CC BY
84
УДК 616.92/.93-07
А.В. ПЕРЦЕВ, В.И. ГРЕНКИИ, А.В. БУДНЕВСКИЙ, Е.Ю. МАЛЫШ
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10
Лихорадочные состояния: возможности ранней диагностики на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар
Перцев Александр Владимирович - аспирант кафедры факультетской терапии, тел. +7-952-555-58-47, e-mail: [email protected] Гречкин Вячеслав Иванович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, тел. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
Будневский Андрей Валериевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, проректор по НИД, тел. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
Малыш Елена Юрьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии, тел. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
В статье представлен анализ 167 случаев лихорадочных состояний у больных на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар с целью изучения структуры и ранней диагностики лихорадочного синдрома. Из 167 лихорадящих больных пневмония была выявлена у 49, инфекционный эндокардит — у 39, хронический алкогольный гепатит — у 23, ревматоидный артрит (псевдосептический вариант) — у 2, системная красная волчанка — у 1, полимиозит — у 2, острый пиелонефрит (или обострение хронического) — у 16, опухоли различной локализации — у 35 больных. Проанализирована информативность некоторых острофазовых показателей крови, рентгенологического и ультразвукового методов исследования в ранней диагностике пневмонии и инфекционного эндокардита.
Ключевые слова: лихорадочные состояния, рентгенологические и ультразвуковые методы, пневмония, инфекционный эндокардит.
A.V. PERTSEV, V.I. GRECHKIN, A.V. BUDNEVSKY, E.Yu. MALYSH
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, 10 Studencheskaya Str., Voronezh, Russian Federation, 394036
Febrile states: possibility of early diagnosis at policlinics-hospital emergency department-clinics
Pertsev A.V. - postgraduate student of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-952-555-58-47, e-mail: [email protected] Grechkin V.I. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, tel. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected] Budnevsky A.V. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Faculty Therapy, Vice-Rector on Research, tel. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
Malysh E.Yu. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Faculty Therapy, tel. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
The article presents an analysis of 167 cases of fever in patients at the stage policlinics-hospital emergency department — clinics for the purpose of studying the structure of febrile syndrome. Of the 167 febrile patients, pneumonia was found in 49, infective endocarditis — 39, chronic alcoholic hepatitis — in 23, rheumatoid arthritis (pseudoseptic) — in 2, systemic lupus erythematosus — in 1, polymyositis — in 2, acute pyelonephritis (or aggravation of the chronic one) — in 16, tumors of various localization — in 35 patients. The information was analyzed of some of blood parameters at acute phase, X-ray and ultrasonic research in the early diagnosis of infective endocarditis and pneumonia.
Key words: febrile states, radiographic and ultrasonic methods, pneumonia, infective endocarditis.
38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (101) декабрь 2016 г.
Проблема дифференциальной диагностики при лихорадочных состояниях на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар в настоящее время остается актуальной. Основу лихорадочных состояний у пациентов составляет весьма пестрый спектр заболеваний, в первую очередь инфекционного, неопластического характера, а также системные заболевания соединительной ткани [1]. Лихорадка, в отличие от простого повышения температуры тела, характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Характерны учащенное сердцебиение, обильная потливость, артралгии и миалгии, головные боли, отсутствие аппетита, возможно повышение артериального давления [1]. При этом если повышение температуры тела превышает 38 градусов Цельсия и продолжается более трех недель при неуточненном диагнозе, то такое состояние определяется как лихорадка неясного генеза [2].
Клиницистам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть причиной лихорадки. Помимо заболеваний, непосредственно повреждающих центры терморегуляции головного мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбозы, тепловой удар, лихорадку могут вызывать следующие патологические состояния:
1. Большое количество инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, риккетсиями, хлами-диями, вирусами или паразитами.
2. Механическая травма также может быть причиной лихорадки длительностью 1-2 дня. Однако чаще всего и здесь в основе фебрилитета лежат инфекционные осложнения.
3. Опухоли различной локализации. У абсолютного большинства онкологических больных лихорадка связана с непроходимостью какого-либо органа, вызванной опухолью, или инфекционными осложнениями.
