CC BY
47
Анестезиология и реаниматология 2018, №6, с. 53-60
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806153
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №6, pp. 53-60 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806153
Личностные характеристики врача анестезиолога-реаниматолога при разных вариантах поведения в потенциально опасной ситуации
А.Ю. НОВИКОВ1, Н.В. ВИНИЧУК2, И.Е. ГОЛУБ3, Л.В. СОРОКИНА3
ТБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», 690091, Владивосток, Россия;
2ФГБОУ ВО «Владивостокский государственный университет экономики и сервиса», Институт права, 690014, Владивосток, Россия; 3ГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, Иркутск, Россия
Личностные особенности врачей анестезиологов-реаниматологов, или так называемые нетехнические навыки, играют важную роль в процессе принятия решения в потенциально опасной ситуации, например на этапе экстубации. Цель исследования — выявление личностных особенностей врачей анестезиологов-реаниматологов, доминантно выбирающих преимущественно субъективные и/или объективные критерии в процессе принятия решения об экстубации трахеи в операционной; психосемантический анализ представлений врачей анестезиологов-реаниматологов о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе».
Материал и методы. Выборку исследования, проведенного в январе—марте 2018 г., составили 38 врачей анестезиологов-реаниматологов. Использовали следующие методы: анкетный опрос, выявляющий доминирующие критерии при принятии решения; ассоциативный эксперимент; методика диагностики эмоциональности; личностный опросник (EPI); опросник «Профессиональное выгорание (MBI)»; Мельбурнский опросник принятия решений (MDMQ); опросник субъективного контроля (УСК); тест жизнестойкости; симптоматический опросник самочувствия (стрессоустойчивости); шкала толерантности к неопределенности.
Результаты. Психосемантический анализ представлений о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе» показал преимущественно негативную его окраску. В целом врачи анестезиологи-реаниматологи склонны брать ответственность на себя (доминирование «субъективных» дескрипторов) в потенциально опасной ситуации в лечебном процессе. Анализ уровня эмоциональной устойчивости (EPI) выявил преобладание более чем в 2 раза врачей с эмоциональной устойчивостью (65% эмоционально устойчивых и 35% эмоционально неустойчивых участников «субъективной группы», 66 и 34% соответственно — «объективной группы»). Выявлен средний и высокий уровень синдрома эмоционального выгорания у 77% врачей анестезиологов-реаниматологов «субъективной» группы и у 83% — «объективной» группы. Доминирующим свойством у всех врачей анестезиологов-реаниматологов является бдительность (вигильность).
Заключение. Для большинства врачей анестезиологов-реаниматологов, принявших участие в исследовании, характерны эмоциональная устойчивость, высокий и нормальный уровень жизнестойкости, высокий уровень стрессоустойчивости, средний и высокий уровень синдрома эмоционального выгорания.
Ключевые слова: человеческий фактор, психосемантика, потенциально опасная ситуация, экстубация трахеи, личностная характеристика врача анестезиолога-реаниматолога, эмоциональная устойчивость, стрессоустойчивость, толерантность к неопределенности, жизнестойкость, синдром эмоционального выгорания.
Для корреспонденции: Новиков Алексей Юрьевич, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», 690091, Владивосток. E-mail: [email protected]
Для цитирования: Новиков А.Ю., Виничук Н.В., Голуб И.Е., Сорокина Л.В. Личностные характеристики врача анестезиолога-реаниматолога при разных вариантах поведения в потенциально опасной ситуации. Анестезиология и реаниматология. 2018;6:53-60. https://doi.org/10.17116/anesthesiology201806153
Personal characteristics of an anesthesiologist in different types of behavior in potentially dangerous situations
A.YU. NOVIKOV1, N.V. VINICHUK2, I.E. GOLUB3, L.V. SOROKINA3 1Primorsky Regional Clinical Hospital № 1, Vladivostok, Russia, 690091;
2Vladivostok State University of Economics and Service, department of philosophy and legal psychology of the Institute of Law, Vladivostok, Russia, 690014;
3Irkutsk State Medical University, department of anesthesiology and intensive care, Irkutsk, Russia, 664003
The main task of our research was identification of personal characteristics of anesthesiologists who choose subjective or objective criteria while decision making in a potentially dangerous situation. Extubation was taken as a model for such a situation, which is often a critical emergency, when so-called non-technical skills of the anesthesiologist, i.e. personality traits, are of particular importance.
Material and methods. The sample of the study conducted in January—March 2018, included 38 anesthesiologists. The following methods were used: a questionnaire identifying the dominant criteria in decision making; associative experiment; V.M. Rusalov'semotionality test; EPI personality inventory; MBI burnout inventory; Melbourne Decision Making Questionnaire (MDMQ); locus of control scale; viability test; symptomatic general state questionnaire (stress tolerance); and intolerance of uncertainty scale.
