CC BY
65
УДК 616.137.8-089:616.423-089.168.1-06
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАХОВОГО ДОСТУПА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ
1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
2 Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД», г. Барнаул
Шойхет Я.Н.1, Хорев Н.Г.1'2, Беллер А.В.2, Конькова В.О.1
За период 2004-2014 гг. реконструктивные операции на артериях нижних конечностей с использованием пахового доступа проведены у 761 больного. Послеоперационные лимфатические осложнения (лимфорея), увеличивающие длительность госпитального периода, отмечены у 31 (4,1%) больного. Наиболее часто лимфорея наблюдалась после изолированного пахового доступа (5,5%) и доступа к бедренным сосудам у больных, у которых выполнялась аорто-подвздошно-бедренная реконструкция (5,6%). Реже осложнения регистрировались у пациентов с инфраингвинальной реконструкцией (1,2%). Инфекции кондуита или оперированной артерии у этих больных не было. Ликвидация лимфоистечения проводилась хирургическим (перевязка сосуда) и консервативным (дренирование, введение йода, антибиотики, физиолечение) методами. Установлено статистически значимое уменьшение длительности госпитального этапа лечения лимфореи при использовании консервативного подхода. Ключевые слова: лимфорея, лимфатический свищ, паховый доступ.
For the period of2004-2014 reconstructive surgery on the arteries of the lower extremities with the use of inguinal access was performed in 761 patients. Postoperative lymphatic complications (lymphorrhoea), increasing the duration of the hospital period, were noted in 31 (4.1%) patients. Most often, lymphorrhea was observed after isolated inguinal access (5.5%) and access to the femoral vessels in patients who underwent aorto-ileum-femoral reconstruction (5.6%). Less common complications were registered in patients with infrainguinal reconstruction (1.2%). Infection of conduit or operated artery were not registered in these patients. Elimination of lymphatic drainage was performed by surgical (vessel ligation) and conservative (drainage, iodine administration, antibiotics, physiotherapy) methods. There was determined a statistically significant decrease in the duration of the hospital treatment of lymphorrhea with a conservative approach was established. Key words: lymphatic, lymphatic fistula, inguinal access.
Травма лимфатических путей при применении пахового доступа к бедренным сосудам приводит к развитию лимфатических осложнений после реконструктивной артериальной операции. Среди этих осложнений различают послеоперационный лимфатический отёк [1], лимфому (лимфоцеле) [2], и лимфорею (лимфатический свищ) [3]. Наиболее часто среди перечисленных осложнений встречается лимфорея. Впервые об этом упоминалось сравнительно недавно. В 1978 году на страницах British Medical Journal опубликовано письмо, в котором сообщается о двух случаях лимфореи в паховой области после реконструктивных операций на артериях [4]. Эта публикация инициировала необходимость исследования послеоперационной лимфореи после реконструктивных вмешательств на артериях с использованием пахового доступа. Через год появилась статья, в которой был представлен опыт консервативного и хирургического подхода в ликвидации лимфатических осложнений у 12 больных [5]. Сравнительно недавно опубликован систематический обзор, в котором проведён качественный анализ и обобщены результаты 46 исследований различных вариантов лечения лимфатических свищей [3].
Лимфатические осложнения, в том числе послеоперационная лимфорея, как правило, не угрожают жизни больного. Не отмечено развитие инфекции в зоне реконструкции [5]. Лимфорея увеличивает время госпитального периода лечения. В выборе методов лечения существуют разные взгляды на консервативные и хирургические подходы в устранении этих осложнений [6,7]. Задачей нашего исследования было определение частоты развития послеоперационной лимфореи при использовании пахового доступа к бедренным сосудам и сравнение различной тактики в лечении, направленной на ликвидацию этого осложнения.
Материалы и методы
За период 2004-2014 гг. в отделении сосудистой хирургии Железнодорожной больницы на ст. Барнаул, клинической базе кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка и госпитальной хирургии с курсом ДПО АГМУ, паховый доступ к бедренным сосудам использован у 761 больного. У этих больных выполнены различные реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного и бедренно-подко-ленно-берцового сегментов артериального русла. В клинике принято выполнение типичного
варианта этого подхода к сосудам, который заключается в продольном рассечении тканей ла-терально от проекции бедренной артерии. При осуществлении доступа лимфатические узлы и лимфатические сосуды сдвигались медиально. При повреждении узла или лимфатического сосуда накладывалась лигатура или выполнялась коагуляция. В конце операции через отдельный прокол, выполняемый книзу и снаружи от разреза, с помощью пластиковой трубки дренировали рану. После этого рану зашивали, начиная с широкой фасции бедра, далее послойно накладывались швы на подкожную клетчатку и кожу. Это был стандарт для всех хирургов клиники.
