CC BY
5496.Покровский В.В., ВИЧ-инфекция и СПИД [Электронный ресурс] / под ред. Покровского В.В. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2020. - 696 с. (Серия «Национальные руководства») - ISBN 978-5-9704-5421-3 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970454213. html
7.Росстат. Демография. https://www.gks.ru/ folder/12781
8.Шаршова О.А., Коваленко А.И. Здравоохранительное поведение в сохранении популяционного и репродуктивного здоровья женщин // Амурский медицинский журнал, № 1 (25), 2019. - С. 92-94.
References
1.Gosudarstvennaya strategiya protivodejstviya rasprostraneniyu VICH-infekcii v Rossijskoj Federacii na period do 2020 goda i dal'nejshuyu perspektivu. Utverzhdena rasporyazheniem Pravitel'stva Rossijskoj Federacii ot 20 oktyabrya 2016 g. N 2203-r.
2.Istoriya odnoj bolezni: ispanka. https: sci-hit.com.
2019. 02. istoriya-odnoy-bolezni-ispanka.html
3.Kobzar' V.P. Epidemiya holery v Priamur'e i Man'chzhurii v 1902 g. Amurskij medicinskij zhurnal, № 4(28), 2019. S. 90-92.
4. Koncepciya razvitiya zdravoohraneniya RF do 2020 goda.
5.Mirovye demograficheskie perspektivy 2019g. https:www.un.org. development.desa. publications. world-population-prospects-2019-highlights.html
6.Pokrovskij V.V., VICH-infekciya i SPID [Elektronnyj resurs]. pod red. Pokrovskogo V.V. M.: GEOTAR-Media,
2020. 696 s. (Seriya "Nacional'nye rukovodstva"). ISBN 978-5-9704-5421-3 Rezhim dostupa: https: www. rosmedlib.ru. book.ISBN9785970454213.html
7.Rosstat. Demografiya. https: www.gks.ru. folder. 12781
8.Sharshova O.A., Kovalenko A.I. Zdravoohranitel'noe povedenievsohraneniipopulyacionnogoireproduktivnogo zdorov'ya zhenshchin. Amurskij medicinskij zhurnal, № 1 (25), 2019. S. 92-94.
Статья поступила 29.04.2020
Координаты для связи
Коваленко Анна Ивановна, д-р ист. наук, доцент, заведующая кафедрой философии, истории Отечества и иностранных языков ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России.
Шаршова Ольга Анатольевна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России.
Почтовый адрес ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: AmurSMA@AmurSMA. su, [email protected]
J
sc
УДК 616.157.392
В.В. Войцеховский
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России г. Благовещенск
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ЛИМФОЦИТАРНОГО ТИПА
Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в составе и структуре клеток крови, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи [4]. В гистопатогенезе лейкемо-идных реакций и лейкозов имеются черты сходства, но глубокой этиопатогенетической общности у этих двух процессов нет. Лейкозы - это неоплазия крови; лейкемоидная реакция - это, по словам И.А. Кассир-ского (1970), - «воспаление крови» [8]. Лейкемоидные реакции - это патологическое состояние, при котором, несмотря на повышенное содержание лейкоцитов с возможным сдвигом формулы, не наблюдаются явления аплазии, метаплазии и гиперплазии кроветворных органов (недоразвития, измененного и увеличенного образования клеток крови) [5]. Лейкемоидные реакции не являются самостоятельным заболеванием в отличие от лейкоза, а носят вторичный симптоматический характер, причем нередко очевидна причина, индуцировавшая развитие лейкемоидной реакции. Как правило, лейкемоидные реакции возникают вследствие воздействия на организм бактериальных, вирусных инфекций, чрезвычайных стрессорных раздражителей, а также разнообразных патогенных факторов бактериальной и небактериальной природы, вызывающих сенсибилизацию организма. С устранением действия основного причинного фактора возникает и быстрая нормализация состава периферической крови. Для лейкемоидной реакции не характерны признаки опухолевой прогрессии, свойственные лейкозам, в связи с чем при них не возникают анемии и тромбоцитопении метапластического характера. Являясь гематологическим проявлением многих соматических заболеваний, лейкемоидные реакции встречаются гораздо чаще, чем соответствующие варианты лейкозов [3]. От осведомленности врачей в области реактивных изменений со стороны кроветворения зависит правильность ранней диагностики гемобласто-зов, потому что нельзя путать лейкозы и лейкемоид-ные реакции, так как, приняв лейкемоидную реакцию за лейкоз, нужно будет лечить так называемый «лейкоз». И.А. Кассирский подчеркивал, что «правильный анализ гемограммы помогает разобраться в сложной диагностической обстановке и, напротив, недооценка картины крови приводит к частым диагностическим ошибкам», «лейкограмма нередко обнаруживает такие тонкие изменения, которые задолго до выраженных клинических признаков указывают на серьезные сдвиги в течении заболевания» [8]. Нормальные показатели клинического анализа крови взрослого человека [4] приведены в таблице 1. Однако необходимо отметить, что имеются возрастные нормы различных показателей клинического анализа крови, особенно очевидны они в детском возрасте. Гемограмма здоро-
вых детей различного возраста [14], средние числа и пределы колебаний приведены в таблице 2.
