CC BY
77
УДК 312.2:616.24-002:614.211
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ ЗА 10 ЛЕТ
Б.Е. Бородулин1, Г.Ю. Черногаева2, Е.А. Бородулина1, Л.В. Поваляева1, Н.В. Виктор2,
1ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»,
2Городская больница № 4, городской пульмонологический центр, г. Самара
Бородулин Борис Евгеньевич - e-mail: borodulinbe@yandex.ru
Проведен сравнительный анализ внутрибольничной летальности больных с внебольничными
пневмониями (ВП) в пульмонологическом центре в 2010 году по сравнению с 2000 годом. Выявлено, что среди умерших за 2010 средний возраст уменьшился на 9 лет (в 2000 г. - 50,±5,3 года, в 2010 г. - 41,2±4,1 года) (р<0,05), преобладание мужчин увеличилось с 60 до 66%, отмечаются более поздние сроки обращения (13,5% в 2000 г., 17,3% в 2010 г.). Среди умерших от пневмонии в 2010 году появились ВИЧ-инфицированные пациенты (37,2%) с осложнениями патогенного гриппа H1N1 (20,3%), с туберкулезом (8,5%).
Ключевые слова: внебольничная пневмония, реанимация, летальность.
A comparative analysis of in-hospital mortality of patients with community-acquired pneumonia (CAP) in
the ICU unit in 2010 compared with 2000.Revealed that among the dead in 2010 the average age dropped to 9 years (in 2000 - 50,1±5,3 years, in 2011 - 41.2±4,1) (p <0.05), the prevalence of men increased from 60% to 66%, said a later date treatment (13.5% in 2000, 17.3% in 2010) Among the dead in 2010, there were patients with HIV infection (37,2%), a complication of the pathogenic H1N1 influenza (20,3%). The number of deaths from tuberculosis - 8,5%.
Key words: community-acquired pneumonia, intensive care, mortality.
Внебольничная пневмония является широко распространенной инфекцией, занимающей важное место в структуре смертности населения во всем мире. В Российской Федерации отмечен высокий уровень смертности от пневмонии, которая продолжает расти [1]. Пневмонии занимают 1-е место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место - среди всех причин летальности [2]. Изучению анализа смертности при внебольничной пнемонии в РФ уделяется меньше внимания, чем в западных странах [3].
Цель исследования: провести сравнительный анализ смерти пациентов с внебольничными пневмониями в пульмонологическом центре г. Самара (городской больнице № 4) за 2010 год по сравнению с 2000 годом.
Материалы и методы
Проанализированы случаи смерти пациентов с внебольничной пневмонией по историям болезни за периоды 2000
и 2010 годов в городском пульмонологическом центре на
базе ГБ № 4, принимающего жителей всех районов г. Самары. Обслуживаемое население и структура стационара за этот период не менялись, что позволяет провести сравнительный анализ смертности пациентов с ВП в 2000 году и через 10 лет,в 2010 г. Был применен метод дизайн-исследования типа случай-контроль. Случаи были определены как пациенты с внебольничными пневмониями, умершие в стационаре во время госпитализации по поводу внебольничной пневмонии за период исследования. Пациенты контрольной группы были определены как пациенты с внебольничными пневмониями, выписанные из стационара с выздоровлением. Контрольная группа была набраны методом случайной стратифицированной статистической выборки в соотношении случаи: контроли как 1:4 за те же годы, что и случаи.
Управление данными и анализ данных проводились с использованием статистического пакета Microsoft Access 2000 (Microsoft Corp., Redmond, WA) и SAS software, версия 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Потенциальные факторы риска смертности были оценены в однофакторном анализе. Пропорции сравнивались с помощью теста кси-квадрата Пирсона или точного теста Фишера. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (Odds Ratio, OR) Мантеля-Хансцеля и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Значение величины P«0,05 было принято условием статистической значимости.
