CC BY
35УДК 614.27
ПРОБЛЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОЙ
ГОЛОВНОЙ БОЛИ
© 2016 А.В. Кондратьев1, И.П. Артюхов2, А.В. Шульмин2, Н.А. Шнайдер2
1ФГБУЗ «Клиническая больница № 51 ФМБА России», 2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) не только важная клиническая проблема, но и далекая от разрешения проблема менеджмента. При относительно невысокой частоте встречаемости ЛИГБ в целом и высокой (более трети случаев) при хронической ежедневной головной боли, затраты на ее лечение выше в среднем в 3 раза, чем на иные типы головной боли. При этом у 30-58 % больных ЛИГБ лечение неэффективно или часто (до половины случаев) наступает рецидив. Основной предпосылкой к возникновению ЛИГБ является предпочтение пациентами самолечения и возможность безрецептурного приобретения анальгетиков. Основными препаратами-«виновниками» в России являются комбинированные анальгетики, особенно - кодеинсодер-жащие, за рубежом - барбитураты в комбинациях с кофеином и триптаны.
Ключевые слова: головная боль, лекарственно индуцированная головная боль, абузус, менеджмент.
Головная боль (ГБ) является важной медико-социальной проблемой. Частота встречаемости эпизодической ГБ в России и за рубежом достигает 93 %, а частой ГБ - 50-60 % [5]. Одной из наиболее тяжелых и трудноизлечимых категорий больных являются пациенты с абузусной или лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) [11]. Частота встречаемости ЛИГБ в популяции составляет 1-2 % [1; 20].
Первое наблюдение ЛИГБ было сделано в Швейцарии в 1957 г. [28]. В 1984 г. A. Rap-poport ввел термин «анальгетико-индуцированная ГБ». Он обратил внимание, что у пациентов, не страдающих ГБ и избыточно применяющих анальгетики по поводу других патологий, ГБ не развивается. Из этого он сделал вывод, что у больных с хронической ГБ имеется врожденная биохимическая предрасположенность к ней [30].
Эпидемиология ЛИГБ. В настоящее время установлено, что ЛИГБ составляет до 20 % среди других видов ГБ. Ее частота встречаемости в общей популяции: около 1-2 % - у взрослых и 0,5 % - среди лиц юношеского возраста. Среди больных с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) пациенты с ЛИГБ составляют от одной трети и более (до 60-70 %). Женщины болеют чаще (соотношение «мужчины : женщины» - 1:3-5) [8].
В России в г. Ростове-на-Дону в 2004 году показана высокая встречаемость ХЕГБ (16,9 %), при этом, так же как и в международных исследованиях, в трети случаев (6,43 %) ХЕГБ сопровождалась лекарственным абузусом [6].
О. Истомина и Е. Филатова обследовали 283 больных с вероятной ЛИГБ. Средний возраст составил 40,59+11,11 лет. Женщин было 84,8 %, мужчин - 15,2 %. Преобладали люди умственного труда (67,84 %), 2,5 % пациентов не работали из-за ГБ. Длительность медикаментозного абузуса составила в исследуемой группе 6,23+5,75 года; у женщин и мужчин она достоверно не различалась. В анамнезе у наблюдавшихся пациентов преобладала мигрень без ауры (67,14 %), ГБ напряжения (ГБН) (23,67 %), сочетание этих типов ГБ (9,19 %) [4].
Рассматривая зависимость ЛИГБ-мигрени от возраста, Е.В. Снопкова и соавт. (2012) выявили ее у 14,3 % пациентов старшего возраста, но не в группе молодого возраста (0 %). Это может быть связано с тем, что пациенты старшего возраста испытывают большее количество болей помимо мигрени [13].
В группе пациентов с ХЕГБ пациенты с ЛИГБ составляют от 30 % до 70 %. При этом женщины страдают чаще мужчин в соотношении 3-5:1 [2; 25].
По данным J. Pascual и соавт. (2001) частота встречаемости ХЕГБ в общей популяции около 4-5 %, из них около 80 % отягощено лекарственным абузусом [29].