Различают лейкемоидные реакции следующих типов.
1. Миелоидные реакции: нейтрофильные, проми-елоцитарные, эозинофильные, реакции 2 и 3 ростков миелопоэза.
2. Лимфоцитарные.
3. Моноцитарно-макрофагальные.
4. Псевдобластные лейкемоидные реакции.
Каждый тип лейкемоидной реакции может сопровождаться лейкоцитозом (более 10 - 15х109/л) и повышением содержания соответствующих форменных элементов крови. Специального лечения лейкемоид-ных реакций не требуется. Во всех случаях проводится лечение основного заболевания, вызвавшего данные изменения в крови.
Лимфоцитарной лейкемоидной реакцией или ли-фоцитозом принято считать увеличение абсолютного количества лимфоцитов больше 4х109/л или 4000 в 1 мкл у взрослых, больше 9х109/л у детей младшего возраста и больше 8х109/л - у детей старшего возраста (рис. 1). Лимфоцитарная лейкемоидная реакция представляет собой вторичный реактивный абсолютный лимфоцитоз, т.е. увеличение абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови в ответ на инфекцию, токсины или другие факторы.
Необходимо проводить четкую дифференциальную диагностику между абсолютным лимфоцитозом при ряде лимфопролиферативных опухолей и лей-кемоидных реакциях лимфоцитарного типа и относительным лимфоцитозом, который возникает при лейконейтропениях [1, 7, 9]. Для этого необходимо процентное содержание лимфоцитов в клиническом анализе крови перевести в абсолютные цифры. При количестве лимфоцитов более 3,5х109/л («верхняя граница» нормального содержания лимфоцитов в периферической крови) говорят об абсолютном лим-фоцитозе. При их количестве менее 3,5х109/л наблюдается относительный лимфоцитоз. В данном случае увеличение процентного содержания лимфоцитов (при подсчете лейкоцитарной формулы на 100%) происходит за счет снижения количества нейтрофилов при различных состояниях, сопровождающихся лейкопенией.
Дифференциальный диагноз лимфоцитарных лейкемоидных реакций необходимо проводить с рядом лимфопролиферативных опухолей - хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), неходжкинскими лимфомами (НЛ) в стадии лейкемизации, макроглобулинемией Вальденстрема (МВ), волосатоклеточным лейкозом (ВКЛ) [2, 6, 10]. Для ХЛЛ и НЛ характерными клиническими проявлениями являются генерализованная лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, часто -анемический синдром и тромбоцитопения. При МВ наблюдается выраженный геморрагический синдром и синдром повышенной вязкости крови вследствие гиперсекреции моноклонального ^ М, иногда - ор-ганомегалия и костные деструкции. В костном мозге
при этих заболеваниях наблюдается выраженная лим-фоидная инфильтрация (более 30%). При ХЛЛ и ряде НЛ с лейкемизацией отмечается очень высокий лейкоцитоз - 100х109/л и более, появляются клетки лей-колиза (тени Боткина-Гумпрехта) - раздавленные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов; лимфоциты имеют В-фенотип и характерные иммунофенотипиче-ские характеристики (рис. 2). При лейкемоидных реакциях лейкоцитоз никогда не достигает таких высоких показателей. В ряде случаев отмечаются специфические цитогенетические особенности. Хронические лимфопролиферативные заболевания в большинстве случаев диагностируют в пожилом возрасте, в то время как большинство нозологий, сопровождающихся лейкемоидными реакциями, встречаются в детском и молодом возрасте.
Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа наблюдаются при инфекционном лимфоцитозе, инфекционном мононуклеозе, иерсиниозе, болезни кошачьей царапины, брюшном и возвратном тифе, свинке, малярии, коклюше, паратифе В, бруцеллезе, туберкулезе лимфатических узлов, ряде эндокринных расстройств (микседема, базедова болезнь, акромегалия, евнухоидизм), системной красной волчанке и других коллагенозах.
Инфекционный лимфоцитоз - острое доброкачественное эпиде-мическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтерови-рус из группы Коксаки 12-го типа. В периферической крови - выраженный лейкоцитоз до 30-100х109/л за счёт увеличения количества содержания лимфоцитов до 70-80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофи-лы (6-10%), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме лимфоидная метаплазия отсутствует. Селезенка и лимфатические узлы не увеличены. У взрослых дифференциальный диагноз с хроническим лимфолейкозом в 0 стадии по классификации К. Rai et al. (1975) может представлять трудности. Быстрая нормализация картины периферической крови при инфекционном лимфоцитозе разрешает сомнения.
К лейкемоидным реакциям лимфоцитарного типа относят иммунобластный лимфаденит, когда наряду с изменениями в периферической крови имеется увеличение лимфатических узлов вследствие иммунного процесса, возникающего при воздействии антигена на В-лимфоциты [5, 16]. Последние претерпевают характерные морфологические изменения (бластная трансформация) и внешне становятся похожими на бластные клетки. Они активно делятся, что приводит к лимфаденопатии. При гистологическом исследовании в лимфоузлах находят иммунобласты, плазматические клетки, моноциты. Реактивные лимфадениты часто наблюдаются при инфекционном мононуклеозе, ревматоидном полиартрите, при аллергических дерматитах, болезни кошачьей царапины, при СКВ. При СКВ могут увеличиваться лимфоузлы на шее, в средостении, а изменения, характерные для СКВ (дерматит, полиар-
Резюме. В работе представлены данные о наиболее распространенных заболеваниях, сопровождающихся лейкемоидными реакциями лимфоцитарного типа, и о дифференциальной диагностике между данным вариантом лейкемоидной реакции и хроническими лимфопролиферативными опухолями. Ключевые слова: лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа.
Таблица 1. Показатели клинического анализа крови взрослых в норме (Грибова И.А., Воробьев П.А., 2002)
Показатели крови Пол Среднее значение Пределы нормальных колебаний
Эритроциты, х1012/л М 4,6 4,0-5,1
Ж 4,2 3,7-4,7
Гемоглобин, г/л М 148 132-164
Ж 130 115-145
Цветовой показатель 0,93 0,82-1,05
Ретикулоциты, %0 7,0 2,0-12,0
СОЭ, мм/ч М 5,0 1,0-10,0
Ж 9,0 2,0-15,0
Тромбоциты, х109/л 250 150-320
Лейкоциты, х109/л 6,4 4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, % 3,5 1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, % 58,0 45,0-70,0
Эозинофилы, % 3,0 0-5
Базофилы, % 0,5 0-1
Лимфоциты, % 28,5 18,0-40,0
Моноциты, % 6,0 2-9
трит, полисерозит), могут отсутствовать [11, 12].
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера) - болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение. Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще - со слюной, возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес. после первичной инфекции. Если взять смывы из ротоглотки у серопо-зитивных здоровых лиц, у 15-25% так же обнаружится вирус [5]. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет.
При попадании вируса Эпштейна-Барр со слюной, воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов [5]. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки [5]. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпштейна-Барр обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткани, что выражается в генерализованной лимфаденопа-тии, увеличении печени и селезенки. Усиление мито-тической активности лимфоидной и ретикулярной тканей приводит к появлению в периферической крови
атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и в других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, ре-инфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпштейна-Барр. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное пер-систирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.
