CC BY
494
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-092:612.56-079.4
Будневский А.В., Есауленко И.Э., Гречкин В.И., Ромашов Б.Б.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ В БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394036, г. Воронеж
Для корреспонденции: Ромашов Борис Борисович — канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской терапии; е-шаД: [email protected]
Проведен анализ 157 случаев лихорадочных состояний у больных на этапах поликлиника — приемное отделение — стационар с целью изучения структуры лихорадочного синдрома. Из 157 лихорадящих больных пневмония выявлена у 45, инфекционный эндокардит — у 34, хронический алкогольный гепатит — у 21, болезнь Стилла взрослых — у 2, системная красная волчанка — у 1, полимиозит — у 2, острый пиелонефрит (или обострение хронического пиелонефрита) — у 15, опухоли различной локализации — у 37 больных. Проанализирована информативность некоторых острофазовых показателей крови, рентгенологического и ультразвукового исследования в ранней диагностике пневмонии и инфекционного эндокардита.
Кл ючевые слова: лихорадка неясного генеза; инфекционный эндокардит; методы исследования; ранняя диагностика.
Для цитирования: Будневский А.В., Есауленко И.Э., Гречкин В.И., Ромашов Б.Б. Дифференциальная диагностикя лихорадочных состояний в больнице скорой медицинской помощи. Клин. мед. 2016; 94 (6): 445—449. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-445-449
Budnevsky A.V., Esaulenko I.E., Grechkin V.I., Romashov B.B.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF FEBRILE CONDITIONS IN AN EMERGENCY CARE CLINIC
N.N. Burdenko Voronezh State Medical University 394036, Voronezh, Russia
We undertook the analysis of 157 cases of fever at the stages of polyclinic — admission department — hospital treatment for the purpose of elucidating the structure of febrile syndrome. Pneumonia developed in 45 patients, infectious endocarditis in 34, chronic alcoholic hepatitis in 21, rheumatoid arthritis (pseudoseptic variant) in 2, systemic lupus erythematosus in 1, polymyositis in 2, acute pyelonephritis (exacerbation of chronic pyelonephritis) in 15, tumours of different localization in 37 patients. We evaluated the informative value of some acute-phase blood characteristics obtained, results of X-ray and ultrasonic studies for early diagnostics of pneumonia and infectious endocarditis. Keywords: fever of unknown origin; infective endocarditis; research methods; early diagnosis.
Citation: Budnevsky A.V., Esaulenko I.E., Grechkin V.I., Romashov B.B. Differential diagnostics of febrile conditions in an emergency care clinic. Clin. med. 2016; 94 (6): 445—449. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-445-449
Correspondence to: Boris Romashov - MD, PhD, assistant, department of faculty therapy of NN Burdenko VSMU, E-mail: [email protected]
Received 02.11.15 Accepted 15.12.15
В настоящее время проблема дифференциальной диагностики при лихорадочных состояниях на этапах поликлиника — приемное отделение — стационар по-прежнему остается актуальной [1, 2]. В основе лихорадочных состояний у пациентов может лежать широкий спектр заболеваний, в первую очередь инфекционного и неопластического характера, а также системные заболевания соединительной ткани [3].
В природе нет ничего лишнего и нерационального. Человек — часть природы, поэтому повышение температуры тела — это не просто неприятные ощущения, от которых мы часто стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь [4, 5].
При вторжении «чужака» (будь то бактерии, вирусы, простейшие или немикробные инородные вещества — антигены) активизируются клетки крови,
ответственные за наш иммунитет, — лейкоциты. Эта «армия» защитников состоит из «подразделений», каждое из которых выполняет свою задачу. Лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы вступают в борьбу и выделяют особое вещество — эндогенный (лейкоцитарный) пироген. При воздействии этого вещества на центр терморегуляции, расположенный в головном мозге, а именно в переднем гипоталамусе, повышается температура тела [6, 7]. На этом фоне включаются многочисленные механизмы защиты организма: возрастает фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это так называемый пирогенный механизм повышения температуры тела. Вот почему не рекомендуется снижать температуру тела без веских на то оснований [8]. В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Могут появиться учащенное сердцебиение,
обильная потливость, боль в суставах и мышцах, головная боль, отсутствие аппетита, может повыситься артериальное давление [9].