4. Нарушения процессов гемопоэза, острый гемолиз.
5. Различные сосудистые катастрофы, такие как инфаркты легкого, миокарда или головного мозга.
6. Патология иммунной системы (коллагенозы, лекарственная лихорадка и др.).
7. Некоторые заболевания, ассоциированные с нарушением обмена веществ (зоб, порфирия, ги-пертриглицеридемия, болезнь Фабри, болезнь Ад-дисона, тиреотоксический криз).
Около 50% случаев лихорадочных состояний обусловлено инфекционно-воспалительными процессами. Примерно 20-30% случаев связано с опухолями. На долю системных поражений соединительной ткани приходится от 10 до 20%. Различные по происхождению заболевания составляют еще 10-20%, а неуточненные лихорадки дают примерно 5-10% [3].
Инфекционно-воспалительные заболевания — основной и самый большой раздел, который объединяет помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, также и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей [4]. Актуальной остается проблема туберкулеза, который проявляется изменениями в легких, поражает другие внутренние органы — кости, лимфатические узлы, часто заявляя о себе лишь длительной лихорадкой. Лихорадкой манифестируют: малярия, вирусные за-
болевания — герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн — Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека.
По-прежнему актуальна проблема диагностики и лечения инфекционного эндокардита, основным симптомом которого является лихорадка [1]. Инфекционный эндокардит представляет собой тяжелое заболевание, связанное с внедрением инфекционного агента в ткани клапанов сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия магистральных сосудов (аорты, легочной артерии) и развитием в них воспаления. Ежегодно регистрируются примерно 4 новых случая инфекционного эндокардита на 100 000 населения [2].
Среди опухолей лихорадками чаще проявляются гемобластозы, в частности лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосарко-ма), а также опухоли различных органов (гипернефрома, опухоли поджелудочной железы, легкого или кости, гепатома). Опухоли ретикулоэндотели-альной системы, такие как болезнь Ходжкина, не-ходжкинские лимфомы, острые лейкозы, злокачественный гистиоцитоз также часто сопровождаются лихорадкой.
При системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) процесс может начинаться также с лихорадки [4]. Различные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, возникающие в ответ на прием различных препаратов, могут проявляться лихорадкой. Следует упомянуть большую группу наследственных заболеваний, манифестирующих в зрелом возрасте лихорадкой [3].
Проблема своевременной диагностики лихорадочных состояний затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков, то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Опытный врач может определить необходимый объем обследования, проанализировав жалобы, историю заболевания, проведя осмотр пациента. При этом он обратит внимание на наличие возможных паранеопластических синдромов, то есть симптомов, которые могут сопутствовать опухолевому процессу — специфических изменений кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты).
В современной диагностике широко используются возможности различных лабораторных методов — исследование крови на специфические опухолевые маркеры, серологическое и бактериологическое исследование крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью. Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани иногда необходимы неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, ЬЕ-клетки, антитела к ДНК и др.). Да и для подтверждения синдрома вегетативной дисфункции, сопровождающегося субфебрилитетом, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии [5].
Вопрос о лечении больных с лихорадочными состояниями решается индивидуально в каждом конкретном случае. При неуточненном диагнозе от
лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости лихорадки и возможных осложнениях (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах.
Цель исследования — изучить структуру лихорадочного синдрома у больных терапевтического профиля больницы скорой медицинской помощи, возможности его дифференциальной диагностики и раннего выявления инфекционного эндокардита на этапах поликлиника-приемное отделение-стационар.
Материал и методы исследования
В исследование включены167 больных, находившихся на обследовании и лечении в поликлинике, приемном отделении и отделениях терапевтического профиля (терапевтическое, кардиологическое, пульмонологическое) больницы скорой медицинской помощи по поводу лихорадочного состояния (повышение температуры тела выше 37,5 градусов Цельсия в течение нескольких дней).
