CC BY
104
154 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-154-157
Guidelines for practitioners
© НАФЕЕВ А.А., ИЛЬМУХИНА Л.В., 2017 УДК 616.98:578.833.25]-078
нафеев A.A.1'2, ильмухина Л.В.2
ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
'ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области», 432005, г. Ульяновск; 2Ульяновский государственный университет, 432063, г. Ульяновск
Представлено клиническое наблюдение завозной геморрагической лихорадки Денге у жительницы Ульяновска, вернувшейся после отдыха во Вьетнаме. Описаны особенности клинической картины заболевания, клинико-лабораторные показатели, подходы к расшифровке состояния здоровья пациентки в период обращения за медицинской помощью и проблемы, возникшие после установления окончательного диагноза.
К л юче вые слова : лихорадка Денге; эпидемиология; клиническая картина; диагностика; лечение.
для цитирования: Нафеев А.А., Ильмухина Л.В. Лихорадка Денге в Российской Федерации. Клин. мед. 2017; 95(2): 154—157. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-154-157
для корреспонденции: Нафеев Александр Анатольевич — д-р мед. наук, проф. мед. фак., каф. инфекционных и кожно-венерических болезней; e-mail: [email protected]
Nafeev A.A.1'2, Il'mukhina L.V.2
DENGUE FEVER IN RUSSIA: PROBLEMS OF DIAGNOSTICS
'Ul'yanovsk Regional Centre of Hygiene and Epidemiology, 432005 Ul'yanovsk, Russia
2Ul'yanovsk State University, 432063 Ul'yanovsk, Russia
The authors report clinical and laboratory data concerning a case of hemorrhagic dengue fever introduced to Ul'yanovsk by a tourist who had spent holiday in Vietnam. The clinical picture of the disease is described along with results of clinical and laboratory analyses. The approaches to the evaluation of the patient's health status during the period ofprimary examination and medical care as well as the problems that arose after the final diagnosis was established are discussed. K e y w o r d s: dengue fever; epidemiology; clinical features; diagnosis; treatment.
For citation: Nafeev A.A., Il'mukhina L.V. Dengue fever in Russia: problems of diagnostics. Klin. med. 2017; 95(2): 154—157. DOI http:/dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-154-157
For correspondence: Aleksandr A. Nafeev - MD, PhD, DSc, prof., Dpt. Infectious and Dermatovenerological Diseases; e-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 12.04.16 Accepted 21.06.16
Лихорадка Денге — эндемическая природно-очаго-вая тропическая и субтропическая острая зооантропо-нозная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи. Возбудителем является вирус, относящийся к ар-бовирусам; передается человеку через укусы комаров [3]. Течение характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, миалгией и артралгией, сыпью, лимфопатией, лейкопенией. Некоторые варианты болезни протекают с выраженным геморрагическим синдромом [1]. В 1906 г. доказана возможность передачи возбудителя комарами Aedes aegypty, а в 1930 г. — комарами Aedes albopictus [9].
В настоящее время доказано, что болезнь эндемична более чем для 110 стран в Африке, Америке, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, расположенных приблизительно между 42о северной широты и 40о южной широты. До 1970 г. эпидемии лихорадки Денге отмечались лишь в девяти странах, а к 1995 г. число их увеличилось более чем в 4 раза [8]. В 1998 г. вирус вызвал беспрецедентную пандемию (56 стран мира информировали о 1,2 млн случаев заболеваний) [5]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают лихорадкой Денге более 50 млн человек, из них около 20 тыс. умирают [10]. Сходная ситуация сохранилась до
последних дней. В 2010 г. очаги лихорадки Денге регистрировались на территории Малайзии, Бразилии, Доминиканской Республики, Аргентины, Судана и Колумбии [4]. В 2010 г. зарегистрировано почти 2,4 млн случаев заболевания.
Реальное число случаев заболевания лихорадкой Денге не отражается в полной мере, и многие случаи заболевания классифицируются неправильно [2]. С каждым годом возрастает частота завоза лихорадки Денге на территорию Российской Федерации. Одними из первых были описаны завозные случаи инфекции в марте—апреле 2010 г. у жителей Московской области и г. Томска, вернувшихся после отдыха в Таиланде и на острове Бали (Индонезия) [6, 7].
Политическая обстановка в мире сегодня как никогда непосредственно влияет на географию туристического отдыха для россиян.
В осенне-зимний период становятся все более популярными поездки в Таиланд, Вьетнам и т.д.
