CC BY
96
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.233-002
Е.С. БОБЫЛЕВА1, А.Ю. ГОРБУНОВ1, Е.В. СУВОРОВА2, О.И. СТАРОДУБЦЕВА3
1 Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
2 Городская клиническая больница №8 МЗ УР, 426035, г. Ижевск, ул. Серова, д. 65
3 Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР, 426000, г. Ижевск, ул. Боткинское ш., д. 57
Лимфангиолейомиоматоз: особенности течения и диагностики
Контактная информация:
Бобылева Елена Сергеевна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, тел. +7-912-762-36-29, e-mail: lena.bobyleva2017@yandex.ru
Горбунов Александр Юрьевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (3412) 45-20-72, e-mail: gor-a1976@yandex.ru
Суворова Елена Витальевна — врач-пульмонолог 2-го Терапевтического отделения, тел. (3412) 45-20-72, e-mail: suvorova-ev@mail.ru
Стародубцева Оксана Ивановна — кандидат медицинский наук, заведующая пульмонологическим отделением, тел. (3412) 46-55-80, e-mail: staroduboksan@mail.ru
Статья поступила: 1.03.2018, принята в печать: 28.03.2018.
Лифангиолейомиоматоз легких (ЛАМ) — редкое заболевание, характеризующееся опухолеподобным разрастанием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани легких, вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, бронхов, бронхиол, в лимфатических узлах, с последующей кистозной трансформацией легочной паренхимы. В статье представлен краткий обзор литературы, а также клинический случай ЛАМ у молодой женщины с длительным течением обструктивного синдрома.
Ключевые слова: клинический случай, лифангиолейомиоматоз, обструктивный бронхит, пневмоторакс. Для цитирования: Бобылева Е.С., Горбунов А.Ю., Суворова Е.В., Стародубцева О.И. Лимфангиолейомиоматоз: особенности течения и диагностики (клинический случай). Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 157-160.
E.S. BOBYLEVA1, A.Yu. GORBUNOV1, E.V. SUVOROVA2, O.I. STARODUBTSEVA3
1Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034
2City Clinical Hospital No. 8, 65 Serov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426035
3First Republican Clinical Hospital, 57 Votkinskoye shosse, Izhevsk, Russian Federation, 426000
Lymphangioleiomyomatosis: Features of course and diagnostics
Contact:
Bobyleva E.S. — post-graduate student of Propedeutics of Internal Diseases with a course of nursing, tel. +7-912-762-36-29, e-mail: lena.bobyleva2017@yandex.ru
Gorbunov A.Y. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. (3412) 45-20-72, e-mail: gor-a1976@yandex.ru
Suvorova E.V. — doctor-pulmonologist of the highest category of the 2nd Therapy Department, tel. (3412) 45-20-72, e-mail: suvorova-ev@mail.ru
Starodubtseva O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-pulmonologist of the highest category, Head of the Pulmonary Department, tel. (3412) 46-55-80, e-mail: staroduboksan@mail.ru
Lungs lymphangioleiomyomatosis (LAM) is a rare disease characterized by tumor-like expanding of smooth muscle fibers in the interstitial tissue of lungs, around blood and lymphatic vessels, bronchial tubes, bronchioles, and in lymph nodes, with subsequent cystic transformation of the pulmonary parenchymicatous tissue. The article presents an brief review of literature, as well as a medical case of LAM in young woman with long-term obstructive syndrome.
Key words: medical case, lymphangioleiomyomatosis, obstructive bronchitis, pneumothorax
Лифангиолейомиматоз легких — редкое заболевание, характеризующееся опухолеподобным разрастанием гладкомышечных волокон в интер-стициальной ткани легких, вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, бронхов, бронхиол, в лимфатических узлах, с последующей мелкоки-стозной трансформацией легочной паренхимы («сотовое» легкое, мелкокистозное легкое). Частота заболевания составляет от 0,4 до 3,0 случаев на 1 млн населения. Поражает преимущественно женщин, как правило, детородного возраста [1, 2].
Этиология ЛАМ остается неизвестной. Предполагают гормонозависимость (эстрогенозависимость) заболевания. Обостряется заболевание во время беременности, в предменструальном периоде, а стабилизация процесса отмечается в постменопаузе. Имеются данные о том, что определенную роль в развитии ЛАМ играют генетические нарушения в белках, вовлеченных в синтез катехоламинов [1]. ЛАМ может быть спорадическим либо развиваться у больных с туберозным склерозом (ТС) — наследственным аутосомно-доминатным синдромом, который характеризуется формированием гамартром в различных органах и системах, кальцификацией головного мозга, судорогами, снижением интеллекта.
