
Oei (Roterdam), Circulation 2005 - ИБС
Brilakis(Mayo Heart), Eur Heart J 2005 - ИБС
Ballantyne (ARIC), Arch Intern Med 2005 - Инсульт
Oei (Roterdam), Circulation 2005 - Инсульт
Winkler (LURIC), Circulation 2005 - ИБС
Khuscyinova (HELICOR, Atherosclerosis 2005 - ИБС
Koenig (KAROLA), Arterioscler Thromb Vasc Biol2005 - CC3
May (Intermountain Heart), Am Heart J - ИБС
Jenny (CHS), AHA-EPI Abstract 2006 - Инфаркт миокарда
Elkind (NOMAS), Arch Intem Med 2006 - Инсульт
O'Donoghue (PROVE IT), Circulation 2006 - CC3
Corsetti (THROMBO), Clinical Chemistry 2006 - ИБС
Gerber (Olmsted County), ATVB 2006 - Постинфарктная смерть
Oldgren (GUSTO / FRISC), Eur Heart J 2007 - Острый коронарный синдром
Sabatine (PEACE), AAHA-Scientific Sessions 2006 - CC3
Persson (Malmo), Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007 - CC3
Mockel (NOBIS II), Clin Res Cardiol 2007 - CC3
Hatoum (Nurse's Health Study), CircSuppl2007 - Инфаркт миокарда
Daniels (Rancho Bernardo), JACC 2008 - ИБС
b
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
отклонению ), сопоставимо с повышенным риском ССЗ, ассоциированным с холестерином не-ЛПВП и артериальным давлением. Таким образом, знание уровня Лп-ФЛА2 дает возможность оценить риск развития ССЗ независимо от других факторов риска, а также дает более четкое представление о взаимосвязи между воспалением, атеросклерозом и сердечно-сосудистыми исходами.
Значение Лп-ФЛА2 как дополнения к традиционным факторам риска
В недавно опубликованной статье, где анализируются площади под ROC-кривыми, отмечается что новые маркеры (вч-СРБ, миелопероксидаза и Лп-ФЛА2) при их использовании в качестве дополнений к традиционным факторам риска с целью улучшения качества прогноза будущих ССЗ обладают малой или нулевой значимостью [31]. Метод статистического анализа, на котором основывается этот вывод, принято называть «си-статистикой». Он не позволяет оптимально проверить биомаркер на способность быть предиктором будущих ССЗ. Так,
исследования показали, что си-статистика мало чувствительна даже к общепринятым традиционным факторам риска - курению, дислипидемии и гипертонии [28]. Cook [32] указывает на то, что для определения ценности новых биомаркеров в клинических условиях предпочтительнее установить, способен ли биомаркер, дополнив традиционные факторы риска, более точно стратифицировать пациентов на группы с более и менее высоким риском, в которых стратегия лечения диктуется установленным уровнем риска. Nambi и со-авт. изучили возможность использования уровней Лп-ФЛА2 и вч-СРБ для реклассификации пациентов, разделенных на группы с низким, умеренным и высоким риском на основании традиционных риск-факторов [33]. Низким считался риск возникновения ишемического инсульта в течение 5 лет, составляющий менее 2%, умеренным - от 2 до 5%, высоким - свыше 5%. Традиционные факторы риска, примененные для первоначальной классификации риска, включали возраст, пол, курение, систолическое кровяное давление, прием гипертензивных препаратов, общий холестерин,
холестерин ЛВП и диабетический статус. В соответствии с первоначальной классификацией, 86% обследованных лиц были отнесены к группе низкого риска, 11% - к группе умеренного и 3% - к группе высокого риска. Весьма показательно, что после дополнительного тестирования на такие маркеры как вч-СРБ и Лп-ФЛА2 около 39% пациентов из группы умеренного риска были реклассифицированы с перемещением 28% в группу низкого и 11% в группу высокого риска.
