CC BY
17
А.П. САХАРЮК1, д.м.н., профессор, В.В. ШИМКО1, д.м.н., профессор, Е.С.ТАРАСЮК1, А.Н. ЕМЕЦ2, к.м.н.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Проведен анализ летальности от венозных тромбоэмболических осложнений на основании протоколов патологоанатомических исследований стационарных пациентов Благовещенска.
Ключевые слова: венозный тромбоз, венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоэмболия легочных артерий
Актуальность
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из трех причин внезапной смерти наряду с инсультом и инфарктом. Летальность в результате ТЭЛА значительно превышает неблагоприятные исходы от дорожного травматизма, рака легких и пневмо-нии,а также служит причиной 10-12% всех смертей в стационаре [5, 29]. В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15-20 из 1 тыс. пролеченных больных [32-34]. Зачастую она осложняет течение многих заболеваний, послеоперационный, послеродовый периоды [1, 4, 6-10, 19, 23, 30]. При этом количество венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) постоянно растет [2, 11, 12, 14]. В большинстве случаев причиной развития ТЭЛА является тромбоз вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100-160 случаев на 100 тыс. населения, с частотой фатальной тромбоэмболии 60 случаев на 100 тыс. населения [17, 18, 28]. В США ежегодно фиксируется
1 Амурская государственная медицинская академия Минздрава России
2 Городская клиническая больница, Благовещенск
8-20 млн случаев тромбозов глубоких вен [21, 31]. Асимптомный венозный тромбоз, выявляемый методами радиометрии с фибриногеном, меченым 125 I, и флебографии, диагностируется при инфаркте миокарда у 5-20% больных, инсульте головного мозга - у 60-70%, заболеваниях внутренних органов - у 10-15%, после ортопедических операций - у 5075%, простатэктомии - у 40%, в абдоминальной и торакальной хирургии -у 29-30% пациентов [27]. Смертность от тромбоэмболических осложнений в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2% [20, 26]. По данным Американской медицинской ассоциации, ежегодно в Соединенных Штатах отмечается до 650 тыс. случаев ТЭЛА, 356 из которых заканчиваются смертью больного. У 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. При этом своевременное лечение ТЭЛА способно дать очень высокий эффект. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого попросту не был установлен правильный диагноз и, соответственно, кому не было назначено адекватное лечение [15, 24, 25]. Среди больных, выживших
после перенесенной ТЭЛА, около 15-17% имеют хроническую постэмболическую легочную гипертензию. Продолжительность жизни этих пациентов без оперативного лечения не превышает 3-4 лет [3, 13, 16, 22]. Статистический анализ и отчетность больных с ВТЭО далеки от совершенства в связи с тем, что ВТЭО в построении диагноза при выписке больного или направлении на патологоанато-мическое исследование всегда является осложнением основного либо конкурирующих или сочетанных заболеваний и не проходит по статистическим кодам причин смерти. Решению этой важной общемедицинской междисциплинарной проблемы посвящено это исследование.
Цель исследования
Изучить роль венозных тромбоэм-болических осложнений в структуре внезапной смерти. Актуализировать развитие ВТЭО и массивной ТЭЛА у стационарных больных Амурской области.
Материалы и методы
Произведено исследование летальности от ВТЭО за три года по результатам патологоанатомических
63
ПРАКТИКА Амбулаторная хирургия
исследований. Исследованию подверглись внезапно умершие пациенты Амурской областной и городской больницы Благовещенска. План исследования: возраст, пол, время года, основное заболевание, по поводу которого пациент находился в стационаре, сроки смерти с момента поступления в стационар, источник первичного тромбообразования, изменения в легочной ткани, уровень обтурации легочного венозного русла эмбологенными массами.
Результаты исследования
За три года в патологоанатоми-ческом отделении Амурской областной клинической больницы произведено 1764 исследования умерших пациентов из АОКБ и городской больницы Благовещенска. У 96 (5,4%) больных причиной смерти явились венозные тромбоэм-болические осложнения. Средний возраст умерших от ВТЭО больных составил 58 лет. Женщин было 56 (58,3%), мужчин 40 (41,7%). Чаще всего ВТЭО возникали в зимние месяцы 28 (29,2%), летом 24 (25%), осенью 23 (24%), и меньше всего весной 21 (21,9%). Структура патологии, по поводу которой пациенты получали стационарное лечение: послеоперационный период после многопрофильных хирургических вмешательств 30 (31%), острые нарушения мозгового кровообращения - 31 (32%), 35 (37%) - многопрофильная терапевтическая патология. Тромбоэмболическая катастрофа у 18 (20%) пациентов развилась до суток с момента поступления в стационар, у 23 (25%) - через 2-7 дней, у 55 (57%) - более 7 дней. Источником первичного тромбообразования у 50 (52%) явились венозные синусы голени, подколенно-бедренно-подвздошный сегмент и нижняя полая вена - 21 (22%), правые отделы сердца 10 (10%), не обнаружен у 19 (16%). Неспецифические изменения в результате инфаркта легкого выявлены у 48 (50%) пациентов. Массивная тромбоэмболия ствола
и легочных артерий регистрирована у 69 (72%) больных. Причиной смерти у 27 (28%) явилась тромбоэмболия мелких, сегментарных и долевых артерий.
