CC BY
117
Клинические исследования и опыт в онкологии
© В.Г. Иванов, М.А. Волох, С.И. Федосов, Е.В. Ермилова, 2015
УДК 616-006.66, 617-089.844, 616-08-035
ЛИПОФИЛЛИНГ, ЛИПОГРАФТИНГ ИЛИ ПРОСТО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЖИРА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
В.Г. Иванов1, М.А. Волох2, С.И. Федосов2, Е.В. Ермилова2
1ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университета им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
LIPOFILLING OR LIPOGRAFTING OR FAT TISSUE TRANSPLANTATION IN THE BREAST RECONSTRUCTION
V.G. Ivanov1, M.A. Volokh2, S.I. Fedosov2, E.V. Ermilova2
Research Institute of Oncology named after N.N. Petrov, St. Petersburg 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg
Иванов Вадим Геннадьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. +7-901-372-28-06, e-mail: doctorivanov@msn.com Ivanov V.G. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher
68 Leningradskaya St., settlement Pesochniy, St. Petersburg, Russian Federation, 197758, tel. +7-901-372-28-06, e-mail: doctorivanov@msn.com
Реферат. Работа посвящена методикам применения собственной жировой ткани как пластического материала в реконструктивной хирургии молочных желез. Анализируются теоретические основы применения жировой ткани, дается характеристика методов введения в зависимости от зоны использования, степени выраженности дефекта и локализации дефекта. Приводятся современные данные о новых методах использования жировой ткани и собственные наблюдения. Дается оценка последовательной методики трансплантации жировой ткани с позиции наилучшей эффективности; Как пример эффективного использования, приводится подробный анализ применения аутогенной жировой трансплантации у больных раком молочной железы, которые имеют разные по локализации и площади изъяны после выполненной реконструктивных операций.
Ключевые слова: рак молочной железы, липофиллинг, липографтинг, аутогенная жировая ткань.
Abstract. We are presence of our experience in the breast cancer reconstruction by fat autologous tissue. We are analyze principal and practice fat tissue procedure. The place of injection due to the zone, defects and defects of localization. We discuss about advantages and disadvantages of autologous fat transfer.
Кеу words: breast саnсеr, breast cancer reconstruction, lipofilling, lipografting, autologous fat tissue, fat transfer.
Введение
Липофиллинг (аутотрансплантация жира) — это коррекция контуров тела посредством трансплантации аутогенной жировой ткани из донорской зоны в реципиентную, при помощи инъекций.
Использование аутогенной жировой ткани возможно при любых состояниях, которые характеризуются атрофией или дефектом подкожной жировой
клетчатки, а также при желании пациента изменить контур той или иной части тела [2].
Нет необходимости говорить о преимуществах собственной ткани перед синтетическими инъекционными материалами или имплантатами. Использование жировой ткани в реконструктивно-пласти-ческой хирургии известно с давних пор, так еще Neuber в 1883 г. впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для заме-
щения объема подкожных мягких тканей. В 1889 г. Van Der Meulen использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник, удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи. T. Czerny в 1895 г. выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы. Lexer в 1920 г. осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителяжировыепласты. Также Erich Lexer принадлежит двухтомный трактат «Die Freien Transplantationen» (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 г., который содержит почти 300 страниц с техникой пересадки жировой ткани. Однако к этому времени уже были отмечены недостатки пересадки жировой ткани. Так, F. Verderame отметил, что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. А в 1925 г. Davis и Traut опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани. В 1929 г. O. Loewe предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая, по мнению автора, не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризацию. К началу 40-х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме, увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование быстроты и объемов потери жировой ткани после пересадки. Bames в 1953 г. доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки. Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Первая публикация, отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез, датируется 1987 г. и посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт.) [6]. В 1988 г. Американское общество пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутогенной жировой ткани и определение данной методики, как «порочной» [7].
Однако накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и дефиниция процедуры липографтинга с
позиции трансплантологии позволили сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата.
Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 г. в статье «Реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/Rigotti» [8]. Однако в том же году публикуется работа «Метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной реконструкции...» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обоснованно описываются ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной хирургии молочных желез [5].