Results. Psychosemantic analysis of the concept of a «potentially dangerous situation in healthcare» showed a predominantly negative connotation. In general, anesthetists tend to take responsibility (the dominance of «subjective» descriptors) in a potentially dangerous situation in medical care. The analysis of the level of emotional stability (EPI) demonstrated a two-fold prevalence of physicians with emotional stability (65% emotionally stable and 35% emotionally unstable in the «subjective group», 66 and 34% in the «objective group», respectively). Most anesthetists presented an average and high level of emotional burnout syndrome (77% in the «subjective» group, 83% in the «objective» group). Vigilance is the dominant trait of all anesthesiologists of the sample. Conclusion. The following traits were typical for most anesthesiologists who participated in our study: emotional stability, high and normal level of viability, high level of stress tolerance, medium and high level of emotional burnout syndrome.
Keywords: human factor, questionnaire, psychosemantics, potentially dangerous situation, tracheal extubation, personal characteristics of anesthesiologists, emotional stability, stress tolerance, uncertainty tolerance, viability, emotional burnout syndrome.
For correspondence: A.Yu. Novikov, PhD, head of the intensive care unit, Primorsky Regional Clinical Hospital №1. E-mail: [email protected]
For citation: Novikov AYu, Vinichuk NV, Golub IE, Sorokina LV. Personal characteristics of an anesthesiologist in different types of behavior in potentially dangerous situations. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology (Anesteziologiya i Reanimatologiya). 2018;6:53-60. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anesthesiology201806153 Information about authors:
Novikov A.Yu., https://orcid.org/0000-0002-5878-6259 Vinichuk N.V., https://orcid.org/0000-0003-4647-9419 Golub I.E., https://orcid.org/0000-0002-1211-7463 Sorokina L.V., https://orcid.org/0000-0002-7630-2860
Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict of interest. Received 13.06.18
Funding. The study had no sponsorship. Accepted 18.10.18
Анестезиологическое пособие при хирургических операциях, с одной стороны, защищает больного от хирургической агрессии, а с другой — связано с применением лекарственных препаратов и проведением различных манипуляций, потенциально опасных для жизни и здоровья пациентов. В связи с этим обеспечение безопасности больного является основной задачей современной анестезиологии. В США ежегодно из-за врачебных ошибок погибают от 44 до 98 тыс. человек [3, 9]. В Германии жертвами врачебных ошибок становятся от 30 до 80 тыс. человек в год, 8% ошибок заканчиваются летальным исходом, от 70 до 80% несчастных случаев происходят по причине влияния человеческого фактора [19]. Изначально «человеческий фактор» определяли как фактор, способный повлиять на поведенческие реакции человека. В настоящее время его понимают как совокупность организационных, физиологических, психических и рабочих характеристик, а также факторов окружающей среды, способных повлиять на рабочее поведение человека, его здоровье и безопасность [3, 9, 21, 25, 27].
Существует несколько направлений изучения влияния человеческого фактора на профессиональные возможности в анестезиологии [8, 25, 30]. Основными категориями нетехнических навыков являются: адекватная оценка ситуации, принятие решений, работа в команде, лидерство, умение справляться со стрессом, преодоление усталости. Кроме того, существенным фактором является перегрузка информацией в совокупности со стрессом, что приводит к нарушению целостного восприятия ситуации, ошибкам зацикливания, упорному повторению тех или иных безуспешных действий и неспособности принять адекватное обоснованное решение. Для решения этих проблем необходимо достичь высокого уровня развития нетехнических навыков у работников.
В 1999 г. R. Flin и соавт. [26] разработали систему нетехнических навыков анестезиолога (ANTS) для оценки и систематизации наблюдаемых типов их поведенческих
реакций. Врачом анестезиологом-реаниматологом осуществляются тщательное планирование и подготовка к анестезии, что является ключом к успеху; при этом с учетом выбранной стратегии и логического плана необходимо обеспечить детальный предварительный инструктаж многодисциплинарной команды, чтобы весь персонал был осведомлен о плане действий и роли каждого в операционной.
Поскольку чаще всего ошибки являются следствием человеческого фактора, Всемирной организацией здравоохранения при поддержке движения «Безопасная хирургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves Lives) разработан контрольный лист безопасности больного при хирургическом вмешательстве [13]. Поэтому мотивом и гипотезой нашего исследования являлось выявление личностных особенностей врачей анестезиологов-реаниматологов, выбирающих преимущественно субъективные или объективные критерии при принятии решения в потенциально опасной ситуации. В качестве модели такой ситуации взят этап экс-тубации трахеи в операционной после хирургического вмешательства. При выполнении данной манипуляции исключительное внимание должно уделяться человеческому фактору [31, 33].
Согласно данным IV национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологии (NAP4), среди 40% зарегистрированных критических инцидентов в 25% случаев человеческие факторы считались основным источником неудовлетворительных результатов [24, 26].Существует достаточное количество современных и обновляемых клинических рекомендаций по экстубации трахеи, подготовленных Обществом обеспечения проходимости дыхательных путей (DAS), и методических материалов [28, 32], имеющих большое значение для достижения положительных результатов. Однако экстубация трахеи нередко представляет собой критическую чрезвычайную ситуацию, когда нет времени для оценки и планирования: часто возникает необходимость действовать незамедлительно, чтобы избежать гипоксического повреждения головного мозга [29]. В дан-
ной ситуации «человеческий фактор» становится доминирующим, полностью его исключить невозможно, однако нужно приложить все усилия к тому, чтобы максимально снизить его влияние на результат.