Сложнее обстоят дела, когда врачи сталкиваются с заболеванием, именуемым лихорадкой неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ можно говорить в том случае, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, температура тела повышается до 38^ и более и держится на протяжении 3 нед и более; при этом диагноз остается неясным даже после проведения недельного обследования с использованием рутинных (общепринятых) методов [10—12]. Врачам приходится иметь дело с разнообразными патологическими состояниями, которые могут быть обозначены вначале как ЛНГ [13].
Кроме заболеваний, непосредственно повреждающих центры терморегуляции головного мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбозы, тепловой удар, лихорадку могут вызывать следующие патологические состояния.
1. Все инфекционные болезни, вызываемые бактериями, риккетсиями, хламидиями, вирусами или паразитами.
2. Механическая травма, например размозжение, может привести к лихорадке длительностью 1—2 дня. Вместе с тем чаще причиной фебрилитета являются инфекционные осложнения.
3. Многие новообразования; у большинства онкологических больных лихорадка обусловлена непроходимостью какого-либо органа, вызванной опухолью, или инфекционными осложнениями.
4. Нарушения гемопоэза, например острый гемолиз.
5. Острые сосудистые расстройства разной степени выраженности, такие как инфаркт легкого, миокарда или головного мозга [14].
6. Поражения иммунной системы (коллагенозы, лекарственная лихорадка и др.).
7. Некоторые заболевания, вызванные нарушением обмена веществ, такие как зоб, порфирия, гипертригли-церидемия, болезнь Фабри, болезнь Аддисона, тирео-токсический криз. Патогенез может быть различным: от активации воспалительной реакции (вырабатываемый эндогенно пироген/интерлейкин 1) до повреждений термогенеза и терморегуляции (гипертиреоидизм).
При более подробном обследовании больных с ЛНГ до 50% случаев приходится на инфекционно-воспа-лительные процессы. Примерно 20—30% составляют опухоли. На сложные для диагностики заболевания, объединенные под названием «системные поражения соединительной ткани», отводится от 10 до 20%. На различные по происхождению заболевания выпадает еще 10—20%, а на долю нерасшифрованных лихорадок остается 5—10%.
Инфекционно-воспалительные заболевания — самый большой раздел, который включает в себя, помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибами, также и
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-445-449
Original investigations
гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей. Многие инфекционные заболевания сегодня протекают не так, как десятилетия назад. В век антибиотиков, изменившейся экологии модифицируются, приспосабливаясь к новым условиям, и микроорганизмы. Вновь актуален туберкулез, который протекает не с изменениями в легких, а поражает другие внутренние органы, кости, лимфатические узлы, часто проявляясь лишь длительной лихорадкой. Забытая одно время болезнь малярия вновь заявила о себе лихорадкой. Только лихорадкой могут проявляться вирусные заболевания — герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейна—Барр), гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция. В связи с активизацией иксодовых клещей участились заболевания болезнью Лайма, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща. Как никогда актуальна проблема своевременной диагностики и лечения инфекционного эндокардита. Это тяжелое заболевание обусловлено внедрением инфекционного агента в ткани клапанов сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия магистральных сосудов (аорты, легочной артерии) с развитием в них воспаления. Ежегодно регистрируется примерно 4 новых случая инфекционного эндокардита на 100 тыс. населения [15].
Несмотря на широкое внедрение в практику современных методов обследования, проблема своевременной диагностики инфекционного эндокардита по-прежнему остается актуальной. Это обусловлено в первую очередь вариабельностью клинической картины заболевания, возрастом пациента, провоцирующими факторами, способствующими развитию заболевания [14, 15].
