CC BY
139
УДК 616.24-006.363
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2015. Вып. 4
А. А. Гараханян1, Л. В. Куколь1, В. Б. Рудиков2 ЛЕЙОМИОМАТОЗ:
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
1 Санкт-Петербургский государственный университет,
Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
2 Городская больница № 2,
Российская Федерация, 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., 5
В статье описан механизм развития лейомиоматоза (ЛАМ), рассмотрены морфологические формы ЛАМ и соответствующие им симптомы, проведен анализ методов исследования заболевания (рентгенография легких, компьютерная томография легких, видеоторакоскопическая и открытая биопсия легких). Представлен клинический случай ЛАМ у 33-летней пациентки, не диагностированный на раннем этапе развития заболевания. Продемонстрированы необходимость правильной интерпретации симптомов, важность тщательного анализа клинико-анамнестических данных и углубленного обследования больных, входящих в группу риска по ЛАМ, а также роль дополнительного диагностического поиска у больных с обструктивными заболеваниями легких. Библиогр. 8 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: лейомиоматоз, диагностика, хилоперикардит, ангиомиолипомы, спонтанный пневмоторакс, буллы.
LEIOMYOMATOSIS: DIFFICULTIES IN THE DIAGNOSIS (CLINICAL CASE) A. A. Garakhanyan, L. V. Kukol, V. B. Rudikov
1 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
2 City hospital N 2,
5, Uchebniy per., St. Peterburg, 194354, Russian Federation
This article describes the mechanism of LAM pathology. It considers its morphological forms and their corresponding symptoms, analyses methods of research of the disease (radiography, computed tomography, VATS and open lung biopsy). Given the analysis of clinical case of a 33-years-old patient, and an example of an erroneous differential diagnosis at an early stage of disease development. We give an assessment of the need for proper interpretation of the symptoms, the importance of a thorough analysis of clinical and anamnestic data and in-depth examination of patients at risk. We also stress the need for additional diagnostic search in patients with obstructive pulmonary disease. Refs 8. Figs 3.
Keywords: leiomiomatosis, diagnostics, hilopericardit, angiomyolipomas, spontaneous pneumothorax, bullae.
Введение
Лейомиоматоз (ЛММ) легких (син.: лимфангиолейомиоматоз, ЛАМ) — редкое (от 0,4 до 3,0 случаев на 1 млн населения) заболевание, описанное впервые в 1937 г. и характеризуемое опухолеподобным разрастанием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани легких, вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, бронхов, бронхиол, в лимфатических узлах, с последующей мелкокистозной трансформацией легочной паренхимы («сотовое» легкое, мелкокистозное легкое). Известно, что оно поражает только женщин, как правило, детородного возраста (30 лет) [1-4]. Существуют две морфологические формы данного заболевания: очаговая (возникновение в легких опухолевидных образований, морфологическая структура которых соответствует лейомиомам) и диффузная (на поверхности легких множество мелкокистозных эмфизематозных вздутий (мм-см), которые по
мере прогрессирования заболевания увеличиваются в объеме) [1, 2, 5]. Очаговая форма может протекать бессимптомно и выявляться при профилактическом флюорографическом исследовании и имеет более благоприятное течение. При диффузной же форме первым клиническим проявлением является одышка, неуклонно усиливающаяся при прогрессировании заболевания, а наиболее частым симптомом — пневмоторакс (50-80%). Одно- или двусторонний рецидивирующий пневмоторакс, но имеющий одну особенность — по времени часто совпадает с менструацией. Также ЛАМ могут сопровождать такие проявления, как боли в груди, кровохарканье, лейомиомы (фибромиомы), ангиомиолипомы почек, а вовлечение сосудов приводит к накоплению в плевральной полости хилезной жидкости (2040%), что по мере прогрессирования вызывает хилоперикардит, хилезный асцит, хилурию, хилоринорею [1, 4-7].
