Лимфогранулематоз у детей: случай из практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-053.2/.5:616-006.442/.443]615.28

В.А. ЛЕБЕДЕВА, З.К. ЗЕЙНУЛИНА, Д.К. ЖУМАДИЛЛАЕВА

ГКП на ПХВ Городская поликлиника №4

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ У ДЕТЕЙ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, относящаяся к злокачественным лимфомам, составляет приблизительно 12-15% от всех злокачественных новообразований у детей. Регистрируется данная патология в любом возрасте, однако существуют два пика повышения заболеваемости лимфогранулематозом: это 4-6 лет и 12-14 лет. В возрасте до 3 лет болезнь Ходжкина встречается крайне редко. Мальчики до 7 лет заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки, но где-то к 15-16 годам соотношение выравнивается.

Ни этиология, ни патогенез лимфогранулематоза до сегодняшнего дня окончательно не установлены. Предположительно играет роль вирус, обладающий низкой вирулентностью и иммунодепрессивными свойствами (например, по типу Эпштейн-Барра). Сама болезнь носит уницентричный характер возникновения с дальнейшим распространением процесса по организму метастатическим путём, в основном лимфогенно и отчасти гематогенно. Вероятно, опухоль исходит из Т-лимфоидной ткани и тем самым обусловливает нарастающий иммунодефицит. Основным гистологическим признаком являются клетки Березовского-Штернберга, обладающие такими свойствами, как анеуплоидия и клональность.

Наиболее постоянный объективный симптом лимфогранулематоза - это увеличение лимфатических узлов: в подавляющем большинстве (60- 80%) случаев в первую очередь поражаются шейные, остальные реже. Увеличенные лимфоузлы плотные на ощупь, безболезненны, между собой и окружающими тканями не спаяны, могут быть одиночными либо множественными, напоминая картошку в мешке. Обычно их впервые замечает или сам больной, или же его родители. При этом характерно отсутствие регионарного воспалительного процесса, способного объяснить имеющуюся лимфаденопатию.

Нередко при длительном бессимптомном течении на фоне удовлетворительного состояния вовлекаются лимфатические узлы средостения. В этот период их обнаруживают при рентгенографии грудной клетки, выполненной по другой причине. Затем появляется кашель (часто сухой), одышка и другие симптомы, возникшие из-за сдавления трахеи и/или бронхов, верхней полой вены. Могут поражаться забрюшинные лимфоузлы, различные внутренние органы: чаще всего селезёнка, печень, костный мозг, лёгкие и кости.

Состояние детей, больных лимфогранулематозом, долгое время может быть относительно удовлетворительным. Наиболее распространены неспецифические жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, потерю в весе, потливость, субфебрилитет.

Анализ периферической крови нередко неинформативен. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия. Возможно увеличение СОЭ. Анемия и тромбоцитопения встречаются обычно только при диссеминированной форме заболевания. Для установления диагноза оценивают уровень гаптоглобина, церулоплазмина, а-глобулина, и фибриногена. Верифицируют лимфогранулематоз только на основании гистологического подтверждения процесса. Увеличенные периферические лимфатические узлы обязательно подвергают биопсии.

Лечение болезни Ходжкина у детей независимо от стадии начинают с проведения полихимиотерапии и заканчивают лучевой терапией. Большинство больных в I-II фазах лимфогранулематоза излечиваются, в III-IV - уровень выживаемости составляет 85%. Пациенты находятся на диспансерном наблюдении, посещая врача-гематолога в первые два года 1 раз в три месяца, а затем 1 раз в полгода. Такая тактика объясняется тем, что 95% рецидивов наблюдается именно в течение первых двух лет. Ключевые слова: лимфомы, диагностика, лечение

Лимфомы - группа лимфопролиферативных заболеваний: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы - лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Заболевание, характеризующееся увеличением лимфатических узлов (ЛУ) и селезенки, сопровождающееся высокой лихорадкой, было впервые описано английским врачом Hodgkin в 1832 году, поэтому в 1865 году был предложен термин «болезнь Ходжкина» (1,2).

При исследовании патоморфологического субстрата из лимфоузла Г.Я. Березовский (1890г), а позднее (1898г) венский патологоанатом Steznberg описали гигантские многоядерные клетки, которых и назвали клетками специфичными для лимфогранулематоза (ЛГМ) -клетками Березовского-Штернберга. Официальное название болезни - лимфогранулематоз - было принято на седьмом съезде патологоанатомов в Вене в 1904г. Среди всех злокачественных опухолевых заболеваний кроветворных органов ЛГМ занимает первое место (3,5).