В поликлинике у лихорадящих больных проводились клиническое и биохимическое исследования крови и мочи, при необходимости — рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и других внутренних органов. При неясной причине лихорадки назначалось пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными средствами. При отсутствии эффекта от пробного лечения больной консультировался у инфекциониста и направлялся в стационар.
В приемном отделении больницы всем больным проводились общепринятые методы исследования: клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, по показаниям — рентгенография легких, компьютерная томография, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, а при подозрении на инфекционный эндокардит и сердца. При неустановленном диагнозе после консультации инфекциониста больной госпитализировался в общетерапевтическое отделение для уточнения диагноза.
В терапевтическом отделении, помимо рутинных методов исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования), при необходимости повторно проводились рентгенография легких, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, посевы крови, мочи и других жидкостей на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, определение уровня С-реактивного протеина, ревматоидного фактора, клеток системной красной волчанки ^Е-клетки), титра антинуклеарных, антимитохондриальных и других антител. При необходимости назначались фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, диагностическая лапароскопия, компьютерная или магни-торезонансная томография, стернальная пункция, биопсия тканей, проводилось исследование крови на онкомаркеры.
Результаты исследования
Наиболее частыми диагнозами у лихорадящих больных при первом обращении в поликлинику, как показывает изучение анамнеза заболеваний, являлись ОРВИ, грипп, реже сразу же ставились диагнозы пневмонии, пиелонефрита и других забо-
леваний. Так, из 49 случаев пневмоний, анализируемых в нашем исследовании, 5 было диагностировано в поликлинике. Следует подчеркнуть, что уже на поликлиническом этапе из группы лихорадящих больных выделялись пациенты с подозрением на острую респираторную вирусную инфекцию (сочетание лихорадки с ринитом, ларинготрахеитом, конъюнктивитом), пневмонию или бронхит (лихорадка, кашель, боли в грудной клетке, наличие сухих и влажных хрипов, крепитации при аускульта-ции). Лихорадка в сочетании с болями в суставах и мышцах, кожными высыпаниями при отсутствии катаральных явлений у молодых женщин обычно наводила на мысль о возможном системном заболевании соединительной ткани.
Из 167 лихорадящих больных, обследованных нами в условиях отделений терапевтического профиля, пневмония была выявлена у 49 (у 5 — уже на поликлиническом уровне), инфекционный эндокардит — у 39, хронический алкогольный гепатит
— у 23, ревматоидный артрит (псевдосептический вариант) — у 2, системная красная волчанка — у 1, полимиозит — у 2, острый пиелонефрит (или обострение хронического) — у 16, опухоли различной локализации — у 35 больных. При этом уже на уровне приемного отделения пневмония была диагностирована у 34 больных, алкогольный гепатит — у 7, инфекционный эндокардит — у 7, пиелонефрит
— у 5.
Анализ полученных данных показывает, что наиболее частыми причинами лихорадки у больных терапевтического профиля были пневмония, инфекционный эндокардит, опухоли, алкогольный гепатит и пиелонефрит, что определяется условиями госпитализации лихорадящих больных в больницу скорой медицинской помощи (после консультации инфекциониста) с учетом наличия специализированных отделений (пульмонологического, кардиологического), а также общетерапевтического отделения. Последнее, по сути, является диагностическим.
Необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика пневмоний на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар основывалась на анализе клинической картины (лихорадка, кашель, боли в грудной клетке), данных лабораторных (лейкоцитоз) и рентгенологических (наличие инфильтрации в легких) методов исследования и вовсе не была такой легкой, как это иногда представляется. Так, при наличии клинической картины пневмонии у 49 наших больных умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при поступлении был выявлен у 37 (84%), а наличие инфильтрации в легких в первые 1-3 дня от начала заболевания — у 43 (91%).