Клиническое применение измерений уровня Лп-ФЛА2
Группа экспертов пришла к единодушному заключению, что следует измерять уровень Лп-ФЛА2 и использовать полученные данные в дополнение к традиционным факторам риска, что позволяет улучшить прогнозирование риска развития ССЗ [34]. Измерение уровня Лп-ФЛА2 рекомендуется проводить у пациентов с умеренным риском (то есть у предположительно здоровых лиц с двумя или более традиционными факторами риска, что по Фремингемской шкале 10-летнего риска соответствует 10-20%) и у пациентов с высоким риском (с установленным диагнозом ИБС или факто-рами риска, равнозначными ИБС), нуждающихся в бо-
лее радикальной коррекции стиля жизни и в гипо-липидемической терапии (рис. 2). За клинический порог уровня Лп-ФЛА2, дающий право на принятие решения о реклассификации риска, принято значение > 200 нг/мл. Группа экспертов одобрила это пороговое значение, основанное на данных, полученных в исследованиях уровня Лп-ФЛА2 [28, 35, 36], показавших заметный рост риска наступления сердечно-сосудистых событий у пациентов с превышением данного порога. Лица из группы умеренного риска, у которых обнаруживались значения Лп-ФЛА2 > 200 нг/мл, реклассифицировались и получали статус пациентов с высоким риском развития ИБС, в то время как пациенты с ИБС или факторами риска, равнозначными ИБС, и повышенным уровнем Лп-ФЛА2 переводились в группу очень высокого риска (рис. 3). Врачебная практика показала, что имеет смысл учитывать при принятии текущих клинических решений пограничные значения уровня Лп-ФЛА2. Во многих клинических лабораториях в качестве пограничного используется диапазон 200-235 нг/мл, где 200 нг/мл - пороговое значение, рекомендованное группой экспертов, а 235 нг/мл - среднее значение, полученное при определении так называемого контрольного интервала (reference interval) с помощью измерения уровня Лп-ФЛА2 у здоровых индивидуумов.
Рисунок 3. Алгоритм скрининга уровня Лп-ФЛА2 с целью детализации оценки кардиоваскулярного риска.
Не рекомендуется производить измерение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска (не более 1 фактора риска). Пациенты с двумя и более факторами риска (что по Фремингемской шкале 10-летнего риска развития ИБС соответствует 10 - 20%) являются оптимальными кандидатами для скринингового наблюдения за уровнем Лп-ФЛА2. Если концентрация этого фермента в сыворотке крови у пациента данной группы ниже 200 нг/ мл, уровень риска не нуждается в дальнейшей коррекции. Однако если уровень Лп-ФЛА2 выше 200 нг/мл, пациента следует отнести к группе с высоким сердечно-сосудистым риском, а целевые значения холестерина ЛПНП и не-ЛПВП установить на уровне менее 2,59 ммоль/л и менее 3,37 ммоль/л, соответственно. Среди пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (установленный диагноз ИБС, сахарный диабет, аневризма абдоминальной аорты, периферический атеросклероз, симптоматический каротидный стеноз), то есть в группе, где по Фремингемской шкале 10-летний риск развития ИБС превышает 20%, целесообразно за счет измерения уровня Лп-ФЛА2 провести дальнейшую детализацию оценки риска. При обнаружении у таких пациентов концентрации сывороточной Лп-ФЛА2 выше 200 нг/мл риск реклассифицируют на «очень высокий», а целевые значения холестерина ЛПНП и не-ЛПВП устанавливают на уровне менее 1,81 ммоль/л и менее 2,59 ммоль/л, соответственно.
