Научная статья на тему 'Лекарственно-индуцированная головная боль: эпидемиология, диагностика и лечение'

Лекарственно-индуцированная головная боль: эпидемиология, диагностика и лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1901
243
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ / MEDICATION-INDUCED HEADACHE / ХРОНИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ / CHRONIC HEADACHE / ВТОРИЧНАЯ ГОЛОВНЯ БОЛЬ / SECONDARY HEADACHE / ИЗБЫТОЧНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВ / МИГРЕНЬ / ГОЛОВНАЯ БОЛЬ / НАПРЯЖЕНИЯ / ЭКСЕДРИН

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чечет Е.А., Табеева Г.Р.

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) одна из самых распространенных форм хронической головной боли (ГБ), ведение пациентов с ЛИГБ остается актуальной проблемой современной медицины. ЛИГБ характеризуется ГБ свыше 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес. в сочетании с избыточным применением лекарственных препаратов (Лп) для облегчения ГБ. Изложены эпидемиологические данные, современные диагностические критерии, факторы риска, патофизиология и лечение ЛИГБ. Обсуждаются риски и причины рецидивов, прогноз заболевания. Единственной эффективной стратегией ведения пациентов признается отмена препарата, вызвавшего ЛИГБ. Для облегчения ГБ и различных симптомов пациентам могут быть предписаны различные симптоматические препараты, за исключением класса ЛП, вызвавших ЛИГБ. Отдельное внимание уделено препарату Экседрин, комбинированному анальгетику, хорошо зарекомендовавшему себя в острую фазу отмены ЛП. Большинству пациентов возможно проведение детоксикационной и профилактической терапии на амбулаторном уровне. Важную роль играют образовательные программы, посвященные аспектам формирования ЛИГБ и трансформации ГБ в хроническую.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чечет Е.А., Табеева Г.Р.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Medication-induced headache: pathogenesis, diagnosis and treatment

Medication-induced headache (MIH) is one of the most common forms of chronic headache (HA), management of patients with MIH remains an urgent problem of the modern healthcare. MIH is defined as HA lasting for more than 15 days per month for over 3 months against a background of excessive use of drugs for relief of HA. Epidemiological data, current diagnostic criteria, risk factors, pathophysiology and treatment of MIH are described. Risks and causes of recurrence, and prognosis of the disease are described. The only effective strategy for the management of patients is withdrawal of the drug that caused MIH. For the purpose of managing MIH and its different symptoms, a variety of symptomatic drugs with the exception of the class of drugs that caused MIH may be prescribed. The focus is on Excedrin a combination analgesic which proved effective in the acute phase of drug withdrawal. For most patients, detoxification and preventive therapy on an outpatient basis may be feasible. An important role belongs to educational programs devoted to the aspects of MIH formation and transformation of HA to chronic.

Текст научной работы на тему «Лекарственно-индуцированная головная боль: эпидемиология, диагностика и лечение»

Е.А. ЧЕЧЕТ, Г.Р. ТАБЕЕВА, д.м.н., профессор

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) - одна из самых распространенных форм хронической головной боли (ГБ), ведение пациентов с ЛИГБ остается актуальной проблемой современной медицины. ЛИГБ характеризуется ГБ свыше 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес. в сочетании с избыточным применением лекарственных препаратов (ЛП) для облегчения ГБ. Изложены эпидемиологические данные, современные диагностические критерии, факторы риска, патофизиология и лечение ЛИГБ. Обсуждаются риски и причины рецидивов, прогноз заболевания. Единственной эффективной стратегией ведения пациентов признается отмена препарата, вызвавшего ЛИГБ. Для облегчения ГБ и различных симптомов пациентам могут быть предписаны различные симптоматические препараты, за исключением класса ЛП, вызвавших ЛИГБ. Отдельное внимание уделено препарату Экседрин, комбинированному анальгетику, хорошо зарекомендовавшему себя в острую фазу отмены ЛП. Большинству пациентов возможно проведение детоксикационной и профилактической терапии на амбулаторном уровне. Важную роль играют образовательные программы, посвященные аспектам формирования ЛИГБ и трансформации ГБ в хроническую.