Так как основные лабораторные методы исследования являются при данном заболевании неинформативными, то сразу следует переходить к инструментальным методам диагностики, среди которых наибольшей информативностью обладают рентгенография легких (усиление легочного рисунка за счет интерстициальной ткани, сетчато-очаговые затенения, эмфизематозные вздутия размером до 2 см, жидкость в плевральной полости, повышенная прозрачность легочных полей). При формировании мелкокистозных образований, эмфизематозных вздутий — рентгенологическая картина «кистозно-буллезного» легкого с типичной локализацией в периферических, субплевральных, верхних и средних легочных полях или множественные, различной величины (0,5-1,5 см) очаги, четко очерченные, без какой-либо преимущественной локализации при очаговой форме. При компьютерной томографии (КТ) определяются двусторонние множественные тонкостенные кисты; фокальные затенения по типу матового стекла (12%); фокальные кровоизлияния в альвеолы (59%); увеличение лимфоузлов средостения (10%), ретроперитонеальных лимфоузлов (25%); ангиомиолипомы, кисты в органах брюшной полости [1, 3, 4, 6, 7].
Основным симптомом заболевания часто является одышка в сочетании с об-структивным вариантом изменений при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД), что приводит к постановке неверного диагноза и влечет за собой назначение соответствующей терапии без должного положительного эффекта. Отсутствие эффекта лечения позволяет усомниться в правильности установленного диагноза и должно вернуть врача на путь дифференциального, диагностического поиска. Ви-деоторакоскопическая, или открытая, биопсия легких является методом верификации диагноза и позволяет своевременно начать лечение [1, 4, 5]. Но даже известные методы лечения не могут полностью избавить от симптомов и самого заболевания, так как прогноз ЛАМ неблагоприятный, болезнь неуклонно прогрессирует и продолжительность жизни составляет от 3-5 до 15 лет [1, 3, 4, 7]. Таким образом, фактор времени играет ключевую роль при постановке правильного диагноза, или как говорили в древности — periculum in mora (c лат.: промедление — опасно).
Для демонстрации выше сказанного представляем клинический случай.
Пациентка Н., 33 года. Анамнез заболевания: пациентка заболела остро 14.02.2012 года, когда впервые стала беспокоить боль в левой половине грудной клетки, колющего характера, средней интенсивности, без иррадиации, усиливающаяся при поворотах туловища, которую больная ничем не купировала, одновременно появилась одышка при умеренной физической нагрузке. Амбулаторно была
выполнена рентгенография грудной клетки, заподозрен левосторонний спонтанный пневмоторакс, в связи с чем больная экстренно доставлена в стационар.
Из анамнеза жизни известно, что пациентка болеет острыми респираторными заболеваниями 1-2 раза в год. Было 3 беременности, две из которых закончились медикаментозными абортами, роды одни. Аллергологический и семейный анамнез не отягощены. Вредных привычек нет. Неблагоприятные производственные воздействия отрицала.
В стационаре диагноз пневмоторакса был подтвержден, выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией воздуха. Больная отказалась от дальнейшего пребывания в стационаре и была выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. В день выписки, вечером произошел рецидив вышеописанной симптоматики, пациентка самостоятельно обратилась в приемный покой стационара и была госпитализирована в отделение пульмонологии и торакальной хирургии. Результаты обследования — анализ крови: Тг 498 х109/л, Le 12.3 х109/л. Биохимический анализ крови, коагулограмма без особенностей. По данным ЭКГ — синусовая тахикардия. По данным рентгенографии легких: сохраняется воздух до 2 см шириной над левой верхушкой, тень средостения не смещена, очаговых и ин-фильтративных изменений в легких не выявляется, диафрагма дифференцируется. Выполнена диагностическая торакоскопия слева. На фоне проведенной терапии (анальгетики, дыхательная гимнастика) состояние улучшилось. Учитывая отсутствие изменений в легочной паренхиме и быстрое расправление легкого (по данным рентген-контроля легких), от оперативного лечения решено воздержаться. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: левосторонний спонтанный пневмоторакс; дыхательная недостаточность I степени.