Сейчас продолжаются исследования зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира. Ведется поиск универсальной донорской зоны. Проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани, и устанавливается степень ее резорбции. Изучается процесс васкуляриза-ции жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов. Разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности. Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.
Итак, учитывая все выше изложенное, сам собой напрашивается вопрос: «Определена ли роль и последовательная методика трансплантации жировой ткани?». Возможно ли широко и активно использовать данную методику. Все вышеизложенное говорит о том, что необходимо четко сформулировать показания, противопоказания и целевую аудиторию пациентов, которым метод липофиллинга не только возможен, но и безопасен.
Основываясь на полученной информации, в нашем центре была начата активная работа по внедрению данной методики в клиническую практику.
Цель работы — сформировать современную концепцию трансплантации аутогенной жировой ткани в реконструктивной хирургии молочной железы с позиции максимальной эффективности и безопасности.
Материалы и методы
С июня 2014 года по июль 2015 года нами было выполнено 54 операции, с целью как восстановления
молочной железы, так и коррекции формы и объема молочных желез посредством трансплантации жировой ткани. Все пациенты проходили тщательный отбор и у всех были определены четкие показания к указанному оперативному лечению. Липографтинг не применялся у пациентов с иммуносупрессией и у тех лиц, которым планировалось проведение лучевой терапии.
Во всех случаях липографтинг применялся как дополнительная методика к основной реконструктив-но-пластической операции и был направлен на моделирование формы молочной железы и исправление, возникших в ходе реконструктивной операции визуальных и косметических дефектов.
Таким образом, мы решали следующие задачи:
1) увеличение проекции молочной железы;
2) наполнение верхнего склона;
3) восстановление симметрии;
4) добавление объема молочных желез после реконструктивных операций с использованием полно-слойных комплексных аутотрансплантатов (лоскутов).
Планирование предстоящего вмешательства осуществлялось в соответствие с принципами принятыми в трансплантологии, а именно:
1. Необходимо выбрать донорскую зону с целью получения требуемого объема липоаспирата. Предпочтение отдается зонам с достаточным количеством жира: параумбиликальная область, фланки живота, внутренняя поверхность бедер, зона галифе, спина, плечи [5].
2. Определить зоны интереса (реципиентную зону) и соотнести, полученный объем липоаспирата с резервной емкостью реципиентной зоны.
3. Выбрать слой введения.
4. Определить кратность операций.
Важнейшими составляющими липографтинга являются:
1) Анестезия. В зависимости от объема забираемого жира и количества донорских зон нами использовалась местная анестезия с внутривенным потенци-ированием или ЭТН. Для забора жира используется тумесцентная техника: Sol. Lidocaini 10% - 1 ml + Sol. NaCI 0.9% - 400 ml + Sol. Adrenalini 0.5 ml. Для предотвращения наводнения адипоцитов мы отказались от применения в составе раствора глюкозы и бикарбоната;
2) Техника забора жира. Для получения липоаспирата с максимальным количеством живых адипоцитов и минимизации содержания в липоаспирате крови мы используем: деликатные канюли, минимальный вакуум (до 0.6 Бар), минимальную агрессию в донорской зоне [1, 9];
3) Подготовка к введению. После забора жира последний центрифугируется в течение 1,5 минут на оборотах 1300 в минуту. При этом обеспечивается минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему [8, 3];
4) Собственно введение жира. Для введения жира мы используем технику micro-grafts [2], послойное ретроградное введение без сопротивления. Гиперкоррекция недопустима, т.к. чем больше объем жира, тем выше риск липонекроза [4]. На этапе введения строгое соблюдение принципа FTF (fat to fat) и FTM (fat to muscle). Для определения допустимого объема пересаженного жира в реципиентную область мы руководствуемся понятием «реципиентная емкость», количество пересаженного жира в один горизонтальный слой ограничено емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляри-зацию реципиентного ложа [2]. Границы зоны введения можно раздвинуть, если проводить липофилинг не в один, а в два и больше ярусов. Следует лишь помнить, что расстояние между слоями по вертикали должно быть достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними;
5) Распределение объема полученного жира.
Все этапы операции направлены на улучшение приживаемости жира.
