CC BY
29
ная отсталость. Выявлены основные предикторы аутоагрессивного поведения. На ранних этапах развития это различные формы деви-антных детско-родительских отношений, отклонение от социальных норм поведения. Семья определяет поведение подростка, формирует эмоциональные реакции, которые сохраняются в течение жизни и оказывают влияние на реагирование индивида в каждый определенный момент жизни. Воспитание в дисгармоничных семьях (наркозависимость, алкоголизация родителей, низкий образовательный уровень), а особенно в сочетании с наследственной отя-гощенностью приводит к недоразвитию эмоционально-волевой сферы, искажению формирования морально-этических норм и фиксации асоциальных и аутоагрессивных форм поведения. Отсутствие интересов в свободное время, отношение к службе в армии являются маркером личностной незрелости, что в сочетании с имеющимися психическими расстройствами, воспитанием в дисгармоничных семьях и наличием патохарактерологических реакций приводит к формированию аддиктивного и аутоагрессивного поведения.
Следовательно, своевременное выявление предикторов дает возможность более дифференцированно подходить к профилактике аутоагрессивного поведения и позволит сократить случаи аутоагрессивного поведения у лиц допризывного и призывного возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Положий Б. С., Панченко Е. А. Суициды у детей и подростков в России: современная ситуация и пути ее нормализации [лектронный ресурс] // Медицинская психология в России: Электрон. науч. журн. - 2012. - № 2. URL: http:// medpsy. ru (дата обращения: 15.11.2015).
2. Солдаткин В. А., Дьяченко А. В., Меркурьева К. С. Исследование суицидологической и аддиктологической обстановки в студенческой среде г. Ростова-на-Дону // Суицидоло-гия. - 2012. - № 4. - С. 60-64.
3. Таранова Е. И. Семья как фактор, влияющий на формирование аутоагрессивного, суицидального поведения в подростковом возрасте // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. - 2011. - № 10. - С. 44-49.
4. ЮНИСЕФ. Смертность российских подростков от самоубийств. - Детский фонд ООН, 2011. - 131 с.
5. Cash S. J., Bridge J. A. Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior // Cur. opin. pediatr. - 2009. - Vol. 21. -P. 613-619.
6. Epstein J. A., Spirito A. Gender-specific risk factors for suicidality among high school students // Arch. suicide res. -2010. - Vol. 14. № 3. - P. 193-205.
7. Gould M. S, Greenberg T, Velting D. M., Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years // J. am. acad. child. adolesc. psychiatry. - 2003. - Vol. 42. № 4. - P. 386-405.
8. Hawton K, Saunders K. E, O'Connor R. C. Self-harm and suicide in adolescents // Lancet. - 2012. - Vol. 379. -P. 2373-2382.
9. Kessler R. C, Borges G., Walters E. E. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the national comorbidity survey // Arch. gen. psychiatry. - 1999. - Vol. 56. № 7. -P. 617-626.
10. Klomek В. A., Sourander A., Gould M. The association of suicide and bullying in childhood to young adulthood: a review of cross-sectional and longitudinal research findings // Can. j. psychiatry. - 2010. - Vol. 55. № 5. - P. 282-288.
11. Pelkonen M., Marttunen M. Child and adolescent suicide: epidemiology, risk factors, and approaches to prevention // Paediatr. drugs. - 2003. - Vol. 5. № 4. - P. 243-265.
12. Shaffer D. et al. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide // Arch. gen. psychiatry. - 1996. - Vol. 53. № 4. - P. 339-348.
13. Shaffer D. et al. The Columbia suicide screen: validity and reliability of a screen for youth suicide and depression // Am. acad. child adolesc. psychiatry. - 2004. - Vol. 43. № 1. - P. 71-79.
14. Steele M. M., Doey T. Suicidal behavior in children and adolescents. part 1: etiology and risk factors. National center for children in poverty. Adolescent mental health in the united states // Can. j. psychiatry. - 2007. - Vol. 52 (6). Suppl. 1. - P. 21-33.
