CC BY
306
9. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: Эксмо, 2004. — 960 с.
10. Мардер Н.Я. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Ульяновск, 2006. — 22 с.
11. Мареев В.Ю. Первыерезультаты эпидемиологического исследования по ХСН // Журнал сердечная недостаточность. - 2003. - Т4, № 1. - С.17-18.
12. Международноеруководство по сердечной недостаточности / Под ред. С.Дж. Бола, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Фен-сиса. — Пер. с англ. — М.: Медиа-сфера, 1997. — 90 с.
13. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — Изд. 3-е. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 1528 с.
14. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н. и др. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью // Журнал сердечная недостаточность. — 2000. — 11, № 4. — С.
15. Недошивин А.О., Петрова Н.Н., Кутузова А.Э., Перепеч Н.Б. Качество жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом // Тер.архив. — 1999. — №8. — С.10-12.
16. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — М.: ОЛМА-ПРЕСС: СПб.: Нева, 2002. — 320 с.
17. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — СПб.: Элби, 1999.
— 140 с.
18. ОбрезанА.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. — СПб.: Вита Нова, 2002. — 320 с.
19. Шутемова Е.А., Мишина И.Е., Назарова О.А. Влияние личностного профиля на выживаемость пожилых больных артериальной гипертонией, осложненной тяжелой сердечной недостаточностью // Материалы 2-й Все-росс. конф. «Сердечная недостаточность». — М., 2002.
— С.117.
20. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic HeartFailure in the AdUlt. — 2005.
— 82 p. — Internet: www.acc.org
21. Cline C.M., Bjorck-Linne A.K., Israelsson B.Y., et alvNon-compliance and knowledge of prescribed medication in elderly patients with heart failure // Eur. J. Heart. Fail. — 1999. — Vol. 1, №2. — P.145-149.
22. Guyatt G. Understanding the fundamentals of quality of life measurement // Evid Based Cardiovasc Med. — 1998. — Vol. 2, № 2. — P.35-36.
23. Havranek E.P., Ware M.G., Lowes B.D. Prevalence of depression in congestive heart failure // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 84, № 3. — P.348-350.
24. Hlatky M., Boineau R., Higginbotham M., et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity
(the Duke Activity Status Index) // Am. J. Cardiol. - 1989.
- Vol. 64. - P.651-654.
25. Hobbs F.D., Kenkre J.E., Roalfe A.K., et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life: a cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23, № 23. -Р.г8б7-187б.
26. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S., et al. Evaluation of treatment for congestive heart failure in patients aged 60 years and older using generic measures of health status (SF-36 and COOP charts) // Age Ageing. - 1997. - Vol. 26, № 1. - P.7-13.
27. Kalyagin A. Quality of life assessment in patients with rheumatoid arthritis // International Conference Quality of Life Research in Medicine: Proceedings. October 3-5, 2002.
- Saint-Petersburg, 2002. - P.156-159.
28. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials / Ed. B. Spiker. - 2nd Edition. - Philadelphia: New-York Lippincott Raven, 1996. - 1259 p.
29. Quality of life assessment in clinical trials / Ed. M.J. Staquet.
- Oxford - New York - Tokyo: Oxsford University Press, 1998. - 360 p.
30. Rector Th., Cohn J. Assessment ofpatient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: Reliability and validity during a randomized, double-mind, placebo-controlled trial of pimobendan // Am. Heart J. -1992. - Vol. 124, № 4. - E1017-1024.
31. Rector IS., Tschumperlin L.K., Kubo S.H., et al. Use of the Living With Heart Failure questionnaire to ascertain patients' perspectives on improvement in quality of life versus risk of drug-induced death // J.Card.Fail. - 1995. - Vol. 1, № 3. - P.201-206.
32. Rogers W.J., Johnstone D.E., Yusuf S., et al. Quality of life among 5,025 patients with left ventricular dysfunction randomized between placebo and enalapril: the Studies of Left Ventricular Dysfunction. The SOLVD Investigators // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - Vol. 23 № 2. - P.393-400.
33. Storstein L. How should changes in life-style be measured in cardiovascular disease? // Am. Heart J. - 1987. - Vol. 114, № 1. - Р.210-212.
34. Wiklund I., Lindvall K., Swedberg K., Zupkis R.V. Self-assessment of quality of life in severe heart failure. An instrument for clinical use // Scand J Psychol. - 1987. -Vol. 28, № 3. - P.220-225.
