CC BY
49
УДК 616.993.161+616.98:578.828.6
ЛЕЙШМАНИОЗ КАК ОППОРТУНИСТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
К.А. Аитов1, С.В. Макарова2, М.В. Лемешевская1, Т.М. Бурданова, Л.В. Зайцева3, М.Л. Галыго3,
Н.В. Иванова2, Б. Оюнбэлэг4, У. Пунцаг4 1ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Россия, 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, E-mail: [email protected] 2ОГБУЗ Иркутская областная инфекционная клиническая больница Россия, г. Иркутск, ул. Маршала Конева, 90; [email protected] 3ОГБУЗ Иркутское областное патологоанатомическое бюро 4Монгольский национальный центр по исследованию инфекционных болезней, Улан-Батор, Монголия
В статье рассмотрена проблема лейшманиоза на современном этапе. Приводится клинический пример течения лейшманиоза у пациента с поздней стадией ВИЧ-инфекции. В данном случае лейш-маниоз выступил в качестве оппортунистической инфекции, ставшей причиной летального исхода. Несмотря на редкость данной патологии, увеличивающийся выезд граждан России за границу, в том числе и в эндемичные по лейшманиозу районы, а также продолжающийся рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, требуют врачебной настороженности по данной проблеме.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лейшманиоз, эпидемический анамнез, диагностика.
LEYSHMANIOZ AS THE OPPORTUNISTIC INFECTION AGAINST HIV INFECTION K.A. Aitov1, S.V. Makarova2, M.V. Lemeshevskaya1, T.M. Burdanova1, Kuzmin A.A.2, Oyunbeleg B.3, Puntsag U.3 Irkutsk state medical university 2Irkutsk regional infectious diseases clinical hospital 3Mongolian national center for studying of infectious diseases, Ulan-Bator, Mongolia
Summary. In article the problem of a leyshmanioz at the present stage is considered. The clinical example of a current of a leyshmanioz at the patient with a late stage of HIV infection is given. In this case лейшманиоз acted as the opportunistic infection which became the reason of a lethal outcome. Despite a rarity of this pathology, the increasing departure of citizens of Russia abroad including to areas, endemic on a leyshmanioza, and also the proceeding growth of incidence of HIV infection, demand medical vigilance on this problem.
Keywords: HIV infection, leyshmaniozis.
Введение. Лейшманиозы - протозойные болезни человека, вызываемые различными видами лейшманий, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз) или кожи (кожный лейшманиоз). Относятся к трансмиссивным болезням с природной очаговостью [1, 2, 5]. В настоящее время возбудителем висцерального лейшманиоза считается L. Donovani, антропонозного кожного лейшманиоза - L. tropica, зоонозного кожного - L. Major, кожно-слизистого - L. Brasiliens. В отечественной и зарубежной литературе практически не приводятся данные по частоте встречаемости лейшманиоза у больных ВИЧ-инфекцией [3, 4, 6]. В Европейском регионе ВОЗ лейшманиоз не относится к распространенным оппортунистическим инфекциям. Вместе с тем, в стране активно разви-
вается туризм: увеличивается количество людей, выезжающих в страны тропического и субтропического пояса, в числе которых имеются и территории, эндемичные по лейшманиозу.
Приводим пример течения лейшманиоза у пациента на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, ранее неоднократно выезжавшего в Тайланд:
Больной Ч. 1971 г.р., впервые поступил в ИОИКБ в 2008 году по направлению Иркутского ОЦ СПИД с направительным диагнозом: «Лихорадка неуточненной этиологии» и с целью начала ВААРТв условиях стационара. Из анамнеза выяснено, что больной ВИЧ-инфицирован с 1999 года, однако до 2008 года на диспансерном учете не состоял, ОЦ СПИД не посещал. Считал себя больным в течение четырех месяцев, беспокоила лихорадка до фебрильных цифр. При обследова-
Эпидемиология, экология, специфическая диагностика, профилактика
нии была выявлена выраженная гепатоспленоме-галия, лейкопения, анемия. Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (ТУ-Б), фаза прогрессирования. Ушел из стационара самовольно через 10 дней, под наблюдение в ОЦ СПИД. Все последующие годы получал ВААРТ по схеме: калетра - эпивир - никавир.
Дальнейшее обращение больного с сохраняющейся анемией на фоне основного заболевания было в октябре 2010 года в ОКБ № 1, где была проведена гемокомпонентная терапия, с положительным клиническим эффектом. Дальнейшее ухудшение общего состояния наступило в феврале 2012 года: усилилась общая слабость, появилась одышка, головокружение. Проводилась заместительная гемокомпонентная, антибактериальная и антигрибковая терапия со слабоположительным эффектом. При проведении стернальной пункции были выявлены элементы, сходные с лейшманиями, диагноз был подтвержден в паразитологической лаборатории Роспотребнадзора. Однако конкретный вид возбудителя определен не был. Больной был направлен в ИОИКБ, куда поступил 14.03.2012 г.