Ключевые слова:

лекарственно-индуцированная головная боль хроническая головная боль вторичная головня боль избыточное применение лекарств мигрень, головная боль напряжения Экседрин

ВВЕДЕНИЕ

Ведение пациентов с головной болью (ГБ), или цефал-гией, - одна из наиболее значимых медико-социальных и экономических проблем здравоохранения. В соответствии с исследованием глобального бремени болезней от 2013 г. ГБ занимают ведущее положение в структуре самых частых причин нетрудоспособности [1].

Цефалгии, как правило, возникают эпизодически, однако 2-5% населения страдают хроническими ГБ, т. е. отмечают головную боль не менее 15 дней в месяц [2]. В амбулаторной практике врачам наиболее часто приходится сталкиваться именно с данной категорией больных. Также частые формы ГБ служат одной из наиболее распространенных причин избыточного приема обезболивающих препаратов [3, 4]. Популяционные исследования в странах Северной Европы показывают, что от 20 до 40% людей ежемесячно принимают какое-либо анальгетиче-ское средство, а одной из главных причин их регулярного приема служит ГБ [5-7].

Избыточное применение препаратов для купирования цефалгии может привести к лекарственно-индуцирован-

ной головной боли (ЛИГБ). Первое наблюдение возможного негативного влияния анальгетиков на процесс хрони-фикации ГБ было сделано в Швейцарии в 1920 г., где сотрудникам фармакологической промышленности свободно предоставлялись препараты, содержащие фенаци-тин [8, 9]. В начале 1950-х гг. схожий феномен описан у пациентов с частым использованием препаратов эргота-мина [10]. А с 1980-х гг. было показано, что любые симптоматические средства для облегчения ГБ могут трансформировать эпизодическую ГБ в хроническую [11, 12].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

В настоящее время диагностика и лечение ГБ в большинстве развитых странах осуществляются в соответствии с принципами Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ). Согласно последней опубликованной версии, получившей название «бета-версия» (МКГБ-3 бета, 2013), все типы цефалгий подразделяются на первичные, когда не удается выявить органическую причину боли, и вторичные (симптоматические), обусловленные органическими заболеваниями головного мозга, других структур, расположенных в области головы и шеи, или системными заболеваниями [13].

ГБ при избыточном применении лекарственных препаратов (ЛП) относят к вторичным ГБ. В русскоязычной медицинской литературе такие термины, как «головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов», «абузусная головная боль», «медикаментозно-

индуцированная головная боль» (МИГБ), «ЛИГБ», «головная боль обратного эффекта», «рикошетная головная боль», являются синонимами [8].

В соответствии с МКГБ-3, ЛИГБ - это головная боль, возникающая 15 и более дней в месяц, развивающаяся вследствие регулярного избыточного применения препаратов для купирования приступов головной боли (10 или 15 и более доз в месяц в зависимости от вида препарата) на протяжении более чем 3 мес. (табл.) [13]. ЛИГБ, как правило, но не всегда, разрешается после отмены «виновных» препаратов. Тем не менее в диагностике формы ГБ основным является вопрос, является ли ЛИГБ вторичной или первичной ГБ [14, 15].

Таблица. Диагностические критерии ЛИГБ по МКГБ-3

бета, 2013 [13]

^ Головная боль, возникающая 15 и более дней в месяц у пациента,

исходно имеющего головную боль B. Регулярное на протяжении более чем 3 мес. злоупотребление одним препаратом или более для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения ГБ С Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Стоит отметить, что в диагностических критериях не имеет значения характеристики ГБ, ее интенсивность, вид лекарственного препарата или его дозировка. Учитывается только количество дней использования симптоматического средства для облегчения ГБ и наличие исходно ГБ у пациента (до избыточного применения ЛП). Таким образом, согласно МКГБ-3 бета достоверный диагноз ЛИГБ может быть установлен уже во время первичного осмотра.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛИГБ

ЛИГБ - одна из самых частых форм ГБ среди пациентов, обращающихся в специализированные клиники ГБ Европы и США (до 50-70%) [2]. В мире отмечается тенденция к росту новых случаев ЛИГБ. Распространенность ЛИГБ растет и в детской популяции. Около 20% детей школьного возраста с хронической ГБ имеют ЛИГБ [16]. Распространенность в общей популяции составляет 0,57,2% [2, 17], среди детей и подростков - 0,3-0,5%, среди людей старше 65 лет - 1,0-1,5% [18, 19]. Соотношение мужчин и женщин - 1 : 3-4. Предполагается, что ЛИГБ развивается в более молодом возрасте, чем другие типы хронических головных болей [20], средний возраст начала заболевания 40 лет [21, 22].