Лихорадкой чаще манифестируют опухолевые заболевания крови (гемобластозы), в частности лимфо-пролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), однако и опухоли различных органов могут сопровождаться лихорадкой. У некоторых больных с опухолями однородной плотности причиной возникновения лихорадки может быть и опухоль как таковая, особенно при метастазах в печень. Лихорадка может возникать при гипернефроме, карциноме поджелудочной железы, легкого или кости, гепатоме, а также быть одним из самых ранних проявлений опухолей ретикулоэндотелиальной системы, таких как болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острые лейкозы, злокачественный гистиоцитоз. Причиной лихорадки является вырабатываемый этими опухолями эндогенный пироген/интерлейкин 1.
Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и др.) — большая группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки. В этих случаях нередко требуются длительное динамическое наблюдение и повторные лабораторные исследования. Прочие заболевания — разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также
Оригинальные исследования
аллергические заболевания, в том числе и лекарственные лихорадки, возникающие в ответ на прием различных препаратов. Кроме того, существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой.
Проблема диагностики лихорадочных состояний затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей разных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаковый (здесь не обсуждаются неясные субфебрилитеты, когда температура тела поднимается не выше 38°С в течение длительного времени и в большинстве случаев является следствием вегетативной дисфункции или органического поражения головного мозга), то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Рекомендуется селективное, а не тотальное обследование. И только опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра.
Специалист обратит внимание на возможные па-ранеопластические признаки, т.е. симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу, — специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующий тромбофлебит). В современной практике используются возможности лабораторных методов — исследование крови на специфические опухолевые маркеры.
Для уточнения диагноза при подозрении на инфекционное заболевание в дополнение к рутинным методам используются серологическое и бактериологическое исследования крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции, обладающий 100% специфичностью. Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные исследования (ревматоидный фактор, антитела к ДНК и др.), да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, т.е. функциональные изменения при неясных субфебрилитетах, также требуется провести обследование для исключения более серьезного заболевания.
Вопрос о лечении больных с лихорадочными состояниями решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз не ясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у пожилых больных, у детей и при сопутствующих заболеваниях) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительно парацетамол в соответствующих дозах.
Цель исследования — изучить структуру лихорадочного синдрома у больных терапевтического профиля, находившихся на обследовании и лечении в больнице скорой медицинской помощи, и возможности дифференциальной диагностики его на этапах поликлиника — приемное отделение — стационар.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
1. Проанализировать диагностические возможности при лихорадочных состояниях на этапах поликлиника — приемное отделение — стационар.
2. Оценить информативность рентгенологического исследования легких в ранние сроки развития пневмонии.
3. Уточнить возможности ультразвукового исследования сердца для ранней диагностики инфекционного эндокардита.
4. Оценить значение методов ультразвуковой диагностики в диагностике воспалительных заболеваний внутренних органов.
5. Уточнить значение общего анализа крови и мочи в ранней диагностике воспалительных заболеваний внутренних органов.
Материал и методы
В исследование включено 157 больных, находившихся на обследовании и лечении в приемном отделении и отделениях терапевтического профиля (терапевтическое, кардиологическое, пульмонологическое) больницы скорой медицинской помощи по поводу лихорадочного состояния (температура тела выше 37,5°С в течение нескольких дней).
В приемном отделении стационара у всех больных проводили рутинные исследования: клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, рентгенографию легких, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, а при подозрении на инфекционный эндокардит — и сердца. При неуточненном диагнозе после консультации инфекциониста больного госпитализировали в общетерапевтическое отделение для уточнения диагноза.
В терапевтическом отделении, помимо обычных методов исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования), при необходимости повторно проводили рентгенографию легких, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, посевы крови, мочи и других жидкостей на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, определение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора, клеток системной красной волчанки (ЬБ-клетки), титра антинуклеарных, антимитохондри-альных и других антител. По мере необходимости назначали фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, стернальную пункцию, биопсию тканей, исследование крови на он-комаркеры.