Инкубационный период от 4 до 15 дней (чаще -около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже - боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 недели, реже - дольше. Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных с агранулоцитозом. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются угло-челюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных
Таблица 2. Гемограмма здоровых детей различного возраста, средние числа и колебания (Е.Н. Мосягина и соавт. 1981)
Показатели Возраст
при рожд. 2 недели 1 месяц 6 месяцев 1 год 2 года 4 года 4 -8 лет 8 - 14 лет
Гемоглобин, г/л Эритроциты, х 10 12/л 215 5,7 180 5,1 156 4,7 123 4,6 119 4,6 118 4,0 126 4 128 4,2 128 4,5
Ретикулоциты, %0 43 6 7,3 13,0 9,0 9,0 8,0 8,0 4,0-8,0
Тромбоциты, х 109/л 268 204 — — 200-300 — — 250-400 —
Лейкоциты, х 109/л 20 10,5 — 10,5 10,5 11,0 9,5 8,5 7,0
Колебания числа лейкоцитов, х 109/л 10-30 10-12 9-12 9-12 7,1-15 6,5-13 5-12 4,5-11
Нейтрофилы, абс. число, х 109/л 6-24 1,9-6,1 — — 2-7 — — 2,5-7 3-7
Нейтрофилы, % 53-82 18-46 — — 26-50 — — 40-50 60-70
Эозинофилы, абс. число, х 109/л 0,895 0,2-0,87 — — 0,075-0,7 — — 0,06-0,6 0,055-0,55
Эозинофилы, % 0,6 1,5-6,5 — — 1-5 — — 1-5 1-5
Базофилы, абс. число, х 109/л 0,076 - 0,6 0-0,269 — — 0-0,14 — — 0-0,12 0-0,5
Базофилы, % 0-4 0-2 — — 0-1 — — 0-1 0-1
Лимфоциты, абс. число, х 109/л 2-8,67 2,9-9,4 — — 4-9 — — 2,5-6,0 1,5-4,5
Лимфоциты, % 5-56 22-69 — — 52-64 — — 34-48 28-42
Моноциты, абс. число, х 109/л 0,69 - 5,17 1,16-3,73 — — 0,07-0,84 — — 0,06-0,75 0,05-0,6
Моноциты, % 15 - 34 8,5-28 — — 1-6 — — 1-6 1-6
отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макулопа-пулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленоме-
галия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 недель и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного моно-нуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ [15, 17, 20]. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы [5].
LEUKEMOID REACTIONS OF THE LYMPHOCYTIC TYPE
V.V. Voitsehovskiy
FSBEI HE the Amur state medical Academy of the Ministry of Public Health of Russia, Blagoveshchensk Abstract. The paper presents data on the most common diseases accompanied by leukemoid reactions of the lymphocytic type and on differential diagnosis between tumors this variant of the leukemoid reaction and chronic lymphoprolife rative.
Key words: leukemoid reactions of the lymphoproliferative tumors DOI 10.24411/2311-5068-2020-1014
Г
Рисунок 1. Лимфоцитоз в периферической крови. Ув. 1000. Авторская иллюстрация.
Рисунок 2. Картина периферической крови при хроническом лимфолейкозе. Ув. 1000. Авторская иллюстрация.
Рисунок 3. Картина крови при инфекционном мононуклеозе. Ув. 1000. Авторская иллюстрация.