Цель исследования — выявление личностных особенностей врачей анестезиологов-реаниматологов, доминантно выбирающих субъективные и/или объективные критерии в процессе принятия решения об экстубации трахеи в операционной; психосемантический анализ представлений о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе».
Материал и методы
В исследование включены 38 врачей анестезиологов-реаниматологов (20 мужчин и 18 женщин) — сотрудников отделений анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1» (Владивосток), ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (Владивосток), ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №2» (Владивосток), Медицинского центра ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» (Владивосток), ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» (Иркутск). Средний возраст испытуемых составил 37,5 года, стаж работы — 12,1 года, 7 человек имеют опыт руководящей работы, в среднем — 7,3 года (от 6 мес до 15 лет). Исследование было добровольным и анонимным. По желанию испытуемые получили обратную связь.
Критериями включения в исследование являлись: стаж работы врачом анестезиологом-реаниматологом не менее года, возраст 25—60 лет, добровольность участия, полностью заполненные бланки методик исследования, доминирование субъективных/объективных критериев в анкете. Несоответствие данным критериям являлось основанием для исключения из исследования: всего приняли участие 45 врачей, данные 7 человек не вошли в обработку результатов. Так, в эмпирическом анализе использованы результаты 38 испытуемых. Исследование состояло из трех этапов: 1) формирование теоретической и эмпирической базы (цель, теоретический анализ предмета исследования, методологический аппарат, формирование выборки); 2) проведение исследования; 3) обработка результатов и выводы.
Методологическая база сформирована таким образом, чтобы наиболее полно исследовать профессионально важные качества врачей (эмоциональная устойчивость, субъективный локус контроля, толерантность к неопределенности, способность принимать решения), личностные ресурсы (жизнестойкость, стрессоустойчивость) и уровень эмоционального выгорания при разных доминирующих критериях принятия решения об экстубации трахеи в операционной.
Методики исследования:
1) анкета, выявляющая доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной (составлена А.Ю. Новиковым, заведующим отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», Владивосток);
2) ассоциативный эксперимент на словосочетание — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе»;
3) методика диагностики эмоциональности по В.М. Ру-салову [12], включающая 3 шкалы: «психомоторная эмо-
циональность», «интеллектуальная эмоциональность», «коммуникативная эмоциональность»;
4) личностный опросник Айзенка EPI (адаптация А.Г. Шмелева), цель которого — исследовать эмоциональную устойчивость и уравновешенность [6, 10];
5) опросник «Профессиональное выгорание (MBI)» (разработан на основе трехфакторной модели К. Маслач и С. Джексон, адаптация Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старчен-ковой) [5];
6) симптоматический опросник самочувствия (СОС), выявляющий разные уровни психологической устойчивости к экстремальным условиям, состояние адаптирован-ности [4];
7) опросник субъективного контроля (УСК) Дж. Рот-тера [22], диагностирующий у человека локализацию контроля над значимыми событиями;
8) тест жизнестойкости (С. Мадди, адаптация Д.А. Леонтьева), представляет собой адаптацию опросника Hardiness Survey. Личностная переменная hardiness («харди») характеризует меру способности личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и не снижая успешность деятельности [16];
9) Мельбурнский опросник принятия решений (MDMQ) (адаптация Т.В. Корнилова) диагностирует особенности принятия решения: бдительность, избегание, сверхбдительность и прокрастинация [15];
10) шкала толерантности к неопределенности Д. Мак-Лейна (валидизация Е.Г. Луковицкой) [17].
Анкета, выявляющая доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной (составлена А.Ю. Новиковым), состояла из 28 утверждений-критериев, которые при участии 3 экспертов разделены на субъективные и объективные.
К субъективным критериям относятся: предполагаемое остаточное действие миорелаксантов; оценка цвета, влажности, температуры кожного покрова; оценка сознания (способность выполнить простую команду); положительный тест утечки со сдутой манжетой эндотрахеальной трубки; оценка мышечного тонуса (способность больного поднять голову, определение силы сгибания конечности или сжатия руки); восстановление рефлексов верхних дыхательных путей (глотание, кашель, реагирование на эндо-трахеальную трубку); предполагаемая необходимость в продленной опиоидной аналгезии; патологические состояния и операции, потенциально связанные с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома; крово-потеря как показание к переливанию компонентов крови; гемодинамические нарушения во время операции (нестабильное артериальное давление, нарушение сердечного ритма, потребность в вазоактивных препаратах); храп; трудная интубация трахеи у данного пациента; визуальная оценка эффективности самостоятельного дыхания (оценка экскурсии грудной клетки, определение частоты дыхания).