Существуют две морфологические формы данного заболевания: очаговая (возникновение в легких опухолевидных образований, морфологическая структура которых соответствует лейомио-мам) и диффузная (на поверхности легких множество мелкокистозных эмфизематозных вздутий, которые по мере прогрессирования заболевания увеличиваются в объеме). Очаговая форма может протекать бессимптомно и выявляться при профилактическом флюорографическом исследовании и имеет более благоприятное течение. При диффузной же форме первым клиническим проявлением является одышка, неуклонно усиливающаяся при прогрессировании заболевания, а наиболее частым симптомом — пневмоторакс (50-80%). Одно-или двусторонний рецидивирующий пневмоторакс имеет одну особенность — по времени часто совпадает с менструацией. Спонтанный пневмоторакс нередко становится первым проявлением ЛАМ. Двусторонний пневмоторакс, развитие пневмоторакса во время беременности или рецидивирующий пневмоторакс у молодой некурящей женщины свидетельствуют о наличии ЛАМ с высокой вероятностью [3].
Реже встречаются кашель, кровохарканье и откашливание лимфы [2]. Также ЛАМ могут сопровождать такие проявления, как боли в груди, кровохарканье, лейомиомы (фибромиомы), ангиомиоли-помы почек, а вовлечение сосудов приводит к накоплению в плевральной полости хилезной жидкости (20-40%), что по мере прогрессирования вызывает хилоперикардит, хилезный асцит и т.д.
При этом ангиомиолипомы (доброкачественные образования размерами от 1 до 20 см и
более) чаще встречаются в почках и имеются у 40 % больных спорадическим ЛАМ и у 80 % больных ЛАМ ТС. Появление ангиомиолипом на много лет может опережать поражения легких при ЛАМ [2].
Предпочтительным методом лучевой диагностики ЛАМ является компьютерная томография (КТ) легких высокого разрешения. При КТ определяются двусторонние множественные тонкостенные кисты; фокальные затенения по типу матового стекла; фокальные кровоизлияния в альвеолы; увеличение лимфоузлов средостения [3]. При отсутствии информации о внелегочных проявлениях в период постановки диагноза ЛАМ рекомендуется выполнить КТ брюшной полости для активного выявления ангиомиолипом и поражения лимфоузлов брюшной полости. В связи с высокой частотой менингиом у больных ЛАМ рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [2]. Видеоторакоскопическая, или открытая биопсия легких является методом верификации диагноза. Прогноз ЛАМ неблагоприятный, болезнь неуклонно прогрессирует и продолжительность жизни составляет от 3 до 15 лет.
В 2010 г. опубликованы клинические рекомендации Европейского респираторного общества по диагностике и ведению больных ЛАМ, согласно которым диагноз лАм может иметь разную степень вероятности в зависимости от клинических данных, наличия или отсутствия гистологического подтверждения, внелегочных проявлений и картины КТ. Указанные критерии основаны на результатах нескольких крупных исследований и мнении экспертов [2].
Так, бесспорный диагноз ЛАМ включает женский пол плюс наличие любого из перечисленных ниже внелегочных проявлений; ангиомиолипомы почек; хилезный выпот в плевральной или брюшной полости; лимфангиолейомиомы или гистологические признаки лАм при биопсии лимфоузла; туберозный склероз. При наличии этих критериев не требуется гистологического подтверждения диагноза. При вероятном диагнозе ЛАМ характерны клинические данные плюс типичные изменения на КТ легких либо типичные изменения на КТ легких у больного с ангиомиолипомами или хилезным выпотом в плевральной или брюшной полости. Для маловероятного диагноза ЛАМ отмечаются характерные изменения на КТ легких при отсутствии соответствующих клинических проявлений.
Отсутствие достаточного количества диагностических критериев ЛАМ вызывает необходимость дифференциальной диагностики с другими кистоз-ными заболеваниями легких, прежде всего с гисти-оцитозом Х и эмфиземой, важным фактором патогенеза которых является курение [4]. Менее редкими заболеваниями, которые иногда необходимо включать в поиск, являются поражение легких при синдроме Шегрена, лимфоцитарная интерстициаль-ная пневмония, гиперчувствительный пневмонит, амилоидоз [2].
Клинический случай
Больная Ш., 1974 г.р., поступила на стационарное лечение 23.01.17 во 2-е терапевтическое отделение ГКБ № 8 г. Ижевска с жалобами на повышение температуры до 38,50 С, одышку в покое, постоянные приступы удушья, кашель с желтой мокротой.