В последние годы проблема избыточного применения ЛП (лекарственного абузуса) приобретает в нашей стране все большее значение. Это связано с широким распространением и доступностью разнообразных безрецептурных анальгетических препаратов. Тем не менее эпидемиологический анализ показывает, что в специализированных клиниках ГБ преобладает доля пациентов с

избыточным применением рецептурных препаратов, таких как комбинированные анальгетики, содержащие барбитураты или кодеин, триптаны, препараты эрготами-на или опиоиды, обладающие наиболее высоким потенциалом формирования ЛИГБ [2, 8]. При этом в 90% случаях для купирования ГБ используется одновременно или последовательно более одного симптоматического ЛП [8]. Также было установлено, что до 23% пациентов, страдающих хроническими ГБ, ежедневно принимают какие-либо анальгетические препараты [2].

В странах Западной Европы наибольшую проблему с точки зрения индуцирования ЛИГБ представляют триптаны, в США - комбинированные анальгетики, содержащие буталбитал, в развивающихся странах - простые анальгетики и эрготамин как более доступные симптоматические ЛП для облегчения боли [2]. В целом в мире отмечается тенденция к снижению потребления эрготамина и комбинированных анальгетиков и наблюдается рост потребления триптанов и простых анальгетиков [8, 23].

Общие экономические затраты, связанные с ЛИГБ, в некоторых странах Европы даже выше, чем при мигрени, а личные расходы, связанные с временной нетрудоспособностью и лечением, в 3 и 10 раз выше, чем при мигрени и головной боли напряжения (ГБН) соответственно [24].

Период, требующийся в среднем для развития ЛИГБ, наиболее короткий для триптанов (1,7 года), более длительный для препаратов эрготамина (2,7 года) и самый продолжительный для анальгетиков (4,8 года) [25]. Такая же закономерность отмечается и в отношении кратности приема - самая низкая для триптанов (18 доз в месяц), более высокая для эрготаминов (37 доз в месяц) и самая высокая для анальгетиков (114 доз в месяц) [25].

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ЛИГБ

Наиболее важным фактором риска для развития ЛИГБ выступает наличие у пациента первичных ГБ, таких как мигрень и ГБН. По данным эпидемиологических исследований, в 50-70% случаев пациенты с ЛИГБ исходно имели мигрень, по данным других исследований, этот показатель достигал 80-100% [2].

Различные психосоциальные и социально-экономические факторы ассоциированы с ЛИГБ: низкий социально-экономическим статус, низкий уровень дохода и образования, эмоционально аффективные расстройства (депрессия, тревожность), стрессовые жизненные события. Высокая распространенность курения, ожирения, а также нарушений сна (храп, апноэ во сне, инсомния, гиперсомния) отмечается среди пациентов с избыточным применением ЛП [2]. Обнаружена связь между ЛИГБ и обсессивно-компуль-сивными и другими видами психических расстройств. Риск развития ЛИГБ больше у пациентов, имеющих семейную отягощенность злоупотребления анальгетическими препаратами и(или) психоактивными веществами, что свидетельствует о возможной наследственной предрасположенности [26]. Анализ 11-летнего наблюдения за популяцией Норвегии показал, что регулярное использование транквилизаторов или сочетание хронических заболеваний

опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта в 5 раз повышает риски развития ЛИГБ, а курение и отсутствие физической активности - более чем в 2 раза [27]. Также более высокий риск развития хронических ГБ отмечался у пациентов на фоне ежедневного или еженедельного регулярного приема анальгетических препаратов: наиболее высоким у лиц, страдающих мигренью или другими видами ГБ, и наиболее низким - хроническими болями в области шеи или нижней части спины [28]. У пациентов, принимающих обезболивающие ЛП чаще чем 5 раз в месяц, риск хронификации ГБ повышается в 20 раз. Этот показатель еще выше у пациентов, злоупотребляющих ЛП нескольких классов [29].