Через неделю на фоне начала менструации вновь появились боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, без иррадиации, средней интенсивности, усиливающиеся при глубоком вдохе, движении; одышка при умеренной физической нагрузке, непродуктивный кашель, сердцебиение, в связи с чем пациентка обратилась в поликлинику, где были назначены НПВС, а состояние расценено как межреберная невралгия. Спустя 5 дней амбулаторно выполнена КТ грудной полости: признаки буллезных изменений в обоих легких, наличие пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, левостороннего гидропневмоторакса (рис. 1, а; рис. 3, а). Пациентка вновь самостоятельно обратилась в приемный покой стационара и была госпитализирована в отделение пульмонологии и торакальной хирургии. Результаты обследования: в общем анализе крови — умеренно выраженный тромбоцитоз; УЗИ органов брюшной полости и почек — правосторонний нефроптоз; УЗИ органов малого таза — миома матки (макс. ё по передней стенке 25 мм). Выполнено дренирование левой плевральной полости, видеоторакоскопия слева, атипичная резекция ВД левого легкого, субтотальная костальная плеврэктомия, проведена антибактериальная, обезболивающая и муколитическая терапия. В результате операции был получен макропрепарат: участок ВД левого легкого с буллами; костальная плевра. Данные гистологического исследования (участок язычкового сегмента слева): эмфизема, очаговые дистелектазы, скопление гемоси-дерофагов, париетальная плевра — регенерация мезотелия, поверхностные грануляции с гигантскими многоядерными клетками инородных тел. Спустя неделю после операции выполнена контрольная рентгенография легких (состояние после ати-
б
Рис. 1
пичной резекции ВД левого легкого, последнее расправлено, единичные линейные дистелектазы слева над диафрагмой, наблюдается положительная динамика), пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: буллезная эмфизема легких; рецидивирующий левосторонний спонтанный пневмоторакс; дыхательная недостаточность 2 ст.; миома матки. Параллельно макропрепарат был отправлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследование в НИИ пульмонологии (д-р мед. наук Двораковская И. В.), где и был верифицирован лейомиоматоз легких.
Через месяц после выписки на фоне начала менструации вновь появились боли в левой половине грудной клетки, в нижних отделах, колющие, без ирради-
Рис. 2
ации, которые постепенно прогрессировали, одышка при умеренной физической нагрузке, сухой кашель. В течение двух дней состояние ухудшилось, в связи с чем больная экстренно доставлена в стационар, где диагностирован рецидив левостороннего спонтанного пневмоторакса. В общем анализе крови: Тг 454 х109/л, лим-фоцитоз (48%). Биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи без особенностей. По данным ЭКГ — синусовая тахикардия. По данным исследования ФВД (бодиплетизмография): ОЕЛ в пределах нормы, структура ее не нарушена; ЖЕЛ и ООЛ ниже нормы. Воздухонаполненность легких на уровне спокойного выдоха в пределах нормы. Бронхиальное сопротивление при спокойном дыхании не увеличено. При оценке форсированного выдоха нарушений проходимости дыхательных путей не выявлено.
По данным рентгенографии легких: паракостально, по задней поверхности па-равертебрально определяется плевральная полость больших размеров — 6х13 см, ограниченный левосторонний пневмоторакс, участки коллабированной легочной ткани в смежных отделах. В правом легком — без патологии. Выполнено дренирование левой плевральной полости с эвакуацией воздуха. Учитывая основной
Рис. 3
диагноз и рецидивирующий характер пневмоторакса, решено с целью индукции химического плевродеза ввести в плевральную полость суспензию доксициклина. После контрольной рентгенографии легких (левое легкое расправлено, единичные линейные дистелектазы в нем, инфильтрации в легких и жидкости в плевральных полостях не определяется) пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: лимфангиолейомиоматоз легких, диффузная форма, хроническое течение; рецидивирующий вторичный левосторонний спонтанный пневмоторакс; дыхательная недостаточность I ст.; миома матки.
