CC BY
320
24 ф1_ Тема номера: ПЕДИАТРИЯ '5 (19) ноябрь 2006 г.
Лекарственные средства, применяемые при гепатобилиарной патологии у детей
В. П. БУЛАТОВ Казанский государственный медицинский университет
В детской гастроэнтерологии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей очень широко применяются желчегонные препараты и гепатопротекторы. На отечественном рынке наиболее широко представлена группа желчегонных препаратов, начиная с гомеопатических и заканчивая сложными синтетическими препаратами с комбинированным механизмом воздействия на желчевыводящие пути. В связи с ростом желчнокаменной болезни в детском возрасте, более широкой диагностикой ее ранних стадий актуальным представляется дифференцированное применение препаратов, влияющих на литогенность желчи и холелитолитических средств.
Гепатопротекторы
Печень является органом, где интегрированы все важнейшие химикобиологические процессы, необходимые для поддержания гомеостаза. При острых и хронических вирусных гепатитах, отравлениях гепатотоксичными ядами резко снижается биоэнергетический режим химических превращений в гепатоцитах в результате проницаемости всех субклеточных мембран. Нарушается способность синтезировать альбумин, факторы свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин, фибриноген и др.), различные витамины. Ухудшается использование глюкозы, аминокислот для синтеза белка, сложных белковых комплексов, биологически активных соединений. Замедляются процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. Возникают затруднения в экскреции конъюгированного билирубина, эсте-рификации холестерина и глюкуронизации многих соединений. Все это свидетельствует о нарушении детоксицирующей функции печени. В комплексной терапии таких состояний патогенетически обоснованно назначение средств, которые относятся к так называемым гепатопро-текгорам, обладающим способностью защищать или даже стабилизировать мембраны гепатоцитов и, таким образом, уменьшать повышенную проницаемость этих клеток: айкорат, витогепат, гепастерил-А, гепато-фальк, гепабионт, липоевая кислота, рибоксин, легален, карсил, сили-бор, сирепар, эссенциале.
Желчегонные средства — вещества растительного и синтетического происхождения, способствующие увеличению секреции желчи и ее выделению — широко используются в клинической практике. Механизм действия желчегонных препаратов разнообразен. В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяют на препараты, усиливающие продукцию желчи — холеретики, и обеспечивающие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник — холеки-нетики.
Классификация желчегонных препаратов
I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени — истинные желчегонные (холеретики):
1. Препараты, содержащие желчные кислоты: аллохол, холензим, холе ц и н, хологон, дехолин.
2. Синтетические препараты: оксафенамид, циквалон.
3. Препараты растительного происхождения: фламин, холосас, ге-патофальк-планта, курепар, холагогум, холагол, холафлукс, экстракт кукурузных рыльцев, пижма обыкновенная, шиповник, мята перечная, володушка, чистотел, бессмертник песчаный.
4. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики): препараты валерианы, жень-шеня, минеральные воды, карловарская соль.
II. Препараты, стимулирующие желчевыделение:
1. Холекинетики — повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей.
2. Холеспазмолитики — вызывающие расслабление тонуса желчных путей.
Холеретики включают 2 группы препаратов: увеличивающие продукцию 1) зависимой от желчных кислот фракции желчи и 2) независимую от желчных кислот фракции желчи. В первую группу входит препараты, содержащие в своем составе желчные кислоты и их соли: компоненты бычьей желчи — Аллохол, Холензим, Фестал и др. или эссенциальные желчные кислоты — хенодезоксихолевая, урсодезокси-холевая. Препараты этой группы повышают желчеобразование благодаря усилению функциональной активности гепатоцитов. Усиливается ток желчи по желчным протокам, что, с одной стороны, приводит к
снижению реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях, с другой — предотвращает восходящую инфекцию. Последнее особенно важно при гастродуоденаль-ной патологии в сочетании с недостаточностью сфинктера Одди, вследствие чего возникает дуо-деноби л парный рефлюкс. Препараты, содержащие желчь или желчные кислоты, нередко используются как средства заместительной терапии у больных с нарушениями внешнесекреторной функции печеии. Синтетические препараты, обладающие противовоспалительным действием, могут быть рекомендованы при сочетанных заболеваниях желчевыводящих путей и проксимальных отделов тонкой кишки. Холеретики растительного происхождения оказывают благоприятное воздействие на детей не только с заболеваниями желчных путей, но и кишечника.
Вторая группа включает средства растительного происхождения и химического синтеза: цветки бессмертника, окси фен амид и др.
В группу холекинетиков включены препараты:
А) стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря: сернокислая магнезия, многоатомные спирты, Домперидон, цизаприд и ряд растительных препаратов: гепабене, берберин и др;
Б) снижающие тонус сфинктера Одди: гепабене, гемикромон и спазмолитики.