Лимфогранулематозом наиболее часто болеют дети в возрасте 4-6 и 9 - 10лет, так как в эти периоды детства в лимфатической системе ребенка происходят наиболее серьезные физиологические изменения и лимфатические узлы наиболее уязвимы к воздействию факторов вызывающих заболевание. В большинстве случаев заболевание начинается с лимфаденита шейной или надключичной, реже подмышечной и паховой области. Поражение других групп лимфатических узлов (ЛУ) развивается постепенно в процессе прогрессирования заболевания.

При ЛГМ в отличие от воспалительных заболеваний лимфоузлов, увеличенный ЛУ совершенно безболезненный, плотной консистенции, покрывающая его кожа не изменена, нет повышения местной температуры над узлом. На первых этапах заболевания нет выраженных симптомов интоксикации, общее состояние ребенка не страдает, он длительное время получает лечение по поводу банального лимфаденита.

Если лимфаденит удерживается 1 месяц, то необходимо проводить пункцию ЛУ. Это позволит найти в пунктате специфические для ЛГМ клетки Березовского-Штернберга и установить болезнь в ранние сроки от начала заболевания, начать своевременную комплексную терапию в специализированных онкологических стационарах. Это позволит добиться или полного выздоровления или хотя бы длительной ремиссии без прогрессирования болезни. При несвоевременной поздней диагностике заболевание прогрессирует, в процесс вовлекаются другие группы ЛУ: чаще паратрахеальные (94,6%), трахеобронхиальные (73,11%), загрудинные и бронхопульмональные (51-54%), забрюшинные ЛУ. Если поражение ЛУ средостения можно определить при обычном рентгенологическом исследовании или при томографии, то поражение забрюшинных ЛУ можно заподозрить на основании клинических симптомов (боли в животе, понос, кишечная непроходимость) и изменения контуров кишечника при контрастной иригоскопии, применяется также методика прямого контрастирования лимфатических путей (4). Метастазирование идет в любые органы: селезенку, печень, легкие, костный мозг и т.д., вызывая характерные признаки поражения этих органов. В течение 6 месяцев от начала заболевания метастазирования в другие ЛУ и органы присоединяются симптомы интоксикации: беспричинные подъемы температуры тела, слабость, потливость, реже кожный зуд, ребенок худеет. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз с нейтрофилезом, снижение количества лимфоцитов, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе - диспротеинемия с увеличением глобулинов и его фракций, повышение фибриногена, щелочной фосфатазы и т.д. Прогноз у поздно выявленных больных, очень серьезен. Как правило, дети поступают в специализированные клиники поздно, когда болезнь находится во 2-4 стадиях. Число больных, поступающих в стационар в начальной стадии заболевания, не превышает 10%. Ранняя диагностика ЛГМ и своевременно начатая комплексная терапия дают выживаемость более 8-10 лет у 90-92% детей. Отсутствие рецидива более 5 лет свидетельствует об излечении от лимфогранулематоза (3). Пример из практики: Мальчик И., уралман, 6 лет. Рос и развивался нормально, болел редко. 2 месяца назад мальчика лечили по поводу шейного лимфаденита более

месяца: антибиотики, УВЧ, витамины, местное лечение мазью Вишневского. Особого эффекта не было. В течение последующего месяца узел на шее еще больше увеличился, появились подъемы температуры тела до 38-40°, не снимающиеся жаропонижающими препаратами, слабость, потливость, зуд кожи, сухой, частый кашель, мальчик похудел. Мальчик был направлен на консультацию к онкологу. При осмотре отмечались выраженные симптомы интоксикации: температура тела 39,8°, бледность, снижение подкожной клетчатки. Отмечался плотный безболезненный ЛУ на шее справа размером с перепелиное яйцо, были увеличены подмышечные и паховые лимфоузлы. Кашель сухой, частый, без мокроты. При пальпации живота отмечалась умеренная болезненность в левом подреберье. Была увеличена селезенка до 5 см. В общем анализе крови: эр. 3,0*1012 нв 76 г/л, л 13 тыс, п 1, с 73%, лимф 13%, мон 13%, соэ 42 мм/час. В биохимическом анализе крови общий белок 60г/л, снижение альбуминов, гипергаммаглобулинемия и повышение а1 и а2 фракций, фибриногена и щелочной фосфатазы.

При биопсии шейного ЛУ определены клетки Ходжкина, а также двуядерные и многоядерные клетки Березовского-Штернберга. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечалось двустороннее множественное симметричное поражение

медиастинальных ЛУ. Выставлен диагноз: лимфогранулематоз и мальчика госпитализировали в специализированный стационар для комплексного целевого лечения: полихимиотерапия, лучевая терапия, спленэктомия.

