CC BY
1314
Случай из практики
Лимфома Ходжкина
^ А.А. Клименко*, А.П. Ракша**, А.А. Копелев*, Н.А. Твердова*
* Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета РГМУ ** Кафедра патологической анатомии Лечебного факультета РГМУ
Лимфомы — заболевания, при которых происходит неопластическая трансформация клеток, находящихся преимущественно в лимфоидной ткани. Злокачественные лимфомы подразделяют на болезнь Ходжкина (БХ, лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина) и неходжкинские лимфомы. Оба типа лимфом обычно характеризуются злокачественным ростом лимфатических узлов (ЛУ) и селезенки, хотя могут быть задействованы и экстранодальные ткани.
В 2001 г. Европейская ассоциация гематологов утвердила новую классификацию злокачественных опухолей лимфоидной ткани (рис. 1), взяв за основу КБАЬ-классифика-цию лимфом, разработанную Международной группой по изучению лимфом в 1997 г. Основным изменением стал отказ от подразделения лимфоидных опухолей на основании клинических особенностей. Однако классификация собственно лимфогранулематоза изменениям не подверглась — было решено лишь заменить термин “лимфогранулематоз” термином “болезнь Ходжкина”, или “лимфома Ходжкина”. Были отвергнуты и все предложенные варианты изменения гистологической классификации.
Источник опухоли при БХ остается неизвестным, а неходжкинские лимфомы возникают из нормальных лимфоидных клеток, которые подверглись злокачественной трансформации. БХ и неходжкинские лимфомы необходимо дифференцировать, так как течение патологического процесса, прогноз и терапия этих двух групп заболеваний отличаются.
Болезнь Ходжкина (описал Томас Ходжкин в 1832 г.) — заболевание неизвестной этиологии со злокачественными клетками Рид-Березовского—Штернберга, источник происхождения которых не выяснен. Ряд авторов считают, что процесс начинается с локального возникновения опухоли, которая в последующем метастазирует лимфогенным и гема-
Лечебное дело 4.2007-------------------
тогенным путем. Другая точка зрения предполагает мультицентрическое возникновение опухоли (системная опухоль) в пределах опухолевого поля, которым может быть вся лимфатическая система. В патогенезе БХ существенную роль отводят иммунному дефекту, связанному с нарушением функции Т-лим-фоцитов и нарастающему по мере прогрессирования болезни. Подтверждением этому служат отрицательные кожные пробы с туберкулином и повышенная подверженность вирусным инфекциям (у больных БХ часто встречаются опоясывающий лишай, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит и др.).
В 2002 г. в России было диагностировано 3377 случаев БХ у взрослых. Заболевание встречается в любом возрасте, однако существует два пика заболеваемости — в 20—29 лет и после 60 лет. Мужчины и женщины заболевают БХ одинаково часто (среди детей младше 10 лет чаще болеют мальчики). Смертность от БХ благодаря успехам в лечении снизилась более чем вдвое по сравнению с началом 1970-х годов.
Опухолевый процесс при БХ возникает, как правило, сначала в органах лимфатической системы (ЛУ, селезенке, тимусе, миндалинах), позднее он распространяется практически на все органы.
Морфологическим субстратом любого очага при БХ является полиморфноклеточная гранулема, состоящая из лимфоидных (различной степени зрелости) и гистиоцитарных элементов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов; в той или иной степени выражены явления склероза. Для БХ характерно наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга и их предшественников — клеток Ходжкина. Диаметр клеток Рид—Березовского—Штернберга составляет >25 мкм (до 80 мкм), они содержат два и более ядра; ядерный хроматин нежный, равномерно расположенный; ядрышко крупное,
► В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток)
В-клеточные лим-фопролифератив-ные процессы с неопределенным опухолевым потенциалом
► Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфоцитарная лимфома В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
► Лимфоплазмоцитарная лимфома
► Селезеночная лимфома маргинальной зоны Волосатоклеточный лейкоз
► Плазмоклеточная миелома
► Моноклональная гаммапатия неопределенного значения Солитарная плазмоцитома
Внекостная плазмоцитома Первичный амилоидоз
► Болезни тяжелых цепей
► Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (МАЬТ-лимфома)
► Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны
► Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток зоны мантии
► Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома Первичная лимфома серозных полостей
Лимфома Беркитта/лейкоз Беркитта
► Лимфоматоидный гранулематоз
► Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, полиморфноклеточное
Т-клеточные опухоли Опухоли из предшественников Т-лимфоцитов • Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток)
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов Агрессивный NK-клеточный лейкоз Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых
Грибовидный микоз Синдром Сезари
Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома Лимфоматоидный папулез
Другие
экстрано-
дальные
лимфомы
► Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип Т-клеточная лимфома типа энтеропатии
► Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки
Лимфомы лимфатических узлов
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лим-
фоцитов, неуточненная
Анапластическая крупноклеточная лимфома
Опухоль неопределенной дифференцировки
• Бластная NK-клеточная лимфома
Лимфома
Ходжкина
Лимфогранулематоз, нодулярный тип лимфоидного преобладания
► Классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз
► Классическая лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант
► Классическая лимфома Ходжкина, с большим количеством лимфоцитов
► Классическая лимфома Ходжкина, с истощением лимфоидной ткани
Рис. 1. Классификация опухолей лимфоидной ткани (ВОЗ, 2001 г.).