В настоящей работе приведено клиническое наблюдение завозной лихорадки Денге в Ульяновске в январе 2016 г. с указанием проблем, возникших у врача-клинициста при установлении окончательного диагноза.
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-154-157
В помощь практическому врачу
Больная В., 28 лет, обратилась в частный медицинский центр 02.02.16 с жалобами на наличие симметричных багрово-синюшных высыпаний, не возвышающихся над уровнем здоровой кожи в виде сплошной эритемы, охватывающих обе стопы и голени до колена.
Из анамнеза настоящего заболевания установлено, что пациентка считает себя больной с 21.01.16, когда появилась сильная головная боль с преимущественной локализацией в правой височной области, распространяющаяся к затылку и сопровождающаяся сильнейшей раздражительностью. Температуру тела больная в этот день не измеряла. Обезболивающие препараты с содержанием парацетамола головную боль не снимали. На 2-й день болезни (22.01.16) с утра отмечалась сильная ломота в мышцах, суставах (голеностопные, коленные суставы, кости таза), выраженная боль в бедренных костях. Симптомов катара верхних дыхательных путей не было. Отмечалось повышение температуры тела до 39°С. Больная принимала парацетамол без особого клинического эффекта. На 3-й день болезни (23.01.16) утром температура тела достигла 39,7°С. Сохранялась боль в мышцах и суставах, снизился диурез. После вызова на дом участкового врача больная была направлена в инфекционное отделение ЦКБ Ульяновска. При осмотре в приемном отделении температура тела 38,5°С. Общий анализ крови: НЬ 114 г/л, л. 5,0^109/л. Рентгенография придаточных пазух: пазухи пневматизированы.
Рентгенография органов грудной клетки: по всем полям усиление легочного рисунка по смешанному типу. Синусы свободны. Купол диафрагмы слева деформирован (спайка). Диагноз: острое респираторное заболевание? От предложенной госпитализации в инфекционное отделение пациентка отказалась. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях: прием ингавирина, ципрофлоксацина, жаропонижающих препаратов.
На 4-й день болезни (24.01.16) отмечались отсутствие аппетита вплоть до анорексии, горечь во рту, больная не чувствовала вкуса пищи. Температура тела колебалась от 35,5 до 39,8°С. Сохранялась ноющая боль в крупных суставах и икроножных мышцах. В ночь с 24 на 25 января был бред. Принимала нимесулид. Температура тела не снижалась.
На 5-й день болезни (25.01.16) на приеме у терапевта участковой поликлиники температура тела 38,5°С. Рекомендовано продолжить прием ингавирина и жаропонижающих препаратов. Для снижения температуры тела больная принимала найз в сочетании с парацетамолом.
На 6-й день болезни (26.01.16) температура тела 39°С. Самочувствие улучшилось, появился слабый аппетит, но сохранялась горечь во рту и больная не чувствовала вкуса пищи.
На 7-й день болезни (27.01.16) температура тела снизилась до 37—37,8°С. Пациентка обратилась к терапевту частного медицинского центра. Назначены рутинные лабораторные анализы.
Общий анализ крови (29.01.16): НЬ 103 г/л, тр. 93^109/л, л. 2,6И09/л, н. 1,25^109/л, лимф. 0,99!09/л (38%; норма 37%).
Общий анализ мочи: изменений не выявлено.
Биохимический анализ крови (общий и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатами-нотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза): патологии не выявлено. Вечером этого же дня появилась багрово-синюшная сыпь на голенях.
На 8-й день болезни (28.01.16) температура тела нормализовалась. Сыпь увеличилась в объеме, приобрела багрово-синюшную окраску и была ярче в естественных складках. Наблюдался отек голеней и стоп.
На 9-й день болезни (29.01.16) температура тела нормальная, самочувствие удовлетворительное, голени и стопы багровой окраски. Пациентка посетила дерматовенеролога частного медицинского центра, рекомендован прием аскорутина.
На приеме у инфекциониста частного медицинского центра (02.02.16) пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 37,2—37,5°С, периодические болевые ощущения в тазобедренных и голеностопных суставах, наличие угасающей геморрагической эритемы на голенях и стопах.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что в период с 07.01 по 19.01.16 пациентка с семьей (4 человека) находилась на отдыхе во Вьетнаме (провинция Фан Ранг), где неоднократно отмечала укусы комаров. Подобных клинических проявлений у других членов семьи не было. У пациентки наблюдалось повышение температуры с сильным насморком; диагностирован гайморит. Пациентка страдает хронической железоде-фицитной анемией.
