CC BY
43
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лейомиома матки: прогностические критерии рецидива после реконструктивно-пластических
операций
Ю.Е. Караваев1, С.И. Аскольская2, Е.А. Коган2, К.Н. Арсланян2, П.Н. Бурыкина2
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
В статье опубликованы результаты исследования, выполненого на операционном материале, полученном после миомэктомии с целью изучения клинико-морфологических факторов, позволяющих прогнозировать рецидив лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста после реконструктивно-пластических операций. Результаты показали, что рецидив лейомиомы матки связан с развитием опухоли из зон роста вокруг сосудов в сохранном миометрии - из так называемых зачатков лейомиомы в виде периваскулярных скоплений гладкомышечных клеток, старых рубцов после миомэктомий, а также лейомиом микроскопических размеров, не диагностированных во время предыдущей операции.
Ключевые слова:
лейомиома матки, рецидив, прогностические критерии
Uterine leiomyoma: recrudescence prognostic indexes after reconstructive plastic surgery
Yu.E. Karavaev1, S.I. Askolskaya2, E.A. Kogan2, K.N. Arslanyan2, P.N. Burykina2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcаre of the Russian Federation, Moscow
Article present the results of research carried out on the operating material obtained after myomectomy in order to study the clinical and morphological factors that predicted uterine leiomyoma recrudescence in women of reproductive age after reconstructive plastic surgery are published. The results showed that uterine leiomyoma recrudescence is associated with the development of tumors from growth zones around the vessels in a saved myometrium - the so-called leiomyoma anlages in form of perivascular accumulation of smooth muscle cells, old scars (after myomectomy) and microscopic leiomyomas (were not diagnosed during the previous operation).
Keywords:
uterine leiomyoma, recrudescence, prognostic indexes
Несмотря на широкие возможности современных хирургических методов лечения миомы матки, процент рецидивов после реконструктивно-пластических операций остается высоким. Частота рецидивов заболевания, по данным отдельных авторов, колеблется от 10 до 70% [5], а частота повторных операций по поводу рецидивов миомы матки - от 14 до 37% [6-10]. Попытки рассмотреть закономерности появления рецидива опухоли матки после миомэктомии позволяют подойти ближе к раскрытию патогенеза миомы матки и выявить прогностические факторы рецидивирования опухоли.
Рядом исследователей отмечено, что рецидив миомы матки и необходимость повторного хирургического вмешательства чаще возникают через 3 года после проведения миомэктомии [3, 9]. Особый интерес представляет обсуждение возможной связи рецидива опухоли с рубцом после миомэктомии или кесарева сечения. В онкологии существует
концепция о развитии опухоли в рубце. Так, имеются описания возникновения рака легкого в рубце, рака молочной железы в звездчатом рубце, рака щитовидной железы в рубце, аденомы и рака почек на фоне нефросклероза [7].
Недостаточно изученные вопросы этиологии и патогенеза не дают возможности разработать надежные методы профилактики и раннего выявления рецидивов миомы матки.
Исследовать вероятность рецидива миомы тела матки невозможно без изучения ключевых патологических процессов: пролиферативной активности (Кт-67), неоангио-генеза (VEGF), инвазии (ММР2, Т1МР1), а также прогесте-роновых рецепторов
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических факторов, позволяющих прогнозировать рецидив лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста после реконструктивно-пластичес-ких операций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на операционном материале, полученном после миомэктомии. 1-ю группу составили 30 женщин с рецидивом миомы матки после ранее выполненной миомэктомии. 2-ю группу составили 30 женщин репродуктивного возраста (20-45 лет) с впервые выполненной миомэктомией (контрольная группа). Женщины обследованы с применением общеклинических методов (сбор анамнестических данных, жалоб и данных влагалищного осмотра), ретроспективного анализа данных историй болезни, лабораторных методов обследования, ультразвукового мониторинга с определением локализации, размеров миоматозных узлов. Проводилось морфологическое исследование операционного материала. Изучали макропрепараты, а также серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм с окраской гематоксилином и эозином. Иммуногистохимические реакции ставились на серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм на стеклах с адгезивным силанизированным покрытием и восстановлением антигенности тканей в ретривере. Изучали иммуногистохимические маркеры пролиферации (Ki-67), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (MMP2, TIMP1). В качестве первичных антител применялись моноклональные и поликлональные антитела к Ki-67, PR (DAKO, Дания), MMP-2 (LAB VISION, США), TIMP-1 (LAB VISION, США), VEGF (1:200; LAB VISION, США). В качестве вторичных антител использовали смесь противомышиных и противокроли-чьих антител со стрептовидин-биотиновым комплексом (SBK KIT DAKO, Дания). Ставились положительные и отрицательные контроли. Результаты оценивали количественным и полуколичественным методами в баллах по числу позитивно окрашенных клеток. Оценку интенсивности MMP-2 и VEGF проводили по 6-балльной системе:
2 балла - до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; б баллов - более 40% окрашенных клеток. Оценку экспрессии К1-67 осуществляли путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток [7].
