CC BY
285
о
Питания дитячоТ xipypriï, ¡нтенсивноУ терапм i реажмаци у практищ педштра
УДК 616-006.326-053.2
ЛИТОВКА В.К., ЖУРИЛО И.П., ВЕСЕЛЫЙ C.B., ИНОЗЕМЦЕВ И.Н., СОПОВ Г.А., ЛАТЫШОВ К.В., ЛИТОВКА Е.В., ЛЕПИХОВ П.А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Областная детская iклиническая больница, г. Донецк
ЛИПОМЫ И ЛИПОСАРКОМЫ У ДЕТЕЙ
Резюме. Липогенные опухоли у детей встречаются часто. В клинике детской хирургии имени профессора Н.Л. Куща за период с 1991 по 2010 год находились на лечении по поводу липогенных опухолей 222ребенка. Возраст пациентов составлял от 3месяцев до 17 лет. Доброкачественные опухоли (липомы) были выявлены у 216 (97,3 %) больных, злокачественные (липосаркомы) — у 6 (2,7 %) пациентов. В статье приведены клинические случаи липом и липосарком у детей. Лечение липогенных опухолей оперативное. При наличии липосаркомы проводились курсы полихимиотерапии, лучевой и иммунотерапии. Ключевые слова: липома, липосаркома, опухоль, дети.
Введение
В своей врачебной деятельности педиатрам и детским хирургам приходится сталкиваться с липогенны-ми (жировыми) опухолями (ЛО) у детей. Большинство из них носят врожденный характер, некоторые появляются преимущественно в течение первых 5 лет жизни [1, 5, 7].
Липогенные опухоли встречаются у детей сравнительно часто, но реже, чем у взрослых [1, 3, 8]. Среди них различают доброкачественные новообразования — липомы и злокачественные опухоли — липосаркомы. Причиной возникновения липом является системное нарушение обменных процессов в жировой ткани. Среди возможных причин возникновения липом также дискутируется роль заболеваний печени, поджелудочной железы, гипофункции щитовидной железы [7].
ЛО располагаются на различных участках тела, но чаще всего на спине, бедрах, плечах, шее, голенях. Максимум клинических наблюдений приходится на липогенные опухоли наружной локализации. Как правило, они локализуются в подкожно-жировой клетчатке, реже — субфасциально или инфрамускулярно. Очень редко липомы и липосаркомы могут иметь внутреннюю локализацию, т.е. располагаться в средостении, брюшной полости или забрюшинном пространстве [1—3, 8].
Диагностика ЛО наружной локализации проводится на основании клинической картины с помощью пальпации, которая выявляет подвижное, безболезненное, тестоватое или эластическое опухолевидное
образование в мягких тканях, располагающееся чаще подкожно, размерами от 1,5—2 до 5—10 см в диаметре (рис. 1). Субфасциальные и межмышечные жировые опухоли менее четко определяются при пальпации и порой представляют трудности в диагностике, симулируя лимфангиому или миому.
В некоторых случаях дифференциальная диагностика проводится с дермоидными кистами и илео-гранулемами. В отличие от этих образований липома обычно представляет собой узловатую, дольчатую, не
Рисунок 1. Липома спины слева
Питания дитячо1 х'рургИ, 1'нтенсивно1 терапП i реам'мацНу практиц пед!'атра
5(40) • 2012
всегда четко отграниченную опухоль (рис. 2), состоящую из зрелой дифференцированной жировой ткани (адипоцитов), макроскопически мало отличающуюся от окружающей обычной жировой клетчатки [1, 3, 4].
В случае необходимости применяют инструментальные методы диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). При УЗИ липома представлена как гипоэхогенное образование с нежной капсулой, расположенное в толще жировой ткани или между мышцами. КТ позволяет четко дифференцировать жировую ткань, для которой характерен низкий показатель поглощения рентгеновского излучения по сравнению с более плотными пери-фокальными мягкотканными структурами [1, 2, 5, 7].
Рисунок 2. Макропрепарат удаленной липомы
Лечение жировых опухолей оперативное. Прогноз при липомах благоприятный, но даже после их удаления жировик может возникнуть вновь на другом участке или на месте удаленной ЛО, даже если остался незначительный участок опухоли. При липосаркоме выполнить радикальную операцию удается не всегда. Химиолучевое лечение, как правило, малоэффективно, из-за чего прогноз не всегда благоприятный [1, 3, 7].