Рисунок 4. Плазматические клетки в периферической крови. Ув. 1000. Авторская иллюстрация.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 20х109/л, иногда - больше). В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. В дальнейшем в крови преобладают моно-нуклеары, имеющие широкую цитоплазму с несколько фиолетовым оттенком, с перинуклеарным просветлением (рис. 3). Форма клеток различная - от круглой до неправильной, свойственной моноцитам. Ядра так же одни круглые, другие - полиморфные, моноцитопо-добные. Структура ядер лишена грубой глыбчатости, свойственной зрелым лимфоцитам и моноцитам, приближается к гомогенной. И.А. Кассирский называл эти мононуклеары «вироцитами», подчеркивая вирусную причину их необычной формы [8]. Ранее эти клетки часто называли «лимфомоноцитами», поскольку они действительно похожи и на те, и на другие одновременно. Однако это название не точное, т.к. эти клетки не гибрид лимфоцита и моноцита, а лимфоциты. При инфекционном мононуклеозе в периферической крови увеличивается количество моноцитов, эозино-филов, иногда удается обнаружить плазматические клетки. СОЭ всегда увеличивается. Мононуклеарная реакция может сохраняться 3-6 месяцев и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, острая дизентерия, грипп и другие, может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.
В редких случаях ИМ, чаще - у детей, могут принять за острый лейкоз. Это возможно лишь при анализе плохо приготовленных мазков крови: у детей нередко мононуклеары инфекционного мононуклеоза содержат нуклеолы. Но в правильно приготовленном мазке при мононуклеозе никогда нет обязательных для острого лейкоза бластных клеток. Картина костного мозга при ИМ не имеет диагностического значения: можно найти увеличение тех же клеток, что и в крови. Попытка отвергнуть острый лейкоз с помощью костномозговой пункции может еще больше затруднить диагностику, так как костный мозг покажет «бластную метаплазию», если клетки ИМ уже ошибочно были расценены как «бласты». В костном мозге эти клетки могут быть еще моложе, чем в крови [5, 8]. Для диагностики ИМ достаточно изучения мазка периферической крови и проведения ряда специфических реакций. Биопсия лимфатического узла нежелательна, т.к. в гистологической картине будут изменения, свойственные им-мунобластным лимфаденитам. В цитологическом и гистологическом препаратах лимфоузла наряду с им-мунобластами, позволяющими заподозрить саркому или острый лейкоз, обязательно будут присутствовать зрелые лимфоциты и пролимфоциты. В сомнительных случаях всякая попытка лечить подозреваемый лейкоз преднизолоном или цитостатическими препаратами недопустима! Правильный диагноз устанавливают при повторных исследованиях крови, в которой при инфекционном мононуклеозе происходит закономерная морфологическая эволюция: широкоплазменные клетки становятся узкоплазменными, хроматин ядер приобретает менее гомогенную структуру. При остром лейкозе бластоз в крови быстро нарастает. Во всех подобных случаях обязательно сохранение мазков до окончательного установления диагноза.
Следует учитывать, что могут быть не только ти-
пичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаде-нопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из ее проявлений (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.
При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцито-пения и гранулоцитопения. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва, менингоэнцефалит, синдром Гийе-на-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Могут развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдаются интерстициаль-ная пневмония и обструкция дыхательных путей.
Диагностика ИМ основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов).
Для диагностики инфекционного мононуклеоза используются серологические реакции: определение антивирусных антител класса IgM и реакция агглютинации эритроцитов барана или лошади сывороткой больного, выявляющая гетерофильные антитела (т.е. антитела к «посторонним» антигенам) почти в 95% случаев инфекционного мононуклеоза и описанная в 1932 г. Paul, Bunnell. Титр антител может сохранятся повышенным более года, что имеет большое значение в ретроспективной диагностике инфекционного мононуклеоза, когда морфологические изменения в крови потеряли характерные черты, а увеличение лимфатических узлов или селезенки остается. Высокий титр гетерофильных антител является следствием неспецифической стимуляции вирусом Эпштейна -Барр различных клонов антителпродуцирующих клеток. Дополнительным информативным тестом является идентификация в сыворотке крови вируса Эпштейна - Барр с помощью ПЦР.
Специальной терапии ИМ не требуется. Необходим домашний (лучше - постельный) режим в первые дни болезни. При тяжелой ангине, осложнившейся кокковой инфекцией, применяют антибиотики и бактерицидные растворы для полоскания. Назначать преднизолон необходимо лишь при развитии иммунных осложнений, при длительной гипертермии и тяжелой крапивнице.
