ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПИРУЭТНАЯ ТАХИКАРДИЯ (Torsade de Pointes) В НЕОТЛОЖНОЙ ПРАКТИКЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ШУВАЛОВА Е.Л., РЕМИЗОВА Э.А., СТАРОСЕЛЬЦЕВА А.Н., КУЗНЕЦОВА Ю.В., КРАМАР А.В., РЕБИКОВА Ж.С., МАСАЛОВА Н.Ю.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПИРУЭТНАЯ ТАХИКАРДИЯ (Torsade de Pointes) В НЕОТЛОЖНОЙ ПРАКТИКЕ Е.Л. Шувалова, Э.А. Ремизова, А.Н. Старосельцева, Ю.В. Кузнецова, А.В. Крамар,

Ж.С. Ребикова, Н.Ю. Масалова

ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, Владивосток

Таблица 1. Заболевания группы риска злокачественной гипертермии

[по A.K.W.Brownell, с коррекцией авторов]

Почти всегда связаны с ЗГ Поражение ядер миоцитов (болезнь центрального стержня)

Вероятнее всего связаны с ЗГ Миопатии и миодистрофии: мышечная дистрофия Дюшенна, мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса, плече-лице-лопаточная мышечная дистрофия, мышечная дистрофия Фукуяма, синдром Кинга-Денбороха. Другие миопатии: синдром Шварца-Джампела; врожденная мышечная дистрофия типа Фукуяма; мышечная дистрофия Беккера. Миотонии: первичный периодический паралич; врожденная (конгенитальная) миотония Томсена; дистрофическая миотония, хондродистрофическая миотония (синдром Шварца-Джампела). Наследственные болезни обмена: синдром дефицита аденозинтрифосфатазы в саркоплазматическом ретикулуме; митохондриальная миопатия; дефицит карнитинпальмитоультрансферазы II (CPT2). Наследственная нейропатия (невральная амиотрофия) Шарко-Мари-Тута. Синдром Сатоёши.

Имеют сходство с ЗГ Синдром внезапной смерти младенцев. Злокачественный нейролептический синдром. Лимфомы. Несовершенный остеогенез. Заболевания, сопровождающиеся накоплением гликогена.

Актуальность. Трудной в неотложной практике остается проблема острых аритмий. К числу основных жизнеугрожающих аритмий, к которым А. de Luna et al. (1989) относят атрио-вентрикулярные блокады, желудочковые тахиа-ритмии и т.д. Основные фатальные аритмии как причины внезапной смерти: брадиаритмии (преимущественно ДУ-блокады) - 16,5%, желудочковые тахиаритмии - 83,5%, пируэтная тахикардия Torsade de Pointes - 12,7%, первичная фибрилляция желудочков - 8,3%, трансформа-

ция желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков - 62,5%.

Torsade de Pointes - полиморфная желудочковая тахикардия с нестабильной меняющейся формой комплекса QRST, при этом при синусовом ритме наблюдается удлинение интервала QT. Аритмия чаще всего бывает неустойчивой, однако может рецидивировать и трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Группа полиморфных желудочковых тахикардий: двунаправленная веретенообраз-

стр. 102

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

ная желудочковая тахикардия при синдроме удлиненного интервала QT, двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия при нормальном интервале QT, «хаотическая» желудочковая тахикардия (фибрилляция желудочков). Другие названия двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии - ДВЖТ; атипичная желудочковая тахикардия, «пируэтная тахикардия», «сердечный балет», « Torsade de Рointes».

Особенности двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии: удлинение интервала QT, а иногда и зубца U до начала приступа; приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами с различными интервалами сцепления (часто «R на T», реже - более длинные); частота ритма желудочков 150-250/ мин (более 200-250 хотя бы в 10 комплексах); ритм нерегулярен, RR интервалы колеблются в пределах 200-400 мс; комплексы QRS большой амплитуды, уширены (более 120 мс); в течение короткого периода высота и полярность QRS изменяется, создавая картину синусоидального вращения вокруг воображаемой изоэлектриче-ской линии; во время перехода положительных QRS в отрицательные, регистрируются отдельные нормальные комплексы; тахикардия неустойчива, общее количество комплексов менее 100; при визуализации зубца P возможно распознавание AV диссоциации; приступ обычно прекращается самопроизвольно, иногда с постепенным удлинением интервалов RR; склонность к рецидивам, тахикардический статус может затягиваться на часы; возникают переходы неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии в устойчивую мономорфную тахикардию, либо в фибрилляцию желудочков.