---------------------------------------------------------Лечебное дело 4.2007
Случай из практики
Клиническая классификация лимфогранулематоза (принята в Энн-Арборе, США, 1971)
Стадия Распространенность процесса
I Поражение ЛУ одной области (I) или локализованное поражение одного вне-лимфатического органа/области (1Е)
II Поражение ЛУ >2 областей по одну сторону диафрагмы (II); то же + локализованное поражение одного внелимфатиче-ского органа/области по ту же сторону диафрагмы (НЕ). Количество пораженных областей ЛУ указывается арабской цифрой (П2, П3).
III Поражение ЛУ любых областей по обе стороны диафрагмы (III); то же + локализованное поражение одного внелимфати-ческого органа/области (ШЕ); то же + поражение селезенки (ПК), то же + поражение одного внелимфатического органа/области и селезенки (IIIЕS)
IV Диффузное поражение хотя бы одного органа (с поражением ЛУ или без него). Поражение печени и костного мозга всегда свидетельствует о IV стадии болезни.
четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Клетки Ходжкина имеют аналогичное строение, но содержат одно ядро.
Клетка Рид—Березовского—Штернберга не имеет явного нормального предшественника в процессе онтогенеза лейкоцитов, как это показано при неходжкинских лимфомах. Кроме того, эти клетки присутствуют в пораженных ЛУ в весьма малых количествах. Они окружены большим числом доброкачественных поликлональных Т-клеток, которые, возможно, реактивны по отношению к злокачественной клетке.
Существует 4 гистологических варианта болезни Ходжкина:
• нодулярный тип с лимфоидным преобладанием;
• нодулярный склероз;
• смешанноклеточный вариант;
• лимфоидное истощение (подразделяется на ретикулярно-клеточный тип и диффузный склероз).
Клиническая картина БХ многообразна, что связано с поражением разных групп ЛУ и многих органов. Заболевание в большинстве случаев начинается со стойкого увеличения периферических ЛУ какой-либо области, ча-
ще надключичной. ЛУ безболезненны, имеют плотно-эластичную консистенцию, не спаяны с кожей. У некоторых больных появляются боли в ЛУ после приема алкогольных напитков. В 15—20% случаев заболевание начинается с поражения ЛУ переднего средостения. Первичное поражение селезенки проявляется увеличением ее размеров. У ряда больных (с локализацией процесса в костном мозге, печени, селезенке) первыми признаками заболевания становятся общие симптомы: лихорадка, ночные профузные поты, быстрое похудание, изменения крови как при системной воспалительной реакции. Однако в большинстве случаев общие симптомы появляются в поздних стадиях заболевания.
Постепенно патологический процесс может распространяться, при этом наиболее часто поражаются легкие, кости, печень, костный мозг, нервная система, мягкие ткани грудной клетки. Часто, особенно в терминальном периоде болезни, наблюдаются неспецифические изменения кожи, имеющие токсико-аллергическую природу: кожный зуд (расчесы могут осложняться пиодермией) и высыпания различного характера.
Изменения крови при БХ неспецифичны: возможны выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ, реже — тромбоцитоз и эозинофи-лия. Признаками активности процесса могут служить повышение уровня а2-глобулинов (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена.