ОЦЕНКА Низкий Умеренный кардиоваскулярный кардиоваскулярный риск риск Не более 2 или более 1 фактора риска факторов риска Высокий кардиоваскулярный риск ИБС или равнозначные ей факторы риска Очень высокий кардиоваскулярный риск
1*11
Определение Определение
Тестирование уровня Лп-ФЛА2 уровня Лп-ФЛА2
1 <200нг/мл >200нг/мл 1 \ <200нг/мл >200нг/мл ТІ ^ -
Теерапия
Целевой уровень хЛПНП<4,14ммоль/л
Целевой уровень хЛПНП<3,37ммоль/л
Целевой уровень хЛПНП<2,59ммоль/л
Целевой уровень хЛПНП<1,81ммоль/л
Уровень Лп-ФЛА2 и липидснижающая терапия
Исследования, посвященные определению контрольных интервалов, показали, что диапазон уровней Лп-ФЛА2 составляет 120 - 342 нг/мл для женщин и 131 - 376 рг/мл для мужчин (средние значения находятся в пределах 90-го процентиля) [37]. Хотя для признания Лп-ФЛА2 мишенью для терапевтического воздействия требуются дальнейшие исследования, в настоящее время известно, что традиционные липидснижающие средства -статины, фибраты, ниацин и омега-3 рыбьего жира - заметно уменьшают концентрацию Лп-ФЛА2 в плазме. Так, статины и фибраты снижают уровень Лп-ФЛА2 на 30 %. У лиц, уже принимающих какой-либо статин, омега-3 рыбьего жира и ниацин уменьшают концентрацию Лп-ФЛА2 на 13 % и 20 %, соответственно [38-41]. На сегодняшний день представление о механизме снижения уровня Лп-ФЛА2 с помощью этих соединений остается отчасти умозрительным. Предполагается, что вызванное ими уменьшение в плазме концентрации апо В-содержащих липопротеинов, а также стимуляция под их действием переноса Лп-ФЛА2 из апо В-содержащих липопротеинов в ЛВП вносят вклад в снижение уровня Лп-ФЛА2 [40]. Уменьшение концентрации Лп-ФЛА2, которым сопровождается прием гиполипидеических препаратов, невозможно полностью отнести на счет терапевтического снижения уровня ЛНП. Результаты исследования PRINCE показали, что при терапии статинами снижение концентрации Лп-ФЛА2 ассоциируется с уменьшением уровня ЛНП примерно на 6% [42].
Дарапладиб - низкомолекулярный препарат, предназначенный для перорального введения, специфический ингибитор Лп-ФЛА2, обладающий дозозависимым действием, проходит в настоящее время последние стадии клинических испытаний. В ходе доклинических исследований было установлено, что препарат способен уменьшать содержание лизофосфатидилхолина в атероме и подавлять экспрессию многочисленных генов, связанных с деятельностью макрофагов и Т-лимфоцитов, в результате чего происходит существенное сокращение размеров бляшки и её некротического ядра
[43]. Предполагается, что дарапладиб должен стать антиатеросклеротическим средством, применяемым в качестве дополнения к текущей гиполипи-демической терапии и направленным на снижение остаточного сердечно-сосудистого риска с помощью механизмов, отличных от тех, которые используются для воздействия на традиционные мишени
[44]. Способность дарапладиба быстро ингибировать ферментативную активность Лп-ФЛА2 является известным фактом. Но до сих пор не выяснено, действует ли дарапладиб на массу фермента.
В одной из первых публикаций, посвященных клиническим исследованиям дарапладиба, оценивались пациенты с установленным диагнозом ИБС
или факторами риска, равнозначными ИБС, проходившие курс интенсивной гиполипидемической терапии аторвастатином в дозах 20 или 80 мг/день и случайным образом разделенные на 4 группы, в которых участники получали плацебо или дарапладиб в дозировке 40, 80 и 160 мг/день [45]. Прием дарапладиба вызывал дозозависимое снижение активности Лп-ФЛА2, причем в группе лиц, получавших 160 мг препарата в день, активность Лп-ФЛА2снижалась почти на 66% по сравнению с группой плацебо. Кроме того, прием дарапладиба в дозировке 160 мг/день приводил к снижению уровней других биомаркеров воспаления. Так, уровень СРБ уменьшился на 20%, несмотря на небольшие исходные величины. Благодаря дарапладибу снизился также уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6). Но при этом тестируемые дозы дарапладиба никак не повлияли на концентрацию миелоперокси-дазы (МПО) и матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9). Кроме того, выяснилось, что дарапладиб существенно снижал активность Лп-ФЛА2, даже если дополняемая им терапия аторвастатином сама по себе была интенсивной [46]. Препарат хорошо переносился и в начальной фазе исследований не были зафиксированы какие-либо неблагоприятные клинические события или непредвиденные лабораторные результаты.