К объективным критериям относятся: определение восстановления мышечного тонуса с использованием методов электрической стимуляции; мониторинг уровня насыщения крови кислородом (SpO2) — более 90% при содержании кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) — 0,21; восстановление адекватного спонтанного дыхания по показателям наркозного аппарата; измерение температуры больного (экстубация только при нормотермии); отсутствие существенных отклонений в кислотно-основном и газовом составе артериальной крови — парциальное дав-
ление кислорода (PaO2), парциальное давление углекислого газа (PaCO2), сатурация кислородом крови (SaO2), pH, уровень буферных оснований (BE) в пределах референс-ных значений; стабильные нормальные показатели гемодинамики и сердечного ритма в отсутствие вазопрессор-ной и инотропной поддержки; анатомические особенности (короткая шея, ограничение подвижности, травмы в шейном отделе позвоночника, ограничение открывания рта); травматичность операции (В и выше по В.А. Гологор-скому); исходное состояние пациента от 3 баллов по шкале ASA (Американское общество анестезиологов); продолжительность операции более 6 ч; интраоперационное положение пациента (на животе, положение Тренделенбурга); оперативные вмешательства на шее, сопровождающиеся риском повреждения, сдавлением структур дыхательных путей; обструктивное сонное апноэ в анамнезе; морбидное ожирение; состояния, связанные с высоким риском аспирации (полный желудок, беременность, кишечная непроходимость, дивертикулярная болезнь пищевода).
Испытуемым предлагалось определить, какие из критериев являются наиболее важными или не важными (для испытуемого лично) при принятии решения об экстубации трахеи в операционной, по следующей шкале: 4 — наиболее важный; 3 — значимый; 2 — малозначимый; 1 — не важный.
Ассоциативный эксперимент на словосочетание — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе» проводили для выделения семантических связей. Данный метод используется «...для изучения ассоциативных связей испытуемого в какой-либо определенной области в соответствии с инструкцией экспериментатора» [20]. Испытуемый получал следующую инструкцию: «Напишите, пожалуйста, любые слова (ассоциации), связанные со словосочетанием «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе». Пишите все, что находите нужным, даже если Вам кажется это не относящимся к словосочетанию (не менее 5 слов или словосочетаний)».
Результаты
Обработку результатов осуществляли в три этапа: анализ ассоциативного эксперимента, анализ анкеты, выявляющей доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной, что являлось первичной точкой исследования, и анализ результатов психодиагностических методик как вторичная точка исследования.
На 1-м этапе обработки результатов исследования проведен частотный анализ ассоциативного эксперимента на словосочетание — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе». Получена 141 ассоциация. Для анализа первичных данных использован метод экспертной оценки. Набор первичных данных (дескрипторов) редуцирован следующим образом: суждения, близкие по смыслу, исключены или объединены. Ввиду небольшой выборки («=38) неслучайными ассоциациями считались те, которые встречались более 3 раз. Так, получена групповая семантическая универсалия на слово — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе» у врачей анестезиологов-реаниматологов, состоящая из 12 дескрипторов (с долей вклада в общую совокупность): большая кровопо-теря/кровотечение (5,7%), плохое самочувствие анестезиолога/усталость (5%), опасность инфицирования (3,6%), устаревшее оборудование (3,5%), смерть (3,5%), остановка сердца/острый инфаркт миокарда (3,5%), недоверие к
медперсоналу (2,8%), риск (2,3%), страх (2,2%), морбидное ожирение (2,1%), трудная интубация (2,1%), ятроге-ния/врачебная ошибка (2,1%).
Весь список редуцированных суждений проанализирован на предмет соотнесения с той или иной темой. В результате на 2-м этапе экспертной оценки выделены 3 категории — темы, каждой из которых соответствовала определенная группа суждений:
1-я группа (22,2%) — «субъективные» суждения, связанные с личностью врача: плохое самочувствие врача/усталость (5%), опасность инфицирования (3,6%), недоверие к медперсоналу (2,8%), риск (2,3%), страх (2,2%), ятроге-ния/врачебная ошибка (2,1%), собранность и растерянность одновременно (1,4%), некомпетентность (1,4%), невнимание/рассеянность (1,4%).
2-я группа (17,6%) — «объективные» суждения, связанные с пациентом: большая кровопотеря/кровотечение (5,7%), смерть (3,5%), остановка сердца/острый инфаркт миокарда (3,5%), морбидное ожирение (2,1%), нарушения сознания/потеря сознания (1,4), агрессивность со стороны пациента или родственников (1,4%).
3-я группа (11,2%) — «внешние» суждения, связанные с обстоятельствами: устаревшее оборудование (3,5%), трудная интубация (2,1%), реанимация (1,4%), отсутствие необходимых медикаментов или оборудования (1,4%), наказание за ошибку (1,4%), взрыв газов в операционной/медицинские газы (1,4%).
На 2-м этапе обработки результатов все врачи анестезиологи-реаниматологи разделены на две группы: 1-я клиническая группа, «субъективная» — 26 (63%) человек с доминированием субъективных критериев при принятии решения об экстубации трахеи в операционной; 2-я клиническая группа, «объективная» — 12 (37%) человек с доминированием объективных критериев при принятии решения об экстубации трахеи в операционной. Выяснено, что врачи анестезиологи-реаниматологи склонны опираться на субъективные критерии, что может быть связано с достаточно большим средним стажем работы и сформированной профессиональной интуицией. Отнесение испытуемого к одной из групп осуществляли по результатам анкеты, выявляющей доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной. Если субъективных факторов было больше 51%, то испытуемого включали в 1-ю группу, если было больше объективных факторов — во 2-ю. Из исследования исключен один испытуемый, набравший ровно 50% по каждой группе критериев.