В настоящее время в клинической картине БХ выделяют 4 стадии (таблица). В каждой из стадий выделяют 2 подстадии: отсутствие (А) или наличие (Б) хотя бы одного из общих симптомов (лихорадка неясного генеза >38°С продолжительностью не менее 1 нед, профуз-ные ночные поты, снижение массы тела на 10% и более за последние 6 мес).
Локализация поражения в IV стадии заболевания, доказанная гистологически, обозначается следующими символами: Ь — легкие, Н — печень, М — костный мозг, О — кости, Р — плевра, D — кожа, подкожная клетчатка.
Течение БХ может быть острым, подост-рым и хроническим. Острая форма БХ, протекающая наиболее злокачественно (с высокой температурой тела, увеличением лимфа-
8 Лечебное дело 4.2007
Лимфома Ходжкина
тических узлов, селезенки и печени, выраженной анемией) и быстро приводящая к летальному исходу, встречается крайне редко. Подо-страя форма БХ, наблюдающаяся в 5—10% случаев, начинается с общих симптомов и характеризуется минимальной лимфаденопа-тией, ранним поражением печени. В большинстве случаев заболевание протекает хронически: вначале рецидивы сменяются ремиссиями, а затем наблюдается постоянное прогрессирование.
Диагноз лимфомы устанавливается на основе:
• клинической картины (увеличение ЛУ, селезенки, миндалин, анемия, появление кровоизлияний и кровотечений, подавление иммунитета, что становится результатом нарушения функции органов, в которых развивается лимфома);
• обнаружения клеток лимфомы в материале биопсии ЛУ* или органа, пораженного лимфомой (например, язвенного повреждения слизистой оболочки желудка);
• иммунофенотипического определения типа лимфомы (Т- или В-клеточная);
• хромосомного анализа клеток лимфомы;
• полного обследования для уточнения распространенности поражения по органам (ограничивается ли лимфома пределами лимфатической системы или нет).
В большинстве случаев рутинные гистологические методы недостаточно специфичны для дифференциальной диагностики внутри групп морфологически сходных лимфом. Применение классификации опухолей лимфоидной ткани ВОЗ основано на использовании иммуногистохимического метода. Для этого по результатам рутинного гистологического исследования биоптата должна быть сформулирована диагностическая гипотеза, на основе которой выбирают рациональный состав панели иммунологических маркеров (антител). Комбинацию позитивных и негативных результатов реакции с каждым из марке-
* Материал для морфологического исследования ЛУ может быть получен с помощью аспирацион-ной биопсии (взвесь клеток), пункционной биопсии (столбик ткани), открытой инцизионной биопсии (фрагмент ЛУ) или открытой эксцизи-онной биопсии (весь ЛУ или конгломерат ЛУ).
ров трактуют в соответствии с информацией о морфологическом строении опухоли и иммунофенотипе опухолевых клеток.
Гистологическое исследование тканевой структуры (архитектоники) ЛУ и его клеточного состава в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином (или азуром II и эозином), позволяет отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лимфом, объединенных выраженным морфологическим сходством.
Признаки, объединяющие лимфомы в группы со сходным гистологическим строением:
1) пролиферация бластных клеток;
2) диффузная пролиферация мелких клеток;
3) диффузная пролиферация крупных клеток;
4) фолликулярный рост лимфоидной ткани;
5) нодулярный характер роста опухолевой ткани;
6) анапластическая морфология лимфоидных клеток;
7) диффузная полиморфноклеточная лимфоидная пролиферация;
8) лимфогранулематозоподобное строение опухоли.
Однако, например, нодулярные структуры могут обнаруживаться не только при БХ с но-дулярным типом лимфоидного преобладания, но и в лимфоме из клеток зоны мантии, в В-клеточных лимфомах из клеток маргинальной зоны и в лимфоцитарной лимфоме. Принципиальным отличием между этими лимфомами служит клеточный состав лимфоидной ткани в узлах: при БХ с нодулярным типом лимфоидного преобладания — это массив неопухолевых лимфоидных клеток, гистиоцитов и малочисленные разрозненные крупные опухолевые клетки, тогда как при других вышеназванных лимфомах — это опухолевые В-клетки и незначительное количество клеток реактивного компонента.