35. Willenheimer R., Erhardt L., Cline C., et al. Exercise training in heart failure improves quality of life and exercise capacity // Eur Heart J. - 1998. - Vol. 19, № 5. - P.774-
36. Wyrwich K.W., Nienaber N.A., Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linkingclinical relevance and statistical significance in evaluating intra-individual changes in health-related quality of life // Med. Care. - 1999. - Vol. 37. - P.469-478.
© БАЛАБИНА Н.М. - 2006
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (сообщение 2)
Н.М. Балабина
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики, зав. — д.м.н., доц. Н.М. Балабина)
Резюме. В общей врачебной практике встречаются клинические состояния, которые трактуются как лихорадки неясного генеза (ЛИТ). Лекция показывает, что диагностический поиск причины ЛНГ зачастую труден и не всегда заканчивается верификацией заболевания, лежащего в основе лихорадки. Поэтому при ЛНГ, прежде всего, необходимо выявить дополнительные клинико-лабораторные признаки, позволяющие целенаправленно направить обследование с использованием наиболее информативных для конкретной клинической ситуации диагностических методов. Ключевые слова. Лихорадка неясного генеза, диагностика, дифференциальная диагностика.
Клинические состояния, при которых лихорадка является основным или единственным признаком, принято обозначать как ЛНГ [1,2,3,6]. Анализ литературы свидетельствуют о неоднозначности трактовки и произвольном использовании термина ЛНГ некоторыми клиницистами без учета степени повышения температуры, ее длительности и других признаков. Это, в свою очередь, затрудняет выработку стандартного подхода к диагностическому поиску [4,8]. Так, Р.Б. Тейлор (1992) предложил следующие критерии лихорадки неясного происхождения: длительность заболевания более 3 недель; лихорадка интермиттирующего или непрерывно-
го типа; лихорадка, документированная медицинскими работниками; отсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования; лихорадка проявляется повышением температуры тела выше индивидуальных норм (обычно выше 37,5°С) [9].
По определению Петерсдофа и Бисона (1991), лихорадка неизвестного происхождения — это неоднократные подъемы температуры тела выше 38,3°С в течение более 3 недель, если их причина остается невыясненной после недельного обследования больного в стационаре [27].
Дьюрек и Стрит (1991) предложили подразделить
лихорадку неизвестного происхождения на классическую, больничную, лихорадку у всех больных с нейтро-пенией и лихорадку у ВИЧ-инфицированных [14]. По их мнению, классическая ЛНП — это неоднократные подъемы температуры выше 38,3°С в течение более чем 3 недель, если их причина остается невыясненной после 1 недели тщательного амбулаторного наблюдения, либо третьего визита больного к врачу, либо 3-х суток обследования в стационаре.
Больничная ЛНП предполагается, если у больного в момент госпитализации не было признаков инфекции (в том числе и инкубационного периода), а в больнице температура повторно поднимается выше 38,3°С [12,13]. Для постановки данного диагноза в больнице требуется как минимум 3 суток обследования, в том числе 2 суток инкубации посевов. Возможны такие причины лихорадки, как нераспознанная больничная инфекция, катетерная инфекция, повторная ТЭЛА, заражение вирусными инфекциями при переливании крови и ее компонентов, побочное действие лекарственных средств, скрытые очаги [15,16].
Лихорадка неизвестного происхождения у больных нейтропенией [11]. При количестве нейтрофилов менее 500/мкл (или ожидаемом падении до этого уровня в пределах 1-2 суток) диагноз ЛНП ставят, если температура неоднократно повышалась выше 38,3°С, а причину не удалось определить в течение 3 суток обследования (в том числе 2 суток инкубации посевов). Больные с нейтропенией подвержены очаговой бактериальной и грибковой инфекциям, бактериемии, катетерной инфекции ( в том числе септическому тромбофлебиту), инфекциям перианальной области. Причинами лихорадки у них часто бывают кандидоз и аспергиллез, возможны также герпес и цитомегаловирусная инфекция. При нейтропении инфекции протекают гораздо быстрее и тяжелее и промедление с лечением недопустимо.
Лихорадка неизвестного происхождения у ВИЧ-инфицированных [14,23,24]. При ВИЧ-инфекции диагноз ЛНП ставится, если температура неоднократно поднималась выше 38,8°С, а причину не удалось определить в течение 4 недель при амбулаторном обследовании и в течение 3 суток (включая 2 суток, необходимые для инкубации посевов) — при стационарном обследовании. Причины ЛНП у ВИЧ-инфицированных многообразны: сама ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, инфекция, вызванная М1соЬаС;егшш аушш-т^асеИиаге, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, пневмоцистоз, салмонеллез, криптококкоз, гистоп-лазмоз, лимфомы. У этих больных нередко бывает лекарственная лихорадка.