В рандомизированном исследовании IBIS-2 (фаза II) принимали участие 330 пациентов с ангио-графически доказанным диагнозом ИБС. В течение 12 месяцев часть из них получала дарапладиб в дозировке 160 мг/день, а часть - плацебо, после чего с помощью внутрисосудистого УЗИ с виртуальной гистологической картиной была выполнена повторная оценка объемов коронарных атером и охарактеризованы бляшки [47]. В результате активность Лп-ФЛА2 под действием дарапладиба уменьшилась на 59%, а уровень вч-СРБ не изменился. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе плацебо объем некротического ядра бляшки заметно увеличился (р = 0,009), в то время как в группе, получавшей дарапладиб, рост этого показателя приостановился (р = 0,71 от исходного состояния). Упомянутые процессы: рост в группе плацебо и стабилизация объема некротического ядра бляшки под действием дарапладиба - позволили зафиксировать значительное терапевтическое различие: -5,2 мм3 (р = 0.01). Однако изменения состава бляшек не сопровожда-лись столь же заметными изменениями общего объема атером или же степени их кальцификации (р = 0.95). Полученные результаты послужили основанием для перехода к фазе III - большому исследованию, получившему название STABILITY
Исследование STABILITY включает 15 500 участников со стабильной ИБС, уже принимающих статины и случайным образом разделенных на 2 группы - получающих ежедневно по 160 мг дарапладиба и плацебо. Запланированная длительность наблюдений - 3 года [48, 49]. Первичной конеч-
ной точкой является любое серьезное сердечнососудистое событие: смерть, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт. Недавно начат набор пациентов с острым коронарным синдромом для участия в другом большом исследовании SOLID-TIMI 52. Наблюдению подвергнутся 11 500 человек. Дозы дарапладиба и конечные точки подобны тем, которые используются в исследовании STABILITY [50].
Испытания ингибитора Лп-ФЛА2 подчеркивают важность выхода за пределы рассмотрения традиционных факторов риска при лечении пациентов с коронарным атеросклерозом. В целом ряде предыдущих клинических испытаний наблюдалось присутствие значительного остаточного риска, причем это имело место даже в тех исследованиях, в которых факторы риска были объектом интенсивного медикаментозного лечения. В масштабных испытаниях статинов (например, 4S, WOSCOPS, LIPID, PROSPER, ASCOT) было продемонстрировано снижение сердечно-сосудистого риска на 25-35 %, обусловленное приемом этих препаратов, однако, 65-75 % событий предотвратить не удалось. Это было связано с наличием у пациентов остаточного риска, находящегося вне области традиционного терапевтического воздействия.
Заключение
Атеросклероз является хроническим воспалительным заболеванием. Воспаление вызывает дисфункцию клеток эндотелия, приток участвующих в воспалительном процессе лейкоцитов в субэн-
дотелиальное пространство и окисление ЛНП. По мере развития воспаления бляшки последняя дестабилизируется и становится склонной к разрыву. Разрыв бляшки ответственен за острые проявления атеросклероза, в том числе, инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию и смерть. Лп-ФЛА2 обладает рядом существенных отличий от известных маркеров воспаления, с помощью которых можно прогнозировать увеличение риска сердечнососудистых событий. Так, Лп-ФЛА2 обладает специфичностью в отношении сосудистого воспаления, в то время как прочие биомаркеры, например, вч-СРБ, отражают наличие системного воспаления. Ведущая роль СРБ в развитии атеросклероза по-прежнему является объектом дискуссий. Уровень СРБ в сыворотке может сильно изменяться в ответ на изменения состояния человека, в числе которых ожирение в сочетании с инсулинорезистентностью, инфекция, ревматологические и прочие общие нарушения. Что касается Лп-ФЛА2, то этот фермент принимает непосредственное участие в атероге-незе, вызывая модифи-кацию липидов и стимулируя развитие воспаления. Лп-ФЛА2 гидролизует фосфатидилхолин (ФХ) с образованием лизо-ФХ и окисленных свободных жирных кислот, причем оба эти продукта стимулируют развитие атеросклероза. Уровень Лп-ФЛА2 в сыворотке обладает низкой биовариабельностью, а его повышение свидетельствует о наличии бляшки, склонной к разрыву. Лп-ФЛА2 - это важный показатель риска ССЗ, применимый для реклассификации риска у пациентов из групп со средним и высоким риском сердечнососудистых событий [51].