Результаты исследования
В исследование были включены 642 истории болезни за изучаемый период, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии. Группу изучения составили умершие пациенты, группу контроля - переведенные с улучшением в профильное отделение и выписанные с улучшением из стационара под амбулаторное наблюдение. За 2000 годы изучено 375 историй болезни, из них в группу изучения составили 75 умерших в стационаре и группу контроля 300 пациентов, переведенных с улучшением в профильное отделение и выписанных с улучшением. За 2010 г. исследовано 267 случаев, из них 59 умерших и 208 пациентов, выписанных с улучшением. Летальность составила в 2000 году 25%, в 2010 г. - 22%.
Сроки обращения в стационар от начала заболевания среди всех пациентов не имели отличительных особенностей и составил в среднем от 1 до 12 (6±5,2) дней. Среди госпитализированных пациентов по направлениям поступали в 2000 году 70% (n=262), в 2010 году 63% (n=168), доставлялись скорой помощью в 2000 году 30% (n=113), в 2010 году 37% (n=99). Отмечена тенденция увеличения поступивших в 2010 г. по скорой помощи на 7%. Поздние сроки обращения (через пять дней от начала заболевания) отмечались чаще в 2010 году - 17,3% по сравнению с 13,5% в 2000 году. Средний койко-день у умерших больных составил в 2000 г. 6,5 дня (от 0-45), в 2010 г. - 5,2 (от 0-29) дня.
При сравнительном анализе отмечено, что средний возраст пациентов контрольной группы был в 2000 году 47,4±7,2 года, в 2010 г. - 49,4±6,9 года (р=0,21), в то же время средний возраст умерших пациентов в группе изучения в 2000 г. был 50,±5,3 года, в 2010 г. - 41,2±4,1 года (р<0,05). Отмечено, что возраст умерших пациентов в 2010 г. был меньше почти на 9 лет, при этом средний возраст всех госпитализированных не имел достоверных отличий. При оценке по полу выявлено, что отмечается нарастающее преобладание мужчин в 2010 г. - 66% по сравнению с 2000 г. 60% (р=0,7).
В указанные периоды независимыми предикторами смерти пациентов с внебольничными пневмониями являлись: наличие при рентгенографическом исследовании инфильтрата, захватывающего более 1 доли (OR=6,74, 95% ДИ 3,45-13,17), гипотония (САД ^100 мм рт. ст. и ДАД^60 мм рт. ст.) (OR=3,67, 95% ДИ 1,60-8,43), тахипное (ЧДД>25 в минуту) (OR=4,87, 95% ДИ 2,47-9,58).
Проведен анализ сопутствующей патологии у всех госпитализированных пациентов с пневмонией. Наиболее часто отмечались хронический бронхит, ХОБЛ, пневмонии в анамнезе, патология сердечно-сосудистой системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, онкологические заболевания.
Патология встречалась одинаково часто и в целом не имели достоверных отличий в изучаемые периоды. Проведен сравнительный анализ сопутствующей патологии среди умерших пациентов за изучаемые периоды (таблица). В 2000 году среди сопутствующей патологии у умерших отмечали: хронический бронхит у 57 (76,0%), хроническую сердечную недостаточность у 42 (56,0%) ИБС у 30 (40,0%), цирроз печени у 9 (12,0%), онкологическое заболевание у 10 (13,3%), наркомания у 12 (16,0%), алкоголизм 31 (41,3%). В 2010 г. - хронические легочные заболевания 36 (61%), сердечно-сосудистая недостаточность - 9 (15,2%), хронический алкоголизм - 10 (16,9%). В 2010 г. среди умерших выявлены сопутствующие заболевания: хроническая почечная недостаточность - 3 (5%), неврологическая симптоматика - 3 (5%), декомпенсированный сахарный диабет - 2 (6,7%) случая.
Среди новых факторов частым сопутствующим состоянием зарегистрирована ВИЧ-инфекция, которая составила 37,2% (п=22) от общего числа умерших. Надо отметить, что в 2000 году ВИЧ-инфекция у пациентов была обнаружена в 11% и не встречалась среди умерших, в 2010 г. ВИЧ-инфекция была у 22% всех госпитализированных пациентов, и почти у каждого третьего среди умерших (р<0,001). Надо отметить, что ВИЧ-инфекция становится одной из основных причин летальности пациентов с внебольничной пневмонией и это влияет на омоложение возраста умерших.