В послеоперационном периоде наносились повязки на места проколов и назначалась периоперацион-ная антибактериальная терапия.
Неприемлемым для послеоперационного периода считалось применение холода, давления и массажа реципиентной зоны.
Пример 1
Пациентка О., 33 года. Диагноз: Рак правой молочной железы, состояние после комплексного лечения в 2012 г. BRCA-мутация. Состояние после двухсторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантами. Рипплинг в области верхнего склона правой молочной железы (рис. 1а, б).
Пример 2
Пациентка Х., 40 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Состояние после подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантом в комбинации с ТДЛ, профилактической подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкци-
Рис. 1
ей имплантом от 26.07.2013. Дефицит верхнего склона молочных желез, рубцовая деформация нижнего склона правой молочной железы (рис. 2а, б).
В зависимости от клинического случая пациенткам проводился от одного до трех сеансов липограф-тинга. Следует отметить, что за одинадцатимесячный период наблюдения потеря жировой ткани в реципи-ентной области составила от 0 до 30%.
Результаты и обсуждение
Возрастающие требования к эстетическому результату реконструктивных операций приводит к необходимости поиска дополнительного малоинва-зивного метода коррекции первичного результата.
1 I
А
С нашей точки зрения, использование жировой ткани, как дополнительного пластического материала в реконструктивной хирургии, безопасно, практично, эффективно.
Заключение
Разработанная методика забора и трансплантации собственной жировой ткани в наибольшей степени отвечает принципам трансплантологии, обеспечивающим максимальную приживляемость трансплантатов.
Во всех случаях применения трансплантации жировой ткани, как дополнительной коррегирующей методики, в реконструктивной хирургии молочных желез, был достигнут отличный эстетический резуль-
Рис. 2
б
тат. Устранение деформации контура получено у 70% пациентов при первичном липофиллинге. Однако частота положительных результатов увеличивается при повторном липофиллинге.
Наряду с менее стабильным результатом в зонах подкожного рубцевания, непрогнозируемая потеря до 30% трансплантата в реципиентной области по причине недостаточной реваскуляризации, является главным недостатком аутотрансплантации жировой ткани.
Литература
1. Babovic S. Complete breast reconstruction with autologous fat graft - a case repot / S. Babovic // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2010. — Vol. 63, № 7. — P. 561-563.
2. Coleman S.R. Facial augmentation with structural fat grafting / S.R. Coleman // Clin. Plast. Surg. — 2006. — P. 567-577.
3. Conde-Green A. Effects of centrifugation on cell composition and viability of aspirated adipose tissue processed for transplantation / A. Conde-Green, L.S. Baptista, N.F. de Amorin // Aesthet. Surg. J. — 2010. — Vol. 30, № 2. — P. 249-255.
4. Del Vecchio D. Breast reconstruction for breast asymmetry using recipient site pre-expansion and
autologous fat grafting: a case report / D. Del Vecchio // Ann. Plast. Surg. — 2009. — Vol. 62, № 5. — P. 523-527.
5. Erdim M. The effects of the size of liposuction cannula on adipocyte survival and the optimum temperature for fat graft storage: an experimental study / M. Erdim, E. Tezel, A. Numanoglu // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2009. — Vol. 62, № 9. — P. 1210-1214.
6. Gutowski K.A. Current applications and safety of autologous fat grafts: a report of the ASPS fat graft task force / K.A. Gutowski // Plast. Reconstr. Surg. — 2009. — P. 272-280.
7. Hong S.J. Enhancing the viability of fat grafts using new transfer medium containing insulin and beta-fibroblast growth factor in autologous fat transplantation / S.J. Hong, J.H. Lee, S.M. Hong // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2010. — Vol. 63, № 7. — P. 1202-1208.
8. Kim I.H. Evaluation of centrifugation technique and effect of epinephrine on fat cell viability in autologous fat injection / I.H. Kim, J.D. Yang, D.G. Lee // Aesthet. Surg. J. — 2009. — Vol. 30, № 2. — P. 249-255.
9. Karacalar A. No-touch Technique for autologous fat transplantations. — In Abstract Book. The XVI Congress of ISAPS, May 26-29, 2002, Istambul, Turkey. — P. 117.