В исследование не включены пациенты, у которых паховый доступ использовался для операций на бедренных венах (тромбэктомия, вальвулопластика и т.д.).
Оперированные больные разделены на три группы в зависимости от вида операции (таблица 1).
3-7-й день формировалась лимфома. В дальнейшем она вскрывалась самостоятельно или требовала разведения кожного шва. У этих пациентов сохранялось длительное истечение лимфы, которое требовало существенного увеличения продолжительности госпитального периода. Для ликвидации осложнения использовались хирургический и консервативный подходы. Хирургическое лечение заключалось в разведении краёв раны с проведением электрокоагуляции и перевязке проблемных участков тканей. Консервативные мероприятия состояли в создании возвышенного положения конечности, наложении давящей повязки, установке дренажа в лимфатический свищ, введении йода, назначении антибактериальных препаратов и физиолечения.
Результаты исследования представлены в виде абсолютных и относительных чисел, медиан (Ме). Разницу частот встречаемости признака в группах оценивали с помощью Хи-ква-драта. Качественные параметры внутри группы
Таблица 1
Характеристика групп оперированных больных
Группа
Число больных Абс. (%)
Вид операции
Характеристика пахового доступа
398 (52,3)
Тромбэктомия, эмболэктомия, профундопластика, ЭАЭ из ОБА, петлевая ЭАЭ подвздошных артерий
Изолированный
2 107 (14,1) Аорто-бедренное, подвздошно-бедренное шунтирование, протезирование Сочетание пахового доступа с доступом к подвздошным артериям и аорте
3 256 (33,6) Бедренно-подколенно-берцовое шунтирование, петлевая ЭАЭ из ПБА. Сочетание пахового доступа с доступом к дистальной ПБА и ПА и артериям голени
Всего 761 (100,0)
Примечание. ЭАЭ - эндартерэкгомия, ОБА - общая бедренная артерия, ПБА - поверхностная бедренная артерия, ПА - подколенная артерия.
Лимфорея из раны в паховой области возникла у 31 больного (4,1%). В это число не вошли пациенты с послеоперационной серомой, где скопление жидкости не было связано с лимфатическим сосудом, и больные с инфекционными осложнениями. До момента развития лим-фореи в области послеоперационного шва на
оценивали (^-критерием Кохрана. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Частота возникновения осложнения различалась в разных группах оперированных больных и зависела от характеристики пахового
доступа к сосудам и закрытия операционной раны. Для профилактики этого осложнения во время зашивания раны, а также при хирургическом варианте лечения лимфатического свища, используется фибриновый клей. Рандомизированное клиническое исследование, проведённое в Швейцарии И,. Сюуаппасй в 2002 году, продемонстрировало высокую эффективность метода [12]. Некоторые авторы для ликвидации лим-фореи местно применяют антибиотики (докси-циклин) или рентгеновское облучение [9,14].
При высоком дебите лимфы из свища и отсутствии эффекта от консервативного лечения рекомендуется проводить различные хирургические вмешательства. Среди последних пред-
Таблица 2
Частота лимфореи в группах оперированных больных
№ Группа Больных Лимфорея Абс. (%) Рх-2 Р13 р 1 2-3
1. 1 - изолированный паховый доступ 398 22 (5,5)
2. 2 - сочетание пахового доступа с доступом к подвздошным артериям и аорте 107 6 (5,6) 0,974 0,004 0,010
3. 3 - сочетание пахового доступа с доступом к дистальной ПБА и ПА и артериям голени 256 3 (1,2)
Всего 761 31 (4,1)
Примечание. ПБА - поверхностная бедренная артерия, ПА - подколенная артерия.
Таблица 3
Результаты различных методов устранения лимфатического осложнения (лимфорея) из пахового доступа
доступа (таблица 2). Наиболее часто лимфорея возникала после проведения изолированного пахового доступа (5,5%) или при сочетании этого доступа с доступом к аорте и подвздошным артериям (5,6%). Инфраингвинальные реконструкции осложнялись истечением лимфы реже (1,2%).