Обсуждение
полученных результатов
Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день неизвестны, однако примерно распространенность ТЭЛА, по данным 25-летнего популяционного исследования M.D. SiLverstein et aL. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), оценивается как 1 случай на 1 тыс. населения в год. Разные исследования показывают разные результаты - от 0,5 до 2 на 1 тыс. населения в год. Так, по данным EJ. van Beek, J.W. ten Cate (1996), на которые преимущественно опирались авторы руководства ESC 2000 г., распространенность ТЭЛА в западных странах составляла 0,5 на 1 тыс. населения в год. В исследовании M. Nordstorn, B. LindbLad (1998) подсчитано, что ТЭЛА ежегодно встречается примерно у 2,08 на 1 тыс. жителей г. Мальмо (Швеция). По результатам популяционного исследования E. Oger (2000), проведенного в регионе Бретань (Франция), распространенность ТЭЛА была оценена как 0,6 на 1 тыс. населения. Однако риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении (независимо от диагноза). P.D. Stein et aL. (2004) показали, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США достигает 0,4%. Другие исследования подтверждают, что в европейских странах ситуация среди больных стационаров примерно такая же. По нашим данным, ТЭЛА как причина смерти составила 5,4% (96 пациентов) от общего числа патологоанатоми-ческих исследований, что составляет на население Амурской области летальность 0,8 на 1 тыс. населения в год. Наряду с этим количество нефатальных асимптомных тром-
боэмболий легочного русла определить пока не удается. С возрастом распространенность ВТЭО растет в геометрической прогрессии: от 0,05 на 1 тыс. среди детей моложе 15 лет до 6 на 1 тыс. в возрастной группе старше 80 лет. Увеличение частоты ТЭЛА с возрастом может объясняться простым накоплением сопутствующих заболеваний, которые сами по себе являются факторами риска. Средний возраст пациентов, погибших от ТЭЛА в Амурской области, составил 58 лет. Прием оральных контрацептивов и гормонозаместительная терапия в постменопаузе повышают частоту ВТЭО, что соответствует нашим данным 56 (58,3%) у женщин и 40 (41,7%) у мужчин.
Чаще всего ВТЭО возникали в зимние месяцы 28 (29,2%), летом 24 (25%), осенью 23 (24%) и меньше всего весной 21 (21,9%), что соответствует литературным данным, количество ВТЭО зимой на 10-15% выше в связи с уменьшением двигательной активности в зимние месяцы. Структура патологии,по поводу которой пациенты получали стационарное лечение: послеоперационный период после многопрофильных хирургических вмешательств 30 (31%), острые нарушения мозгового кровообращения - 31 (32%), 35 (37%) - многопрофильная терапевтическая патология, соответствует литературным данным и требует неукоснительного ведения протокола профилактики у данной категории больных. Тромбоэмболическая катастрофа у 18 (20%) пациентов развилась до суток с момента поступления в стационар, у 23 (25%) через 2-7 дней, у 55 (57%) более 7 дней. Временной фактор с момента первичного тромбообразования,эпизода тромбоэмболии мелких, долевых и сегментарных артерий позволяет оказать превентивную помощь 80% больных, предупредив развитие массивной ТЭЛА. Источником первичного тромбообразования у 50 (52%) явились венозные синусы голени, подколенно-бедренно-под-вздошный сегмент и нижняя полая вена - 21 (22%), правые отделы
сердца 10 (10%), не обнаружен у 19 (16%). Неспецифические изменения в результате инфаркта легкого выявлены у 48 (50%) пациентов, что позволяет диагностировать эмбологенный венозный тромбоз у этой категории больных до развития массивной ТЭЛА. По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных - в 22%, мелких ветвей - в 30% случаев. В нашем исследовании эмболия ствола и главных ветвей наблюдалась в 72% (69 больных), мелкие, долевые и сегментарные в 28% (27 пациентов). Это позволяет предупредить развитие массивной ТЭЛА у 2/3 погибших внезапно пациентов.
Выводы
1. Летальность от ТЭЛА в Амурской области составляет 0,8 на 1 тыс. населения в год.
2. Средний возраст пациентов, погибших от ТЭЛА, составил 58 лет.