По данным по данным Lin Y. et al. (2011), удлинение интервала QT и пируэтная тахикардия являются следствием ингибирования быстрого компонента калиевого тока замедленного выпрямления (Ikr), который проходит по калиевым каналам, кодирующимся геном специфических калиевых каналов миокарда (HERG). В результате в 3-ю фазу потенциала действия возникает преждевременной деполяризации волокон Пуркинье (ранняя постдеполяризация), которая обусловлена входом ионов Са2+, что может приводить к развитию аритмии torsade de pointes [Майский В.В., 2007]. Впервые эту пируэтную форму желудочковой тахикардии (Torsade de Pointes) у больного с полной AV-блокадой описал F. Dessertenne в 1966 году.

Основными электрофизиологическими механизмами возникновения пируэта желудочковой тахикардии являются: конкурирующие эктопические очаги; re-entry; триггерная актив-

ность, ранние постдеполяризации.

Факторы, предрасполагающие к появлению Torsade de Pointes: брадикардия, желудочковая экстрасистолия попадающая на определенную фазу сердечного цикла, изменения формы зубца T, наличие зубцов U, удлинение интервала QT, гипокалиемия, гипомагниемия, женский пол, наличие ХСН, сниженная фракция выброса ЛЖ, гипертрофия миокарда (толщина стенки > 1,4 см), применение диуретиков.

Причины ЖТ типа Torsade de Pointe: брадикардия (синдром слабости синусового узла, полная AV блокада); электролитные нарушения (Снижение уровня K+, Mg+2, Ca+2), врожденные синдромы удлиненного QT (синдром Романо-Уорда, Джервелла-Ланге-Нильсена, атеросклероз (ИБС, инфаркт миокарда, особенно осложненный аневризмой, постинфарктный кардиосклероз), дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Бругада, аритмоген-ная дисплазия правого желудочка.

При назначении врачами медикаментозной терапии для лечения заболеваний различной нозологии необходимо учитывать прием препаратов, вызывающих удлинение интервала QT, способных индуцировать развитие пиру-этной тахикардии. Основными группами данных лекарственных средств являются:

1. Симпатомиметики: инотропные средства, норадреналин, сальбутамол (парентерально, через небулайзер), производные тео-филлина (потенциируют действие катехолами-нов);

2. Антиаритмики: дизопирамид, прокаи-намид, бепридил, верапамил, особенно препараты классов IC или III - соталол, амиадорон, флекаинид, хинидин, дизопирамид;

3. Сердечные гликозиды: содержание ди-гоксина в плазме крови следует проверять при вновь выявляемой тахиаритмии у каждого пациента;

4. Антидепрессанты: рициклические (особенно в сочетании с кордароном);

5. Нейролептики: хлопромазин, галопе-ридол, тиоридазин;

6. Опиоиды: метадон;

7. Антигистаминные: астемизол и терфе-

надин;

8. Стимуляторы моторики ЖКТ: циза-

прид;

9. Антибиотики: кларитромицин, эритромицин, пентамидин, спарфлоксацин;

10. Противомалярийные: хинин и средства его группы;

11. Препараты, использующиеся в анестезиологии: домперидон, дроперидол.

Приводим два случая препарат-

индуцированной пируэтной тахикардии (Torsade De Pointes), описанных N. Charlton et al. (2007), успешно вылеченных с при помощи «Overdrive Pacing» (искусственное водитель сердечного ритма, подавляющий эктопические очаги автоматизма).