При осмотре больного на туловище, голенях были выявлены язвы, около 3-5 см в диаметре, покрытые коричневым струпом, в некоторых местах - пигментные пятна и рубцы. Со слов больного было выяснено, что подобные язвы на конечностях и туловище возникали периодически в течение двух лет, при этом больной никуда не обращался. При сборе эпидемиологического анамнеза было выяснено, что больной в течение 2007-2008 гг. неоднократно посещал Таиланд и Китай с туристической целью.
С учётом эпид. анамнеза, клиники заболевания, выявления лейшманий в пунктате костного мозга была назначена этиотропная терапия: амфотерицин В 30000 ЕД., в/в капельно, через день, в течение 7 недель (курс 5-8 недель). В результате лечения у больного зарубцевались язвы на голенях, нормализовалась температура, но при выписке сохранялись гепатоспленомегалия, лейкопения, анемия. Бьл выписан на амбулаторное наблюдение 07.04.2011 г. При этом относительное стабильное состояние у пациента сохранялось на протяжении последующих 5-6 месяцев.
В декабре 2012 года самочувствие больного вновь ухудшилось: наросла слабость, появилась одышка, язвенно-некротические изменения кожного покрова. Больной был вновь госпитализирован в ОКБ №1, отделение гематологии, где при проведении стернальной пункции в миелограмме вновь были обнаружены лейшмании внеклеточ-но и в макрофагах. Был выписан на амбулаторный режим в январе 2013 года со слабоположительной динамикой.
Повторно в ИОИКБ больной поступил 13.02.2013 года с жалобами на выраженную слабость, лихорадку, снижение веса. При осмотре -отмечалась бледность кожного покрова, на коже
нижних конечностей, туловище - крупные рубцы и пигментации после язв, определялись увеличенные периферические лимфоузлы. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 ЧСС 73 в мин. Язык влажный чистый, живот мягкий безболезненный. Печень до 4 см ниже края реберной дуги, селезёнка больших размеров, плотная до уровня пупка, болезненная. Стул, диурез адекватны. Больной продолжал лечение ВААРТ. Получал лечение против лейшманиоза - амфотерицин В 30000 ЕД в/в капельно, через день в течение четырех недель. Кроме специфической терапии принимал химиопро-филактику туберкулёза - этамбутол и пизина в стандартных для этой цели дозировках.
Данные анализов: ОАК: Эр. 3,04*1012/л, лейк. 1,21х109/л, тромб. 83^109/л СОЭ 20 мм/ час; п-1 %, с-27 %, э-1 %, л-62 %, м-9 %, выраженная гипохромия, умеренный анизоцитоз.
Иммунограмма - CD4 0.166^-109 , вирусная нагрузка не определяется.
Данные УЗС брюшной полости - значительная гепатоспленомегалия (печень КВР +3,5 см, селезёнка площадь 252 см2.
На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: нормализовалась температура, отсутствовали кожные проявления. Был выписан под наблюдение инфекциониста ОЦПС, гематолога, инфекциониста по месту жительства.
В марте 2013 года больной вновь поступил в ИОИКБ в крайне тяжёлом состоянии - заторможен, адинамичен, дезориентирован в пространстве. На фоне проводимой интенсивной терапии через 5 часов после поступления наступила биологическая смерть.
На патологоанатомическое вскрытие больной был направлен с диагнозом:
- основной: ВИЧ-инфекция стадия 5.
- вторичные заболевания: хронический лейш-маниоз, кожно-висцеральная форма, тяжёлое течение, терминальный период, агранулоцитоз, гипохромная анемия тяжелой степени, тромбо-цитопения. Кахексия.
- сопутствующий: цирроз печени неуточненной этиологии, портальная гипертензия; на ВААРТ.
Данные аутопсии: Кожные покровы бледные, цианотичные на конечностях, сухие, с наличием по всей поверхности тела пятен темно-коричневого цвета 1-4 см, в области пятен кожа уплотнена; на передней поверхности правой голени участки до 6 см, сливаются между собой, с изъязвлением и шелушением в центральных отделах, при микроскопическом исследовании в дерме неравномерно выраженный фиброз, очаговая лимфо-макрофа-гальная инфильтрация, местами формирование гранулем из макрофагов, гистиоцитов с примесью лимфоцитов и плазматических клеток, в макрофагах определяются фагоциторованные лейшмании. Эпидермис с явлениями атрофии, дискератоза. Селезенка значительно гипертрофирована (в 10 раз больше нормы), уплотнена,
структура плохо различима, лимфоидная ткань замещена крупными ретикулярными клетками с обилием крупных макрофагов, в цитоплазме которых определяются лейшмании, отмечается умеренный миелоз. Печень гипертрофирована, в 2 раза больше нормы, уплотнена, определяется гиперплазия звездчатых ретикулоцитов с обилием в цитоплазме возбудителей, выраженные дистрофические изменения гепатоцитов. В кроветворном костном мозге пролиферация крупных ретикулоцитов с наличием в цитоплазме паразитов; гранулоцитарный, тромбоцитарный и эритро-идный ростки сужены. Кроме этого, обнаружены аналогичные морфологические изменения в сердце, почках и тонком кишечнике. На основании полученных данных, был выставлен диагноз:
Основной: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний - хронический лейшманиоз, кож-но-висцеральная форма (поражение кожи, печени, селезёнки, кроветворного костного мозга, кишечника, почек, миокарда); кандидоз ротоглотки.