При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, активна. Кожные покровы обычной окраски, на коже голеней угасающая геморрагическая эритема, сопровождающаяся шелушением, прохладная на ощупь, с нечеткими границами, не зудящая. Пальпируются заднешейные, над- и подключичные лимфатические узлы диаметром 1—2 см, безболезненные; температура тела 36,6—37°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Артериальное давление 120/60 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
В рутинных лабораторных тестах на момент госпитализации изменений не выявлено. Общий анализ крови (10.02.16): НЬ 101 г/л, эр. 4,28-1012/л, л. 5,5-109/л, п. 7%, с. 42%, э. 0%, лимф. 37%, мон. 14%; СОЭ 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови (09.02.16): аланина-минотрансфераза 19,4 Ед/л, аспартатаминотрансфера-за 19,2 Ед/л, общий билирубин 9,3 ммоль/л, мочевина
4,2 ммоль/л, креатинин 83 мкмоль/л, глюкоза 4,01 ммоль/л, альбумин 39,17 г/л.
Анализ крови на протромбин (10.02.16) — 98%: фибриноген 2 г/л. С учетом длительного лихорадочного периода и наличия высыпаний на голенях и стопах исследована кровь на С-реактивный белок (10.02.16): результат отрицательный, на ревматологический фактор от 10.02.16: результат отрицательный; это позволило исключить системные заболевания. В связи с наличием длительной лихорадки и данных эпидемиологического анамнеза проведена дифференциальная диагностика и исключены такие инфекционные заболевания, как саль-монеллез, брюшной тиф, малярия. Реакция непрямой агглютинации с сальмонеллезным и дизентерийным диа-гностикумом (11.02.16): результат отрицательный; реакция Видаля (11.02.16): результат отрицательный; анализ крови на малярию (10.02.16): результат отрицательный.
С учетом выраженной боли в крупных суставах выполнена рентгенография тазобедренных и голеностопных суставов (10 и 11.02.16): патологии не выявлено.
Нами были отмечены следующие особенности клинической картины. Во-первых, в большинстве случаев лихорадка классической формы имеет двугорбый характер: первая волна длится 1—3 дня, к концу 3-х суток температура тела критически падает. Ремиссия длится 1—3 дня, затем вновь повышается температура тела, и появляются основные симптомы болезни. Фактически лихорадка длилась 7 дней, держалась на постоянно высоких цифрах, не снижалась при приеме традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов.
Во-вторых, для большинства больных характерно появление геморрагических элементов сыпи в локтевых сгибах в местах наложения манжеты для измерения артериального давления (симптом щипка, жгута); нередко геморрагический синдром появляется на высоте лихорадочной волны.
В-третьих, в описанном случае сыпь в виде сливной эритемы появилась только в период апирексии (7-й день болезни), что затруднило раннюю диагностику. Позднее появление экзантемы, вероятно, не позволило предположить диагноз геморрагической лихорадки, хотя в литературе описаны случаи лихорадки Денге без сыпи.
В-четвертых, пациентка обратилась к врачам-специалистам в период эпидемического сезонного подъема заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями с жалобами на повышение температуры тела до высоких цифр в сочетании с болью в суставах и мышцах. Указанный симптомокомплекс «классически» укладывается в диагноз «грипп». Врачами не было учтено пребывание в эндемичной по лихорадке Денге зоне.
Специфическое лечение лихорадки Денге до настоящего времени не разработано. Поскольку пациентка поступила на стационарное лечение на 19-й день болезни, ей была назначена патогенетическая терапия с учетом отмечаемых клинических проявлений, а именно: раствор пентоксифиллина 5 мл внутривеннов капельно ежедневно в течение пяти дней; 12,5% раствор натрия
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-154-157
Guidelines for practitioners
этамзилата по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно; аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки; метилурацил. Через неделю пребывания в стационаре пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
По ходу ведения пациентки возникали определенные сложности. Во-первых, женщина была направлена к врачу-инфекционисту лишь на 12-й день болезни с основной жалобой на наличие геморрагической эритемы на обеих голенях багрово-синюшного цвета, иногда зудящей, с шелушением. Во-вторых, больная консультирована по меньшей мере тремя специалистами (инфекционистом стационара на 2-й день болезни, терапевтом муниципальной поликлиники и терапевтом частного медицинского центра); рабочим диагнозом на всем протяжении болезни оставалось «острое респираторное заболевание, бронхит», хотя отмечалось отсутствие симптомов катара верхних дыхательных путей. В-третьих, пациентка указывала на выраженную суставную боль на высоте лихорадки и боль в икроножных мышцах, а также на изменение походки, связанное с суставной болью. В-четвертых, следовало бы обратить внимание на увеличение лимфатических узлов практически всех групп до 1,5—2 см, что малохарактерно для бронхита или большинства острых респираторных вирусных инфекций.