Иерсиниоз - острая инфекционная болезнь, зоо-ноз. Возбудитель относится к семейству энтеробак-терий, роду иерсиний. Роль различных животных как источника инфекций неравнозначна. Резервуаром возбудителя в природе являются мелкие грызуны,
обитающие как в дикой природе, так и синантропные. Более значимым источником заражения для людей являются коровы и мелкий рогатый скот, которые болеют остро или выделяют возбудителя. Основной путь передачи инфекции - алиментарный, то есть через продукты питания, чаще всего - овощи. Болеют иер-синиозом в любом возрасте, но чаще дети в 1-3 года. В основном преобладают спорадические случаи заболевания, наблюдается осенне-зимняя сезонность. Больной человек опасности для окружающих не представляет. Инкубационный период от 15 ч. до 4 сут. (чаще - 1-2 дня). Основными клиническими формами являются: 1) гастроэнтероколитическая, 2) аппендикулярная, 3) септическая, 4) субклиническая. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38-40°С, лихорадка длится до 5 дней, при септических формах - дольше. Наблюдаются симптомы общей интоксикации (озноб, головная боль, боль в мышцах, суставах). При гастроэнтероколитической форме на этом фоне появляется схваткообразная боль в животе, чаще - в нижних отделах справа или в пупочной области. Могут быть тошнота и рвота, стул жидкий, зловонный, до 10 раз в сутки. Может быть примесь слизи, крови обычно не бывает. В отличие от дизентерии нет также тенезмов, ложных позывов, спазма и болезненности сигмовидной кишки. При аппендикулярной форме появляются симптомы аппендицита (иногда гнойного). Лейкоцитоз до 15 - 109/л, СОЭ ускорена. Септическая форма развивается у ослабленных лиц, протекает с лихорадкой неправильного типа, отмечаются повторные ознобы, профузный пот, увеличение печени и селезенки, нарастает анемизация, появляется желтуха. Эта форма заканчивается летально. Для лабораторного подтверждения диагноза производят посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфатических узлов и аппендикулярных отростков. Из серологических методик используют реакцию агглютинации, реакцию непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латекс-агглютинацию, иммунофер-ментный анализ.
Болезнь кошачьей царапины - острое инфекционное заболевание (возбудитель - Rochalimaea henselae), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечают лейкопению, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом - до 12-16х109/л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60%, появление лимфоидных элементов, напоминающих атипичные мононуклеары при инфекционном моно-нуклеозе. Необходимости в исследовании красного костного мозга обычно не возникает.
Изменения белковых фракций крови, напоминающие миеломную болезнь или болезнь Вальден-стрема, могут встречаться при остром и хроническом гепатитах, хроническом нефрите, паразитарных инвазиях, опухолях, «болезни иммунных комплексов» и некоторых других состояниях [13, 15, 17]. Изменениям сывороточных белков нередко сопутствует повышенный процент плазматических клеток в костном мозге - реактивные плазмоцитозы. От миеломной болезни реактивные плазмоцитозы отличаются следующими признаками: 1) отсутствием моноклоновости гам-
ма-глобулина (если даже и определяется М-градиент, обычно отсутствует моноклоновость белка, определяемая с помощью иммуноспектрофореза); 2) процент плазматических клеток в костном мозге менее 10 (для доказанной миеломной болезни их процент должен быть выше), 3) отсутствием остеолитических поражений костей. В редких случаях хронического гепатита, хронического нефрита, аутоиммунной гемолитической анемии, генерализованного васкулита может отмечаться и истинная моноклоновость того или иного иммуноглобулина. Если речь идет о моноклоновости ^М, можно подозревать макроглобулинемию Валь-денстрема, при моноклоновости других белков - ми-еломную болезнь. Последняя должна быть во всех случаях подтверждена нахождением в костном мозге высокого процента плазматических клеток. Болезнь Вальденстрема подтверждается высоким процентом лимфоцитов (реже - плазматических клеток или и тех, и других) в костном мозге. При обоих видах лейкоза обычно снижается уровень нормальных иммуноглобу-пинов в сыворотке крови. Появление плазматических клеток в периферической крови более характерно для реактивных плазмоцитозов (рис. 4). При миеломной болезни появление плазматических клеток в периферической крови является неблагоприятным прогностическим фактором, а при их количестве более 20% говорят о лейкемической стадии миеломы - плазмо-клеточном лейкозе [5].