В Германии около 1-3 % населения принимают анальгетики ежедневно, причем 1 % населения, возможно, принимает до 10 таблеток анальгетиков ежедневно [24; 33]. В Дании около 7,8 % населения принимают триптаны, из них 5 % - ежедневно. В Германии 4,7 % пациентов, использующих триптаны, принимают их через день. В Великобритании среди пациентов с мигренью 7 % принимали более 150 разовых доз в год. Ниже распространенность триптанов во Франции: из всех лиц, страдающих мигренью, лишь 7,5 % используют этот препарат. По всей видимости, это связано с тем, что, в отличие от большинства западноевропейских стран, во Франции страховые компании покрывают стоимость триптанов лишь частично [цит. по: 2].
Во взрослой популяции Сантона (Испания) ХЕГБ выявлена у 3,32 % жителей. Средний возраст наступления ХЕГБ был 38 лет, в то время как средний возраст наступления ХЕГБ с лекарственным абузусом составил 45 лет [17]. То есть, в среднем, от возраста дебюта ХЕГБ до развития ЛИГБ проходит менее 10 лет.
ЛИГБ - одна из самых частых форм ГБ среди пациентов, обращающихся в специализированные клиники ГБ. В европейских клиниках ГБ пациенты с ЛИГБ составляют 30 % от всех обратившихся за помощью, а в клиниках ГБ США - более 50 % [цит. по: 3].
Эффективность лечения ЛИГБ. Сведения о перспективах лечения ЛИГБ противоречивы. По данным одних авторов, положительная динамика отмечалась у 72 % пациентов с ЛИГБ (через 3 мес. профилактической терапии) и у 87 % (спустя 2 года после установления диагноза и начала терапии). По другим данным, 55 % больных ЛИГБ остаются резистентными к любым лечебным подходам, включая дезинтоксикационные меры [10].
По мнению Ю.Э. Азимовой и соавт. (2012) эффективная терапии при ЛИГБ (отсутствие рецидива) возможна более чем у 70 % пациентов [1]. По данным А.В. Сергеева и соавт. (2011) рецидив ЛИГБ после лечения происходит в 30-50 % случаев в течение 1-5 лет [12].
По данным мультицентрового эпидемиологического исследования ЛИГБ в четырех центрах ГБ в Европе и двух центрах в Латинской Америке рецидив ГБ отмечен в 46,5 % [16]. M.B. Russell и соавт. (2012) отмечают эффект лишь при лечении 42 % пациентов с ЛИГБ [32]. Сопоставимые результаты получены в Датском центре ГБ: в 2002 г. пролечено 337 пациентов с ЛИГБ, пациенты наблюдались в течении 2-х месяцев. У 45 % больных состояние улучшилось, 48 % - осталось без перемен, у 7 % ГБ усилились [38].
Экономическое бремя ЛИГБ. В доступной литературе нами не было найдено данных о российских исследовании прямых или косвенных затрат, связанных с ЛИГБ.
В 2012 г. в Европе было проведено исследование, посвященное определению стоимости лечения различных форм ГБ. По полученным данным, стоимость ЛИГБ оказалась в 3 раза выше, чем мигрени, и в 10 раз выше, чем ГБН [3].
A.M. Shah и соавт. (2013) из Датского центра ГБ в статье об эффективности детоксика-ции в лечении ЛИГБ сообщают о расходах на лекарства при ЛИГБ, равных 971 долларов в год до детоксикации и 737 долларов в год после нее, в расчете на одного пациента [31].
Индивидуальные годовые затраты на лечение пациента с ГБ в Германии составляют около 1200 евро, но при ЛИГБ могут достигать 3600 евро [23].
В Голландии был исследован архив рецептов препаратов, выписанных 6,7 млн человек (46 % от общего населения Нидерландов) за 2010 г. При этом 10,4 % из этих пациентов расценены как имеющие ЛИГБ, индуцированные триптанами, а затраты на купленные препараты в этой группе составили 29,7 млн евро (46 % от общих затрат на выписанные препараты) [37]. В Австрии в 2001 г. стоимость проданных за год триптанов составила 12,8 млн евро, при этом стоимость лечения пациентов с ЛИГБ, индуцированной именно триптанами, составила 11 млн. евро за этот же год [22].