Ряд желчегонных препаратов оказывает сочетанные эффекты: холе-ретический, хол ецистоки нети чески й и спазмолитический в отношении сфинктера Одди (гепабене, гемикромон).
Абсолютными противопоказанями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепа-тоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является использование урсо-дезоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе.
При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, за исключением урсодезоксихолевой кислоты, следует учитывать, что они противопоказаны при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатитах и поносах, не связанных с дефицитом желчных кислот. Желчегонные растительного происхождения не следует использовать при панкреатитах, кроме паренхиматозных (безболевые формы), при гепатитах и циррозах печени с наличием высокой активности и признаков печеночно-клеточной недостаточности, при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
Основными патологическими процессами, при которых широко используются желчегонные препараты, являются заболевания билиарной системы и, в первую очередь, первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей. Выбор тактики лечения определяется индивидуально, и в каждом конкретном случае необходимо решать, назначать ли желчесодержащий препарат или средство растительного происхождения в виде монотерапии или в комплексном лечении.
III. Препараты, влияющие на литогенность желчи
Изменениям биохимизма желчи придается существенное значение в патогенезе заболеваний гепатобилиарной системы, в частности желчнокаменной болезни. Начальной стадией формирования конкрементов в желчном пузыре считается перенасыщение желчи холестерином. Основными причинами избыточного накопления в желчи холестерина являются: 1) избыточная секреция холестерина в желчь; 2) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот; 3) пониженная секреция и поступление фосфолипидов в желчь; 4) комбинация перечисленных факторов. В перенасыщенной, то есть лито ген ной желчи создаются условия для образования камней. Вполне логична попытка предотвратить камнео-бразование. Для этого используется лечебное питание. Эффективными средствами являются отруби и энтеросорбенты. В то же время имеются лекарственные средства, влияющие на литогенность желчи: зиксорин, лиобил, розанол.
IV. Хол и политические средства
Интерес к медикаментозным средствам способным растворять в желчном пузыре камни, связан с широким распространением желчнокаменной болезни у взрослых. В последние годы конкременты в желчном пузыре и протоках стали чаще обнаруживаться у детей. Установлено, что некоторые производные дезоксихолевой кислоты (урсоде-зоксихолевая кислота), а также хенодезоксихолевая кислота понижают уровень холестерина в желчи и одновременно повышают концентрацию
'5 (19) ноябрь 2006 г.
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ
25
желчных кислот. Создаются условия, когда процесс камнеобразования стабилизируется, а в дальнейшем происходит растворение конкрементов. Основными условиями приема препаратов являются функционирующий желчный пузырь и небольшой диаметр (не более 1,5 см) камней. Помимо желчнокаменной болезни холелитолитические препараты, в частности урсодезоксихолевая кислота, оказывают действие при билиарном циррозе печени, холестатических заболеваниях печени.
К холи политическим средствам относятся: хенодиол, хенохол, хено-фальк, урсофальк, урсосан.
Перечисленные группы препаратов широко используются при ге-патоби л парной патологии у детей в составе комплексной терапии основного и сопутствующих заболеваний, включающей физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, существенная роль отводится и диетическому питанию.
Современный взгляд на клинико-функциональные и гемодинамические аспекты рефлюкс-нефропатии у детей
Н. А. ХРУЩЕВА, Н. В. КОТРЕХОВА, Ю. В. МАКАРОВА Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург.
Болезни органов мочевой системы (ОМС) имеют значительное распространение в детской популяции. До настоящего времени рефлюкс-нефропатии (PH) занимают особое место в структуре патологии ОМС в связи с высоким риском развития хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в детском возрасте. Согласно литературным данным, PH развивается у 30-60% больных с ПМР. До 10-15% больных с ХПН, получающих программный диализ, составляют дети с PH.
Одним из факторов, обеспечивающих ретроградный ток мочи из полостной системы в почечную паренхиму, является повышение вну-трилоханочного давления. Значение гидростатического фактора резко возрастает при обструкции в области пузырно-мочеточникового соустья — в большинстве случаев функциональной при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря (НДМП), способствующей сохранению высокого давления в верхних мочевых путях в течение длительного времени.
По мнению других авторов, важную роль в возникновении очагов нефросклероза играет инфекция мочевой системы (ИМС). В литературе отмечено, что ПМР в сочетании с непрерывно рецидивирующим течением пиелонефрита приводит к склерозированию почек в два раза чаще, чем у лиц с длительной ремиссией.
Среди механизмов формирования нефросклероза большое значение имеет нарушение внутри почечной гемодинамики. Несмотря на большое количество работ в этой области, появившихся в последние 3-4 года, многие вопросы остаются дискутабельными. Это касается как скоростных, так и в большей степени резистивных характеристик внутри-почечного кровотока, что свидетельствует о необходимости изучения данной проблемы.