Материал и методы
В клинике детской хирургии им. проф. Н.Л. Куща за период с 1991 по 2010 год находились на лечении по поводу ЛО 222 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 17 лет. Лиц женского пола было 118 (53,1 %), мужского пола — 104 (46,9 %). Доброкачественные опухоли (липомы) были выявлены у 216 (97,3 %) больных, злокачественные (липосаркомы) — у 6 (2,7 %) пациентов. У подавляющего большинства детей (217 наблюдений — 97,7 %) опухоль имела наружную локализацию. Среди них подкожные липомы выявлены в 170 (78,3 %) случаях, субфасциальные — в 28 (12,9 %) случаях и межмышечные — в 19 (8,8 %) случаях. У 5 пациентов наблюдалась внутренняя локализация ЛО, когда новообразование располагалось в средостении (2 детей — 0,9 %), в брюшной полости (2 пациентов — 0,9 %), в забрюшинном пространстве (1 больной — 0,5 %). Единичные липомы наблюдались
у 198 (89,2 %) детей, множественные — у 24 (10,8 %) больных.
Среди пациентов с липомами опухоль чаще всего локализовалась в области спины — 45 (20,8 %) больных, бедра — 33 (15,3 %), шеи — 20 (9,3 %), ягодицы — 20 (9,3 %), плеча — 18 (8,3 %), брюшной стенки — 16 (7,4 %). Реже липома располагалась в паховой области — 10 (4,6 %), в области грудины — 9 (4,2 %), на предплечье — 9 (4,2 %), в аксиллярной области — 8 (3,7 %), на кисти — 7 (3,2 %), на стопе — 7 (3,2 %), на мошонке — 6 (2,8 %), в подколенной области — 5 (2,3 %), в брюшной полости и забрюшинном пространстве — по одному наблюдению (по 0,5 % соответственно).
При патогистологическом исследовании удаленных ЛО среди наших больных выявлено, что липома имела место у 79 (35,6 %) детей, фибролипома — у 105 (47,3 %), ангиофибролипома — у 32 (14,4 %), липосар-кома — у 6 (2,7 %).
В отличие от доброкачественных ЛО липосаркомы у детей встречались намного реже. Эти опухоли локализовались на бедре в 2 (33,3 %) случаях, у остальных пациентов — на шее, предплечье, в брюшной полости и средостении — приходилось по одному наблюдению, соответственно по 16,7 %.
Результаты и обсуждение
Все больные с жировыми опухолями были прооперированы. У детей с липомами почти в 85 % случаев удалось выполнить классическое иссечение опухоли с капсулой. В последние годы ушивали рану интрадер-мальным скорняжным швом. Преимуществом данной тактики является достаточно высокий радикализм и отсутствие осложнений и рецидивов опухоли у наших пациентов. Мини-инвазивные методы лечения с применением видеохирургической техники, а также ли-посакцию липом не применяли. Несмотря на лучший косметический результат, после применения этих методик высока вероятность рецидива опухоли.
Следует указать, что при огромных размерах опухоли удаление проводили в несколько этапов. Приводим одно из наших наблюдений. Ребенок Г., 1 год 1 мес. (история болезни № 2720), поступил в клинику детской хирургии 14.03.2007 г. по поводу огромного опухолевидного образования в области спины. Болен с рождения, когда в роддоме была выявлена липома спины. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки без патологии. В области спины пальпировалось опухолевидное образование тестоватой консистенции, безболезненное, склонное к росту. 16.03.07 г. произведена операция (хирург — к.м.н. В.К. Литовка). Двумя окаймляющими разрезами в поперечном направлении, в шейно-надлопаточной области, длиной до 20 см, рассечены кожа, жировая клетчатка, поверхностная фасция вокруг опухолевидного образования. Гемостаз. Опухоль представлена уплотненной жировой клетчаткой, пронизанной мелкими извитыми сосудами, местами прорастает мышцы. Толщина опухолеподобного массива до 5 см. После иссечения кожного лоскута с опухолью, дополнительно иссечено несколько липо-
5(40) • 2012
Питання дитячо1 х'рургН, 1'нтенсивно1 терат! 1' реам'мацНу практиц пед!'атра
матозных узлов, диаметром до 3 см, которые прорастают мышцы, вплоть до костальной фасции. Гемостаз. Рана ушита послойно наглухо до двух резиновых выпускников, поставленных по углам вглубь раны. Швы на кожу. Асептическая повязка.
Макропрепарат: опухолевидное образование, представленное уплотненной жировой клетчаткой, белесовато-желтого цвета. Общие размеры опухоли 19 х 5,5 х 4 см. Патогистологическое заключение (№ 2067-98): фибролипома с прорастанием в мышечную ткань. Послеоперационный период гладкий. Рана зажила первичным натяжением. 22.03.07 г. ребенок выписан домой. Спустя три месяца девочка оперирована повторно, а затем еще через 6 месяцев (рис. 3).
В последующем пациентка направлена на консультацию в ОХМАДЕТ и Национальный институт рака (г. Киев) для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, так как опухоль склонна к росту.