ПАТОГЕНЕЗ ЛИГБ

Примерно половина пациентов с частотой ГБ более 15 дней в месяц имеют ЛИГБ. Большинство экспертов разделяют точку зрения, что существует причинно-следственная связь между злоупотреблением анальгетическими препаратами и развитием ЛИГБ. После отмены длительно употребляемого ЛП у 2/3-3/4 пациентов отмечается значительное улучшение или разрешение ГБ, что подтверждает несомненную роль лекарственного злоупотребления в инициировании и поддержании хронической ГБ [2].

Однако дискуссионным остается вопрос, является ли избыточное применение симптоматических ЛП последствием хронической ГБ или ее причиной, т. к. не у всех пациентов с ГБ и лекарственным абузусом развивается ЛИГБ [2].

Все ЛП, используемые для симптоматического лечения ГБ, способны вызвать ЛИГБ, и, учитывая большое разнообразие фармакологических групп, с наименьшей долей вероятности можно предположить, что развитие ЛИГБ связано с каким-то определенным веществом или его эффектом. В настоящее время обсуждаются только некоторые механизмы патогенеза ЛИГБ.

Необходимым условием для формирования ЛИГБ представляется исходно имеющаяся у пациента первичная ГБ. Наибольшим потенциалом в отношении ее развития обладают мигрень и ГБН. ЛИГБ не развивается у лиц без предшествующего анамнеза ГБ или регулярно принимающих анальгетические препараты по другим показаниям, например при воспалительных заболеваниях суставов или кишечника [30, 31].

Предполагается, что ключевую роль в патофизиологии ЛИГБ играют центральная сенситизация ноцицептивной системы тройничного нерва, повышение корковой возбудимости нейронов, изменения в серотонинергической, дофа-минергической, а также эндоканнабиноидной системах [2].

Было показано, что чрезмерное использование анальгетиков приводит к снижению синтеза серотонина (5-НТ), уменьшению количества 5-НТ-рецепторов тромбоцитов и активации проболевых 5-НТ2а-серотониновых рецепторов [32, 33]. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что длительное злоупотребление обезболивающими препаратами и низкий уровень серотонина (5-НТ) ассоциируется с повышенной возбудимостью корковых

нейронов и возникновением распространяющейся корковой депрессии (РКД) [34].

Хроническое употребление опиоидов и триптанов приводит к увеличению уровня кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), участвующего в асептическом нейрогенном воспалении,активации ноцицепторов и развитии ГБ [35].

Основными целями лечения пациентов с ЛИГБ являются отмена избыточно применяемых лекарственных препаратов и фармакологическая и/или психологическая поддержка для предотвращения рецидива заболевания

При исследовании цереброспинальной жидкости пациентов с ЛИГБ определяется высокий уровень нейро-медиатора орексина А и кортикотропин-рилизинг-гормо-на, коррелирующий с количеством ежемесячно принимаемых ЛП [36]. По данным функциональной магнитно-резонансной томографии, избыточное использование анальгетических препаратов приводит к дисфункции клеток мезокортиколимбической дофаминергической системы мозга, в частности вентромедиальной префрон-тальной коры, черной субстанции и вентральной области покрышки среднего мозга [37].

Важную роль в формировании лекарственного абузу-са отдают эндоканнабиноидной системе. У пациентов с хронической мигренью и ЛИГБ отмечается снижение двух основных эндогенных каннабиноидов - анандами-да и 2-арахидонилглицерола [38].

В настоящее время активно изучаются и генетические факторы, которые могут быть ответственны за развитие хронической ГБ при злоупотреблении ЛП. Обнаружена ассоциация полиморфизма генов дофамин-транспортного белка (DAT), контролирующих синтез белка вольфра-мина (WFS1) и мозгового нейротрофического фактора (BDNF) с возникновением ЛИГБ [39-41].