В Замбии опрошено 1085 взрослых с ГБ, ЛИГБ выявлена у 7,1 % пациентов. В группе ЛИГБ среднее количество дней нетрудоспособности составило 4,8 и дополнительно 4,5 дня невозможности выполнять работу по дому. В целом из-за ГБ Замбия теряет 1,93 % от валового внутреннего продукта [36].
В Непале потери рабочего времени, связанные с приступами ГБ, составили 6,8 % от всего рабочего времени пациентов с ГБ. При этом среди пациентов с мигренью эти потери составили 5,4 %, среди пациентов с ГБН - 3,9 %, а среди пациентов с ЛИГБ - 44,7 % [35].
M.B. Russell и С. Lundqvist (2012) называют ЛИГБ «самым дорогостоящим неврологическим расстройством» и призывают к рецептурной продаже анальгетиков [32].
Предпосылки к возникновению и основные препараты-«виновники» ЛИГБ. По мнению Т.Е. Морозова и соавт. (2013), именно ГБ являются наиболее распространенными жалобами на здоровье среди потребителей лекарственных средств во всем мире. Основной тенденцией в предпочтениях пациентов является возможность самолечения, т.е. самостоятельный выбор обезболивающего средства. Так, среди больных с мигренью лишь 1/6 часть обращается к специалистам, остальные пациенты предпочитают лечиться самостоятельно. О самостоятельном применении безрецептурных лекарств сообщили 68,1 % респондентов [7]. При опросе, проведенном А.П. Рачиным с соавт. (2005), 51 % опрошенных выразили готовность бесконтрольно принимать анальгетики [14].
Анализ абузусного фактора в России указал на следующие препараты: триптаны (0,2 %), эрготаминовые препараты (0,5 %), НПВС (2,0 %), простые анальгетики (24,6 %), комбинированные анальгетики (72,7 %) [6].
Согласно данным исследования И.В. Айзенберга и соавт. (2005) большинство пациентов-россиян с ЛИГБ злоупотребляли комбинированными анальгетиками (88 %), что является отличительной особенностью российской популяции и может быть связано с безрецептурной продажей и обширной рекламой этого класса препаратов в России [2]. По данным Центра пароксизмальных состояний г. Витебска, среди всех видов ЛИГБ наибольшее клиническое значение имеет ГБ, связанная со злоупотреблением комбинированными препаратами [9]. Анализ 300 историй болезни Клиники головной боли (г. Москва) показал, что чаще всего ЛИГБ вызывалась избыточным приемом Цитрамона (17 %), Седалгина (13 %), Пенталгина (10 %), Каффетина (7 %) и сочетанием нескольких анальгетиков (38 %) [15].
По мнению Г.И. Наумовой и соавт. (2011), ЛИГБ может вызвать любой компонент комбинированных препаратов, однако в большинстве случаев (до 75%) это наркотические составляющие (чаще всего речь идет о кодеине). При регулярном приеме кодеин-содержащих препаратов (Солпадеин, Пенталгин-Н, Нурофен-Плюс, Каффетин, Седалгин-Нео) ЛИГБ развивается наиболее быстро и особенно трудно поддается терапии [8].
По результатам зарубежных исследований, 34,7 % пациентов с ЛИГБ злоупотребляют простыми анальгетиками, 22,2 % - производными эрготамина, 12,5 % - опиоидами, 2,7 % -триптанами, 27,8 % - комбинированными препаратами, содержащими, в том числе и барбитураты [25]. Системный анализ, проведенный D. Dodick и F. Freitag (2006), показал, что комбинации опиоидов, эрготамина, барбитуратов и кофеина обладают наибольшим риском развития ЛИГБ и приводят к возникновению наиболее тяжелой формы заболевания [21].