На 3-м этапе обработки результатов реализована вторичная точка исследования. Результаты исследования эмоциональности (по В.М. Русалову) показали, что уровень эмоциональности по всей выборке находится в пределах нормы, при этом уровень общей эмоциональности, а также психомоторной, интеллектуальной и коммуникативной — выше у участников «субъективной» группы (рис. 1).
Анализ уровня эмоциональной устойчивости (EPI) выявил преобладание более чем в 2 раза врачей с эмоциональной устойчивостью (65% эмоционально устойчивых и 35% эмоционально неустойчивых участников «субъективной группы», 66 и 34% соответственно — «объективной группы»). Следует отметить, что очень высокий уровень эмоциональной неустойчивости обнаружен у одного участника «субъективной» группы.
Личностная эмоциональная устойчивость, скорее всего, сформировалась на основе внутреннего локуса контро-
%
9080706050403020100
85
72
Общая эмоциональность
■ 1-я группа □ 2-я группа
33
in Fi ii
Психомоторная эмоциональность
Интеллектуальная эмоциональность
Коммуникативная эмоциональность
Рис. 1. Средние значения типа эмоциональности у обследованных обеих групп.
ля (интернальный тип реагирования). Такая тенденция обнаружена в целом по всей выборке, особенно среди участников 1-й группы — 77% интерналов и 23% экстерналов, среди участников 2-й группы — 58% интерналов и 42% экстерналов. Для проверки значимости различий в проявлении экстра- и интернальности применяли Ц-критерий Манна—Уитни. Таким образом, интерналов статистически значимо больше среди участников «субъективной» группы, а экстерналов — среди участников «объективной» группы (иэмп =86,5, при ио 05=94; _р<0,05). Интернальность в производственных отношениях, которой уделено особое внимание в нашем исследовании, свидетельствует о том, что человек считает свои действия важным фактором организации собственной производственной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, в своем продвижении и т.д. Экстернальность же указывает на то, что человек склонен придавать большее значение внешним обстоятельствам — руководству, товарищам по работе, везению—невезению.
В нашем исследовании уровень жизнестойкости находился преимущественно в рамках нормы и выше у 100% участников 1-й («субъективной») группы и у 89% — 2-й группы. Жизнестойкие люди имеют систему убеждений о себе, о людях, о мире, которая препятствует возникновению внутреннего напряжения в стрессовых ситуациях за счет стойкого совладания (Иайусор1щ) со стрессами и восприятия их как менее значимых.
Несмотря на некоторое доминирование нормального и высокого уровня жизнестойкости у участников «объективной» группы (рис. 2), статически значимых различий в уровне жизнестойкости не обнаружено (Ц-критерий Манна—Уитни: Цэмп=178, при Ц005=94, Ц001=74). Вполне понятно, что обнаружен также высокий уровень стрессо-устойчивости во всей выборке (у 91% участников 1-й группы, средний уровень — у 8% участников 1-й группы и у 100% — 2-й группы).
Корреляционный анализ с применением критерия Спирмена показал обратную корреляцию между показателями жизнестойкости и стрессоустойчивости (критерий Спирмена гэмп= —0,51 > г = 0,45; _р=0,01). Это может означать, что врачи анестезиологи-реаниматологи способны продуктивно заниматься своей деятельностью в стрессо-
Ниже нормы
Норма
Выше нормы
0,11
| 1-я группа □ 2-я группа
0,62
0,77
0 0,2 0,4 0,6 0,!
Рис. 2. Доля уровней жизнестойкости у обследованных обеих групп.
вой ситуации, но их общий уровень жизнестойкости при этом не повышается, что может быть связано с «профессиональным выгоранием» под воздействием дистресса. Это предположение подтверждается выявленным средним и высоким уровнем синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у большинства врачей исследуемой нами выборки (77 и 83% соответственно) (рис. 3).
Безусловно, профессиональная деятельность врачей, особенно активно участвующих в лечении больных, предполагает эмоциональную насыщенность и высокий уровень факторов, вызывающих стресс [7, 8, 14]. СЭВ включает три основные составляющие: эмоциональную истощенность (чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой), деперсонализацию (циничное, безразличное отношение к труду и объектам своего труда) и редукцию профессиональных достижений (возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней) [11, 18].
Возможно, высокий уровень СЭВ может быть связан с толерантностью к неопределенности, поскольку исследование показало средние результаты (толерантность — у 55% участников 1-й группы, интолерантность — у 45%; у участников 2-й группы интолерантность и толерантность выражены в равных долях по 50%). Интолерантный чело-
0
0,35
0,3 -0,25 -0,2 -0,15 -0,1 -0,05 -0
0,33
0,33
| 1-я группа □ 2-я группа
Низкое ЭВ
Среднее ЭВ
Высокое ЭВ
Очень высокое ЭВ
Рис. 3. Доля уровней выраженности эмоционального (профессионального) выгорания у обследованных обеих групп.