Поступила 01.12.2015
Е. И. МЯСОЕДОВА1, С. С. САНДЖИЕВА2, И. В. СЕВОСТЬЯНОВА2,
О. С. ПОЛУНИНА2, Л. В. ЗАКЛЯКОВА2
левожелудочково-артериальное взаимодействие
у пациентов с ишемической кардиомиопатией
1ГБУЗ АО «Приволжская районная больница», Россия, 414018, г. Астрахань, ул. Александрова, 9. E-mail: k.kopnma@yandex.ru; Астраханский государственный медицинский университет, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121. E-mail: irina-nurzhanova@yandex.ru
Данное исследование посвящено изучению характеристик левожелудочково-артериального взаимодействия и эффективности работы левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Обследовано 120 пациентов мужского пола (средний возраст - 57,4±1,9 года) с ишемической кардиомиопатией. Группу сравнения составили 80 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту (средний возраст - 58,1±1,7 года), с инфарктом миокарда в анамнезе и сохраненной систолической функцией левого желудочка. Выявлено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца происходит нарушение взаимодействия между левым желудочком и артериальным руслом. При этом у пациентов с ишемической кардиомиопатией имеется выраженный дефицит резерва как левожелу-дочкового, так и артериального эластансов. При данной патологии тренды внешней работы левого желудочка, потенциальной энергии и области «давление - объем» увеличиваются, а механическая эффективность работы левого желудочка снижается.
Ключевые слова: ишемическая кардиомиопатия, левожелудочково-артериальное взаимодействие, эффективность работы левого желудочка, эхокардиография.
E. I. MYASOEDOVA1, S. S. SANDZHIEVA2, I. V. SEVOSTYANOVA2, O. S. POLUNINA2, L. V. ZAKLYAKOVA2
VENTRICULAR-ARTERIAL INTERACTION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY
1Volga district hospital, Russia, 414008, Astrakhan, 9 Aleksandrova str. E-mail: k.kopnina@yandex.ru;
2Astrakhan state medical university, Russia, 414000, Astrakhan, 121 Bakinskaya str. E-mail: irina-nurzhanova@yandex.ru
This study examines the characteristics ventricular-arterial interaction and the efficiency of left ventricle in patients with ischemic cardiomyopathy. We examined 120 male patients (mean age 57,4±1,9 years) with ischemic cardiomyopathy. The comparison group consisted of 80 patients matched for gender and age (mean age of 58,1±1,7 years) with myocardial infarction in anamnesis and preserved systolic left ventricular function. Revealed that in patients with coronary heart disease is a disturbance of the interaction between left ventricle and arterial bed. In this case, patients with ischemic cardiomyopathy there is a distinct lack of reserve as left ventricular and arterial elastances. In this condition the trends of the external work of the left ventricle, the potential energy and the «pressure - volume» is increased and the mechanical efficiency of the left ventricle decreases.
Key words: ischemic cardiomyopathy, ventricular-arterial interaction, the efficiency of the left ventricle, echocardiography.
Введение Концепция левожелудочково-артериального По данным Всемирной организации здраво- взаимодействия (ЛЖАВ), т. е. взаимодействия охранения, сердечно-сосудистые заболевания между сердцем как насосом и артериальной сис-являются одной из наиболее частых (31% случа- темой как нагрузкой, занимает важное место в ев) причин смертельного исхода во всем мире [1]. современных исследованиях по изучению патоВ структуре смертности на территории Российс- физиологических аспектов ХСН и поиску новых кой Федерации смерть от болезней системы кро- мишеней терапевтического воздействия [10, 12]. вообращения составила 57,1% случаев, из них Валидация неинвазивных методов оценки ком-28,9% случаев приходились на смерть от ишеми- понентов ЛЖАВ и эффективности работы лево-ческой болезни сердца (ИБС) [2, 8]. Ишемичес- го желудочка (ЛЖ) и возможность их применения кая кардиомиопатия (ИКМП) встречается у 5-8% в реальной клинической практике обусловили пациентов с ИБС [9]. Основным ее клиническим рост интереса к данной проблеме [13, 14, 15, проявлением является манифестирующая хрони- 16]. Однако до настоящего времени клинические ческая сердечная недостаточность (ХСН). исследования сердечно-сосудистой системы у Функциональная оценка состояния сердца как пациентов с ИКМП с позиций этой концепции ос-органа-мишени является важным аспектом веде- таются малочисленными, а их результаты - нения больных с ИБС. В настоящее время интен- однозначными.