В материалах XIV конгресса Международного общества головной боли, прошедшего в Филадельфии в 2009 г., отмечалось: в числе наиболее распространенных препаратов, вызывающих ЛИГБ в США лидируют опиаты, барбитураты и препараты эрготамина, а в Европе более существенная роль принадлежит комбинированным анальгетикам и триптанам [10]. В рамках проекта COMOESTAS опрошено 669 пациентов с ЛИГБ, проходящих лечение в центрах ГБ в Европе и Лос-Анджелесе (США). Триптанами злоупотребляли 31 % европейских пациентов и 6 % пациентов в Лос-Анджелесе; эрготаминами - 72 % в Европе и 4 % в Лос-Анджелесе; простыми анальгетиками - 54 % в Европе и 33 % в Лос-Анджелесе. Комбинированные анальгетики почти одинаково были причиной ЛИГБ в Европе (24 %) и Лос-Анджелесе (29 %) [27]. В Японии 85,1 % пациентов с ЛИГБ злоупотребляют комбинированными анальгетиками [18].
J.L. Johnson и соавт. (2013) при обзоре англоязычной литературы пришли к выводу, что опиоиды являются особенно проблематичными препаратом для формирования ЛИГБ [26]. Однако в Италии ведущим индуктором ЛИГБ являются барбитураты, входящие в комбинированные анальгетики [19], а в штате Миссури (США) самыми частыми индукторами ЛИГБ являются барбитураты, комбинированые с анальгетиками и кофеином [34].
Выводы. При относительно невысокой частоте встречаемости ЛИГБ в целом и высокой (более трети случаев) при ХЕГБ, затраты на ее лечение выше в среднем в 3 раза, чем на иные типы ГБ. При этом у 30-58 % больных ЛИГБ лечение неэффективно или часто (до половины случаев) наступает рецидив. Основной предпосылкой к возникновению ЛИГБ является предпочтение пациентами самолечения и возможность безрецептурного приобретения анальгетиков. Основными препаратами-«виновниками» в России являются комбинированные анальгетики, особенно - кодеинсодержащие, за рубежом - барбитураты в комбинациях с кофеином и триптаны. Резюмируя, можно говорить о том, что проблему ЛИГБ можно успешно решать в тесном взаимодействии клиницистов и менеджеров здравоохранения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. Головная боль, связанная с избыточным приемом лекарственных средств (абузусная головная боль) // Фарматека. - 2012. - № 6. - С. 10-15.
2 Айзенберг И.В, Кацарава З. Хроническая абузусная головная боль // Российский журнал «Боль». - 2005. -№ 1(6). - С. 57-65.
3 Головачева В.А., Осипова В.В. Новые аспекты диагностики и ведения пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью // Медицинский совет. - 2013. - № 12. - С. 14-19
4 Истомина О., Филатова Е. Абузусная головная боль: социально-демографический и клинический анализ // Врач. - 2011. - № 1. - С. 68-71.
5 Кондратьев А.В., Шнайдер Н.А., Шульмин А.В. Эпидемиология головных болей // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/130-22811 (дата обращения: 02.05.2016).
6 Куцемелов И.Б., Табеева Г.Р. Эпидемиология первичной головной боли (по данным популяционного исследования взрослого населения г. Ростова-на-Дону // Российский журнал боли. - 2004. - № 4. - С. 28-34.
7 Морозова Т. Е., Рыкова С. М. Ибупрофен в практике врача-терапевта: возможности в купировании болевых синдромов // Лечащий врач. - 2013. - № 1. [Электронный ресурс]. URL: http://www.lvrach.ru/2013/01/ 15435613/ (дата обращения: 02.05.16).
8 Наумова Г.И., Осипова В.В. Лекарственно индуцированная головная боль: тактика ведения пациента // Неврология и нейрохирургия Восточная Европа. - 2011. - № 4. - С. 22-34.
9 Наумова Г.И., Пашков А.А., Орехова В.И. Опыт организации альгологической помощи пациентам с головной болью в Витебской области // Боль. - 2008. - № 3. - С. 41-46.
10 Осипова В.В. Обозрение материалов XIV конгресса Международного общества головной боли, Филадельфия, 10-13 сентября 2009 г. // Российский журнал боли. - 2010. - № 1. - С. 50-52.