В отличие от 2000 года, в 2010 году впервые диагностированы пневмонии, которые явились осложнением патогенного гриппа Н1Ы1, среди умерших таких было 12 больных, что составило 20,3% случаев (р<0,05) (таблица).
ТАБЛИЦА.
Сравнительный анализ сопутствующей патологии среди умерших пациентов 2000 и 2010 г.
Примечание: Данные в таблице это абсолютное количество пациентов с наличием данного фактора по годам (в скобках процент от общего числа в группе). Значение величины P^0,05 было принято условием статистической значимости. * - достоверно значимые показатели при сравнении групп по годам
Среди пациентов пульмонологического профиля часто выявляется туберкулез, в 2000 году был выявлен у 11 пациентов (2,9%), в 2010 году у 30 пациентов (11,2%). При выявлении туберкулеза пациенты переводятся в противотуберкулезный диспансер. В отличие от 2000 года, в 2010 году появились случаи смерти пациентов с туберкулезом (п=5), что
Сопутствующая патология 2000 г (n=75) N (%) 2010 г (n=59) N (%) Величина P
ВИЧ-инфекция* 0 22 (37,2) < 0,001
Хронический бронхит* 57 (76,0) 13 (22) < 0,05
Хроническая сердечная недостаточность 42 (56,0) 9 (15,2) < 0,05
хроническая почечная недостаточность 0 3 (5), > 0,05
неврологическая патология 0 3 (5) > 0,05
декомпенсированный сахарный диабет 0 2 (6,7) > 0,05
Онкологическое заболевание 10 (13,3) 0 < 0,05
ИБС* 30 (40,0) 0 < 0,05
Цирроз печени 9 (12,0) 2 (3,4) > 0,05
Потребители инъекц. наркотиков 12 (16,0) 11 (18,4) > 0,05
Алкоголизм 31 (41,3) 10(16,9) > 0,05
Грипп Н1М1*. 0 12 (20,3) < 0,001
Туберкулез* 0 5 (8,5) < 0,01
составило 8,5% от умерших с внебольничной пневмонией (р< 0,001). При этом трое больных умерли в первые сутки и двое в течение первых трех суток после поступления, у трех пациентов при обследовании была впервые выявлена ВИЧ-инфекция. Все эти пациенты умирали в отделении реанимации и интенсивной терапии, так как поступали в критическом состоянии, все доставлялись в ночное время по скорой помощи, не состояли на учете в противотуберкулезных учреждениях и перевести их в профильное отделение не представлялось возможным по общему состоянию.
Среди умерших в 2010 г., по сравнению с 2000 г., отмечено отсутствие онкологических заболеваний, уменьшение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническим бронхитом (р>0,05). Это связано с проведением и улучшением организационных мероприятий по своевременной диагностике сопутствующей патологии, оптимизации подходов к лечению и своевременному переводу в профильные лечебные учреждения.
Заключение
Анализ летальности пациентов с внебольничной пневмоний за 2010 г. по сравнению с 2000 г. показал, что произошли существенные изменения: отмечаются случаи смерти от вне-
больничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных - 37,2% от всех умерших (в 2000 г. - 0%), появились пневмонии, являющиеся осложнением патогенного гриппа Н1Ы1, приведшие к смерти в 20,3% случаев, туберкулез привёл к смерти в 8% (2000 г. - 0%). Увеличилось число поздних обращений и обращений по скорой помощи, чаще умирают мужчины, возраст умерших пациентов уменьшился почти на 9 лет.
Современная работа в пульмонологическом центре осложняется увеличением количества ВИЧ-инфицированных, находящихся в стадии выраженной иммуносупрессии, увеличением количества впервые выявленных пациентов с туберкулезом, увеличением количества социально отягощенной группы лиц, чаще мужского пола в возрасте до 40 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Джон Дж. Бартлетт. Инфекции дыхательных путей. Практическое руководство по диагностике и лечению инфекций респираторного тракта. Невский Диалект, 2001. 192 с.
2. Клинические рекомендациии. Пульмонология /под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 240 с.
3. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики. /под редакцией академика И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001. С. 399-413.