Из развития заболевания выяснено, что с детства болела бронхитами с обструктивным синдромом, с 16 лет наблюдается с диагнозом «бронхиальная астма». Аллергологом была обследована, отмечает сенсибилизацию к домашней пыли, пуху подушки. Обострения астмы всегда протекали тяжело с астматическими статусами, несколько раз лечилась в отделениях реанимации, проводилась ИВЛ. Неоднократно лечилась в стационарах г. Ижевска. На 2-й группе инвалидности много лет. В анамнезе: 2 беременности, 1 роды, 1 аборт. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена.
В 1997 году обнаружено образование левой почки, проводились УЗИ обследования, КТГ органов брюшной полости. В 1999 году в урологическом отделении 1 РКБ г. Ижевска проведена радикальная нефрэктомия слева. Гистологическое заключение: «Ангиомиолипома, высокая пролиферативная активность». На учет в РКОД не взята из-за отсутствия показаний. Позже проведена резекция яичников по поводу кист, но медицинские документы отсутствуют.
В 2004 годы возник спонтанный пневмоторакс справа, проведен торакоцентез, дренирование по Бюлау в торакальном отделении ГКб № 9 г. Ижевска. 11.01.2005 проведена КТГ органов грудной клетки: на всем протяжении легочной ткани с обеих сторон определяется множество воздушных кист с тонкими четкими, ровными стенками, расположены по ходу бронхов на фоне неизмененной паренхимы, размеры от 2 до 10 мм. Сосудистый рисунок не изменен. Трахея, главные и долевые бронхи проходимы. Определяются мелкие паратрахеальные лимфоузлы. Плевральные полости свободны. Заключение: «Поликистоз легких». После чего продолжала наблюдение у терапевта.
3.12.2005 вновь возник спонтанный пневмоторакс справа, проводилось лечение в торакальном отделении ГКБ № 9. Затем продолжила наблюдение у терапевта, принимала базисную терапию бронхиальной астмы: симбикорт, форадил-комби, по потребности беродуал и теопэк, при обострениях преднизолон в таблетках курсами до 2-3 недель, эуфиллин в таблетках. Обострения астмы до 3-4 раз в год. Выписана с улучшением без приступов удушья в удовлетворительном состоянии.
Настоящее ухудшение с 21.01.17 связывает с возможным контактом с больными ОРВИ, снизилась эффективность бронхолитиков и увеличилась потребность в них. 23.01.17 вызвала бригаду ССМП, доставлена в ГКБ № 8, госпитализирована, в отделении при начале терапии без эффекта, в дальнейшем переведена в АРО, где находилась по 30.01.17. ИВЛ не проводилась.
Результаты обследования
Полный анализ крови: эритроциты — 4,83х1012/л; гемоглобин — 153 г/л; лейкоциты — 7,9х109/л; палочкоядерные — 4%; сегментоядер-ные — 86%; лимфоциты — 7%; моноциты — 3%; СОЭ — 10 мм/час. Биохимия крови: сахар — 8,78 ммоль/л; фибриноген — 2,0 г/л; АСТ — 23 ед/л; АЛТ — 26 ед/л; креатинин — 90 мкмоль/л; мочевина — 5,6 ммоль/л; общий белок — 66 г/л; общий
билирубин — 14,7 мкмоль/л; калий — 4,6 ммоль/л; натрий — 140,2 ммоль/л; СРБ — 6,0 мг/л; ПТИ — 110%. Анализ мочи — сол/желтый; прозрачная, уд. вес — 1018; белок — 13 мг/л; лейкоциты — 0-1; эпит. плоский — 0-1; слизь — неб. количество. Диастаза мочи — 32 ед/л.
Исследование смывов с носоглотки — обнаружена Influenza virus A, Influenza virus H3 N2.
УЗИ брюшной полости. Диффузные изменения печени (по типу гепатита), панкреас, утолщение стенки желчного пузыря. Тенденция к увеличению селезенки. Рентгенография органов грудной клетки (от 23.01.17, 26.01.17, 30.01.17): активных изменений в легких нет. ЭКГ от 23.01.17 — выраженная тахикардия 123 в мин., вертикальное положение ЭОС. Спирометрия не проведена из-за опасности пневмоторакса.