11 Предикторы первичной головной боли / А.В. Кондратьев, Н.А. Шнайдер, А.В. Шульмин [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2016. - № 1. - С. 32-44.
12 Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Головная боль, связанная с избыточным приемом анальгетиков: клинико-психологический и нейрофизиологический анализ, ососбенности периода отмены // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2011. - № 3. - С. 21-28.
13 Снопкова Е.В., Сергеев А.В., Осипова В.В. Сравнительный клинико-психологический анализ мигрени у пациентов молодого и старшего возраста // Неврологический журнал. - 2012. - № 6. - С. 32-37.
14 Фармакоэпидемиологические предпосылки к оптимизации терапии головных болей (материалы к дискуссии) / А.П. Рачин, Я.Б. Юдельсон, В.Е. Новиков [и др.] // Боль. - 2005. - № 3. - С. 30-34.
15 Филатова Е.Г. Абузусная головная боль. Новое в лечении и диагностике головной боли // Материалы IV ежегодной конференции «Вейновские чтения-2008». [Электронный ресурс]. URL: http://www.paininfo.ru/ events/ veinconference/1321.html. (дата обращения 29.04.2016).
16 A consensus protocol for the management of medication-overuse headache: Evaluation in a multicentric, multinational study / C. Tassorelli, R. Jensen, M. Allena [et al.] // Cephalalgia. - 2014. - Vol. 34, № 9. - Р. 645-655.
17 Chronic daily headache with analgesic overuse: epidemiology and impact on quality of life / R. Colas, P. Munoz, R. Temprano [et al.] // Neurology. - 2004. - Vol. 62, № 8. - Р. 1338-1342.
18 Clinical features of probable medication-overuse headache: a retrospective study in Japan / N. Imai, E. Kitamura, T. Konishi [et al.] // Cephalalgia. - 2007. - Vol. 27, № 9. - Р. 1020-1023.
19 Cupini L.M., Calabresi P. Medication-overuse headache: pathophysiological insights // J Headache Pain. - 2005. -Vol. 6, № 4. - Р. 199-202.
20 Diener H.C., Limmroth V. Medicationoverused headache: a worldwide problem // Lancet Neurol. -2004. - № 3. -Р. 475-483.
21 Dodick D., Freitag F. Evidence-based understanding of medication-overuse headache: Clinical implications // Headache. - 2006. - Vol. 46, № 4. - Р. 202-211.
22 Ergot and triptan overuse in Austria-an evaluation of clinical data and cost / C. Lampl, A. Buzath, K. Yazdi [et al.] // Cephalalgia. - 2002. - Vol. 22, № 10. - Р. 807-811.
23 Evers S. Relevance of headache for population medicine. Health care, costs, working loss // Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. - 2014. - Vol. 57, № 8. - Р. 946-951.
24 Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population - based study / A.I. Scher, W.F. Stewart, J.A. Ricci [et al.] // Pain. - 2003. - № 106. - Р. 81-89.
25 Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs / V. Limmroth, Z. Katsarava, G. Fritsche [et al.] // Neurology. - 2002. - № 59. - Р. 1011-1014.
26 Medication-overuse headache and opioid-induced hyperalgesia: A review of mechanisms, a neuroimmune hypothesis and a novel approach to treatment. / J.L. Johnson, M.R. Hutchinson, D.B. Williams [et al.] // Cephalalgia. -2013. - Vol. 33, № 1. - Р. 52-64.
27 Medication overuse headache in Europe and Latin America: general demographic and clinical characteristics, referral pathways and national distribution of painkillers in a descriptive, multinational, multicenter study / N.L. Find, R. Terlizzi, S.B. Munksgaard [et al.] // J Headache Pain. - 2015. - Vol. 17, № 1. - Р. 20.
28 Moeschlin S. Phenacetinum und Schaden // Schweiz. Med. - 1957. - № 87. - P. 123.
29 Pascual J., Colas R., Castillo J. Epidemiology of chronic daily headache // Curr Pain Headache Rep. - 2001. -Vol. 5, № 6. - Р. 529-536
30 Rappoport A.M., Weeks R.E.Characteristicsand treatment of analgesic rebound headache // Diener H.C., Wilkinson M., eds. Drug Induced Headache. - Berlin: Springer, 1988. - P. 162-165.
