CC BY
59
о
Питания дитячоТ xipypríí, ¡нтенсивноТ терапм i реажмаци у практищ педштра
УДК 616.993+616.681.3]-053.2
ЛИТОВКА В.К., ЖУРИЛО И.П., ГУНЬКИН А.Ю., ЛЕПИХОВ П.А., ЛИТОВКА Е.В., АБДУЛЛИН Р.Ф.
Клиника детской хирургии им. проф. Н.Л. Куща Донецкого национального медицинского университета
им. М. Горького
Областная детская клиническая больница
ДИРОФИЛЯРИОЗ ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА У РЕБЕНКА
Резюме. В статье даны сведения о дирофиляриозе. Приведено описание наблюдения дирофиляриоза оболочек яичка у ребенка 15лет, диагностированного сонографически до оперативного вмешательства. Ключевые слова: дирофиляриоз, эпидемиология, диагностика, лечение, дети.
Дирофиляриоз (Dirofílariasis, от латин. diro, filum — злая нить) — заболевание, вызываемое паразитированием круглых червей класса Nematoda, рода Dirofilaria, семейства Filariidae, отряда Spirurida в организме человека. Это гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением [1, 4, 6, 9].
В последние годы во многих странах не только с тропическим, но и с континентальным климатом медицинское значение приобретает инвазия Dirofilaria repens, в том числе и в Украине. Паразитирует нематода в подкожной жировой клетчатке, слизистой и конъюнктиве глаза, половых органах (мошонка, яички), молочных железах, реже в тканях и органах брюшной полости [2, 3, 5, 7].
Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы комаров, зараженных инвазионными личинками дирофилярий. Источником заражения комаров являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже дикие животные (лисица).
Переносчиками и промежуточными хозяевами дирофилярий являются комары рода Anofeles, Culex, Aedes. Комары заражаются при питании кровью инвазированных собак, кошек или лисиц. Через 1—2 дня после попадания вместе с кровью в желудок комара дирофилярии мигрируют в мальпигиевы сосуды и там продолжают свое развитие. При температуре +26 °С личинки развиваются до инвазионной стадии примерно за 2 недели. В организме окончательного хозяина (например, собаки) происходит дальнейшее развитие процесса, и через 120 дней обнаруживаются оплодотворенные самки, а спустя еще 190—200 дней после заражения в крови животного могут быть обнаружены ми-крофилярии [1, 4, 6]. Судя по тому, что во всех случаях инвазии человека обнаруживались единичные неполовозрелые особи возбудителя, заключенные, как правило, в капсулу и никогда не выявлялись микрофилярии в крови, можно сделать вывод, что человек является случайным хозяином паразита, а с точки зрения продолжения жизненного цикла возбудителя — биологическим тупиком для него [4, 6, 8].
96
В связи с этим после хирургического удаления гельминта специфическое лечение (микрофилярицидными препаратами) не проводится [6, 8, 9].
Клинические проявления болезни зависят от локализации паразита и могут быть весьма разнообразными. Как указывалось выше, могут поражаться глаза, наружные половые органы, молочные железы и т.д. [2, 3, 5, 7]. Фиброма, киста, атерома, опухоль мягких тканей — наиболее частые первичные диагнозы у большинства пациентов, обратившихся к педиатрам, хирургам, офтальмологам, дерматологам [1, 6, 8]. В детской хирургической практике пациенты с дирофиляриозом чаще госпитализируются и оперируются с подозрением на орхит, ущемленную грыжу и другую патологию [2, 3, 5]. Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных — обли-гатных дефинитивных хозяев (домашних собак, кошек).
Обычно взрослые и дети инвазируются во время работы в огороде, саду, а также в местах отдыха и загорания (речка, озеро, море) или на рыбалке, где есть значительные популяции комаров и зараженные животные. Увеличение числа бродячих животных, их миграция в природе и населенных пунктах, процесс урбанизации и потепление климата способствуют возрастанию передачи дирофиля-риоза от диких плотоядных млекопитающих к домашним животным и человеку.
Следует подчеркнуть, что клиническая симптоматика дирофиляриоза неспецифична, а диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного хирургическим путем гельминта. Паразитологическая диагностика затруднена, так как в крови больного микрофилярии отсутствуют, а эозинофилия не характерна. Все это создает серьезные трудности в процессе установления диагноза, который до операции можно предположить только с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), позволяющего обнаружить живого гельминта.