Результаты и обсуждение
Анализ данных анамнеза показывает, что наиболее частыми диагнозами у лихорадящих больных при первом обращении в поликлинику являлись острая респираторная вирусная инфекция, грипп, реже сразу же подозревались пневмония, пиелонефрит и другие заболевания. Так, из 45 случаев пневмонии, анализируемых в
нашем исследовании, 6 диагностировано в поликлинике.
Необходимо подчеркнуть, что уже на поликлиническом этапе из группы лихорадящих больных выделялись пациенты с подозрением на острую вирусную инфекцию (сочетание лихорадки с ринитом, ларинго-трахеитом, конъюнктивитом), пневмонию или бронхит (лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, наличие сухих и влажных хрипов при аускультации). У молодых женщин лихорадка в сочетании с полиартралгиями, ми-алгиями, кожными высыпаниями при отсутствии катаральных явлений обычно наводила на мысль о возможном системном заболевании соединительной ткани.
В условиях поликлиники у лихорадящих больных проводили клиническое и биохимическое исследования крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и других внутренних органов. При неясной причине лихорадки назначали пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными средствами. При неуточненном диагнозе и отсутствии эффекта от пробного лечения больного консультировали у инфекциониста и направляли в стационар.
Из 157 лихорадящих больных, обследованных нами в условиях отделений терапевтического профиля, пневмония была выявлена у 45 (у 6 уже на поликлиническом уровне), инфекционный эндокардит — у 34, хронический алкогольный гепатит — у 21, болезнь Стилла взрослых — у 2, системная красная волчанка — у 1, полимиозит — у 2, острый пиелонефрит (или обострение хронического пиелонефрита) — у 15, опухоли различной локализации — у 37 больных. При этом уже на уровне приемного отделения пневмония была диагностирована у 32 больных, алкогольный гепатит — у 7, инфекционный эндокардит — у 5, пиелонефрит — у 6.
Таким образом, наиболее частыми причинами лихорадочных состояний у больных терапевтического профиля были пневмония, инфекционный эндокардит, алкогольный гепатит и пиелонефрит, что определяется условиями госпитализации лихорадящих больных в больницу скорой медицинской помощи (после консультации инфекциониста) с учетом наличия специализированных отделений (пульмонологического, кардиологического), а также общетерапевтического отделения, которое по сути является диагностическим.
Следует подчеркнуть, что ранняя диагностика пневмоний на этапах поликлиника — приемное отделение — стационар основывается на клинической картине (лихорадка, кашель, боль в грудной клетке), данных лабораторных (лейкоцитоз) и рентгенологических (наличие инфильтрации в легких) исследований и вовсе не является такой легкой, как это иногда представляется. Так, при наличии клинической картины пневмонии у 45 наших больных умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево при поступлении был выявлен у 38 (84%), а наличие инфильтрации в легких в первые 1—3 дня от начала заболевания — у 41 (91%).
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-445-449
Original investigations
Еще сложнее ранняя диагностика инфекционного эндокардита, представляющего не только медицинскую, но и социальную проблему. Наиболее постоянный симптом при инфекционном эндокардите — лихорадка по-разному трактуется врачами при первичном контакте с пациентом. Так, при обращении пациента в поликлинику с повышением температуры тела до 38—39°C чаще всего ставится диагноз острой респираторной вирусной инфекции; при этом нередко подозревается пневмония, но очень редко врач сразу же предполагает наличие инфекционного эндокардита. Нам представляется крайне важным уже на поликлиническом этапе выделять среди пациентов с лихорадкой группы риска по инфекционному эндокардиту. В первую очередь это пациенты с опийной наркоманией и иммунодефицитом, после инструментальных стоматологических (экстракция зуба) и урологических (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) вмешательств, катетеризации крупных вен и т.д. Группу риска составляют также пациенты, получающие внутривенные капельные и струйные вливания и т.д. У таких больных уже на поликлиническом этапе, помимо рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения пневмонии, следует провести ультразвуковое исследование сердца для исключения вегетаций на клапанах и других структурах сердца. При неустановленном диагнозе повторное ультразвуковое исследование сердца следует провести через 5—7 дней после предыдущего.