Диагностировать липосаркому средостения до операции весьма сложно. Опухоль проявляет себя вну-тригрудным компартмент-синдромом, поэтому чаще всего дети госпитализируются по поводу предполагаемой пневмонии, осложненной плевритом. В подтверждение сказанного приводим наше наблюдение. Больной Е., 7 лет (история болезни № 4471), поступил 20.05.1994 г. с жалобами на кашель, одышку, лихорадку. Болеет около трех недель. Лечился амбулаторно по поводу бронхопневмонии справа. Улучшения не было. Рентгенологически заподозрен плеврит (рис. 4). Па-
Рисунок 3. Ребенок Г. с обширной фибролипомой спины после оперативного лечения
циент направлен в нашу клинику. При плевральной пункции получено до 1,5 литров серозно-геморраги-ческого выпота. Была заподозрена неходжкинская лимфома (мезотелиома?). Проведен курс полихимиотерапии (ПХТ): винкристин, циклофосфан, вепезид, карбоплатин.
01.06.1994 г. произведено оперативное вмешательство (хирург — к.м.н. В.К. Литовка). Торакотомия в VI межреберье справа передне-боковым доступом длиной 20 см. Гемостаз. Рассечена костальная плевра — выделилось до 100 мл геморрагической жидкости со сгустками крови, фибрином и кусочками распадающейся опухоли. Ревизией установлено, что вся плевральная полость выполнена опухолевидным образованием вишнево-серого цвета, которое сдавливает и прорастает легкое, полую вену и перикард. Целостность капсулы опухоли местами нарушена (опухоль с распадом) с явлениями капиллярной кровоточивости. Удалено обилие распадающейся опухолевой ткани (примерно 1/3 массы опухоли). Опухоль признана иноперабель-ной. Произведена биопсия опухоли, ближе к перикарду, где она без явлений распада, с прошиванием кетгутом. Кровотечения нет. Рана ушита наглухо. Через дополнительный разрез в плевральную полость поставлена дренажная трубка в VII межреберье по за-дне-подмышечной линии. Система по Бюлау. Туалет. Асептическая повязка.
Макропрепарат: кусочки опухоли, белесоватой консистенции, цвета рыбьего мяса, местами розово-серого цвета с участками кровоизлияний и некроза. Диагноз после операции: ангиофибросаркома средостения с прорастанием легкого, полой вены, перикарда. Опухолевый плеврит. Патогистологическое исследование (№ 4141-55): круглоклеточная липосаркома. Рана зажила первичным натяжением. 15.06.1994 г. мальчик выписан домой. Проведено еще два курса ПХТ. На фоне опухолевой интоксикации и диссеми-нации опухолевого процесса через 4 месяца ребенок умер.
Рисунок 4. Рентгенография органов грудной клетки пациента Е.
Питания дитячоï х'рургИ', 1'нтенсивно1 mepaniï i реатмацИ'у практиц nediampa
5(40) • 2012
Еще в одном нашем наблюдении опухоль тоже оказалась злокачественной, но удалось добиться выздоровления. Приводим этот случай. Ребенок М., 4 лет (история болезни № 6638), поступил в хирургическое отделение клиники 23.07.1998 года с жалобами родителей на увеличение у мальчика в объеме живота, периодические боли. Болеет около 1,5 месяца. Обратились в клинику. От операции временно воздержались. За это время живот увеличился в размерах. Опухоль при пальпации стала занимать почти всю брюшную полость. Общее состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные. Обследован рентгенологически и сонографи-чески. Установлен диагноз лимфосаркомы брюшной полости. Проведен предоперационный курс ПХТ вин-кристином, циклофосфаном и доксорубицином.
07.08.1998 г. произведена операция (хирург — проф. И.П. Журило). Срединная лапаротомия длиной 12 см. Гемостаз. По вскрытии брюшины обнаружена опухоль размером 12 х 10 х 8 см, предлежащая к передней брюшной стенке. К капсуле опухоли фиксированы прядь сальника, верхушка червеобразного отростка. Произведена резекция сальника в пределах здоровых тканей, от опухоли отделен аппендикс. Таким образом, верхний полюс опухоли освобожден и вывихнут в рану. При ревизии установлено, что основание опухоли исходит из полости малого таза, интимно предлежит ко дну мочевого пузыря. Острым и тупым путем опухоль выделена с прошиванием питающих сосудов и удалена. На дно мочевого пузыря наложены серозно-мышечные швы, в том числе там, где опухоль была интимно спаяна со стенкой. Кровотечения нет. Печень макроскопически не изменена, лимфоузлы брыжейки кишечника несколько увеличены. Один из них взят на биопсию. Послойное ушивание раны наглухо. Швы на кожу. Асептическая наклейка.