ЛЕЧЕНИЕ

ЛИГБ - гетерогенное заболевание, лечение которого представляется достаточно трудной задачей. На данный момент не разработано единого терапевтического подхода. Вероятно, это связано с недостаточным количеством рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), использованием различных критериев для постановки диагноза и вариантов лечения. Необходимость проведения детоксикационной терапии и профилактического лечения остается предметом дискуссий. Большинство специалистов считает, что в основе ведения пациентов лежит отмена ЛП, вызвавшего ЛИГБ [2].

При прекращении приема ЛП, вызвавшего ЛИГБ, возможно развитие синдрома отмены. Наиболее распространенные симптомы возникают в течение от 2 до 10 дней и включают усиление интенсивности ГБ, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию, тахикардию, нарушения сна,беспокойство,тревогу и раздражительность.Отмечена

НОВЫЙ ЭКСЕДРИН®

помогает быстро и эффективно облегчить изнуряющую головную боль и другие симптомы мигрени1

ПРИ ГОЛОВНОЙ ВОЛИ И

МИГРЕНИ

тзбмщЛя

: ...... ^^^ ...".ЛЛлпг^НПЧ ^^ I

пРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ и

мигШ-

-- " '20тзблеп»<-

Л ■ll

БЫСТРО

• Помощь при мигрени в течение 30 мин2

• Помощь при головной боли в течение 15 мин2

ЭФФЕКТИВНО

ЭКСЕДРИН® содержит три активных компонента в РЕКОМЕНДОВАННОЙ дозировке3. При мигрени помогает бороться не только с головной болью, но и с другими симптомами1. Важно! При первых признаках мигрени принимают 2 таблетки2!

ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ

Подтверждена клиническими исследованиями1-4,5

АО «ГлаксоСмитКляйн Хелскер», РФ, 123317, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, +7 (495) 969-21-65

Товарные знаки принадлежат на праве собственности либо на праве пользмшимодйеПзии группе компаний «ГлаксоСмитКляйн». Торговое название: Экседрин®. Группировочное: Ацетилсалициловая кислота + Кофеин + Парацетамол. Показания: Болевой синдром средней и легкой интенсивности различного происхождения: головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, артралгия и миалгия, альгодишинИрСя. Побочное действие: Гастралгия, тошнота, рвота, гепато и нефротоксичность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, аллергические реакции, тахикардия, повышение АД, бронхоспазм. Противопоказания: Повышенная чувствительность к компонентам препарата; эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения; сочетание бронхиальной астмы и непереносимости НПВС; одновременный прием других НПВС, детский возраст до 15 лет; беременность, грудное вскармливание. С осторожностью: Подагра, заболевания печени, головные боли, связанные с травмой головы, прием антикоагулянтов и гипогликемических средств. Полную информацию о препарате см. в инструкции по применению!

1. Lipton R, Stewart W et al. Arch Neurol 1998;55:210-217;

2. Инструкция по медицинскому применению препарата;

3. Рекомендация Европейской федерации неврологических сообществ. S.Evers et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine - revised report of an EFNS task force, European Journal of Neurology 2009, 16: 968-981;

4. Goldstein J, Silberstein S et al. Headache 2005;45:973-982;

5. Goldstein J, Silberstein S et al. Headache 2006;46:444-453.

Материал предназначен для сотрудников системы здравоохранения

зависимость продолжительности данного периода от вида избыточно применяемых ЛП: около 4 дней для триптанов, 7 дней для эрготаминов, 10 дней для анальгетиков [42]. Для достижения быстрого результата оптимальным считается одномоментное прекращение приема ЛП, вызвавшего ЛИГБ. Однако пациентам, злоупотребляющим опиатами, барбитуратами или бензодиазепина-ми, рекомендована постепенная отмена [43, 44].