В нашем исследовании из 47 лихорадящих больных (длительность лихорадки не менее 10 дней), поступивших в терапевтическое отделение и представлявших группу риска по инфекционному эндокардиту, последний был выявлен у 34 больных. При этом вегетации на клапанных структурах сердца обнаружены у 18 пациентов с опийной наркоманией, 3 пациентов с тяжелой пневмонией, 7 пациентов, перенесших инвазивные лечебные и диагностические манипуляции (катетеризация мочеточника и подключичной вены, цистоскопия, выскабливание полости матки), у 1 пациента после экстракции зуба, у 3 пациентов на фоне хирургического сепсиса, у 2 пациентов с врожденными пороками сердца. Локализация вегетаций была различной. Чаще всего поражался трехстворчатый клапан (при опийной наркомании, флебите подключичной вены и т. д.), реже — клапан аорты и митральный клапан. В 2 наблюдениях имело место поражение нескольких клапанов. У 3 больных с опийной наркоманией инфекционный эндокардит был диагностирован уже на поликлиническом этапе.
Таким образом, тщательный анализ клинической картины заболевания, выявление среди пациентов групп риска по тому или иному заболеванию (инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани), целенаправленное проведение лабораторных и инструментальных исследований позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение, причем у части пациентов — на поликлиническом этапе.
Оригинальные исследования Выводы
1. Тщательный анализ клинической картины заболевания, выявление среди пациентов групп риска по тому или иному заболеванию (инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани) в сочетании с рациональным проведением лабораторных и инструментальных исследований позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение на этапах поликлиника — приемное отделение — стационар.
2. Некоторые показатели общего анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) у части больных в ранней стадии пневмонии оказываются неинформативными и не отражают остроту воспалительного процесса.
3. При наличии клинических признаков пневмонии рентгенологически инфильтрация легочной ткани выявляется в первые 1—3 дня заболевания только у 91% больных, в связи с чем необходимо повторное проведение исследования через 1—2 дня для уточнения диагноза.
4. При проведении ультразвукового исследования сердца с целью поиска вегетаций в первые 10—15 дней лихорадочного периода возможно получение отрицательного результата (отсутствие вегетаций), поэтому рекомендуется повторить исследование через 7—10 дней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрущенко Е.В., Алиферова В.Ф. Субфебрилитет. Киев: Здоровья; 1986.
2. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. М.: Ньюдиамед; 1997.
3. Дядык А.И. Узелковый полиартериит. Здоров'я Украгни. 2013; 1 (26): 19—53.
4. Гречкин В.И., Ряскина В.В., Пахоленко О.А. Синдром соединительнотканной дисплазии: некоторые аспекты эхокардиографи-ческой диагностики. Вестник аритмологии. 2005; (39): 3—7.
5. Ромашов Б.Б., Гречкин В.И., Чернов А.И., Мескова С.И., Власова С.П., Пахоленко О.А. Противовоспалительная терапия при гипертоническом кризе. В кн.: Наука и образование в XXI веке: Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции. Тамбов; 2014; ч. 5: 105—7.
6. Малыш Е.Ю., Ромашов Б.Б., Гречкин В.И. К вопросу об организации научно-исследовательской работы студентов. Личность, семья и общество: вопросы педагогики и психологии. 2014; 39 (1): 127—31.
7. Гречкин В.И., Сапронов Г.И., Пахоленко О.А. Некоторые аспекты оптимизации преподавания внутренних болезней на кафедре факультетской терапии. Инновации в науке. 2015; (44): 62—7.
8. Комаров Ф.И., Сучков А.В. Длительный субфебрилитет. Клин. мед. 1998; (2): 47—50.
9. Никонов В.В. Инфекционный эндокардит. Медицина неотложных состояний. 2007; 5 (12): 44—7.