Среди пациентов с лимфатическими осложнениями большинство (28 больных) лечились консервативно, а у троих больных ликвидация осложнения проведена хирургическим путём. Выявлено статистически значимое увеличение длительности лечения больных, у которых использовался хирургический способ ликвидации лимфореи (таблица 3).
Метод Число больных. (Абс.) Длительность лечения. Ме (дни) Р
Консервативный 28 24 0,0119
Хирургический 3 38
Анатомическая предрасположенность, связанная со скоплением лимфатических сосудов и узлов в области бедренного треугольника, создаёт опасность их повреждения при выполнении пахового доступа [8]. Частота этого осложнения, по литературным данным, варьирует от 1,1% до 4,6% [5,8,9,10,11]. В нашем исследовании лимфорея зарегистрирована у 4,1% больных, что сопоставимо с приведёнными литературными сведениями.
Возникновение лимфатической фистулы зависит от техники выполнения хирургического
лагается использование мышечных лоскутов, прямых операций на лимфатических сосудах или перевязку лимфатических коллекторов [3,13]. Для визуализации повреждённых лимфатических коллекторов рекомендуется использовать регионарное (на стопе) введение красителя [15].
Истечение лимфы увеличивает опасность инфекции в паховой области, особенно при использовании синтетических кондуитов [5,16,17,18]. В наших наблюдениях у больных с лимфатическими свищами не отмечено ин-
фекции протеза или в зоне оперированной артерии. В области свищевого хода происходило истечение стерильной лимфы, которая не задерживалась в тканях. Вероятно, создание условий хорошего дренажа минимизирует риск развития инфекции. Консервативный подход, использованный для ликвидации осложнения, заключался в ежедневных (иногда дважды в день) перевязках с созданием условий для хорошего оттока лимфы. При использовании такого метода не было необходимости в применении систем отрицательного давления для активной аспирации лимфы [19].
До сих пор нет чёткой тактики лечения послеоперационной паховой лимфореи. В 90-х годах прошлого века были опубликованы результаты исследований, в которых декларировались разные подходы в лечении лимфатических свищей. Лучшие результаты хирургического подхода сообщает Schwartz М.А. et al. [20]. Автор использовал дооперационное введение красителя в тыл стопы с последующим целенаправленным лигированием лимфатических сосудов в паховой области. Среднее пребывание в стационаре составило 2,4 дня для оперированной группы по сравнению с 19 днями для группы лиц с консервативным лечением. Подобный подход и хорошие результаты хирургического лечения позже опубликовал Steele S.R.et al.[21].
Индивидуализированный подход, сочетающий перевязку и дренирование в ликвидации паховых лимфатических осложнений, предлагает Tyndall S.H. et al. [22]. О высокой эффективности технологии дренирования, которую можно отнести к консервативному направлению, сообщается в обсервационном наблюдательном исследовании, проведённом в отделении сосудистой хирургии университета Брюсселя [7].
В нашем исследовании длительность ликвидации лимфатического свища оказалась статистически короче при консервативном варианте лечения. На самом деле у троих больных активный хирургический подход, связанный с повторной операцией в паховой области и перевязкой лимфатических коллекторов, не сопровождался быстрым выздоровлением. У этих пациентов продолжалось использование дренирования и другие консервативные мероприятия, которые не привели к укорочению сроков лечения.
Чаще лифоистечение наблюдалось после изолированного пахового доступа или аор-то-подвздошно-бедренной реконструкции. Это связано с тем, что в этих группах, особенно при изолированном паховом доступе, были пациенты с повторными операциями. Подобную зависимость частоты лимфореи от комбинации пахового доступа обнаружил Tyndall S.H. et al. [22].
Выводы
1. Лимфорея пахового доступа после реконструктивных операций на артериях наблюдается у 4,1% больных и чаще возникает после изолированного пахового доступа и аорто-под-вздошно-бедренной реконструкции у пациентов с повторными операциями.
2. Консервативный подход с активным дре-ниированием раны является методом выбора для лечения послеоперационной лимфореи после пахового доступа у больных с патологией сосудов нижних конечностей.
Список литературы
1. Vaughan B.F., Slavotinek А.Н., Jepson R.P.: Edema of the lower limb after vascular operations. Surg Gynecol Obstetl33:282, 1970.
2. Scott A.R.: A report on the management of a lymphocyst after vascular surgery. Aust N Z J Surg 57:205,1987.
3. Twine C.P., Lane I.F., Williams I.M. Management of lymphatic fistulas after arterial reconstruction in the groin. Ann Vase Surg. 2013 Nov; 27(8):1207-15.