ЭВ — эмоциональное выгорание.
Общий уровень
Сверхбдительность
Прокрастинация
Избегание
Бдительность
9,1
7,5
11,5 10,5
114,8 I 16,5
46,3
| 1-я группа □ 2-я группа
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Рис. 4. Доля уровней выраженности копинг-стратегий при принятии решений у обследованных обеих групп.
9
век чувствует дискомфорт в сложных, неоднозначных, неопределенных ситуациях, боится неизвестности, старается внести в свою жизнь и окружающую среду максимальную ясность и однозначность, часто путем искусственного упрощения сложной реальности и частичного игнорирования существующих трудноразрешимых проблем. Толерантный, напротив, осознает и принимает сложность, неоднозначность и непредсказуемость окружающего мира, мирится с ней и учитывает ее в своих действиях; он склонен подходить к проблемам творчески, а не шаблонно, избегает стереотипов [17].
Действительно, процесс принятия решения во многом обусловлен личностными особенностями. По результатам обработки данных анкетирования по Мельбурнскому опроснику принятия решений обнаружено, что доминирующим свойством у всех врачей анестезиологов-реаниматологов, принявших участие в нашем исследовании, является бдительность (вигильность), которое несколько выше у участников 1-й («субъективной») группы (16,5 и 14,8% соответственно) и рассматривается как продуктивный ко-
пинг (рис. 4). Следующими копинг-стратегиями при принятии решения являются (в порядке доли выраженности по выборке): избегание — у 11,5% участников 1-й группы и 10,4% — у 2-й; сверхбдительность — у 9,1% участников 1-й группы и 7,8% — у 2-й; прокрастинация (откладывание решения) — у 9% участников 1-й группы, 7,5% — у 2-й.
Обсуждение
Проведенное междисциплинарное (медико-психологическое) исследование — это попытка изучить личностные особенности («нетехнические навыки») врачей анестезиологов-реаниматологов при разных типах поведения в потенциально опасной ситуации, которые формируют «человеческий фактор», напрямую влияющий на безопасность больного. Как показал ассоциативный эксперимент, представления о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе» в большей степени негативно окрашены, что, безусловно, понятно. В некоторых ассоциациях прослеживается «медицинский юмор», возможно, как способ защиты от эмоционального выгорания, который выражен у участников всей выборки, особенно у врачей с низким и средним уровнем толерантности к неопределенности (ин-толерантность), что может быть одним из факторов профессионального выгорания.
Уровень эмоциональности общей, а также психомоторной, интеллектуальной и коммуникативной, выше у участников «субъективной» группы, при этом эмоциональная устойчивость также выше. Это, скорее всего, обусловлено большей частотой толерантности к неопределенности и выраженным внутренним локусом контроля в производственных отношениях. При этом жизнестойкость и стрессоустойчивость несколько (хоть и не статистически значимо) выше у участников «объективной» группы. В ряде исследований по позитивной психологии субъективный локус контроля положительно коррелирует с психологическим благополучием, которое базируется, в том числе, на личностных ресурсах (жизнестойкости и стрессоустой-чивости) [1]. В дальнейших исследованиях планируется расширить предметную область в этом направлении.
В целом врачи анестезиологи-реаниматологи склонны брать ответственность на себя в потенциально опасной ситуации в лечебном процессе. Доминирующим свойством у всех врачей, принявших участие в нашем исследовании,
является бдительность (вигильность) — продуктивный ко-пинг, имеющий отрицательную связь с толерантностью к неопределенности и положительную — с интолерантно-стью к неопределенности, рациональностью и рефлексивностью, ведь понимание своих эмоций сопутствует бдительности. Как отмечает Л.В. Усенко, адекватная оценка ситуации связана с осознанием и бдительностью. Прерывание деятельности и отвлечения могут помешать оценивать ситуацию адекватно и представляют риск для безопасности больного [21].
К ограничениям исследования можно отнести: небольшой объем выборки; исследование проведено в крупных лечебных центрах, приблизительно равных по оснащению, лекарственному обеспечению и структуре оказываемой хирургической помощи; в выборку вошли врачи, проживающие и работающие в городах. Не были охвачены врачи сельских территорий, небольших городов и поселков, работающие в единственном числе, и пациенты которых неоднородные. Соответственно, у таких врачей степень ответственности значительно выше, а степень защищенности — меньше.
Следует отметить, что данное исследование является пилотным, создает базу и намечает перспективы дальнейших исследований в области изучения «человеческого фактора» в анестезиологии и реаниматологии. В будущем планируется провести более масштабное исследование с расширенной выборкой и методологической базой.
Выводы
1. Большинству врачей анестезиологов-реаниматологов, принявших участие в нашем исследовании, присущи
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Винсент Ч. Принципы риска и безопасность. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освеж. курс лекций под ред. Э.В. Недашковского. Архангельск. 2002;7:23-31.
Vinsent Ch. Printsipy riska i bezopasnost'. Aktual'nyeproblemy anesteziologii i reanimatologii. Osvezh. kurs lektsii pod red. Nedashkovskogo EV. Arkhangelsk. 2002;7:23-31. (In Russ.).