Списоклитературы
1. Yoshinaga K, Tamaki N Imaging myocardial metabolism// Current Opinion in Biotechnology - 2007 - Vol 18 - Р. 52-59
2. Tamaki N, Kawamoto M, Takahashi N, et al. Assessment of myocardial fatty acid metabolism with positron emission tomography at rest and during dobutamine infusion in patients with coronary artery disease//Am Heart J - 1993 - Vol 125 - Р. 702-710
3. Ukkonen H., Beanlands R: Oxidative metabolism and cardiac efciency. In Principles and Practice of Positron Emission Tomography// Edited by Wahl RL. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins - 2002 - pp.351-367
4. Рыжкова ДВ, Нифонтов ЕМ., ТютинЛА, Зыков ЕМПозитронная эмиссионная томография в диагностике ишемической болезни сердца (обзорлитературы)//ConsiliumMedicum - 2007 - №4 - С. 17-22
5. Kitsiou AN, Bacharach SL, Bartlett ML, et al. 13N-ammonia myocardial blood flow and uptake: relation to functional outcome of asynergic regions after revascularization//J Am Coll Cardiol - 1999 - Vol33 - Р. 678-686.
6. Keng FY Clinical applications of positron emission tomography in cardiology: a review//Ann Acad Med Singapore - 2004 -Vol 33 - P. 175-182
7. Лишманов ЮБ, Чернов ВИ. Радионуклидная диагностика для практических врачей//Издательство STT, Томск -
2004 - с. 388
8. Сергиенко ВБ, Аншелес АА Молекулярные изображения в оценке атеросклероза и перфузии миокарда// Кардиологический вестник - 2010 - № 2 - С. 76-83
9. Choi Y, Brunken RC, Hawkins RA, et al. Factors affecting myocardial 2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose uptake in positron emission tomography studies of normal humans//Eur JNuclMed - 1993 - Vol 20 - Р. 308-318
10. Чазов ЕИАтеросклероз//Издательство медицина, М. - 2000
11. Сергиенко ВБ, Панчковская ЕВ., Манукова ВА, Рудас М.С. Позитронно-эмиссионная томография в диагностике атеросклеротических бляшек у онкологических больных// Терапевтический архив - 2010 - №4 - С. 45-48
12. RuddJHF, Warburton EA, Fryer TD., Jones HA, Clark J.C, Antoun N.,Johnstrm P., Davenport AP, Kirkpatrick PJ., et al. Imaging Atherosclerotic Plaque Inflammation With [18F]-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography// Circulation -2002 - Vol 105 -Р.2708-2711
13. Korngold EC, Jaffer FA, David RW, Sosnovik E. Noninvasive imaging of apoptosis in cardiovascular disease//Heart Fail Rev -2008 - Vol 13 - Р. 163-173.