При статистической обработке был использован непараметрический метод Манна-Уитни. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывали вероятность ошибки р. Критический уровень значимости различий между группами был принят равным 0,05 (р=0,05). Во всех случаях использовали двусторонние статистические критерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании средний возраст больных 1-й группы составил 39,7±8,0, 2-й группы - 30,3±5,0 года. Показаниями к операции в 1-й группе женщин с наличием рецидива миомы матки после ранее выполненной миомэктомии являлись: менометроррагии - в 14 (4б,б%) случаях, болевой синдром - в 19 (63,3%), нарушение функции соседних органов - в 5 (16,6%), большие размеры опухоли - в 3 (10%), отмеченный рост опухоли - в 15 (50%) и бесплодие - в 3 (10%) случаях.
Во 2-й, контрольной, группе показаниями к операции были: болевой синдром - у 21 (70%) больной, менометроррагии - у 18 (60%), нарушение функции рядом расположенных органов - у 10 (33,3%), большие размеры опухоли - у 5 (16,6%), отмеченный рост опухоли - у (20%) и бесплодие - у 13 (43,3%) женщин.
Обращал на себя внимание высокий процент отмеченного роста опухоли в 1-й группе (р<0,05) по сравнению со 2-й.
Средняя величина матки составила 17,96±3,11 см в 1-й группе и 19,70±2,90 см во 2-й группе (р>0,05), однако достоверного различия не было.
Рис. 1. а - К1-67, митотически активная лейомиома матки х600; б - сосудистые муфты в миометрии (окраска гематоксилином и эозином х400); в - лейомиома микроскопических размеров (окраска гематоксилином и эозином х200); г - лейомиома в рубце (окраска гематоксилином и эозином х400)
Ю.Е. Караваев, С.И. Аскольская, Е.А. Коган, К.Н. Арсланян, П.Н. Бурыкина ЛЕЙОМИОМА МАТКИ: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
10
r=0,8 p=0,005
Т1МР1-М время
возникновения рецидива
Рис. 2. Корреляционный анализ между экспрессией Т1МР1 -в окружающем миометрии и временем возникновения рецидива
Величина миоматозных узлов, по данным УЗИ, в среднем составила: в 1-й группе 12,98+1,82 см, во 2-й группе 15,21+2,49 см. Достоверного различия в этих группах не отмечено (р>0,05).
Среднее количество удаленных миоматозных узлов было достоверно выше во 2-й группе (р<0,05) и составило 4,55+2,1, в то время как в 1-й группе среднее количество удаленных миоматозных узлов составило лишь 1,5+1,2.
Время возникновения рецидива у пациенток 1-й группы составило в среднем 4,8+2,6 года (от 0,6 до 11 лет)
и достоверно коррелировало с количеством и размерами ранее удаленных узлов (р<0,05).
В результате проведенного морфологического исследования были выявлены морфологические и имму-ногистохимические особенности рецидивных лейомиом матки (рис. 1). Среди рецидивных миом преобладали митотически активные и клеточные миомы, которые диагностированы у 8 (70%) пациенток. В то же время в контрольной группе преобладали простые лейомиомы - 20 (66,6%) и лишь у 7 (23,3%) женщин выявлены клеточные, а у 3 (10%) женщин - митотически активные. Основным иммуногистохимическим признаком митотически активной лейомиомы являлось наличие митозов и проли-ферирующих клеток по маркерам пролиферации Ki-67 (рис. 1а). Рецидивные лейомиомы обладали более высокой экспрессией Ki-67, VEGF и MMP-2. Наиболее высокие показатели TIMP-1 отмечались в рецидивных лейомиомах в рубце.
Результаты проведенного морфологического и им-муногистохимического исследований позволили также установить возможные источники роста рецидивной лейомиомы. Так, у 20 из 30 (66,6%) больных в миометрии вокруг рецидивной лейомиомы обнаруживались множественные периваскулярные скопления веретенообразных клеток с индексом пролиферативной активности до 20% (рис. 1б). Известно, что такие структуры названы зонами роста и, вероятно, могут быть источником развития лейомиом. В контрольной группе периваскулярные муфты в сохранном миометрии обнаруживались у 10 из 30 боль-
16 14 12 10 8 6 4 2 0
r=0,955 120
p=0,012
100
Ki-67 ЛМ 80
VEGF^
60
40
20
0
r=0,913 p=0,030
РР_ЛМ VEGF М
16 14 12 10 8 6 4 2 0
r=0,944 p=0,016
r=0,913 p=0,030
VEGF^ VEGF_М
Рис. 3. Корреляционный анализ онкомаркеров пролиферации в лейомиоме и окружающем миометрии [показатели пролиферативной активности лейомиомы (Ki-67, VEGF и PR ) достоверно коррелировали с VEGF в окружающем миометрии]
12
8
6
4
2
0
ных (33%). Кроме того, у 5 пациенток в сохранном миометрии выявились лейомиомы микроскопических и небольших размеров, не диагностированные ранее (рис. 1в), которые также способны увеличиваться в размерах, что в дальнейшем может трактоваться клиницистами как рецидив. Следует отметить, что и в контрольной группе не-диагностированные лейомиомы в сохранном миометрии были найдены в 2 случаях.