Такое различие позволяет определить две ветви дифференциальной диагностики лим-фом. Одно направление — анализ опухолевой ткани в соответствии с цитологическим составом и иммунофенотипом В-клеточных лимфом из мелких лимфоидных клеток, а
Лечебное дело 4.2007
другое направление будет нацелено в первую очередь на изучение структуры и фенотипа крупных опухолевых клеток Рид—Березов-ского—Штернберга и во вторую — их микроокружения.
Для решения вопроса о направлении дифференциальной диагностики целесообразно иммуногистохимическое исследование разбить на два этапа. На первом этапе применяют антитела к пан-Т- и пан-В-клеточным антигенам (CD3 и CD20). Если в результате будут обнаружены крупные клетки с атипичными ядрами многодольчатого строения и экспрессией на клеточной мембране CD20 (часто они окружены кольцом малых Т-лим-фоцитов), то дальнейшее исследование должно быть направлено на подтверждение диагноза БХ с нодулярным типом лимфоидного преобладания и на исключение классических форм БХ (СD30, ЕМА, CD57). Альтернативное направление дифференциальной диагностики выбирают, если обнаруживаются опухолевые узловатые структуры из мелких В-клеток ^5, CD10, CD23, CyD1). Обнаружение хотя бы одной нодулярной структуры характерного строения в ткани, имеющей в остальном диффузный тип роста, исключает диагноз В-клеточной лимфомы с большим количеством Т-клеток.
Клиническое наблюдение
В клинику ЛОР-болезней ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в октябре 2006 г. планово поступила пациентка 72 лет с жалобами на слабость, головокружение, шаткость походки, тошноту и рвоту при усилении головокружения, снижение слуха на правое ухо. В течение 30 лет пациентка страдает болезнью Ме-ньера. Вышеперечисленные симптомы появились за 2 нед до госпитализации. Больная принимала бетасерк, кавинтон, ноотропил.
В отделении на фоне проводимой терапии головокружение, тошнота и рвота не беспокоили, однако отмечено повышение температуры тела до 38,5°С, выявлено снижение уровня гемоглобина крови до 106 г/л и повышение СОЭ до 65 мм/ч. Для определения причины лихорадки больная была переведена в терапевтическую клинику ГКБ № 1.
В отделении при детальном опросе выяснилось, что с апреля 2006 г. больную стали
беспокоить нарастающая слабость, сонливость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище. Пациентка похудела на “три размера”. Периодически больная ощущала озноб в вечерние часы, потливость ночью, температуру тела не измеряла, к врачу не обращалась.
Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, высыпаний нет. Температура тела повышалась в вечерние часы до 38,8°С, колебания температуры в течение суток превышали 1°С. Отеков нет. В левой подмышечной области пальпируется плотноэластическое, безболезненное, не спаянное с кожей, подвижное образование размером 5 х 4 см. Кожа подмышечной области не гиперемирована, с образованием не спаяна. Лимфатические узлы других областей пальпаторно увеличены не были. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 72 в 1 мин, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
В клинических анализах крови обращали на себя внимание стойкое повышение СОЭ (60—75 мм/ч), нормохромная анемия средней степени тяжести (уровень гемоглобина 86 г/л, цветовой показатель 0,9), лейкоцитоз (10,4 х х 109/л) с увеличением доли сегментоядерных нейтрофилов (80%). В одном из анализов крови выявлен тромбоцитоз (360 х 109/л). В анализе мочи без патологических изменений.
При биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня щелочной фосфа-тазы до 438 ЕД/л (в норме до 280 ЕД/л) и снижение концентрации сывороточного железа до 3,5 мкмоль/л (в норме 6—30 мкмоль/л). В сыворотке крови значительно повышены уровни С-реактивного белка — 1536 мг/л (в норме до 6 мг/л), серомукоида — 1444 Ед (в норме до 150 мг/л), циркулирующих иммунных комплексов — 138 ЕД/л (в норме до 35 ЕД/л). Электрофорез белков плазмы: уровень альбуминов снижен до 35%, уровни глобулинов повышены (а2-глобулины — 16,5%, у-глобулины — 24,6%).
1оЗо&х
Лимфома Ходжкина
Анализ крови на онкомаркеры (СА-125, а-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген) отрицательный.