Выводы: лимфогранулематоз является не редкой патологией у детей. В отличие от воспалительных заболеваний лимфатических узлов, увеличенный при лимфогранулематозе узел совершенно безболезненный, плотной консистенции, покрывающая его кожа не изменена, нет повышения местной температуры над узлом и обычное лечение не дает эффекта. При сохранении лимфаденита более месяца, необходимы обязательная консультация специалиста онколога и диагностическая пункция лимфатического узла, т.к. эффективность лечения лимфогранулематоза зависит от ранней диагностики и своевременно начатого комплексного целевого лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 В.К.Таточенко Педиатру на каждый день справочник по лекарственной терапии. - М.: 2007. - C 228-229.

2 М.Б.Белогурова. Детская онкология. - СПб.: 2002. - С. 148-165.

3 Садыкова В.Б. Редерер С.К., Канышбаева Л.П., Танабаева О.В. Так ли безобиден шейный лимфаденит. Журнал «Здоровье». - № 11. - 2002. - 12 с.

4 Клиническая онкология. Том 1. Под редакцией Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона. - М.: медицина, 1979. - C. 330 - 350.

5 Клиническая онкология том 1. Под редакцией Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона. - М.: «Медицина», 1979. - C 330-350.

В.А. ЛЕБЕДЕВА, З.К. ЗЕЙНУЛИНА, Д.К. Ж¥МАДИЛЛАЕВА

№4 Крлалыц емхана ШЖК МКК

БАЛАЛАР ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЫ: т^рибеде болг ан жаг дай

Лимфогранулематоз, немесе Ходжкин ауруы цатерл'1 лимфомаларга жатады эр'1 балаларда кездесет'н цатерл'1 ecHÍHHÍhi барлыгынын шамамен 12-15% цурайды. Бул патология кез келген жаста тiркеледi, алайда лимфогранулематозбен ауырудын жогарылауынын еК Yдемелi ке3Í болады: бул 4-6 жас жэне 12-14 жаста. 3 жасца дейiнгi аралыцта Ходжкин ауруы вте сирек кездесед'1. 7 жасца дейiнгi ул балалар цыздарга цараганда 2-3 есе жш ауырады, б'рац 15-16 жасца царай

бул арацатынас тен/гсеЫ. ЛимфогранулематоздiH, этиологиясы да, патогенезi де осы кунге дейiн нацты аныцталган жоц.

Шамамен, уыттылыгы жэне иммунодепрессивтл'к цасиеттер'1 (мысалы, Эпштейн-Барр muni бойынша) темен вирустын релi маны/зды. Аурудын езiнiн туындауы эр'1 царай процест'н агзага метастатикалыц жолмен, негiзiнен лuмфогендi немесе гематогенЫ mYрде таралуы уницентрл'к сипатца ие.

Лимфогранулематоздын едэу'р турацты объективт'1 симптомы - бул лимфалыц mYйiндердiн улгаюы: оцигалардын басым белiгiнде (60-80%) ен алдымен мойын, басцалары сирек зацымданады. ¥лгайган лuмфоmYйiндер устаганда тыгыз болады, ауырмайды, езара жэне айналасындагы улпалармен цосылмайды, дара немесе картоп салынган цап сияцты кепше болуы мYмкiн. вдетте муны алгаш рет науцастын e3i немесе ата-анасы байцайды. Efri бурыннан бар лимфаденопатияны mYсiндiре алатын регионарлыц цабыну процеа^н болмауы тэн болып табылады. Аурудын узац уацыт симптомсыз ету'1 кезнде цанагаттандырарлыц ^й аясында кекрек цуысынын лимфалыц mYйiндерi жи цатыстырылады. Бул кезенде оны басца себеппен кекрек цуысына рентген жасаган кезде аныцтайды. Осыдан сонжетел (кеб'несе цургацжетел), ент'кпе жэне трахеяны жэне/немесе бронхтерЫ, бос жогары тамырлары басудан туындайды. 1шперде артындагы лимфалыц mYйiндер, '¡шк органдар зацымдануы мYмкiн: кеб'шесе кекбауыр, бауыр, жШк майы, екпе жэне сYйекmер.

Лимфогранулематозге шалдыццан балалардын жагдайы узац уацыт бойы салыстырмалы mYрде цанаг аттандырарлыц болуы мYмкiн. Жалпы элазЫк, цатты шаршаг ыштыц, тэбетт'н темендеу'1, салмац жог алту, терлег'шт'кке, субфебрилитетке спецификалыц емес шагымдар ен кеп тараган.