2. Евдокимов E.A., Лихванцев В.В., Виноградов В.Л. Безопасность больного в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2009;3:4-9. Evdokimov ЕА., Likhvantsev VV, Vinogradov VL. Bezopasnost' bol'nogo v anesteziologii. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2009;3:4-9. (In Russ.)
3. Корехова M.B., Соловьев А.Г., Киров М.Ю., Малышкин Е.А., Новикова И.А Синдром профессионального выгорания у врачей анестезиологов-реаниматологов. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(3):19-28.
Korekhova MV, Solov'ev AG, Kirov MYu, Malyshkin EA, Novikova IA. Sindrom professional'nogo vygoraniya u vrachei anesteziologov-reanimatologov. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016;13(3):19-28. (In Russ.).
4. Ралль М. Улучшение безопасности пациента — решаем глобальную задачу. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освеж. курс лекций под ред. Недашковского Э.В. Архангельск. 2009; 14:271-277.
Rail М. Uluchshenie bezopasnosti patsienta — reshaem global'nuyu zadachu. Aktual'nye problemy anesteziologii i reanimatologii. Osvezh. kurs lektsii pod red. Nedashkovskogo EV. Arkhangel'sk. 2009;14:271-277. (In Russ.).
5. Васильев В.Ю., Пушкаренко И.А. Причины развития «эмоционального выгорания» у анестезиологов —реаниматологов. Общая реаниматология. 2011;VII(2):66-70.
Vasil'ev VYu, Pushkarenko IA. Prichiny razvitiya «emotsional'nogo vygoraniya» u anesteziologov — reanimatologov. Obshchaya reanimatologiya. 2011; VII(2):66-70. (In Russ.).
следующие качества: нормальный уровень эмоциональности (эмоциональная устойчивость), внутренний локус контроля (интернальный тип реагирования) в производственных отношениях, высокий и нормальный уровень жизнестойкости, высокий уровень стрессоустойчивости, средний и высокий уровень синдрома эмоционального выгорания. Толерантность к неопределенности обнаружена лишь у половины испытуемых. Наиболее выраженное свойство при принятии решения — бдительность.
2. Личностными особенностями врачей анестезиологов-реаниматологов, преимущественно выбирающих субъективные критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной, являются более высокая эмоциональность, внутренний локус контроля (интернальный тип реагирования) в производственных отношениях, более низкий уровень жизнестойкости и стрессоустойчивости, более высокий уровень выраженности синдрома эмоционального (профессионального) выгорания, более развитая толерантность к неопределенности и большая бдительность при принятии решения.
3. Психосемантический анализ представлений о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе» показал преимущественно негативную окраску, а также позволил выделить три группы компонентов: субъективные (связанные с личностью врача), объективные (связанные с пациентом) и внешние. В целом, анестезиологи склонны брать ответственность на себя (доминирование «субъективных» дескрипторов) в потенциально опасной ситуации в лечебном процессе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
6. Горбачев С.В., Нетесин Е.С., Горбачев В.И. Оценка влияния ночного дежурства на нервно-психическое состояние врачей анестезиологов-реаниматологов. Вестник интенсивной терапии. 2017;1:19-22. Gorbachev SV, Netesin ES, Gorbachev VI. Otsenka vliyaniya nochnogo dezhurstva na nervno- psikhicheskoe sostoyanie vrachei anesteziologov-reanimatologov. Vestnik intensivnoi terapii. 2017;1:19-22. (In Russ.).
7. Усенко Л.В. Современный взгляд на роль человеческого фактора в повышении безопасности анестезии. Медицина неотложных состояний. 2010;4(29). Ссылка активна на 15.03.18.
Usenko LV. Sovremennyi vzglyad па гоГ chelovecheskogo faktora v povyshe-nii bezopasnosti anestezii. Meditsina neotlozhnykh sostoyanii. 2010;4(29). (In Russ.).
http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-13520/article- 13535/
8. Fletcher GC, Me George P, Flin RH. The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature. Br J Anaesth. 2002;88:418-429.
9. Health and Safety Executive. Reducing Error and Influencing Behaviour. HSG48. London: HSE books, 1999.
10. Гридчик И.Е. Синдром профессионального выгорания медицинского персонала в отделениях анестезиологии и реаниматологии. Анестезиология и реаниматология. 2009;3:9-13.
Gridchik IE. Sindrom professional'nogo vygoraniya meditsinskogo personala v otdeleniyakh anesteziologii i reanimatologii. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2009;3:9-13. (In Russ.)].
11. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Br J Anaesth. 2011;106:617-631.
12. Patey R. Non-technical skills and anaesthesia. In: Recent advances in anaesthesia and intensive care 24. Cashman J, Grounds R. (eds). Cambridge: Cambridge University Press, 2007.
13. Флин P. Безопасность в опасности — роль человеческого фактора в анестезиологии. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освеж. курс лекций под ред. Недашковского Э.В. Архангельск. 2009;14:278-285.