Существует множество вариантов детоксикационной терапии, проведение которых возможно как в стационаре (от 2 до 14 дней), так и амбулаторных условиях. Различные стратегии лечения включают: отмену ЛП в сочетании с информационно-образовательной беседой, мультидисци-плинарные подходы, использование противорвотных средств, транквилизаторов, нейролептиков, средств для купирования и облегчения ГБ (исключая класс препарата, к которым относился вызвавший ЛИГБ ЛП), внутривенную регидратацию. Эффективность кортикостероидной терапии в облегчении ГБ в острой фазе противоречива. В двух плацебо-контролируемых исследованиях преднизолон (60 или 100 мг в течение 5 дней) не превосходил плацебо [45, 46]. Тем не менее целесообразность кортикостерои-дов в период отмены абузусного ЛП по-прежнему обсуждается и требует дальнейшего изучения.

Независимо от стратегии, к основным целям лечения можно отнести:

1) отмену избыточно применяемых ЛП для облегчения ГБ,

2) фармакологическую и/или психологическую поддержку для предотвращения рецидива заболевания.

В целом эффективность стационарного лечения с

отменой ЛП, вызывавшего ЛИГБ, составляет около 70% [47]. РКИ в отношении эффективности амбулаторного лечения не проводились. Отмену «виновного» препарата в условиях стационара следует проводить в следующих случаях: неудачная попытка отмены препарата в амбулаторных условиях, злоупотребление ЛП, содержащими транквилизаторы, барбитураты, опиаты, или несколькими ЛП, сопутствующая тревога и депрессия, наличие побочных эффектов медикаментозного злоупотребления (пеп-тическая язва, эрготизм) [8, 29].

Большинство исследований подтверждают пользу «простых советов» для пациентов, проходящих лечение как в стационаре, так и амбулаторно [2]. В одном проспективном наблюдении за населением Норвегии пациентам с хроническими ГБ (£ 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес.) и ЛИГБ проводилась краткая информационно-образовательная беседа: 42% пациентов вернулись к эпизодическим ГБ и 76% не злоупотребляли ЛП спустя 1,5 года [48]. В двух других исследованиях, проведенных в Италии, когнитивная терапия была эффективна у 60% пациентов, злоупотреблявших опиоид-барбитурат-содержащими анальгетиками или бензодиазепинами, и у 78-92% - другими препаратами [2, 49]. Когнитивная терапия занимала 15 мин и включала: а) рекомендации по отмене «виновного» препарата, б) разъяснение роли «виновного» ЛП в поддержании хронических ГБ и снижении эффективности профилактических и поведенческих методов лечения, в) обсуждение «синдрома отмены» и

прогноза заболевания (отдаленные результаты, риски рецидива), г) указание на эффективность терапии с отменой «виновного» ЛП [49].

Для облегчения ГБ и различных симптомов в острую фазу отмены пациентам могут быть предписаны следующие симптоматические препараты, исключая класс ЛП, вызвавших ЛИГБ [49]:

■ противорвотные (метоклопрамид 10 мг в/м или по 1 т от 1-3 р/сут, домперидон 30 мг ректально или 10 мг пе-рорально, хлорпромазин 25-50 мг перорально или в/м), ограничивая прием до 2 раз в неделю;

■ нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и анальгетики (парацетамол 1 000 мг, напроксен 500 мг, индометацин 100 мг, Экседрин) с учетом максимальной суточной дозы;

■ триптаны (элетриптан 40 мг внутрь, суматриптан 100 мг, наратриптан 2,5 мг, золмитриптан 2,5 мг).

Также могут быть рекомендованы транквилизаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, нейролептики, внутривенное введение дигидроэрготамина, кортикосте-роиды, регидратация, оксигенотерапия и стимуляцион-ные методы [8, 29].

В случае злоупотребления триптанами и эрготамина-ми в период «синдрома отмены» особенно эффективен комбинированный ненаркотический анальгетик Экседрин. Фармакологические свойства Экседрина определяются взаимным влиянием входящих в него компонентов: ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина. Аналь-гетический эффект достигается за счет ингибирования активности ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2) и синтеза простагландинов. Входящий в состав кофеин в малой дозе практически не оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему, при этом усиливает анальгезирующие свойства парацетамола. Показана высокая эффективность подобной комбинации (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, кофеин) в отношении купирования приступов мигрени [50]. Также Экседрин может быть рекомендован при миофасциаль-ных и скелетно-мышечных болях в шее [51].