Таким образом, существует своеобразный синдром ЛНГ, отличающийся от других случаев повышения температуры тела. К синдрому ЛНГ не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как ЛНГ
Выделение больных с ЛНГ служит, прежде всего, практическим целям, способствует выработке у врачей навыков рационального диагностического поиска с использованием в каждом конкретном случае адекватных информативных методов исследования на основе знания особенностей заболеваний, проявляющихся классической ЛНГ Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к ком-
петенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов [18,7,25].
Верификация инфекционно-воспалительной природы ЛНГ должна, по-видимому, обязательно включать микробиологические и серологические методы обследования для исключения бактериальной (туберкулез, пиелонефрит, холангит, остеомиелит, сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез, рожистое воспаление) и вирусной инфекции (цитомегаловирусной, инфекционного мононуклеоза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, ассоциированных со СПИДом состояний (микробактериозы, кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.). Это требует проведения исследования активности щелочной фосфатазы, ПЦР, тщательного ультразвукового исследования и ретроградной холангиографии (для исключения обтурационного характера холангита). Для исключения остеомиелита обязательно рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета и компьютерная томография, радиоизотопное сканирование костей с помощью 99Тс и других изотопов [5,20, 21,26].
Диагностика онкологической причины ЛНГ должен включать: во-первых, неинвазивные методы обследования (ультразвуковые, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс); во-вторых, радиоизотопное сканирование лимфатических узлов, скелета, органов брюшной полости; в-третьих, пункционные биопсии; в-четвертых, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а при необходимости и диагностическую лапаратомию; в-пятых, иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров, в частности, а-фетопро-теина (первичный рак печени), СА 19-9 (рак поджелудочной железы), СЕА (рак толстой кишки), PSA (рак предстательной железы) [7,17,19,22].
Диагностический поиск системных заболеваний позволяет подтвердить или исключить у больного с классической ЛНГ такие заболевания, как острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, болезнь Стилла у взрослых, различные формы системных васкулитов (узелковый полиартериит, височный артериит и др.). Этому способствует выявление у больного высокочувствительных признаков ОРЛ (молодой возраст больных, поражение миокарда, нарушение ритма и проводимости, кольцевая эритема, повышение титра антистрептококковых антител); РА (утренняя скованность, продолжающаяся около часа в течение последних 6 недель; припухлость трех и более суставов в течение 6 недель; припухлость запятных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 недель; симметричность припухания суставов; типичные рентгенологические изменения суставов: эрозии, околосуставной остеопороз; подкожные ревматоидные узелки; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови); СКВ (LE-клетки, антинуклеарные антитела, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сут, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4х109/л, тромбоцитов — до 100х103/л, лим-фопения в двух и более пробах крови); неспецифический аортоартериит (преходящие парестезии, перемежа-
ющаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях) [2,6].
Диагностика прочих заболеваний в качестве возможной причины классической ЛНГ подразумевает под собой исключение разнообразных по своему происхождению заболеваний, имеющих атипичное течение, проявляющихся главным образом лихорадочным синдромом без четко выраженной органной симптоматики (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, тиреодит, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематозный гепатит); тромбофлебит вен голени и таза, легочные эмболии, неспецифический перикардит, доброкачественный перитонит (пери-
одическая болезнь), хронический алкогольный гепатит и ряд других заболеваний [8,19].
Итак, в каждом конкретном случае ЛНГ врачом должен быть выработан индивидуальный алгоритм диагностического поиска, предусматривающий целенаправленное обследование с использованием наиболее информативных в данной ситуации методов. С этой целью необходимо на основании первичного осмотра и данных общепринятого (рутинного) лабораторного исследования выделить у каждого больного дополнительный клинико-лабораторный признак (суставной синдром, серозиты, анемия, лимфоаденопатия и другие признаки), который станет ключевым в расшифровке причины лихорадки неясного генеза и позволит сузить круг подозреваемых заболеваний [9,21].
FEVER NOT CKEAR FNCR (THE MESSAGE 2)
N.M. Balabina (Irkutsk State Medical University)
In the general(common) medical practice there are clinical conditions which are treated as a fever not clear reasonthe (FNCR). The resulted literary review shows, that diagnostic search of reason FNCR is frequently difficult and not always comes to an end verification of the disease underlying a fever. Therefore at FNCR, first of all, it is necessary to reveal the additional clinical-laboratory attributes, allowing to direct purposefully inspection with use of the most informative for a concrete clinical situation of diagnostic methods.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виноградова О.М., Тареев Е.М., Соловьева А.П. Лихорадочные маски злокачественных опухолей // Тер. арх. — 1985. - №. 6. - С.199-124.