Макропрепараты: опухоль размерами 12 х 10 х 8 см, плотной консистенции, пестрого вида. Лимфоузел размерами 2 х 1,5 х 1 см, желтого цвета. Диагноз после операции: рабдомиосаркома мочевого пузыря (?), тератобластома малого таза (?). Патогистологическое исследование (№ 6558-93): липосаркома смешанного строения, включающая варианты крупноклеточной, миксоидной и полиморфноклеточной, с обширными
некрозами, кровоизлияниями и тромбозом сосудов. Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Проведен курс ПХТ (винкристин, адрибластин, циклофосфан, ци-сплатин) и лучевой терапии (40 Гр). Курсы ПХТ проводились в течение года. В настоящее время данных в пользу рецидива и метастазирования опухоли нет.
Среди шести больных с липосаркомами умерло 3 (50 %). У остальных пациентов после проведенной комплексной (комбинированной) терапии данных за рецидив опухоли и метастазы нет. Дети здоровы.
Выводы
1. Липогенные опухоли у детей встречаются сравнительно часто, лечение их оперативное.
2. При наличии липосаркомы проводятся курсы ПХТ, лучевой и иммунотерапии.
Список литературы
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. — СПб.: ООО «Раритет-М», 1999. — 400 с.
2. Бахарев А.О. Возможности МРТ в неинвазивной диагностике опухолей жировой ткани. Межмышечная липома (клиническое наблюдение) // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2001. — № 3. — С. 54-55.
3. Трона В.Н., Литовка В.К., Журило И.П., Латышов К.В. Опухоли и опухолеподобные образования у детей. — Донецк: Норд-Пресс, 2010. — 364 с.
4. Москаленко В.З., Литовка В.К., Журило И.П. и др. Опухоли и опухолеподобные образования мошонки у детей // Настоящее и будущее детской хирургии (материалы научно-практической конференции). — М, 2001. — С. 141-142.
5. Москаленко В.З., Журило И.П., Литовка В.К. Опухоли и опухолеподобные заболевания у детей. — Донецк: Донеччина, 2003. — 92 с.
6. Тодуа Ф.И., Кихадзе С.Д., Лашхи К.С. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике липомы и высокодифференцированной липосаркомы // Медицинская визуализация. — 2006. — № 3. — С. 119-122.
7. Einarsdottir H., Soderland V., Larson O et al. MR imaging of lipoma and liposarcoma // Acta Radiology. — 1999. — V. 40. — P. 64-68.
8. Philippart A.I. Benign Mediastinal Cyst and Tumors / A.I. Philippart, D.L. Farmer // Pediatric Surgery. — St. Louis: Mosby — Year Book, 1998. — 851p.
Получено 05.04.12 □
AiTOBKa B.K., Журило ¡.П., Веселий C.B., ¡ноземцев I.M., Сопов Г.О., Аатишов K.B., Атовка О.В., AenixoB П.О. Донецыкий нацональний медичний умверситет iM. M. Горького
Обласна дитяча кл^чна лкарня, м. Донецьк
AinOMM ТА AinOCAPKOMM В AÎTEÉ
Резюме. Лшогенш пухлини в дней зустрiчaються часто. У клшщ дитячоï xipypriï ÎMeHÎ професора М.Л. Куща за перюд з 1991 по 2010 piK перебували на лжуванш з приводу лшогенних пухлин 222 дитини. BiK пащенпв становив вщ 3 мюящв до 17 ротв. Доброяшсш пухлини (лшоми) були виявлеш у 216 (97,3 %) хворих, злояысш (лшосаркоми) — у 6 (2,7 %) пащентав. У статп наведет клшчш випадки лшом i лшосарком у дней. Л^вання лшогенних пухлин оперативне. При наявноста лшосаркоми проводилися курси полшмютерапП, пpоменевоï й iмyнотеpапiï.
Kro40BÎ слова: лшома, лшосаркома, пухлина, дни.
Litovka V.K., Zhurilo I.P., VesyolyS.V., Inozemtsev I.N., Sopov G.A., LatyshovK.V., Litovka Ye.V., LepikhovP.A. Donetsk National Medical University named after M. Gorky Regional Children's Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine
LIPOMAS AND LIPOSARCOMAS IN CHILDREN
Summary. Lipogenic tumors in children are observed often. 222 children with lipogenic tumors underwent medical treatment within 1991—2010 in clinic of pediatric surgery named after professor N.L. Kushch. The age of patients was from 3 months to 17 years. Benign tumors (lipomas) were detected in 216 (97.3 %) patients, malignant ones (liposarcomas) — in 6 (2.7 %) patients. The article deals with clinical cases of lipomas and liposarcomas in children. Treatment of lipogenic tumors is surgical. In case of liposarcoma there had been carried out courses of polychemotherapy, radiotherapy and immunotherapy.
Key words: lipoma, liposarcoma, tumor, children.