Заключение
В приведенном клиническом наблюдении отмечались следующие особенности. Лихорадка в течение 7 дней сопровождалась выраженной болью в коленных, тазобедренных суставах, бедренных костях, икроножных мышцах. При наличии рентгенологических признаков изменений в легких симптомы катара верхних дыхательных путей и кашель отсутствовали. При объективном осмотре обращало на себя внимание наличие багрово-синюшной эритемы в симметричных участках, лимфаденопатия. При лабораторном исследовании на высоте клинических проявлений отмечены лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения. Заболеванию предшествовало пребывание пациентки во Вьетнаме (страна, эндемичная по геморрагической лихорадке Денге). Применение клинического и эпидемиологического методов позволило предположить наличие геморрагической лихорадки Денге и назначить пациентке соответствующие лабораторные исследования. Биологический материал был исследован в CMD «Центр молекулярной диагностики» при ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемииологии» Роспотребнадзора. При исследовании (13.02.16) обнаружены антитела (иммуноглобулины класса M) к вирусу Денге — 3,94, антитела (иммуноглобулины класса G) к вирусу Денге — 2,52. Полученные результаты подтвердили поставленный диагноз.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует.
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-154-157
В помощь практическому врачу
ЛИТЕРАТУРА
1. Буаро М.И., Бумбали С., Трофимов Н.М., Новик И.И., Рытик П.Г. Лихорадка денге: Современное состояние проблемы. Медицинские новости. 2011; (12): 9—13.
2. ВОЗ. Информационный бюллетень «Денге и тяжелая денге». 2015; май, № 117.
3. Сафонов А.Д. Случай завоза геморрагической лихорадки денге в Омск. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2012; (1): 49—51.
4. Aldstadt J., Koenraadt C.J., Fansiri T. et al. PLoS Neglect. Trop. Dis. 2011; 18[5(1)]: 940.
5. Gould E.A., Gallian P., De Lamballerie X., Charrel R.N. Clin. Microbiol. Infect. 2010; 16(12): 1702—4.
6. http://medicine.newsru.com/article/23Apr2010/voronez_denge. Дата доступа: 12.01.2011.
7. http://medportal.ru/mednovosti/news/2010/05/14/tomsk/. Дата доступа: 12.01.2011.
8. Jarman R.G., Nisalak A., Anderson K.B. et al. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2011; 84(2): 218—23.
9. Simmons J.S., JohnJ.H., Reynolds F.H.K. Philippine J. Sci. 1931; 44: 1—247.
10. Suaya J.A., Shepard D.S., Beatty M.E. In: Report of the Scientific Working Group Meeting on Dengue, Geneva, 1—5 October 2006. WHO. Special Programme for Research and Training in Tropical
Diseases. Geneva; 2007: 35—49.
REFERENCES
1. Buaro M.I., Bumbali S., Trofimov N.M., Novik I.I., Rytik P.G. Meditsinskiye novosti. 2011; (12): 9—13. (in Russian)
2. VOZ Informatsionnyy byulleten' «Denge i tyazhelaya denge». 2015; may, № 117. (in Russian)
3. Safonov A.D. Epidemiologiya i infektsionnyye bolezni. 2012; (1): 49—51. (in Russian)
4. Aldstadt J., Koenraadt C.J., Fansiri T. et al. PLoS Neglect. Trop. Dis. 2011; 18[5(1)]: 940.
5. Gould E.A., Gallian P., De Lamballerie X., Charrel R.N. Clin. Microbiol. Infect. 2010; 16(12): 1702—4.
6. http://medicine.newsru.com/article/23Apr2010/voronez_denge. Дата доступа: 12.01.2011. (in Russian)
7. http://medportal.ru/mednovosti/news/2010/05/14/tomsk/. Дата доступа: 12.01.2011. (in Russian)
8. Jarman R.G., Nisalak A., Anderson K.B. et al. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2011; 84(2): 218—23.
9. Simmons J.S., John J.H., Reynolds F.H.K. Philippine J. Sci. 1931; 44: 1—247.
10. Suaya J.A., Shepard D.S., Beatty M.E. In: Report of the Scientific Working Group Meeting on Dengue, Geneva, 1—5 October 2006. WHO. Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. Geneva; 2007: 35—49.
Поступила 19.04.16 Принята в печать 17.05.16