Спорным вопросом остается необходимость назначения профилактической терапии в начале отмены ЛП, вызвавшего ЛИГБ. В двух РКИ было показано, что превентивная терапия хронической мигрени не будет эффективна до тех пор, пока не будет отменен «виновный» препарат [29]. Во многих исследованиях добавление профилактического лечения к прекращению приема симптоматического средства не превосходило по своей эффективности детоксикационную терапию [2]. Однако в недавнем систематическом обзоре за период 2004-2014 гг. показано преимущество отмены избыточно употребляемого ЛП в сочетании с профилактическим лечением по сравнению с отменой ЛП, проводимой изолированно [52]. Также имеются большие РКИ, подтверждающие высокую эффективность использования ботулотоксина А или топирамата при хронической мигрени и ЛИГБ до прекращения приема абузусного препарата [52]. Для пациентов с ЛИГБ, возникшей на фоне ГБН, препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты.

ОТДАЛ ЕННЫЕ РЕЗУЛ ЬТАТ Ы И ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ПРИ ЛИГБ

Проспективные исследования показывают, что около 20-40% пациентов вновь возвращаются к избыточному применению ЛП в течение первого года; этот показатель значительно уменьшается по прошествии 12 мес. [2]. Результаты, касающиеся времени возникновения рецидива в течение первого года, противоречивы. В одних исследованиях - в течение первых 6 мес., в других -между 6 и 12 мес. [2, 53]. Пациенты с исходной хронической мигренью имеют значительно меньший процент рецидива ЛИГБ, чем пациенты с ГБН [8, 52]. В настоящий момент не определено, отмена какого «виновного» ЛП характеризуется лучшим прогнозом [2]. Но пациенты, применяющие комбинированные анальгетики в большом количестве, характеризовались более высоким уровнем рецидива по сравнению с пациентами, злоупотребляющими эрготаминовыми препаратами или трип-танами [8].

ПРОФИЛАКТИКА

Небольшое исследование, проведенное в Англии, показало, что большинство людей (более 75%) с ГБ или без нее не знают о риске развития ЛИГБ и хронификации ГБ в результате частого использования симптоматических препаратов [54]. Возможно, это связано еще и с тем, что предоставленная информация пациентам была забыта

или не в полной мере понята. Использование брошюры по ЛИГБ помогает предотвратить чрезмерное использование ЛП для облегчения ГБ [55].

При оказании первичной медицинской помощи необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий: предоставление буклета или брошюры о развитии ЛИГБ, информационно-образовательную беседу, психологическую поддержку, когнитивно-поведенческую терапию, назначение индивидуально подобранной профилактической терапии [56]. Врачи общей практики, терапевты и неврологи играют ключевую роль в образовании пациента, а также в профилактике трансформации эпизодической ГБ в хроническую.

Таким образом, ведение пациентов с ЛИГБ представляет актуальную проблему современной медицины. Первым шагом в общей стратегии лечения ЛИГБ должна быть отмена «виновного» препарата. Профилактику и проведение детоксикационной терапии следует проводить на поликлиническом уровне. Пациенты с частыми приступами ГБ должны быть проинформированы о потенциальной возможности развития ЛИГБ. В период отмены ЛП, вызвавшего ЛИГБ, эффективно назначение препарата Экседрин. Каждый пациент с ЛИГБ нуждается в последующем наблюдении, использование дневника ГБ способствует правильной регистрации возникающих симптомов на фоне отмены ЛП и количества принятых обезболивающих средств. Если нет эффекта от лечения ЛИГБ в условиях первичной медицинской помощи, пациента следует направить в специализированный центр ГБ. ф

ЛИТЕРАТУРА

1. GLobaLBurden of DiseaseStudy2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the GlobalBurden of DiseaseStudy 2013. Lancet. 2015, 7.

2. Kristoffersen ES, Lundqvist C. Medication-overuseheadache: a review. J Pain Res. 2014, 26, 7: 367-78.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Mehuys E, Paemeleire K, Van Hees T, et al. Self-medication of regular headache: a community pharmacy-based survey. Eur J Neurol. 2012, 19 (8): 1093-1099.