Результаты посевов крови и мочи на стерильность отрицательны.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки легочный рисунок деформирован за счет бронхососудистого компонента, имеются перибронхиальные уплотнения инфильтративного характера в проекции задне-базальных сегментов справа. Корни уплотнены, тяжисты.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены конкременты желчного пузыря, почек (с расширением чашечно-лоханочной системы слева). При эхокардиографии выявлялась умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. По данным этих методов исследования, а также эзофагогастродуоденоско-пии, колоноскопии, УЗИ органов малого таза, УЗИ щитовидной железы не было обнаружено онкологического процесса во внутренних органах, а также системных заболеваний соединительной ткани.
С учетом клинико-рентгенологических данных была заподозрена внутрибольничная пневмония в нижней доле справа, назначена терапия цефазолином 4 г/сут внутримышечно, затем цефтриаксоном 2 г/сут внутривенно. Однако лихорадка с ознобом и потливостью сохранялась. При повторной рентгенографии очаговых и инфильтративных изменений в легких не было выявлено.
С учетом клинической картины (увеличение ЛУ подмышечной области, неясная лихорадка, сохраняющаяся на фоне антибактериальной терапии, похудание, потливость, слабость, отсутствие аппетита) с целью морфологической верификации диагноза была проведена открытая эксцизионная биопсия подмышечного лимфатического узла. Удаленный ЛУ был в капсуле, мягкой консистенции, с отложением солей кальция в стенке, размерами 5 х 4 х 3 см. При микроскопическом исследовании обнаружено стирание рисунка ЛУ за счет пролиферации лимфоцитов и гистиоцитов. Среди гистиоцитов встречались двулопастные и двуядерные клетки, имелись немногочисленные клетки Ходжкина (рис. 2) и Рид—Березовского—Штернберга
Рис. 2. Клетка Ходжкина в пролиферирующей ткани лимфатического узла. Окраска гематоксилином и эозином. х600.
Рис. 3. Двуядерная клетка Рид—Березовского—Штернберга и лимфоидные элементы разной степени зрелости при смешанноклеточном варианте лимфогранулематоза. Окраска гематоксилином и эозином. х600.
(рис. 3). Среди последних определялись гигантские многоядерные клетки, отличающиеся некоторым полиморфизмом и большим количеством ядер (рис. 4). В лимфогранулематозной ткани, включающей эозинофилы и плазматические клетки, встречались очаги некроза (рис. 5). Совокупность выявленных изменений указывала на смешанноклеточный вариант лимфогранулематоза.
После удаления лимфатического узла на следующий день температура тела нормали-
Случай из практики
Рис. 4. Многоядерная гигантская клетка среди лимфоцитов и эозинофилов лимфатического узла. Окраска гематоксилином и эозином. х400.
Рис. 5. Лимфогранулематозная ткань с участком некроза и многоядерными клетками. Окраска гематоксилином и эозином. х100.
зовалась. По данным компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости не было выявлено увеличения ЛУ средостения, забрюшинного пространства или внутри-брюшных ЛУ.
Поставлен следующий клинический диагноз: лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант, стадия 1Б. Пациентка была выписана из стационара под наблюдение гематолога по месту жительства.
Обсуждение
Представленный случай демонстрирует период развернутых клинических проявлений лимфогранулематоза, на что указывает наличие симптомов интоксикации — необъяснимая потеря массы тела (>10% за 6 мес), повышение температуры тела выше 38°С, ночные поты, а также поражение ЛУ. Заподозрить диагноз позволили прежде всего подмышечная лимфаденопатия, лихорадка, ночная потливость, похудание. Известно, что поражение подмышечных ЛУ при БХ в начале заболевания не является характерным (наблюдается в 6—20% случаев). Неспецифичными, но чрезвычайно характерными для БХ изменениями в крови были значительное повышение СОЭ и анемия, а также умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Показателем активности процесса служило значительное повышение содержа-
ния серомукоида, С-реактивного белка, а2-и у-глобулинов.
Дифференциальная диагностика проводилась с инфекционными (специфическими и неспецифическими) и онкологическими заболеваниями, а также системными заболеваниями соединительной ткани. Только биопсия лимфатического узла с обнаружением в препарате клеток Рид—Березовского—Штернберга позволила поставить правильный диагноз.