После выписки пациентке регулярно выполняется КТ легких (рис. 1, б; рис. 3, б), определяется отрицательная динамика в виде умеренного увеличения количества кистозных полостей в легких. В течение полугода (до февраля 2013 г.) в НИИ пульмонологии проводилось лечение оксипрогестероном и, в связи с сохраняющимся менструальным циклом, выполнена операция — экстирпация матки с придатками, что привело к искусственной менопаузе. Пациентка периодически проходит плановое обследование в стационаре несколько раз в год. На момент последней госпитализации в январе 2014 г. предъявляла жалобы на одышку при выраженных физических нагрузках, кашель редкий, сухой (самостоятельно описывает как «подкашливание»).
Данные объективного обследования: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Вес 76 кг, рост 169 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечная система без особенностей. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд./мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца чистые, деятельность его ритмичная. Дыхательная система: число дыханий до 16 в минуту; при сравнительной перкуссии — легочный звук; подвижность нижнего легочного края 4 см с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено; дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, выдох свободный, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Физиологические отправления (со слов пациентки) в норме. Психический и неврологический статус без особенностей.
Проведено обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рис. 2), бодиплетизмография и исследование диффузионной способности легких. По результатам проведенных исследований отклонений, за исключением умеренного тромбоцитоза в клиническом анализе крови, найдено не было. По результатам инструментальных методов исследования все показатели в пределах нормы.
Обсуждение
Как следует из представленного случая, первоначально пациентке был поставлен диагноз «спонтанный пневмоторакс», т. е. все внимание сосредоточилось на наиболее значимом клиническом проявлении данного заболевания. При разрешении этого состояния пациентку неоднократно выписывали из стационара, так и не установив истинной причины этого симптома (рецидивирующего!), назначая лишь
терапию по поводу бронхообструктивного синдрома. Известно, что первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей легочной патологии. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает обычно у высоких, астенического телосложения молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Табакокурение увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет). При рентгенологическом обследовании в 85% случаев обнаруживаются бул-лезные изменения верхушки легких. Непосредственной причиной пневмоторакса становится прогрессирующее истончение стенок и разрыв таких субплевральных булл [8]. В рассматриваемом случае: женский пол, нормальное телосложение, пациентка не курит, при первом обследовании на рентгенограмме легких субплевральных булл не выявлено. Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается на фоне многих заболеваний, в том числе и обструктивных. Наиболее частыми обструк-тивными болезнями легких являются бронхиальная астма и хроническая обструк-тивная болезнь, бронхообструктивный синдром может быть и при бронхоэктазах, муковисцидозе, некоторых диффузных заболеваниях легких (ЛАМ, гистиоцитоз Х, криптогенная организующаяся пневмония, первичная эмфизема легких) и т. д. У 50-80% больных ЛАМ встречается пневмоторакс, а у 1/3 больных он является первым проявлением болезни [4]. Таким образом, у пациентки можно было предположить вторичный характер пневмоторакса и расширить объем обследований еще на этапе первого эпизода. Ко всему прочему в данном случае были все-таки некоторые характерные особенности, которые при верной интерпретации могли бы помочь в постановке правильного диагноза в наиболее ранние сроки. Так, появление рецидивирующих спонтанных пневмотораксов в начале менструации является ярким клиническим признаком, требующим настороженности в отношении ЛАМ. Так же мы знаем, что ЛАМ — редкое заболевание, которое поражает только женщин, преимущественно детородного возраста, обострение заболевания происходит, как правило, во время беременности и менструации. К тому же при проведении УЗИ органов малого таза у пациентки была обнаружена миома матки (частое сочетание с ЛАМ). Отсутствие эффекта от назначенной терапии было еще одним поводом для повторного анализа клинико-анамнестических данных и углубленного обследования пациентки с целью выявления причин неконтролируемого течения заболевания. При этом отсутствие патологических изменений на рентгенограмме легких при первой госпитализации не исключает применения других, более информативных методов лучевой диагностики, в частности КТ легких.
Таким образом, несмотря на редкость и уникальность данного заболевания, при наличии рецидивирующего пневмоторакса и бронхообструктивного синдрома у женщин молодого возраста одним из обязательных заболеваний, требующих проведения дополнительного диагностического поиска, должен быть лейомиома-тоз, так как истинная распространенность ЛАМ неизвестна в связи с трудностями диагностики и ошибочной трактовкой клинических данных, что и было продемонстрировано в представленном случае. Не исключено, что при возрастающих возможностях диагностики, и в первую очередь при широком внедрении компьютерной томографии, это заболевание окажется не таким уж редким, как нам представляется в сегодняшних реалиях.