4. Croft R.J. Lymphatic fistula: a complication of arterial surgery (letter). BMJ1978; 2 :205.
5. Kwaan J.H., Bernstein J.M., Connolly J.E. Management of lymph fistula in the groin after arterial reconstruction. Arch Surg. 1979; 114 (12):1416-8.
6. Hamed O., Muck P.E., Smith J.M., Krallman K, Griffith N.M.: Use of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in treating lymphatic complications after vascular procedures: new approach for lymphoceles. J Vase Surg 48:1520, 2008
7. Van den Brande P., von Kemp K., Aerden D., Debing E., Vanhulle A., Staelens I., Haentjens P. Treatment of lymphocutaneous fistulas after vascular procedures of the lower limb: accurate wound reclosure and 3 weeks of consistent and continuing drainage. Ann Vase Surg. 2012 Aug; 26(6):833-8.
8. Skudder P.A., Geary J. Lymphatic drainage from the groin following surgery of the femoral artery. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1987; 28:4:460-463.
9. Фокин A.A., Кузнецов А.Г., Орехова Л.А., Федин А.А. Лучевое лечение лимфореи в паховой области после артериальной реконструкции. Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, том 7. - №1. - С. 91-94.
10. Аболмасов Г.К., Малинин А.А., Морозов К.М., Абдулгасанов Р.А. Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на магистральных сосудах нижних конечностей. К. Вестник лимфо-логии. - 2005. - №: 1. - С. 10-13.
11. Ilzecki М., Zubilewicz Т., Przywara S., Terlecki P. The evaluation of the effectiveness of Tachosil in the treatment of lymphorrhea of the postoperative wound in the selected group of patients, after vascular reconstructive surgeries-preliminary report. Pol PrzeglChir.2013 Dec; 85(12):687-92.
12. Giovannacci L., Eugster Т., Stierli P., Hess P., Gürke L. Does fibrin glue reduce complications after femoral arterysurgery? A randomised trial. Eur J Vase Endo vase Surg. 2002 Sep; 24(3):196-201.
13. Абалмасов К.Г., Малинина A.A., Морозов K.M. и др. Повреждение регионарных лимфатических коллекторов в сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1997; 2: -129.
14. Cnotliwy М., Gutowski P., Petriczko W., Turowski R. Doxycycline treatment of groin lymphatic fistulae following arterial reconstruction procedures. Eur J Vase Endo vase Surg. 2001 May; 21(5):469-70.
15. Weaver FA, Yellin AE. Management of postoperative lymphatic leaks by use of isosulphan blue. JVascSurg. 1991 Oct; 14(4):566-7.
16. Абалмасов К.Г., Малинина A.A., Морозов K.M. и др. Повреждение регионарных лимфатических коллекторов в сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997; 2:129.
17. Roberts J.R., Walters G.K., Zenilman М.Е., Jones C.E. Groin lymphorrhea complicating revascularization involving the femoral vessels. Amer. J. Surg. 1993; 165: 3: 341-344.
18. Rubin J.R., Malone J.N., Goldstone J. The role of the lymphatic system in acute arterial prosthetic graft infections. J. Vase. Surg. 1985; 2:1: 92-98
19. Abai В., Zickler R.W., Pappas P.J., Lai B.K., Padberg F.T. Jr. Lymphorrhea responds to negative pressure wound therapy. J Vase Surg. 2007 Mar; 45(3):610-3.
20. Schwartz M.A., Schanzer H., Skladany M., Haimov M., Stein J. A comparison of conservative therapy and early selective ligation in the treatment of lymphatic complications following vascular procedures. Am J Surg. 1995 Aug; 170(2):206-8.
21. Steele S.R., Martin M.J, Mullenix P.S., Olsen S.B., Andersen C.A. Intraoperative use of isosulfan blue in the treatment of persistent lymphatic leaks. Am J Surg. 2003 Jul; 186(1):9-12.
22. Tyndall S.H., Shepard A.D., Wilczewski J.M., Reddy D.J., Elliott J.P. Jr, Ernst C.B. Groin lymphatic complications after arterial reconstruction. J Vase Surg. 1994 May; 19(5):858-63.
Контактные данные:
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Алтайский государственный медицинский университет. Тел.: (3852) 201256 Email: [email protected]