3. По половому признаку преобладали женщины 58% и 42% соответственно.
4. Каждый третий пациент погиб в зимний период времени, каждый четвертый летом и осенью.
5. Одна треть пациентов погибла в послеоперационном периоде, вторая треть на фоне острого нарушения мозгового кровообращения и 30% находились в стационаре по поводу тяжелой многопрофильной терапевтической патологии.
6. У 20% смерть наступила от массивной ТЭЛА в первые сутки с момента поступления, 25% погибли через 2-7 дней, 57% - от более 7 дней до нескольких месяцев.
7. Источником первичного тромбо-образования у 52% явились венозные синусы голени, подколенно-бедрен-но-подвздошный сегмент и нижняя полая вена - 22%, правые отделы сердца 10%, не обнаружен у 16%.
8. Неспецифические изменения в результате инфаркта легкого выявлены у каждого второго пациента.
9. У 2/3 больных имелась острая об-турация легочного ствола и главных ветвей легочной артерии.
Литература
1. Думпе Э.П. Сравнительная оценка некоторых методов диагностики послеоперационных флеботромбозов. Э.П. Думпе, Ю.И. Ноздрачев, Н.В. Вестина. В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. М., 1977. С. 142-144.
2. Кириенко А.И. Применение кава-фильтра в профилактике флебогенных тромбоэмболии легочной артерии. А.И. Кириенко, С.М. Колодий. В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. М., 1977. С. 152-153.
3. Матюшенко А.А. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза бедренно-подколенного венозного сегмента. А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин,
A.Н. Игошин. В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии. М., 2003. С. 171.
4. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно сосудистых заболеваниях. Бухарест, 1979.
5. Путелис Р.А. Тромбоэмболический фильтр нижней полой вены. Сравнительная оценка метода. Р.А. Путелис. В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. М., 1977. - С. 190-203.
6. Савельев B.C. Мультицентровое исследование препарата Детралекс (Relief study). Обобщенные результаты Российской части проекта. B.C. Савельев, А.И. Кириенко,
B.Ю. Богачев. Международный медицинский журнал, 2000, 5: 398-402.
7. Савельев B.C. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга. B.C. Савельев, А.А. Матюшенко. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999, 6: 6-11.
8. Сравнительная оценка методов кавафильтра-ции при эмбологенных флеботромбозах. Н.А. Гордеев, Ф.В. Баллюзек, В.И. Бербич и др. Вестник хирургии, 1991, 146 (4): 40-44.
9. Туляганов П.Д. Тромбоэмбия легочной артерии в многопрофильном стационаре. П.Д. Туляганов, В.А. Степанов. Мед. журнал Узбекистана, 1983, 3: 48-51.
10. Хирургическое лечение эмбологенных венозных тромбозов. Э.П. Думпе, Е Г. Яблоков, Н.Ю. Антонова и др. В сб. трудов МОЛГМИ. М., 1973, 24 (6): 89-95.
11. Шорох Г.П. Тромбоэмболия легочной артерии. Г.П. Шорох, А.А. Баешко. Здравоохранение Беларуси, 1994, 5: 51-57.
12. Эмболическая окклюзия нижней полой вены после имплантации кава-фильтра. В.Н. Ильин, С.М. Колодий, Б.П. Кручинин и др. Хирургия, 1984, 10: 46-49.
13. Ярыгин А.С. Случай сочетанного илиофеморального и внутрисердечного тромбоза при антифосфолипидном синдроме. А.С. Ярыгин, И.А. Андриевских, А.С. Шацкий с со-авт. Грудная и сердечно сосудистая хирургия, 2003, 5: 76-78.
14. Anderson J.P. «Counterintuitive» preferences in health-related quality-of-life measurement. Anderson JP, Kaplan RM, Blischke WR. Med. Care, 1982, 20 (5): 516-525.
15. Ansari A. Acute chronic pulmonary thromboembolism: current perspectives. Part. 6. Course and prognosis and natural history. Clin. Cardiology, 1987, 10: 40-45.
16. Castellani L. The results of endovasal cavafiltration. Castellani L, Morand Ph, Brochier M et al. Therapie, 1978, 33: 89-94.
17. Cava filter for prevention of lung embolism: is implantation still justifield? Lang W, Weingartner M, Sturm M et al. Zentrabl. Chir., 1994, 119 (9): 625-630.
18. Cina G. Epidemiology, pathophisiology and natural history of venous thromboembolism. Cina G, Marrd R, Di Stasi C et al. Raus., 1996, Jul. - Sep., 21 (3): 315-327.
19. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a french multicentre registry. Ferrari E, Baundouy M, Cerbony P et al. European Heart Journal, 1997, Apr., 349: 685-691.
Полный список литературы можно запросить в редакции.