Спиральная компьютерная томография органов грудной полости (от 06.02.17). Плотность неизмененной легочной ткани — 830-890 HU. Определяются множественные однотипные тонкостенные воздушные полости обоих легких (диаметром от 3 мм до 22 мм) без изменения бронхо-сосудистого рисунка. При проведении функционального теста (на вдохе и на выдохе) кисты не меняют своих размеров и более отчетливо видны на фоне гиповентиляции легочной ткани. В S2,S6 левого легкого определяются субплевральные мягкотканные очаги (3 ед.) размерами 2—3 мм, предположительно фиброзного характера. В S 8,9 левого легкого имеется участок ограниченного пневмофиброза неправильной, тя-жистой формы размерами 9б х 71 мм. Цилиндрические бронхоэктазы нижних и средних долей обоих легких. Имеется двусторонний базальный и апикальный пневмо- и плеврофиброз. Корни легких не изменены, главные бронхи выглядят обычно. Лимфоузлы: увеличенные: паратрахеальные до 19 мм в поперечнике, множественные бифуркационные до 12 мм, парааортальные до 10 мм. Средостение расположено по срединной линии, нормальной ширины. В передних, центральных или задних отделах патологические включения не определяются. Сердце имеет обычную конфигурацию, нормальных размеров. Основные внутригрудные сосуды и сосуды, отходящие от аорты, не изменены. В проекции левой доли щитовидной железы определяется кальцинат (785 hU) неправильной формы размерами 11 х 8 мм. Костный остов: без деструктивных изменений.
Заключение: КТ-признаки ДИПЛ: лимфангиолейомиоматоз?; ограниченный пневмофиброз левого легкого; цилиндрические бронхоэктазы обоих легких. Умеренно выраженная ЛАП средостения. Кальцинат в проекции левой доли щитовидной железы.
Был заподозрен ЛАМ. Проведена консультация главного внештатного пульмонолога МЗ УР (01.02.2017 г.). Диагноз: «Лимфангиолейомиоматоз». Рекомендовано: консультация по тактике лечения в Федеральных центрах пульмонологии (гг. Москва, Санкт-Петербург).
Проведенное лечение: преднизолон, левофлок-сацин, ингавирин, ипратропия бромид+фенотерол, будесонид, омепразол, верапамил, эналаприл, клексан, калия хлорид, магния сульфат, натрия хлорид, кислород, симбикорт.
Диагноз основной: «Лимфангиолейомиоматоз. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое неконтролируемое течение, тяжелое обострение».
Фоновый: Грипп А Н3Ы2, тяжелой степени.
Осложнения: Астматический статус II от 23.01.17 г. ОДН 3 ст.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст 2 ст, риск 2. Синусовая тахикардия. ХСН 0. ФК 0. Хронический вирусный гепатит С, минимальной степени активности. Хронический гиперацидный гастрит, обострение.
Обсуждение. Как следует из представленного случая, у пациентки длительное время отмечался обструктивный синдром, был выставлен диагноз: «Бронхиальная астма с частыми астматическими статусами». В молодом возрасте у больной возникли проявления по типу ангиолипомы почек, которые определялись еще 20 лет назад, что, по данным литературы, предшествует поражениям легких при ЛАМ.
О формировании ЛАМ мог навести на мысль диагностированный поликистоз яичников в 2005 году и выявленный поликистоз легких. При этом дважды за время наблюдения отмечались эпизоды спонтанного пневмоторакса. Известно, что первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный же спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей патологии дыхательной системы, среди которых наиболее частыми являются бронхиальная астма и ХОБЛ, а также диффузные заболевания легких (в том числе ЛАМ). В связи с
этим у пациентки можно было предположить вторичный характер пневмоторакса и расширить объем исследований на этом этапе.
Таким образом, несмотря на редкость и уникальность данного заболевания, с учетом пола и возраста пациентки, при наличии в анамнезе длительного течения тяжелой бронхиальной астмы, ангиомио-липомы почек, кистозных изменений в яичниках, легких, рецидивирующего пневмоторакса, а также изменений, обнаруженных при настоящей госпитализации во время СКТ органов грудной клетки, позволило вначале заподозрить, а затем окончательно диагностировать лимфангиолейомиоматоз легких.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Двораковская И.Б., Бойкова Н.В. Диффузный лейомиоматоз легких // Вопросы онкологии. — 1989. — № 11. — С. 1372-1375.
2. Чикина С.Ю. Лимфангиолейомиоматоз — описание клинических случаев и обзор литературы // Пульмонология и аллергология. — 2013. — № 2. — С. 56-60.
3. Гараханян А.А., Куколь Л.В., Рудиков В.Б. Лейомиоматоз: трудности диагностики (клинический случай) // Вестник СПбГУ. — 2015. — Сер. 11. — Вып. 4. — С. 127-134.
4. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 240 с.