31 Reduction of medication costs after detoxification for medication-overuse headache / A.M. Shah, L. Bendtsen, P. Zeeberg [et al.] // Headache. - 2013. - Vol. 53, № 4. - P. 665-672.
32 Russell M.B., Lundqvist C. Prevention and management of medication overuse headache // Curr Opin Neurol. -2012. - Vol. 25, № 3. - P. 290-295.
33 Schwarz A., Farber U., Glaeske G. Daten zu Analgetikakonsum und Analgetikanefropathie in der Bundesrepublik // Öffentliches Gesundheitswes. - 1985. - № 47. - P. 47-298.
34 Smith T.R., Stoneman J. Medication overuse headache from antimigraine therapy: clinical features, pathogenesis and management // Drugs. - 2004. - Vol. 64, № 22. - P. 2503-2514.
35 The burden of headache disorders in Nepal: estimates from a population-based survey / K. Manandhar, A. Risal, M. Linde [et al.] // J Headache Pain. - 2015. - Vol. 17, № 1. - P. 3.
36 The burden of primary headache disorders in Zambia: national estimates from a population-based door-to-door survey / E. Mbewe, P. Zairemthiama, R. Paul [et al.] // J Headache Pain. - 2015. - № 16. - P. 513.
37 Triptan overuse in the Dutch general population: a nationwide pharmacoepidemiology database analysis in 6.7 million people. / F. Dekker, N.J. Wiendels, V. de Valk [et al.] // Cephalalgia. - 2011. - Vol.31, №8. - P. 943-952.
38 Zeeberg P., Olesen J., Jensen R. Probable medication-overuse headache: the effect of a 2-month drug-free period // Neurology. - 2006. - Vol. 66, № 12. - P. 1894-1898.
Рукопись получена: 9 июня 2016 г. Принята к публикации: 14 июня 2016 г.
УДК 616.853:616.831-009.24-053
МНЕНИЕ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЭПИЛЕПСИЕЙ И СУДОРОЖНЫМИ СИНДРОМАМИ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
© 2016 Н.А. Маруева1, Ю.А. Ширшов2, Н.А. Шнайдер1, А.В. Шульмин1, Г.А. Гольтваница3,
Е.В. Леонтьева3, Г.Г. Байкова3
1ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
2ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Минздрава России»
3ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», Забайкальский край, г. Чита
Цель исследования: оценка медицинских и социальных факторов в системе организации помощи детям с эпилепсией в Забайкальском крае, по мнению врачей-экспертов. Материалы и методы: проведен анализ данных анкетирования 24 врачей-экспертов Забайкальского края. Результаты: по мнению врачей-экспертов в Забайкальском крае в настоящее время специализированная медицинская помощь больным эпилепсией и судорожными синдромами по соответствию стандартам лечения (100,0 %) и доступности лекарственных препаратов в аптечной сети является (95,8 %) удовлетворительной и хорошей. Наиболее слабой стороной существующей медицинской помощи, по мнению врачей-экспертов, является интеграция с социальными службами (33,3 % оценка «плохо»). Консультация невролога-эпилептолога необходима в 100 % случаев, менее всего пациенты нуждаются в консультации отоларинголога (54,2 % - низкая нуждаемость). Дополнительные методы исследования с высокой степенью необходимости: электроэнцефалография (ЭЭГ) (95,8 %), магнитно -резонансная томография головного мозга (МРТ) (обзорная) (91,7 %). Среди мероприятий, необходимых для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни больных эпилепсией, врачи-эксперты считают наиболее значимыми проведение противоэпилептической терапии регулярно и длительно (87,5 %). Заключение: существующая в Забайкальском крае организация специализированной медицинской помощи детям с эпилепсией и судорожными синдромами, согласно мнению врачей-экспертов по лекарственному обеспечению, соответствию стандартам лечения является хорошей и удовлетворительной. Неудовлетворительно оценена интеграция специ-