Лечение БХ включает лучевую терапию, химиотерапию, оперативные методы лечения. Выбор метода определяется стадией заболевания и наличием благоприятных или неблагоприятных прогностических факторов. Обычно используют комплексную терапию, включающую 1—4 цикла полихимиотерапии и облучение первичных очагов поражения, с последующим назначением 2—4 дополнительных циклов полихимиотерапии для профилактики рецидива. Оперативное лечение редко применяют самостоятельно, обычно оно является составной частью комплексной терапии. Производят спленэкто-мию, а также операции на пищеводе, желудке, трахее и других органах — в основном по специальным показаниям, например, при угрозе асфиксии, нарушении прохождения пищи по пищеводу и др. Выявленная при БХ беременность должна быть прервана.
Прогноз зависит от особенностей течения БХ, возраста больного, клинической стадии
Лимфома Ходжкина
болезни, гистологического варианта и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1 мес до 1 года. При хроническом течении БХ прогноз относительно благоприятный — выздоравливают до 60—80% больных при программном лечении. К благоприятным прогностическим факторам относят: возраст моложе 40 лет, отсутствие общих симптомов и признаков биологической активности (изменений биохимических показателей крови), выявляющиеся при гистологическом исследовании лимфогистиоцитарный тип или но-дулярный склероз, размеры конгломератов ЛУ (особенно средостения) <6 см, наличие не более 3 локализаций поражения. При отсутствии хотя бы одного из этих факторов больного относят в группу с неблагоприятным прогнозом. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидивирующем течении, в других случаях и дольше). У 40% больных, особенно при I—II стадии и наличии благоприятных прогностических факторов, не наблюдается рецидивов в течение >10 лет. Трудоспособность в случае длительных ремиссий не нарушается.
У нашей пациентки присутствуют факторы неблагоприятного прогноза: возраст старше 40 лет, наличие выраженных общих симптомов и признаков активности процесса (значительное повышение содержания в плазме серому-коида, С-реактивного белка, а2- и у-глобули-нов), а также смешанноклеточный вариант, при котором 5-летняя выживаемость составляет в среднем 35%. Благоприятными факторами служат ранняя стадия заболевания и своевременное назначение полихимиотерапии.
Рекомендуемая литература
Гасилин В.С. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов. М., 1995.
Демина Е.А. Современные подходы к лечению лимфогранулематоза (лимфомы Ходжкина) // Современная онкология. 2002. Т. 1. С. 29—33.
Демина Е.А. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) // Тер. архив. 2004. Т. 1. С. 69—71.
Мазуров В.И., Криволапов Ю.А.. Классификация лимфом. Морфология, иммунофенотип, молекулярная генетика неходжкинских лимфом // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 3. С. 169-175.
Новик А. А. Лимфогранулематоз.
http://www.gemclinic.ru/ limfogran.html
Переслегин Е.А., Филькова Е.М. Лимфогранулематоз. м., 1980.
Руководство по гематологии / Под ред. Воробьева А.И., Лорие Ю.И. М., 1979.
Chan J.K. Tumors of the lymphoreticular system, including spleen and thymus // Diagnostic Histo-pathology of Tumors / Ed. by Fletcher C.D.M. V. 2. N.Y., 2000. P. 1099.
Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry. N.Y., 2002.
Feller A.C., Diebold J., Lennert K. Histopathology of Nodal and Extranodal non-Hodgkin’s Lymphomas (Based on the WHO Classification). 3rd ed. N.Y., 2004.
Harris N.L., Jaffe E. S., Diebold J. et al. Классификация опухолевых болезней гемопоэтической и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения: отчет заседания клинического консультативного комитета. Airlie House, Virginia, ноябрь 1997 г. // Современная онкология. 2002. № 1. С. 13-18.
Hayat M.A. Microscopy, Immunohistochemistry, and Antigen Retrieval Methods: for Light and Electron Microscopy. N.Y., 2002.
Isaacson P.G., Norton A.J. Extranodal Lymphomas. N.Y., 1994.
Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H. et al. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, 2001.
Knowles D.M. Neoplastic Hematopathology. 2nd ed. Philadelphia, 2001.
Lennert K., Feller A.C. Histopathology of non-Hodgkin’s Lymphomas (Based on the Updated Kiel Classification). 2nd ed. N.Y., 1992.
Лечебное дело 4.2007