2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. -М.: Практика-Мак-Гроу-Хилл, 2002. - Т.1. - С.98-103.
3. ВоробьевА.И., Бриллиант М.Д. Гипертермия во внутренней клинике //Тер. арх. - 1981. - № 10. - С.4-14.
4. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. - М., 1997.
5. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжелой травме // Материалы VIII Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. -С.479-480.
6. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. О лихорадках неясного генеза в практике терапевта // Сов. мед. - 1980. - № 9. - С.65-70.
7. Симоненко В. Карциноиды желудочно-кишечного тракта // Врач. - 2003. - № 5. - С.14-17.
8. Сучков А.В., СавельевА.И., Фумкина Е.И. Вопросы дифференциальной диагностики при синдроме лихорадки неясного генеза в клинике внутренних болезней // Тер. арх. - 1981. - № 7. - С.58-61.
9. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. - М.: Медицина,1992. -С.95-115.
10. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Пер. с немецк. - М., 1997. - С.121-126.
11. Aksoylar S, et al. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children // Acta Paediatrica Japonica. - 1997. - Vol. 39. - P.215-217.
12. Bruce Beutler, Steven M.Beutler. The Pathogenesis of Fever // CECIL Textbook of Medicine,19 th edition, 1994. -P.1568-1571.
13. Brusch J.L., Weinstein L. Fever of unknown origin // Med. Clin. No. Amer. - 1988. - Vol. 72, № 5. - P.1247-1257.
14. Center for Diseases Control: National Reye syndrome Surveillance - United States // New England J. Med. - 1999. - № 340. - P.1377.
15. Cranswick N., Coghlan D. Paracetamol efficacy and safety in children : the first 40 years // Am. J. Ther. - 2000. - Vol.
7, № 2. - P.135-141.
16. Glasow J.F.T., Middleton B. Reye syndrome-insights on causation, andjprognosis // Arch. Dis. Child. — 2001. — Vol. 85.
17. Henretig F. Fever In: Fleisher G. Ludwig S ed. Textbook of pediatric emergency medicine. - 3 d ed. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. — P.202-209.
18. Howard F.M., Martin F.G, Stauffer M, Hallenbeck G.A. // Arch. Intern. Med. — 1959. — Vol. 103. — P.565.
19. Hjelle B. Hantaviruses and hantavirus cardiopulmonary syndrome in the Americas. In book «Emergence and Control of Rodent—borne Viral Diseases». — France: Elsevier, 1999.
— P.55-62.
20. Hunafina D.H., Alekhin E.K., Murzabaeva R.T. et al. Interferon inducers: application in hemorrhagic fever with renal syndrome patients // Abstracts of 5 th intern. Confer. on HFRS, HPS and Hantaviruses. — Annecy, France, 2001. — P.139.
21. Kazanjian P.H. FUO: review of 86 patients treated in com-mumtyhospital // Clin. Infect. Dis. — 1992. — Vol. 15, № 6.
22. Knockaert D.P. Clinical value of gallium 67 in evaluation of FUO // Clin. Infect. Dis. — 1994. — Vol. 18. — P.601-605.
23. Lafaix Ch., CadozM., Lamotte J.Ch., Canuel Ch. Approach diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas) // Ann. Med. Int. — 1977. — Vol. 128, № 2. — P.99-106.
24. Lee Ho Wang, Calisher C, Schmaljohn C. Manual of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. WHO collaborating Center for Virus Reference and Research, Seoul, 1998. - 250 p.
25. Luschner M.W., Alexander J.F. Natural history of alcoholic hepatitis // Am. J. Dig. Dis. — 1971. — Vol. 16, № 6. — P.481-
26. Marcia L. Buck Ibuprofen—associated Renal Toxicity in Children Pediatric Pharmacotherapy. A Monthly Review for Health Care Professionals of the Children's Medical Center. — 2000. — Vol. 6, № 4.
27. Petersdorf R.C. FUO. An old friend revisited // Arch. Int. Med. — 1992. — Vol. 152. — P.21-23.
28. Schafu Ch., Kirsh W >/ Unklares Fieber. Internist. — 1994.
— Vol.35, № 4. — P.415-423.