Литература
1.Войцеховский В.В., Заболотских Т.В., Григоренко А.А., Филатова Е.А. Бронхолегочные осложнения хронических лейкозов. Благовещенск, изд-во ДальГАУ. 2019. 165 с.
2.Войцеховский В.В., Есенина Т.В., Приходько О.Б., Филатова Е.А., Мишкурова Н.А., Федорова Н.А., Суслова Ю.В. Особенности диагностики и лечения волосатоклеточного лейкоза // Амурский медицинский журнал. 2019. № 3 (27). С. 16-19.
3.Войцеховский В.В., Целуйко С.С. Лейкемоидные реакции двух и трех ростков миелопоэза // Амурский медицинский журнал. 2019. № 3 (27). С. 74-87.
4.Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Издание третье в 3-х т. - Т. 1. - М.: Ньюдиамед, 2002. - 280 с.
5.Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Издание третье в 3-х т. - Т. 2. - М.: Ньюдиамед, 2003. - 277 с.
6.Гематология: национальное руководство / под ред. О.А.Рукавицына. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 776 с.
7.Гриншпун Л.Д., Пивник А.В. Гериатрическая гематология. - Т. 1, 2. - М.: Медиум, 2011 - 2012.
8.Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. - М.: Медицина, 1970. - 800 с.
9.Клиническая онкогематология: руководство для врачей. 2-е изд. / под ред. М.А.Волковой. М.: Медицина, 2007. 1120 с.
10.Мамаев Н.Н., Рябов С.И. Гематология. СПб. СпецЛит. 2011. 615 с.
11.Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. - М.: Медицина. - 1997. - 520 с.
12.Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - 714 с.
13.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. - Т.4 - М.: Медицинская литература. - 2001. - 502 с.
14.Павлова М.В. Гематологические болезни у детей.
Минск, «Вышэйшая школа», 1996. 440 с.
15.Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. 2-е издание, исправленное. М. «ГЭОТАР-Медиа» 2007. 833 с.
16.Программное лечение заболеваний системы крови / под ред. В.Г. Савченко М.: Практика, 2018. Т.2. 1256 с.
17.Ющук Н.Д. Инфекционные болезни. Национальное руководство. М. ГЭ0ТАР-Медиа-2009. 1056 с.
18.Bennet J. M., Auqer A., Dighiero G. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from multivariant survival analysis // Cancer. - 1981. - N 48. - P. 198-206.
19. Rai K.R., Savitsky A., Crenkite E.P. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 1975. - Vol. 46. - P. 219-234.
20.Wojciechowski V.V., Calina D., Tsarouhas K., Pivnik A.V., Sergievich A.A., Kodintsev V.V., Filatova E.A., Ozcagli E., Docea A.O., Gofita E., Arsene A.L., Tsitsimpikou C., Tsatsakis A.M., Golokhvast K.S. A guide to acquired vitamin k coagulophathy diagnosis and treatment: the russian perspective // DARU Journal of Pharmaceutical Sciences. 2017. Т. 25. № 1. С. 10.
References
1.Vojcekhovskij V.V., Zabolotskih T.V., Grigorenko A.A., Filatova E.A. Bronholegochnye oslozhneniya hronicheskih lejkozov. [Bronchopulmonary complications of chronic leukemia Blagoveshchensk]. Izd. Dal'GAU. 2019. 165 p.
2.Vojcekhovskij V.V., Esenina T.V., Prihod'ko O.B., Filatova E.A., Mishkurova N.A., Fedorova N.A., Suslova YU.V. Osobennosti diagnostiki i lecheniya volosatokletochnogo lejkoza. [Features of the diagnosis and treatment of hairy cell leukemia]. Amurskij medicinskij zhurnal. [Amur Medical Journal]. 2019. № 3 (27). pp. 16-19. (In Russ.)
3.Vojcekhovskij V.V., Celujko S.S. Lejkemoidnye reakcii dvuh i trekh rostkov mielopoeza [Leukemoid reactions of two and three sprouts of myelopoiesis]. Amurskij medicinskij zhurnal [Amur Medical Journal]. 2019. № 3 (27). pp. 74-87. (In Russ.)