Нами проведено комплексное обследование 115 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с различной степенью ПМР (169 рефлюксирующих мочеточников). Всем больным выполнено нефроурологическое обследование с использованием комплекса современных анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных методов. Состояние внутри почечной гемодинамики исследовалось на аппарате компьютерной сонографии «АСиБОЫ 128 ХР10» (США) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5-5 МГц методом дуплексного допплеровского сканирования ренального кровотока в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования и допплерографии почечных сосудов. В качестве нормативов использовались возрастные нормы показателей ренального кровотока у детей, разработанные Ольховой Е. Б.
В результате обследования PH была диагностирована у 58 пациентов (44 девочки и 14 мальчиков), из них у трех больных — двухстороннее сморщивание почек. У четырех детей наблюдалось развитие ХПН 1-М стадии. Проведенный анализ частоты случаев формирования PH с различной выраженностью ПМР подтвердил наличие прямой корреляционной связи между степенью ПМР и риском развития склеротических изменений в почках (г=0,59, р<0,05).
Изучение семейного анамнеза у обследуемых пациентов выявило отягощенную наследственность по заболеваниям ОМС у 2/3 больных. Отмечено 4 семейных случая ПМР.
У всех больных с PH заболевание развилось на фоне хронического пиелонефрита, у 53% пациентов выявлен хронический буллезный цистит, у 69% — НДМП, преимущественно по гипорефлекторному типу. Анализ медицинской документации показал, что дебют пиелонефрита у большинства детей (56,9%) регистрировался в раннем (до 3-х лет), у 20,7% — в дошкольном, у 22,4% — в школьном возрасте. Острое на-
чало заболевания отмечено лишь у 6 детей (10,3%), почти у половины пациентов изменения в анализах мочи выявлены случайно. Следует отметить, что более чем у половины детей имела место поздняя диагностика ИМС — через 1-4 года после появления изменений в анализах мочи.
У 12,1% наблюдаемых больных сморщивание почек диагностировано в раннем возрасте (до 2-х лет), что свидетельствует о начале развития склеротических изменений в почках уже в антенатальном периоде. У 18,9% пациентов PH диагностирована в дошкольном, у 39,7% — в младшем школьном возрасте, в старшем школьном возрасте — у 29,3%. Длительность течения пиелонефрита до развития PH составила от нескольких месяцев до 11 лет. Обращает на себя внимание, что у 14 пациентов PH была выявлена при проведении первого комплексного нефроурологического обследования, что говорит о поздней диагностике заболевания.
Мы наблюдали развитие PH у 6 детей после оперативного устранения ПМР. У 1 из этих детей развилась ХПН. Всего из 115 наблюдаемых пациентов 4 ребенка имели ХПН 1-П стадии, формирование которой произошло на фоне двустороннего ПМР 3-4-й степени, НДМП по гипорефлекторному типу, хронического буллезного цистита.
Клиническое течение PH характеризовалось симптомами уроре-нальной инфекции, НДМП. При лабораторном исследовании для всех детей с PH был характерен мочевой синдром в виде лейкоцитурии, про-теинурии различной степени выраженности. Изучение показателей функционального состояния почек выявило у всех больных нарушение по тубулярному типу: дизритмия мочеотделения, никтурия, снижение концентрационной функции почек, удлинение секреции и изменение экскреции радиофармпрепарата вплоть до изостенурического типа ре-нографической кривой пораженной почки. Нарушение гломерулярной функции почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (42-35 мл/мин.), повышение уровня азотсодержащих веществ в крови было отмечено у 4 больных с ХПН.
Ультразвуковое исследование почек выявило у всех обследуемых пациентов следующие изменения: уменьшение размеров пораженной почки, викарное увеличение контрлатеральной почки, неровность контуров вторично сморщенной почки, повышение эхогенности паренхимы. Исчезновение эхографической дифференцировки между корковым и мозговым слоями сморщенной почки, выраженная деформация ча-шечно-лоханочной системы пораженной почки.
Характерными признаками PH, выявляемыми при проведении экскреторной урографии, были уменьшение размеров пораженной почки, истончение ее паренхимы. Втяжение отдельных участков паренхимы было обнаружено только у 1/3 больных. Необходимо отметить высокую частоту встречаемости (у 2/3 пациентов) аномалий развития почек (удвоение почки, поясничная дистопия, галетообразная почка, ротация почек, латерализация устьев мочеточников и др.).
С целью выявления структурных дисплазий ОМС проведен анализ морфобиоптатов 35 удаленных вторично сморщенных почек и мочеточников. Вторичное сморщивание проявлялось склерозированием интерстиция, пери гломерулярным склерозом, пери артериитом сосудов интерстиция, дистрофией канальцев. У 1 ребенка выявлены хрящевые структуры в почке, у 2 — уменьшение числа клубочков, у 3 детей — недоразвитые канальцы и строма мозгового веществ почек, у 2 — уменьшенные в размере клубочки коркового слоя почки. В 60% биоптатов