Еще более сложно обстоят дела с ранней диагностикой инфекционного эндокардита, представляющего не только медицинскую, но и социальную проблему [5]. Наиболее постоянный симптом при инфекционном эндокардите — лихорадка по-разному трактуется врачами при первичном контакте с пациентом. Так, при обращении пациента в поликлинику с повышением температуры до 3839 градусов Цельсия чаще всего ставятся диагнозы ОРВИ, пневмонии, но очень редко врач сразу же предполагает наличие инфекционного эндокардита. В связи с этим, представляется чрезвычайно важным уже на поликлиническом этапе выделять среди пациентов с лихорадкой группы риска по инфекционному эндокардиту. В первую очередь это лица с опийной наркоманией и иммунодефицитом,
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (101) декабрь 2016 г.
после инструментальных стоматологических (экстракция зуба) и урологических (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) вмешательств, катетеризации крупных вен и т.д. Группу риска составляют также люди, получающие внутривенные капельные и струйные инъекции и т.д. [2, 5]. У вышеперечисленной категории больных уже на поликлиническом этапе, помимо рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения патологии легких, следует провести ультразвуковое исследование сердца для исключения вегетаций на клапанах и других структурах сердца. При неустановленном диагнозе повторное ультразвуковое исследование сердца следует провести через 7-10 дней после предыдущего.
В проведенном исследовании из 46 лихорадящих больных (длительность лихорадки не менее 12 дней), поступивших в терапевтическое отделение и представлявших группу риска по инфекционному эндокардиту, последний был выявлен у 39 больных. При этом вегетации на клапанных структурах сердца были обнаружены у 18 пациентов с опийной наркоманией, у 2 — с тяжелой пневмонией, у 5 — после инвазивных лечебных и диагностических манипуляций (катетеризация мочеточника и подключичной вены, цистоскопия, выскабливание полости матки), у 3 — после экстракции зуба, у 4 — на фоне хирургического сепсиса, у 2 — с врожденными пороками сердца. Локализация вегетаций была различной. Наиболее частой мишенью для инфекции был трикуспидальный клапан (при опийной наркомании, флебите подключичной вены и т.д.), реже — аортальный и митральный. В двух наблюдениях имело место поражение нескольких клапанов. У 5 больных с опийной наркоманией инфекционный эндокардит был диагностирован уже на поликлиническом этапе.
Выводы
1. Тщательный анализ клинической картины заболевания, выявление среди пациентов групп риска по тому или иному заболеванию (инфекционный эндокардит, системные заболевания со-
единительной ткани) в сочетании с рациональным проведением лабораторных и инструментальных исследований позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение на этапах поликлиника-приемное отделение-стационар.
2. Некоторые показатели общего анализа крови (лейкоциты, сдвиг формулы крови влево) у части больных в ранней стадии пневмонии оказываются неинформативными и не отражают остроту воспалительного процесса.
3. При наличии клинических признаков пневмонии рентгенологически инфильтрация легочной ткани выявляется в первые 1-3 дня заболевания только у 91% больных, в связи с чем необходимо повторное проведение исследования через 1-2 дня для уточнения диагноза.
4. При проведении УЗИ сердца с целью поиска вегетаций в первые 10-12 дней лихорадочного периода возможно получение отрицательного результата (отсутствие вегетаций), поэтому рекомендуется повторить исследование через 8-10 дней.
5. Аускультация сердца у части больных, преимущественно с поражением митрального и аортального клапанов, помогает в ранней диагностике инфекционного эндокардита (наличие систолического шума).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гречкин В.И. Некоторые аспекты в диагностике инфекционного эндокардита на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар // В сборнике: Фокус на первичное звено здравоохранения: современные клинические рекомендации по профилактике и лечению заболеваний в амбулаторно-поликлинической практике. Х Юбилейная конференция врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. — 2015. — С. 73-74.
2. Никонов В.В. Инфекционный эндокардит // Медицина неотложных состояний. — 2007. — №5 (12). — С. 44-47.
3. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадка без видимого очага инфекции // Медицина неотложных состояний. — 2010. — №6 (31). — С. 103-107.
4. Никонов В.В., Никонова В.В. Лихорадочные состояния // Медицина неотложных состояний. — 2006. — №1 (2). — С. 116-118.
5. Дядык А.И. Узелковый полиартериит // Здоров'я УкраТни. — 2013. — №1 (26). — С. 19-53.