5(40) • 2012
Питання дитячоi х'рургИ, 1'нтенсивно1 mepanii i реам'мацНу практиц nediampa
В подтверждение сказанного приводим наше наблюдение.
Ребенок Ф., 15 лет (история болезни № 2213), поступил в клинику детской хирургии 21.02.2012 с жалобами на неприятные ощущения и эпизоды болей в мошонке, наличие пальпируемого опухолеподобного образования в области правого яичка. Болеет в течение 3 недель, когда появились вышеописанные жалобы. Осмотрен педиатром и хирургом по месту жительства (г. Мариуполь). Клинически и сонографически заподозрена опухоль или дермоид-ная киста правого яичка. Направлен в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот мягкий, безболезненный.
Locus morbi: оба яичка в мошонке, развиты соответственно возрасту. У нижнего полюса правого яичка определяется опухолевидное образование с гладкой поверхностью, округлой формы, до 1,5 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Кожа мошонки не изменена.
Проведено УЗИ (21.02.2012). Яички лоцируются в мошонке: поверхность ровная, контур четкий. Паренхима однородная, средней эхогенности. Придатки эхографиче-ски не изменены, структура их однородная. Правое яичко 36 х 20 х 18 мм, левое — 37 х 27 х 19 мм. У нижнего полюса правого яичка визуализируется округлой формы образование (инфильтрат) размером до 13 мм с утолщенными, отечными стенками и анэхогенным центром диаметром до 7,4 мм, в котором активно перемещаются тубулярные спиралевидные структуры диаметром до 0,7 мм (рис. 1). Оболочки образования с сосудистым рисунком.
Заключение: эхопризнаки паразитарной кисты оболочек яичка с гельминтами (гельминтом). Вероятнее всего — дирофиляриоз.
Установлено, что пациент проживает в частном доме, имеются домашние животные (кошка и собака). Из результатов обследования по месту жительства: общий анализ крови (16.02.2012): Hb — 142 г/л, эр. — 4,5 Т/л, L — 4,5 Г/л, тромб. — 252 Г/л, СОЭ — 12 мм/ч, эоз. — 2, п. — 1, с. — 53, л. — 38, мон. — 6. Группа крови A(II) Rh+ (по-лож.). В общем анализе мочи патологических изменений не выявлено. Анализы кала на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз отрицательные. Биохимические показатели
I
О
Рисунок 1. Данные УЗИ патологического очага правого яичка у больного Ф., 15 лет
крови (общий белок, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ) в пределах нормы.
Клинический диагноз: паразитарная киста правого яичка (дирофиляриоз).
22.02.2012 — операция (хирург — к.м.н. В.К. Литовка).
Разрез кожи мошонки над правым яичком длиной до 3,5 см. Рассечена мясистая оболочка. В рану выведено яичко, вскрыты его оболочки. Яичко обычного цвета и консистенции, размером 3,5 х 2,5 х 2,0 см, придаток развит обычно. У нижнего полюса яичка (ближе к придатку) определяется опухолевидное образование розоватого цвета диаметром 1,3—1,4 см, прорастающее белочную оболочку (рис. 2). С помощью электроножа кистозное опухолевидное образование выделено и удалено без нарушения целостности капсулы. Гемостаз. Паренхима яичка обычная. Восстановлена целостность белочной оболочки. Яичко вправлено в мошонку, рана ушита послойно наглухо. Туалет бриллиантовым зеленым. Асептическая повязка.
Макропрепарат: опухолеподобное образование до 1,4 см в диаметре (рис. 3), розоватого цвета с кровоизлияниями. При вскрытии капсулы образования обнаружен паразит — нитевидный червь диаметром до 0,5 мм и длиной до 12 см (рис. 4) и слизисто-гноевидное содержимое. Стенки кисты толщиной до 4—5 мм, с налетом фибрина.
Диагноз: паразитарная киста правого яичка с явлениями воспаления. Дирофиляриоз.
Послеоперационный период гладкий. Полученное лечение: цефтриаксон 2,0 в/в 1раз в день, лацидофил по 2 капсулы 2 раза в день внутрь.
В паразитологической лаборатории Донецкой областной СЭС проведено обследование особи паразита (№ 10 от 22.02.2012). Заключение: особь Dirofilaria repens, женского пола.