Перифериялыц цаннын талдамасынан да ацпарат алуга болады. НейтрофильЫ лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия аныцталады. ЭТЖ артуы мYмкiн. Анемия мен тромбоцитопения эдетте аурудын диссеминирленген mYрi кез'шде Fана кездесеЫ. Диагноз цою Yшiн гапmоглобuннiн, церулоплазминн'н a-глобулuннiн жэне фuбрuногеннiн денреш багаланады. Лимфогранулематоз процест'н гистологиялыц расталуы нег'з'нде F ана аныцталады. ¥лг айг ан перифериялыц лимфалыц mYйiндер м'ндеттi mYрде биопсияга алып келеЫ.

Балалардын Ходжкин ауруын емдеу цай денгейде екенне царамастан полихимиотерапия жасаудан басталып, сэулел'к терапияммен аяцталады. Лимфогранулематоздын 1-11 фазасындагы науцастардын басым бел'1г емделеЫ, III-IV -miршiлiкке цабiлеmmiлiгi 85% цурайды. Науцастар алгашцы ек жыл бойы Yш айда 1 рет, сосын жарты жылда 1 рет гематолог дэрiгерге царалып, диспансерл'к бацылауда болады. Мундай тэсл аурудын цайталануынын 95%-ы дэл осы аалгашцы ек жыл iшiнде цадагалануына байланысты цолданылуда. Трек сездер: лимфомалар, диагностика, емдеу

V.A. LEBEDEVA, Z.K. ZEYNULINA, D.C. ZHUMADILLAEVA

Polyclinic # 4

HODGKIN'S DISEASE IN CHILDREN: A CASE STUDY

Resume: Lymphoma or Hodgkin's disease, related to malignant lymphomas, is approximately 12-15% of all malignancies in children. This pathology is registered at any age, but there are two peaks of increasing the incidence of Hodgkin's disease: it is 4-6 years and 12-14 years. At the age of 3 Hodgkin's disease is extremely rare. Boys up to 7 years develop 2-3 times more often than girls, but somewhere in the 15-16 years the ratio evens out.

Neither the etiology or pathogenesis of Hodgkin's disease to date not finalized. Presumably plays a role virus having low virulence and immunosuppressive properties (e.g., type of Epstein-Barr virus). The disease itself is the nature of a unitsentrichny the further spread of metastatic process in the body by, mainly lymphogenous and partly haematogenously. It appears that the tumor comes from the T-lymphoid tissue, thereby increasing immunodeficiency causes. The main histological features are the Berezovsky-Sternberg cells with such properties as aneuploidy and clonality. The most constant objective symptom of Hodgkin's disease - is swelling of the lymph nodes: in the vast majority (60 - 80%) of the primarily affects the neck, the other less. Enlarged lymph nodes are dense to the touch, painless, between themselves and the surrounding tissues are not soldered can be single or multiple, resembling a potato sack. They are usually the first to notice, or the patient himself, or his parents. At the same time characterized by a lack of regional inflammatory process that can explain the available lymphadenopathy.

ften prolonged asymptomatic against satisfactory condition involved mediastinal lymph nodes. During this period they are detected on chest radiography performed for another reason. Then a cough (often dry), shortness of breath and other symptoms caused by compression of the trachea and / or bronchi, the superior vena cava. Retroperitoneal lymph nodes can be affected, various internal organs, most often spleen, liver, bone marrow, lung and bone.

Condition of children with Hodgkin's disease, a long time may be relatively satisfactory. The most common non-specific complaints of general weakness, fatigue, poor appetite, weight loss, sweating, low-grade fever. Analysis of peripheral blood are often uninformative. Marked leukocytosis, lymphopenia, eosinophilia. May increase the ESR. Anemia and thrombocytopenia are usually found only in disseminated form of the disease. To estimate the level of diagnosis haptoglobin, ceruloplasmin, a-globulin, and fibrinogen. Hodgkin's disease is verified only on the basis of histological confirmation process. Increased peripheral lymph nodes necessarily subjected to biopsy.

Treatment of Hodgkin's disease in children regardless of the stage of starting with combination chemotherapy and radiation therapy graduate. The majority of patients in stages I-II Hodgkin's disease are cured in the III-IV - the survival rate is 85%. Patients are under medical supervision, attending hematologist in the first two years, one every three months, and then one every six months. This tactic is because 95% is observed relapses during the first two years. Keywords: lymphoma, diagnosis, treatment