Flin R. Bezopasnost' v opasnosti — rol' chelovecheskogo faktora v anestezi-ologii //Aktual'nye problemy anesteziologii i reanimatologii . Osvezh. kurs lektsii pod red. Nedashkovskogo EV. Arkhangel'sk. 2009;14:278-285. (In Russ.).
14. Контрольный лист безопасности хирургического вмешательства ВОЗ. Руководство по внедрению. Update in Anesthesia. 2009;14:7-10. Kontrol'nyi list bezopasnosti khirurgicheskogo vmeshatel'stva VOZ. Ruko-vodstvo po vnedreniyu. Update in Anesthesia. 2009;14:7-10. (In Russ.).
15. Sheriffdom of Glasgow and Strathkelvin under the fatal accidents and sudden deaths (Scotland) ACT 1976. Determination of Sheriff Linda Margaret Ruxton in Fatal Accident. Accessed 29 October 2013. Available from: http://www.scotcourts.gov.uk/opinions/ 2010FAI15.html
16. The case of Elaine Bromiley. Accessed 29 October 2013. Available from http://www.chfg.org/resources/07qrt04/ AnonymousReportVerdictand CorrectedTimeline 0ct07.pdf
17. Flin R, Fioratou E, Frerk C. Human factors in the development of complications of airway management: preliminary evaluation of an interview tool. Anaesthesia. 2013;68:817-825.
18. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004;59: 675-694.
19. The Aintree Difficult Airway Management Course. Accessed 21 February 2015. Available from
http://adam.liv.ac.uk/adam8/loqin.aspx
20. Mitchell V, Dravid R, Patel A. Difficult Airway Society guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. 2012;67:318-340.
21. Ильин Е.П. Эмоции и чувства. Санкт-Петербург—Москва—Харьков— Минск, 2001.
Il'in ЕР. Emotsii i chuvstva. St-Petersburg—Moscow—Khar'kov—Minsk, 2001. (In Russ.).
22. Айзенк Г. Как измерить личность. М: Когито-Центр, 2000;284. Aizenk G. How izmerit' lichnost'. М.: Kogito-Tsentr, 2000;284. (In Russ.).
23. Елисеев О.П. Практикум по психологии личности. СПб: Питер, 2010. Eliseev OP. Praktikumроpsikhologii lichnosti. SPb: Piter, 2010. (In Russ.).
24. Водопьянова H.E. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб: Питер, 2008;336.
Vodop'yanova NE. Sindrom vygoraniya: diagnostika iprofilaktika. SPb: Piter, 2008;336. (In Russ.).
25. Водопьянова H.E. Психодиагностика стресса. СПб: Питер, 2009;SI-S34. Vodop'yanova NE. Psikhodiagnostika stressa. SPb: Piter, 2009;SI-S34. (In Russ.).
26. Фетискин Н.П. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. М.: Издательство Института Психотерапии. 2005.
Fetiskin NP. Sotsial'no-psikhologicheskaya diagnostika razvitiya lichnosti i malykh grupp. M.: Izdatel'stvo Instituta Psikhoterapii, 2005. (In Russ.).
27. Леонтьев Д.А, Рассказова Е.И. Тест жизнестойкости. М.: Смысл, 2006. Leont'ev DA, Rasskazova El. Test zhiznestoikosti. M.: Smysl, 2006. (In Russ.).
28. Корнилова Т.В. Мельбурнский опросник принятия решений: русскоязычная адаптация. Психологические исследования. 2013;6(31):4. Ссылка активна на 12.12.17.
Kornilova TV. Mel'burnskii oprosnik prinyatiya reshenii: russkoyazychnaya adaptatsiya. Psikhologicheskie issledovaniya. 2013;6(31):4. (In Russ.). http://psvstudv.ru/index.php/num/2013v6n31/883-kornilova31.html
29. Серкин В.П. Методы психосемантики. M.: Аспект Пресс, 2004. Serkin VP. Metodypsikhosemantiki. M.: Aspekt Press, 2004. (In Russ.).
30. Аргайл М. Психология счастья. СПб: Питер, 2003;271. Argail М. Psychology of happiness. SPb: Piter, 2003;271. (In Russ.).
31. Емельянова A.A., Куташов B.A., Хабарова Т.Ю. Теоретические основы изучения феномена эмоционального выгорания у врачей и среднего медицинского персонала. Центральный научный вестник. 2017;2: 2(19):23-26.
Emel'yanova АА., Kutashov VA, Khabarova, TYu. Teoreticheskie osnovy izucheniya fenomena emotsional'nogo vygoraniya u vrachei i srednego
meditsinskogo personala. Tsentral'nyinauchnyivestnik. 2017;2: 2(19):23-26. (In Russ.).
32. Судаков О.В., и др. Оценка функционального состояния сердечно -сосудистой системы у здоровых добровольцев в 520-м суточном эксперименте. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015;14(1):48. Sudakov OV, et al. Otsenka funktsional'nogo sostoyaniya serdechno — sosudistoi sistemy u zdorovykh dobrovol'tsev v 520 sutochnom eksperimente. Kardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2015;14(1):48. (In Russ.).
Поступила 13.06.2018 Reveived 13.06.2018
Принята к печати 18.10.2018 Accepted 18.10.2018