Заключение патогистологического исследования № 1858—1859: «Стенка кисты представлена грануляционной тканью с созреванием ее в волокнистую соединительную ткань, выраженным воспалением и наличием в воспалительном инфильтрате множества эозинофилов» (рис. 5а, 5б).
27.02.2012 ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.
В заключение хотелось бы отметить, что при дифференциальной диагностике опухолей и острых заболеваний яичка у детей необходимо помнить о возможности диро-филяриоза.
Рисунок 2. Внешний вид опухолевидного образования во время операции
www.pediatric.mif-ua. com
97
Питания дитячоï хiрургiï, iHmeHcuBHoï mepaniï i реатмацп у практиц nediampa
5(40) • 2012
Рисунок 3. Макропрепарат (опухолевидное кистозное образование до 1,3 см в диаметре)
Рисунок 4. Особь Dirofilaria repens длиной до 12,0 см, извлеченная из полости кисты
а) б)
Рисунок 5. Стенка паразитарной кисты. Созревание грануляционной ткани в волокнистую соединительную ткань (а), обилие эозинофилов в воспалительном инфильтрате (б). Окраска гематоксилином и эозином, а) Х200, б) Х400
Список литературы
1. Авдюхина Т.И., Постнова В.Ф., АбросимоваЛ.М. и др. Дирофиляриоз (В. гврвт) в Российской Федерации и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция ее изменения//Мед. паразитология. — 2003. — № 4. — С. 44-48.
2. Авраменко Ю.В., Супряга В.Г., Бронштейн А.М, Шмы-ров О. С. Дирофиляриоз под маской ущемленной паховой грыжи // Детская хирургия. — 2003. — № 4. — С. 50-51.
3. Григорьева М.В., Дворовенко Е.В. Дирофиляриоз оболочек мошонки у детей //Детская хирургия. — 2003. — № 2. — С. 49.
4. Паразитарные болезни человека (протозоонозы и гельмин-тозы): Руководство для врачей/Подред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лоб-зина, С.С. Козлова. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 592 с.
5. Петров С.Н. Случай дирофиляриоза у ребенка 4 лет // Детская хирургия. — 2003. — № 2.. — С. 48-49.
6. Поляков В.Е., Иванова ИА, Полякова Н.Р. Дирофиляриоз//Педиатрия (журнал имени Г.Н. Сперанского). — 2006. — № 2. — С. 85-88.
7. Стрюкова И.Л., Гончарова О.В., Гульянец В.А. Дирофиляриоз в практике глазного врача // Вестник офтальмологии. — 2001. — № 3. — С. 44.
8. Супряга В.Г., Старкова Т.В., Короткова Г.И. Клинический и паразитологический диагноз дирофиляриоза человека // Мед. паразитом. — 2002. — № 1. — С. 53-55.
9. Pampiglione S., Rivasi F., Angeli G. et al. Dirofiliasis due to Dirofilaria repens in Italy, an emergent zoonosis: report of60new cases//Histo-pathology. — 2001. — № 4, T. 38. — P. 344-354.
Получено 20.04.12 □
Аповка В.К., Журило 1.П., Гунькн А.Ю., ЛепХов П.О., Аповка О.В., Абдуллн Р.Ф.
Клнка дитячо'1х!рурп1 ¡м. проф. Н.Л. Куща Донецького нацюнального медичного уиверситету ¡м. М. Горького Обласна дитяча кл^чна лiкарня
ДИРОФШЯРЮЗ ОБОЛОНОК ЯеЧКА У дитини
Резюме. У статп надаш вщомоста про дирофшярюз. Наведено опис спостереження дiрофiлярiозу оболонок яечка в дитини 15 рошв, дiагностованого сонографiчно до оперативного втручання.
Ключовi слова: дирофшярюз, епщемюлот, дiагности-ка, л^вання, д1ги.
Litovka V.K., Zhurilo I.P., Gunkin A.Yu., LepikhovP.A., Litovka Ye.V., Abdullin R.F.
Clinic of Pediatric Surgery named after prof. N.L. Kusch Donetsk National Medical University named after M. Gorky Regional Children's Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine
DIROFILARIASIS OF TESTICULAR TUNICS IN A CHILD
Summary. This article deals with the data about dirofilariasis. There is presented the clinical case of dirofilariasis of testicular tunics in 15-year-old child, diagnosed sonographically before surgical intervention.
Key words: dirofilariasis, epidemiology, diagnosis, treatment, children.