10. Никонов В.В., Никонова В.В. Лихорадочные состояния. Медицина неотложным состояний. 2006; 1 (2): 116—8.
11. Самсон А. А. Лихорадка неясного генеза: прошлое, настоящее, будущее. Медицина неотложным состояний. 2005; 1 (1): 34—9.
12. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадка без видимого очага инфекции. Медицина неотложных состояний. 2010; 6 (31): 103—7.
13. El-Badry А., Sedrak Н., Faecal R.L. Calprotectin in differentiating between functional and organic bowel diseases. Arab. J. Gastroenterol. 2010; 11: 70—3.
14. Chung M.J. Infective endocarditis. JAAPA. 2015; 28 (10):52—5. doi: 10.1097/01.JAA.0000471484.38305.
15. Snipsoyr MG, Ludvigsen M, Petersen E, Wiggers H, Honoré B. A systematic review of biomarkers in the diagnosis of infective endocarditis. Int. J. Cardiol. 2015; 21 (202): 564—70. doi: 10.1016/j. ijcard.2015.09.028.
REFERENCES
1. Andrushchenko E.V., Aliferova V.F. Low-grade Fever. Kiev: Zdorov'ya; 1986. (in Russian)
2. Dvoretskiy L.I. Fever of Unknown Origin in Internal Medicine. Moscow: Newdiamed; 1997. (in Russian)
3. Dyadyk A.I. Polyarteritis nodosa. Zdorov'ya Ukra@ini. 2013; 1 (26): 19—53. (in Russian)
4. Grechkin V.I., Ryaskina V.V., Pakholenko O.A. Connective tissue dysplasia syndrome: some aspects of the echocardiographic diagnosis. Vestnik aritmologii. 2005; (39): 3—7. (in Russian)
5. Romashov B.B., Grechkin V.I., Chernov A.I., Meskova S.I., Vlasova S.P., Pakholenko O.A. Anti-inflammatory therapy for hypertensive crisis In: Science and Education in the XXI Century: Collection of Scientific Papers on the Materials of the International Scientific-practical Conference. Tambov; 2014; Part. 5: 105—7. (in Russian)
6. Malysh E.Yu., Romashov B.B., Grechkin V.I. On the question of the organization of research work of students. Lichnos't, sem'ya i obshchestvo: voprosy pedagogiki i psikhologii. 2014; 39 (1): 127— 31. (in Russian)
7. Grechkin V.I., Sapronov G.I., Pakholenko O.A. Some aspects of the optimization of the teaching of internal medicine at the Department of faculty therapy. Innovatsii vnauke. 2015; (44): 62—7. (in Russian)
8. Komarov F.I., Suchkov A.V. Long subfebrilitet. Klin. Med. 1998; (2): 47—50. (in Russian)
9. Nikonov V.V. Infective endocarditis. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2007; 5 (12): 44—7. (in Russian)
10. Nikonov V.V., Nikonova V.V. Feverish condition. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2006; 1 (2): 116—8. (in Russian)
11. Samson A.A. Fever of unknown origin: Past, Present and Future. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2005; 1 (1): 34—9. (in Russian)
12. Tatochenko V.K., Bakradze M.D. Fever without apparent source of infection. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2010; 6 (31): 103—7. (in Russian)
13. El-Badry A., Sedrak H., Faecal R.L. Calprotectin in differentiating between functional and organic bowel diseases. Arab. J. Gastroenterol. 2010; 11: 70—3.
14. Chung M.J. Infective endocarditis. JAAPA. 2015; 28 (10): 52—5. doi: 10.1097/01.JAA.0000471484.38305.
15. Snipsoyr M.G., Ludvigsen M., Petersen E., Wiggers H., Honoré B. A systematic review of biomarkers in the diagnosis of infective endocarditis. Int. J. Cardiol. 2015; 21 (202): 564—70. doi: 10.1016/j. ijcard.2015.09.028.
Поступила 02.11.15 Принята в печать 15.12.15