4.Vorob'yov A.I. Rukovodstvo po gematologii. Izdanie tret'e v 3-h t. T. 1. [Hematology Guide. Third edition in 3 volumes T. 1.] Moscow.: N'yudiamed, 2002. 280 p.
5.Vorob'yov A.I. Rukovodstvo po gematologii. Izdanie tret'e v 3-h t. [Hematology Guide. Third edition in 3 volumes. T. 2]. Moscow: N'yudiamed, 2003. 277 p.
6. Rukavicyna O.A. [pod red.] Gematologiya: nacional'noe rukovodstvo [ Hematology: national leadership]. ed. O.A. Rukavitsyna. Moscow M.: GEOTAR-Media, 2015. 776 p.
7.Grinshpun L.D., Pivnik A.V. Geriatricheskaya gematologiya. T. 1, 2. [Geriatric hematology. T. 1, 2]. Moscow: Medium, 2011 - 2012.
8.Kassirskij I.A., Alekseev G.A. Klinicheskaya gematologiya. [Clinical Hematology.] Moscow: Medicina, 1970. 800 p.
9. Volkovoj M.A. (pod red.) Klinicheskaya onkogematologiya: rukovodstvo dlya vrachej. 2-e izd. [Volkova M.A. 2nd ed. ed. A Guide for Physicians]. Moscow: Medicina, 2007. 1120 p.
10.Mamaev N.N., Ryabov S.I. Gematologiya. [Hematology] Saint Petersburg. SpecLit. 2011. 615 p.
11.Nasonova V.A., Bunchuk N.V. Revmaticheskie bolezni. [Rheumatic diseases]. Moscow: Medicina. 1997. 520 p.
12.Nasonov E.L., Nasonova V.A. Revmatologiya. Nacional'noe rukovod-stvo. [Rheumatology. National leadership]. Moscow: GEOTAR-Media. 2008. 714 p.
13.Okorokov A.N. Diagnostika boleznej vnutrennih organov. T.4 [Diagnosis of diseases of internal organs. T.4]. Moscow: Medicinskaya literatura. 2001. 502 p.
14.Pavlova M.V. Gematologicheskie bolezni u detej. [Hematologic diseases in children]. Minsk. Vyshejshaya shkola. 1996. 440 p.
15.Pokrovskij V.I., Pak S.G., Briko N.I., Danilkin B.K. Infekcionnye bolezni i epidemiologiya. 2-e izdanie, ispravlennoe. [Infectious diseases and epidemiology. 2nd edition, revised.] Moscow. GEOTAR-Media. 2007. 833 p.
16. Savchenko V.G. [pod red.] Programmnoe lechenie zabolevanij sistemy krovi. [Program treatment of diseases of the blood system. ed. V.G. Savchenko] Moscow: Praktika, 2018. T.2. 1256 p.
17.YUshchuk N.D. Infekcionnye bolezni. Nacional'noe rukovodstvo. [Infectious diseases. National leadership]. Moscow. GEOTAR-Media-2009. 1056 p.
18. Bennet J. M., Auqer A., Dighiero G. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from multivariant survival analysis/ Cancer. 1981. N 48. pp. 198-206.
19. Rai K.R., Savitsky A., Crenkite E.P. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1975. Vol. 46. pp. 219234.
20.Wojciechowski V.V., Calina D., Tsarouhas K., Pivnik A.V., Sergievich A.A., Kodintsev V.V., Filatova E.A., Ozcagli E., Docea A.O., Gofita E., Arsene A.L., Tsitsimpikou C., Tsatsakis A.M., Golokhvast K.S. A guide to acquired vitamin k coagulophathy diagnosis and treatment: the russian perspective. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences. 2017. T. 25. № 1. pp. 10.
Статья поступила в редакцию 01.03.2020
Координаты для связи
Войцеховский Валерий Владимирович, д-р. мед. наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом фармакологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. E-mail: voitsehovsckij@yandex.
Почтовый адрес ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: AmurSMA@AmurSMA. su, [email protected]