Литература
1. Двораковская И. В., Бойкова Н. В. Диффузный лейомиоматоз легких // Вопр. онкологии. 1989. Т. 35, № 11. С. 1372-1375.
2. Двораковская И. В., Козак Т. И. Диффузный лейомиоматоз легких // Арх. патологии. 1983. Т. 45, № 5. С. 39-43.
3. Johnson S. R. Lymphangioleiomyomatosis // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 27, N 5. P. 1056-1065.
4. Илькович М. М. Диссеминированные заболевания легких. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. С. 404417.
5. Чучалин А. Г., Алтунян М. П., Бобков Е. В. Легочный лимфангиолейомиоматоз (клиника и терапевтические подходы) // Клин. медицина. 1988. № 2. С. 55-59.
6. Садовников А. А., Панченко К. И., Смирнова М. Ю. Лейомиоз легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. № 7. С. 47-50.
7. Abbott G. F., Rosado-de-Christenson M. L., Frazier A. A. et al. From the archives of the AFIP: lymphangioleiomyomatosis: radiologic-pathologic correlation // Radiographics. 2005. Vol. 25. P. 803-828.
8. Яблонский П. К., Петров А. С., Пищик В. Г., Атюков М. А., Оржешковский О. В. Спонтанный пневмоторакс: учеб. пособие. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2013. 42 с.
References
1. Dvorakovskaia I. V., Boikova N. V. Diffuznyi leiomiomatoz legkikh [Diffusion leiomyomatosis lung]. Vopr. onkologii [Quest. oncology], 1989, vol. 35, no. 11, pp. 1372-1375. (In Russian)
2. Dvorakovskaia I. V., Kozak T. I. Diffuznyi leiomiomatoz legkikh [Diffusion leiomyomatosis lung]. Arkh. patologii [Arch. pathology], 1983, vol. 45, no. 5, pp. 39-43. (In Russian)
3. Johnson S. R. Lymphangioleiomyomatosis. Eur. Respir. J., 2006, vol. 27, no. 5, pp. 1056-1065.
4. Il'kovich M. M. Disseminirovannye zabolevaniia legkikh [Disseminated lung diseases]. Moscow, GEOTAR-Media, 2011, pp. 404-417. (In Russian)
5. Chuchalin A. G., Altunian M. P., Bobkov E. V. Legochnyi limfangioleiomiomatoz (klinika i terapevticheskie podkhody) [Pulmonary lymphangiolaiomyomatosis (clinical and therapeutic approaches)]. Klin. meditsina [Clinical medicine], 1988, no. 2, pp. 55-59. (In Russian)
6. Sadovnikov A. A., Panchenko K. I., Smirnova M. Iu. Leiomioz legkikh [Leyomioz lung]. Problemy tuberkuleza i boleznei legkikh [Tuberculosis and lung problems], 2006, no. 7, pp. 47-50. (In Russian)
7. Abbott G. F., Rosado-de-Christenson M. L., Frazier A. A. et al. From the archives of the AFIP: lymphangioleiomyomatosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2005, vol. 25, pp. 803-828.
8. Iablonskii P. K., Petrov A. S., Pishchik V. G., Atiukov M. A., Orzheshkovskii O. V. Spontannyi pnevmotoraks: ucheb. posobie [Spontaneous pneumothorax: a tutorial]. St. Petersburg, St. Petersburg Univ. Press, 2013, 42 pp. (In Russian)
Статья поступила в редакцию 4 июня 2015 г.
Контактная информация
Гараханян Анна Александровна — клинический ординатор; [email protected] Куколь Лидия Владимировна — доктор медицинских наук, профессор; [email protected] Рудиков Валерий Борисович — заведующий отделением
Garakhanyan Anna A. — Clinical intern; [email protected] Kukol Lidiya V. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected] Rudikov Valeriy B. — Head of the department