сивное развитие медицинских технологий спо- Цель исследования - изучить характерис-собствовало появлению принципиально новых тики левожелудочково-артериального вза-
подходов к оценке структурно-функционального имодействия и эффективность работы ле-
состояния сердца и сосудистой системы [3, 4, 5, вого желудочка у пациентов с ишемической
6, 7]. кардиомиопатией.
Материалы и методы исследования
Обследовано 120 пациентов с ИКМП. Диагноз ИКМП выставлялся на основании жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарография и др.) и лабораторных данных согласно Рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК, 2008 г.; Рекомендациям по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012 г., Рекомендациям по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013 г.; Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца МЗРФ 2013 г. - и формулировали по Международной классификации болезней (X пересмотра). Группу сравнения составили 80 пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе и сохраненной систолической функцией левого желудочка (табл. 1).
Критериями исключения служили: недавно перенесенные инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения или аортоко-ронарное шунтирование, ангиопластика (менее 6 месяцев назад); пороки сердца; нестабильное эндокринное заболевание; злокачественные новообразования; выраженная почечная недостаточность, печеночная недостаточность; системные заболевания; психические заболевания. Всем
больным проводилось медикаментозное лечение в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН (ИАПФ/АРА II, p-блокаторы, антагонисты альдо-стерона, мочегонные, статины, аспирин, нитраты, дигоксин, кордарон, антагонисты кальция, варфа-рин).
Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на аппарате «MyLab 70» (Италия) по общепринятой методике (табл. 2).
Индекс левожелудочково-артериального взаимодействия (ЛЖАВ) рассчитывали по отношению артериального (Ea) и левожелудочкового эластан-сов (Ees), оцененных в покое. Ea оценивали при ЭхоКГ как отношение конечного систолического давления к ударному объему левого желудочка. Конечное систолическое давление рассчитывали как 0,9*систолическое артериальное давление в плечевой артерии во время выполнения ЭхоКГ. Физиологический диапазон значений Ea составляет 2,3±1 мм рт. ст/мл. Ees рассчитывали как отношение конечного систолического давления к конечному систолическому объему. Физиологический диапазон значений Ees составляет 2,2±0,8 мм рт. ст/мл. Нормальным диапазоном индекса ЛЖАВ взаимодействия (Ea/Ees) считали 0,6-1,2. Энергетику ЛЖ описывали следующими параметрами:
- внешняя работа ЛЖ (работа ЛЖ по выбросу, кинетическая энергия) (stroke work - SW): SW=K^ х УО;
- потенциальная энергия (potential energy -PE): КСДхКСО/2-КДДхКСО/4;
Таблица 1
Клинические характеристики пациентов, включенных в исследование
Признак/группа Пациенты с ИКМП Группа сравнения
Пол (м/ж), п (%) 120 (100%)/0 (0%) 80 (100%)/0 (0%)
Возраст, годы 56,5 (45; 64) 57,6 (45; 65)
Длительность ИБС, годы 4,9 (2; 13) 5,1 (2,13)
Длительность АГ, годы 14,1 (2,25) 13,7 (3,30)
Наследственность по ССЗ, п (%) 86 (72%) 54 (68%)
ИМТ, кг/м2 31,5 (22,9; 47,9) 32,8 (24,2; 52,1)
Курение, п (%) 50 (42%) 38 (47%)
Таблица 2
Структурно-геометрические показатели левого желудочка пациентов,
включенных в исследование
Показатель Пациенты с ИКМП Группа сравнения
ФВ ср. (%) 39,7 (31; 45) 56 (52; 63)
КДР (см) 6,2 (5,6; 7,2) 4,7 (3,8; 5,4)
КДО (мл) 200 (153; 272) 103 (62; 140)
КСР (см) 4,9 (4,2; 6,5) 3,2 (2,4; 3,9)
КСО (мл) 117,8 (78; 205) 44,5 (25; 66)
ТМЖП диаст. (см) 1,1 (0,8; 1,5) 1,3 (1; 1,9)
ТЗС ЛЖ диаст. (см) 1,2 (0,9; 1,6) 1,3 (1; 1,9)
ММЛЖ (гр) 347 (217; 498) 253 (167; 370)
- область «давление - объем» (pressure-volume area - PVA) = SW+PE;
- механическая эффективность работы ЛЖ (SW/PVA) [10].
Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным независимым этическим комитетом (заседание РНЭК от 6.11.2014 г., протокол № 11). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы «Statistica 11.0». Проверку нормальности распределения признака проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова). Поскольку в исследуемых группах признаки имели распределение, отличное от нормального, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5-й и 95-й процентили, а для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 независимых групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В покое у здоровых людей характеристики сердца и артерий строго соответствуют друг другу, что обеспечивает максимальную работу сердца, мощность и эффективность сокращения.
Изучение параметров левожелудочково-арте-риального взаимодействия у пациентов с ИКМП выявило, что индекс ЛЖАВ был достоверно выше, чем в группе сравнения, а также превышал физиологический интервал. Это говорит о снижении функциональных способностей и эффективности работы сердца при ИКМП. При этом наблюдалось достоверное снижение как артериального, так и желудочкового эластансов относительно показателей группы сравнения и физиологических значений, что детерминировано низкой сократимостью ЛЖ и снижением ригидности артерий при ИКМП.
В группе сравнения индекс ЛЖАВ и артериальный эластанс, характеризующий основные элементы постнагрузки на левый желудочек: общее периферическое сопротивление, зависящее от состояния мелких артерий, артериальный импеданс, создаваемый центральными артериями эластического типа, длительность систолы и диастолы, - находились в пределах нормального диапазона. Отмечено достоверное увеличение Ees в группе сравнения относительно группы пациентов с ИКМП и физиологических значений. Это, возможно, связано с повышением жесткости ЛЖ, ассоциированной со структурно-геометрическим ремоделированием ЛЖ и биохимическими факторами и требует дальнейшего изучения (табл. 3).
Таблица 3
Показатели левожелудочково-артериального взаимодействия у пациентов сравниваемых групп
Показатель Пациенты с ИКМП, n=120 Группа сравнения, n=80
Артериальный эластанс (мм рт. ст/мл) 1,54 (0,98; 2,84) 2,19 (1,3; 3,5)*
Желудочковый эластанс (мм рт. ст/мл) 1,1 (0,48; 1,75) 2,86 (1,6; 5,04)*
Левожелудочково-артериальное взаимодействие 1,62 (0,77; 3,3) 0,78 (0,78; 1,07)*
Примечание: * - уровень статистической значимости различий между пациентами с ИКМП и группой сравнения, р<0,001.
Показатели эффективности работы левого желудочка у пациентов сравниваемых групп
Рассматривая параметры, характеризующие энергетику ЛЖ, мы выявили, что у пациентов с ИКМП показатели внешней работы ЛЖ, потенциальной энергии, области «давление - объем» (9504 [4851; 13 824], 6981 [2720; 18 865], 16 485 [9913; 27 178]) были достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (6901 [3978; 10 260], 7848 [4431; 11 435], 0,88 [0,79; 0,95] соответственно, р<0,001). При этом показатели полезной работы ЛЖ, т. е. его механической эффективности, у пациентов с ИКМП были достоверно ниже, чем в группе сравнения (0,61 [0,27; 0,82] и 0,88 [0,79; 0,95] соответственно, р<0,0001) (рисунок). В результате исследования выявлено, что увеличение индекса ЛЖАВ характеризуется снижением эффективности работы ЛЖ.