4. Zwart JA, Dyb G, Hagen K, Svebak S, Stovner LI, Holmen J. Analgesic overuse among subjects with headache, neck, and low-back pain. Neurology. 2004, 62(9): 1540-1544.

5. Eggen AE. The Tromso Study: frequency and predicting factors of analgesic drug use in a free-living population (12-56 years) J Clin Epidemiol. 1993, 46 (11): 1297-1304.

6. Porteous T, Bond C, Hannaford P, Sinclair H. How and why are non-prescription analgesics used in Scotland? Fam Pract. 2005, 22(1): 78-85.

7. Hargreave M, Andersen T, Nielsen A, Munk C, Liaw K, Kjaer S. (2010) Factors associated with a continuous regular analgesic use - a population-based study of more than 45,000 Danish women and men 18-45 years of age. Pharmacoepidemiol Drug Saf 19: 65-74

8. Табеева Г.Р. Головная боль: руководство для врачей. Г.Р. Табеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 288 с.

9. Moeschlin S. Phenacetinsucht und Schaden. Schweiz. Med. Wochenschr. 1957, 87: 123

10. Peters GA, Horton BT. Headache: with special reference to the excessive use of ergotamine preparations and withdrawal effects. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1951, 26 (9): 153-161.

11. Diener HC, Dichgans J, Scholz E, Geiselhart S, Gerber WD, Bille A. Analgesic-induced chronic headache: long-term results of withdrawal therapy. J Neurol. 1989, 236(1): 9-14.

12. Kudrow L. Paradoxical effects of frequent analgesic use. Adv Neurol. 1982, 33: 335-341

13. Headache Classification Committee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders . 3rd ed (beta version) Cephalalgia. 2013, 33 (9): 629-808.

14. Grazzi L, Bussone G. Medication overuse headache (MOH): complication of migraine or secondary headache? Neurol Sci. 2012, 33(Suppl 1): S27-S28.

15. Sun-Edelstein C, Bigal ME, Rapoport AM. Chronic migraine and medication overuse headache: clarifying the current International Headache Society classification criteria. Cephalalgia. 2009, 29 (4): 445-452.

16. Piazza F, Chiappedi M, Maffioletti E, Galli F, Balottin U. Medication overuse headache in school-aged children: more common than expected? Headache. 2012, 52(10): 15061510.

17. Westergaard ML, Hansen EH, Glumer C, et al. Definitions of medication-overuse headache in population-based studies and their implications on prevalence estimates: a systematic review. Cephalalgia. 2014, 34 (6): 409-425.

18. Prencipe M, Casini AR, Ferretti C, et al. Prevalence of headache in an elderly population: attack frequency, disability, and use of medication. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001, 70 (3): 377-381.

19. Dyb G, Holmen TL, Zwart JA. Analgesic overuse among adolescents with headache: the Head-HUNT-Youth Study. Neurology. 2006, 66 (2): 198-210.

20. Colás R, Muñoz P, Temprano R, Gómez C, Pascual J. Chronic daily headache with analgesic overuse: epidemiology and impact on quality of life. Neurology, 2004, 62: 1338-1342

21. Jonsson P, Hedenrud T, Linde M. Epidemiology of medication overuse headache in the general Swedish population. Cephalalgia. 2011, 31(9): 1015-1022.

22. Straube A, Pfaffenrath V, Ladwig KH et al. Prevalence of chronic migraine and medication overuse headache in Germany - the German DMKG Headache Study. Cephalalgia. 2010, 30 (2): 207-213.

23. Наумова ПИ., Осипова В.В. Лекарственно-индуцированная головная боль: тактика ведения пациента. Неврология и нейрохирургия в Беларуси, 2011, 3(11): 22-34.

24. Linde M, Gustavsson A, Stovner L et al. The Cost of headache disorders in Europe: The Eurolight Project . Eur J Neurol 19 : 703-711

25. Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, Przywara S, Diener H. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology, 2002, 59: 1011-1014.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.