14- Danial NN, Korsmeyer SJ. Cell death: critical control points// Cell - 2004 - Vol 116 - Р. 205-219
15. Cauchon N, Langlois R, Rousseau JA, et al. PET imaging of apoptosis with (64)Cu-labeled streptavidin following pretargeting of phosphatidylserine with biotinylated annexin-V//EurJNucl Med Mol Imaging - 2006
16. Aloya R, Shirvan A, Grimberg H, et al. Molecular imaging of cell death in vivo by a novel small molecule probe//Apoptosis -2006 - Vol 11 - Р. 2089-2101
17. Schoder H, Campisi R, Ohtake T, et al. Blood flow-metabolism imaging with positron emission tomography in patients with diabetes mellitus for the assessment of reversible left ventricular contractile dysfunction//J Am Coll Cardiol - 1999 - Vol 33 -Р. 1328-1337
18. Pagano D, TownendJN, Littler WA, et al. Coronary artery bypass surgery as treatment of ischemic heart failure: the predictive value of viability assessment with quantitative positron emission tomography for symptomatic and functional outcome//J Thorac Cardiovasc Surg - 1998 - Vol 115 - Р- 791-799
19. Cai H, Harrison DG. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress// Circ Res - 2000 - Vol 87
- Р. 840-844
20. Kaufmann PA, Gnecchi-Ruscone T, Schafers KP, et al. Low density lipoprotein cholesterol and coronary microvascular dysfunction in hypercholesterolemia//J Am Coll Cardiol - 2000 - Vol36 - Р. 103-109
21. Munzel T, Daiber A Ullrich V, Mulsch A Vascular consequences of endothelial nitric oxide synthase uncoupling for the activity and expression of the soluble guanylyl cyclase and the cGMP-dependent protein kinase//Arterioscler Thromb Vasc Biol -
2005 - Vol25 -Р. 1551-1557
22. Heller R, Unbehaun A, Schellenberg B, et al. L-ascorbic acid potentiates endothelial nitric oxide synthesis via a chemical stabilization of tetrahydrobiopterin.JBiol Chem - 2001 - Vol276 - Р. 40-47
23. Elsasser A Schlepper M, Klovekorn WP, et al. Hibernation myocardium: an incomplete adaptation to ischemia// Circulation
- 1997 - Vol96 - Р. 2920-2931
24. Beanlands RS, Hendry PJ, Masters RG, et al. Delay in revascularization is associated with increased mortality rate in patients with severe left ventricular dysfunction and viable myocardium on fluorine 18-fluorodeoxyglucosepositron emission tomography imaging// Circulation - 1998 - Vol98 - Р. II51-II56
25. FrangioniJV, Hajjar RJ. In vivo tracking of stem cells for clinical trials in cardiovascular disease// Circulation - 2004 -Vol.110 - P.3378-3384
26. Peterson LR, Herrero P, Schechtman KB, et al. Effect of obesity and insulin resistance on myocardial substrate metabolism and efficiency in young women// Circulation - Vol 2004 - Vol 109 - Р. 2191-2196.
27. Knuuti J, Takala TO, Nagren K, et al. Myocardial fatty acid oxidation in patients with impaired glucose tolerance//Diabetolo-gia - Vol2001 - Vol. 44 -Р. 84-187.
28. Szczepaniak LS, Dobbins RL, Metzger GJ, et al. Myocardial triglycerides and systolic function in humans: in vivo evaluation by localized proton spectroscopy and cardiac imaging//Magn Reson Med - 2003 - Vol 49 - Р. 417-423.
29. Рыжкова ДВ, ТютинЛА, Нифонтов ЕМ. Позитронная эмиссионная томография для неинвазивной оценки параметров коронарной гемодинамики у пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца// Медицинская визуализация - 2007 - №3 - С.109-114
30. vom DahlJ, Herman WH, Hicks RJ, et al. Myocardial glucose uptake in patients with insulin-dependent diabetes mellitus assessed quantitatively by dynamic positron emission tomography// Circulation - 1993 - Vol 88 - Р. 395-404.
31. de las Fuentes L, Herrero P, Peterson LR, et al. Myocardial fatty acid metabolism: independent predictor of left ventricular mass in hypertensive heart disease//Hypertension - 2003 - Vol 41 - Р. 83-87.
32. Peterson L. Metabolic imaging in the metabolic syndrome//Heart And Metabolism - 2006 - Vol. 30 - P. 167-171