Осложнения: истощение. агранулоцитоз, гипохромная анемия тяжелой степени, тром-боцитопения (по клиническим данным); синдром полиорганной дисфункции; паренхиматозная дистрофия (печень, почки); лёгочно-сердечная недостаточность; острое венозное полнокровие внутренних органов; отёк лёгких, крупные участки интраальвеолярных кровоизлияний; отек и набухание головного мозга.
Заключение. Данный клинический пример демонстрирует крайне редкое для нашего региона сочетанное течение лейшманиоза и ВИЧ-инфекции.
Диагностика базировалась на обнаружении лейшманий в пунктате костного мозга, однако возможности точно определить разновидность возбудителя не было. Учитывая данные эпидемиологического анамнеза, инфицирование пациента данными паразитами вероятнее всего произошло
в период 2007-2008 гг. при посещении стран Юго-Восточной Азии (Китай, Тайланд), где наиболее часто встречается L. donovani., возбудитель висцерального лейшманиоза. Поскольку в течение 19992008 гг. больной не посещал ОЦ СПИД, возможно, что инфицирование произошло уже на фоне про-грессирования иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Однако отсутствие врачебной настороженности не позволило своевременно установить диагноз в 2008 г. и начать этиотропную терапию. Представляет интерес тот факт, что больной в течение трех лет (с 2008 г.) получал антиретрови-русную терапию (ВААРТ) и показатели СЮ4-кле-ток на момент летального исхода (0,166*109/л) не были характерны для терминальной стадии ВИЧ-инфекции, а вирусная нагрузка (РНК ВИЧ) была на неопределяемом уровне. Поэтому здесь четко прослеживается отягощающее влияние лейшма-ниоза на ВИЧ-инфекцию, а также не исключается, что тяжелые проявления лейшманиоза: кожные проявления, поражение внутренних органов, выраженная анемия - возникшие у пациента к 20102013 гг., уже были проявлением кахектического периода висцерального лейшманиоза, который и без сопутствующей фоновой патологии имеет крайне неблагоприятный прогноз. Именно запущенный висцеральный лейшманиоз в данной клинической ситуации, возможно, стал фактором, отягощающим течение ВИЧ-инфекции и препятствующим успешному восстановлению иммунитета на фоне ВААРТ.
Таким образом, очевидна необходимость формирования врачебной настороженности по данной патологии, следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза, и при указании на посещение ВИЧ-инфицированными пациентами эндемичных по лейшманиозу территорий, а также при наличии характерных клинических признаков (гепатоспленомегалия, анемия, характерные кожные поражения) - проводить целенаправленную диагностику и лечение.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 809 с.
2. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас) / под ред. М.А. Пальцева. - М.: Медицина, 2004.- С. 416-420.
3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей / под Ю.В. Лобзина. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2011. - 912 с.
4. Паразитарные болезни человека (протозоозы
и гельминтозы): руководство для врачей / под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2011. - 592 с.
5. Рахманова А.Г., ВИЧ-инфекция / А.Г. Рахманова, Е.Н. Виноградова, Е.Е. Воронин, А.А. Яковлев. - СПб, 2004. - 696 с.
6. Инфекционные и паразитарные болезни у ВИЧ-позитивных лиц: Учебное пособие / под ред. А.К. Токма-лаева, Г.М. Кожевниковой. - М.: РУДН, 2012. - 281 с.
Аитов Курбан Аитович - д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет
Макарова Светлана Васильевна - зав. отделением ОБГУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница» Лемешевская Марина Витальевна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Бурданова татьяна Михайловна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней ИГМУ
Кузьмин александр александрович - зав. отделением реанимации и интенсивной терапии ОБГУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница»
оюунбэлэг Баяндорж - зав. отделением Центра СПИД Монгольского национального центра по изучению инфекционных заболеваний
Пунцаг Унэнчимэг - врач-инфекционист Центра СПИД Монгольского национального центра по изучению инфекционных заболеваний
Статья поступила в редакцию 11 сентября 2014 г.