Исследование показало, что у пациентов с ише-мической болезнью сердца происходит нарушение взаимодействия между левым желудочком и артериальным руслом. При этом у пациентов с ише-мической кардиомиопатией имеется выраженный дефицит резерва как левожелудочкового, так и артериального эластансов. При данной патологии тренды внешней работы левого желудочка, потенциальной энергии и области «давление - объем» увеличиваются, а механическая эффективность работы левого желудочка снижается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимова Е. В., Пушкарев Г. С., Смазнов В. Ю., Гафа-ров В. В., Кузнецов В. А. Социально-экономические факторы риска кардиоваскулярной смерти: данные 12-летнего проспективного исследования // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 6 (110). - С. 7-11.
2. Гофман Е. А, Марцевич С. Ю., Деев Д. Н. и др. Первые результаты исследования ПРОГНОЗ ИБС: 5-летнее, проспективное наблюдательное когортное исследование больных стабильно протекающей ИБС // Клиницист. - 2012. -№ 1. - С. 56-62.
3. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Ахметов Р. Е. Артериальная ригидность и центральное давление: новые патофизиологические и лечебные концепции // Артериальная гипер-тензия. - 2010. - Т. 16. № 2. - С. 126-133.
4. Митрохина Д. С., Полунина Е. А., Полунина О. С., Масляева Г. Ю., Белякова И. С. Ремоделирование левых отделов сердца при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения и при их сочетании // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - Т. 9. № 3. - С. 31-38.
5. Мясоедова Е. И., Полунина О. С., Воронина Л. П., Се-востьянова И. В., Гусейнов Г. Т. Особенности структурно-
геометрической перестройки левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией // Забайкальский медицинский вестник. - 2015. - № 4. - С. 12-15.
6. Рыбакова М. К., Митьков В. В. Эхокардиография в таблицах и схемах: Настольный справочник. Изд. 2-е. - М.: Видар, 2011. - 287 с.
7. Усов В. Ю, Богунецкий А. А. Оценка жизнеспособности ишемически поврежденного миокарда: возможности магнитно-резонансной и эмиссионной томографии // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Т. 12. № 6. - С. 154-166.
8. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А. и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 5. - С. 6-11.
9. Шальнова С. А., Деев А. Д., Капустина А. В. и др. Ише-мическая болезнь сердца у лиц 55 лет и старше. Распространенность и прогноз // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13. № 4. - С. 21-28.
10. Borlaug B. A., Olson T. P., Lam C. S. et al. Global cardiovascular reserve dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction // J. Am. col. cardiol. - 2010. - Vol. 56. № 11. -P. 845-854.
11. ChantlerP. D., Lakatta E. G., NajjarS. S. Arterial-ventricular coupling: Mechanistic insights into cardiovascular performance at rest and during exercise // J. appl. physiol. - 2008. - Vol. 105. -P. 1342-1351.
12. Chantler P. D., Nussbacher A., Gerstenblith G. et al. Abnormalities in arterial-ventricular coupling in older healthy persons are attenuated by sodium nitroprusside // Am. j. physiol. heart. circ. physiol. - 2011. - Vol. 300. № 5. -P. 1914-1922.
13. Chantler P. D., Lakatta E. G. Arterial-ventricular coupling with aging and disease // Front. physio. - 2012. - Vol. 3. -Р. 90.
14. Goncharov I., Akhmetov R., Alexandria L., Kotovskaya Y., Villevalde S. Ventricular-arterial coupling and arterial stiffness in hypertensive subjects with diastolic heart failure // Eur. heart. j. -2012. - Vol. 33. - P. 799.
15. Osranek M., Eisenach J. H., Khandheria B. K. et al. Arterio-ventricular coupling and ventricular efficiency after antihypertensive therapy // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. № 2. - P. 275-281.
16. Shim C. Y. Arterial-сardiac interaction: The concept and implications // J. cardiovasc. ultrasound. - 2011. - Vol. 19. № 2. - Р. 62-66.
Поступила 30.01.2016