Третьим источником рецидивной лейомиомы могли стать гладкомышечные клетки, которые обладали высокой пролиферативной активностью, до 10-15% по Ki-67, замурованные в рубец после предыдущей миомэктомии (рис. 1г).
Рубцовая ткань представлена грубыми коллагеновы-ми волокнами, полями гиалиноза и единичными мелкими сосудами (отложения гемосидерина), с формированием гладкомышечных муфт вокруг отдельных артериол. Отдельные сосуды, замурованные в рубце, имели утолщенные стенки за счет гиперплазии гладкомышечных клеток. Так, по данным литературы [7-10] можно поставить вопрос о возможности возникновения лейомиомы в рубце.
При проведении корреляционного анализа между клиническими и иммуногистохимическими показателями установлена достоверная корреляция (р=0,005) между экспрессией TIMP-1 в окружающем миометрии и временем до возникновения рецидива (рис. 2). Это, вероятно, может объясняться тем, что чем выше TIMP, тем длительнее время возникновения до рецидива. TIMP-1, c одной стороны, усиливает склерозирование сосудов, что уменьшает рост миомы, а с другой - ингибирует MMP2 (которая участвует в ремоделировании тканей и ангиогенезе).
Также корреляционный анализ показал, что коэкспрессия Ki-67 и PR, VEGF достоверно коррелировали (р=0,012) не только в самой лейомиоме, но и в окружающем миометрии.
Поэтому можно считать возможным использование маркера неоангиогенеза - VEGF в удаленной ткани как прогностического фактора рецидивирования лейомиомы после миомэктомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании результатов проведенного исследования, сопоставленных с данными литературы, можно предположить, что рецидив лейомиомы матки связан с развитием опухоли из зон роста вокруг сосудов в сохранном миометрии - из так называемых зачатков лейомиомы в виде периваскулярных скоплений гладкомышечных клеток, старых рубцов после миомэктомий, а также лейомиом микроскопических размеров, не диагностированных во время предыдущей операции. Рецидивные лейомиомы обладают более высокой пролиферативной активностью, и по гистологическому строению среди них преобладают митотически активные и клеточные по сравнению с впервые выявленными миомами контрольной группы. Патогенетическими факторами рецидивирования лейомиомы являются наличие зон роста в окружающем миометрии и рубцах, мелкие лейомиомы, а также высокие показатели Ki-67 и VEGF как в самой лейомиоме, так и в окружающем миометрии. Высокий уровень TIMP-1 влейомиоме препятствует ее росту и увеличивает период времени до возникновения рецидива лейомиомы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Караваев Юрий Евгеньевич - аспирант кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: byraya@mail.ru
Аскольская Светлана Ивановна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: s_askolskaya@oparina4.ru
Коган Евгения Александровна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
E-mail: e_kogan@oparina4.ru
Арсланян Каринэ Норайровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: karslanyan@mail.ru
Бурыкина Полина Николаевна - врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: p_burykina@oparina4.ru
Ю.Е. Караваев, С.И. Аскольская, Е.А. Коган, К.Н. Арсланян, П.Н. Бурыкина ЛЕЙОМИОМА МАТКИ: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Киселев С.И., Зурабиани З.Р. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. Т. 1. С. 200-204.
2. Ванке Н.С. Оценка эффективности эндохирургических ор-ганосберегающих операций у больных с миомой матки : Дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. С. 3-20.
3. Вихляева Е.М. Медико-генетические детерминанты в развитии миомы матки // Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных с миомой матки. М., 2004.
4. Демина Л.М. Лапароскопическая консервативная мио-мэктомия. Отдаленные результаты : Дис. ... канд. мед. наук. М. : РГМУ, 2001. С. 8-14.
5. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб. : ЭЛБИ, 2000. 235 с.
6. Коган Е. А., Ганзен Т. Н., Серов В. В. Склероз и канцерогенез // Арх. пат. 1992. Т. 54, № 8. С. 5-11.
7. Коган Е.А., Унанян А.Л., Демура Т.А. и др. Клинико-морфологические параллели и молекулярные аспекты морфогенеза аденомиоза // Арх. пат. 2008. Т. 70, № 5. С. 8-12.
8. Foucher F., Leveque J., Le-Bouar G. et al. Uterine rupture during pregnancy following myomectomy via coelioscopy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. Vol. 92, N 2. P. 279-281.
9. Parazzini F., Chiaffarino F. The epidemiology of uterine leiomyomata // Uterine Leiomyomata Pathogenesis and Management / ed. I. Brosens. Lond.; N.Y. : Taylor and Francis, 2006. Р. 3-9.
10. Parker W.H. Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy // Clin. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 49, N 4. R 789-797.
11. Yoo E.H., Lee P.I., Huh C.Y., Kim D.H. et al. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14, N 6. P. 690-697.
12. Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105, N 4. P. 877-881.
13. Li M.H., Leng J.H., Shi J.H., Jia S.Z. et al. Comparison of postoperative residue, recurrence and pregnancy outcome between laparoscopic and transabdominal myomectomy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011. Vol. 46, N 9. P. 669-673.