Клинический случай №1. Больная, 53 лет, поступила после приема внутрь трандолаприла/ верапамила, циталопрама и алпразолама. Время приема неизвестно. У пациентки наблюдались два приступа судорог в течение шести часов после поступления, а затем развилась тахикардия по типу «пируэт» (TdP). Пациентке был установлен трансвенозный водитель ритма с успешным навязыванием сердечного ритма. На пятый день стационарного лечения водитель ритма был отключен. У пациентки наблюдался нормальный синусовый ритм с частотой 84 удара в минуту, но интервал QT > 500 мс. На шестой день у пациента наблюдался повторный эпизод пируэтной тахикардии, трансвенозный водитель ритма был установлен заново. К 10-му дню пребывания в больнице состояние пациентки снова стабилизировано с нормальным синусовым ритмом и интервалом QT 400 мс. Водитель ритма был удален перед выпиской из больницы, эпизодов пируэтной тахикардии больше не наблюдалось.

Клинический случай №2. Больная 49 лет, поступила по поводу острого отравления 10 г. дифен-

гидрамина. На второй день после поступления пациентка была интубирована, наблюдалась гипотензия с систолическим давлением 80-90 мм рт.ст. и синусовой тахикардией с широкими комплексами. Состояние осложнилось пируэтной тахикардией (TdP). Пациентке было назначено внутривенное болюсное введение магнезии и бикарбоната натрия, а также установлен трансвенозный водитель ритма. После успешного навязывания сердечного ритма пациентке требовалось продолжение кардиостимуляции в течение 24 часов. Водитель ритма был удален на 4-й день госпитализации. Пациентка также получала внутривенно лидокаин в течение 2-6-го дней нахождения в больнице. Экстубирована на 8-е сутки после госпитализации.

Протокол ACLS рекомендует внутривенное введение магнезии и режим «overdrive pacing» при пируэтной тахикардии.

Заключение. Связанные с приемом лекарственных средств удлинение интервала QT и желудочковая тахикардия по типу «пируэт» (torsades de pointes) являются важной проблемой в вопросе потенциальной токсичности некоторых препаратов. Несмотря на редкое развитие пируэтной тахикардии, пациентов с этой тяжелой патологией можно лечить с помощью «overdrive pacing».

© ЯКОВЛЕВ Л.Ю., МИЛЕХИНА Т.В., ШАНДЫБАЕВА Т.В., ЛЕБЕДЕВ М.Л., КОЗЫЧЕВА О.П., ШИВРИНА Т.Г.

ОТРАВЛЕНИЕ ДЕЗОМОРФИНОМ: ОПЫТ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ Л.Ю. Яковлев, Т.В. Милехина, Т.В. Шандыбаева, М.Л. Лебедев, О.П. Козычева, Т.Г. Шиврина

МБУЗ ГБСМП им. Н.С. Карповича, Красноярск

Дезоморфин (пермонид) является наркотическим анальгетиком, в девять раз более активен, чем морфин и в пять раз токсичней. Систематическое наименование - 4,5-а-эпокси-17-метил-морфинан-3-ол. Дезоморфи-новая наркомания - один из видов наркомании, в основе которой лежит потребление кустарно произведенного дезоморфина, который в среде наркоманов носит название «крокодил». Дезоморфин получил широкое распространение после 2000 года, поэтому средний возраст современных дезоморфиновых наркоманов составляет всего 24-25 лет.

Дезоморфин - второй по популярности в России нелегальный наркотик после героина (занимает более четверти «рынка»). Причины: 1) в доступности кодеиносодержащих лекарственных препаратов (большинство из них продается без рецепта), 2) в возможности в кустарных условиях, практически каждому жела-

ющему, получать дезоморфин из кодеина. По данным на начало 2010 года, для выработки дозы дезоморфина в домашних условиях требовалось в среднем всего 300 рублей, что отличает наркотик от гораздо более дорогого героина. Синтез наркотического средства занимает от 40 до 60 минут и не требует сложного оборудования и специальных познаний в области химического синтеза. Одна доза наркотика получается из 10 таблеток лекарственного средства, содержащих 8-15 мг кодеина фосфата («Терпинкод», «Нурофен плюс», «Солподеин», «Коделак» и пр.). При этом, высокая скорость формирования зависимости и токсичность делает его опасным наркотиком.

История получения дезоморфина. Дезоморфин - один из структурных дериватов морфина. Впервые был получен при поиске заменителей морфина взаимодействием кодеина с тионилхлоридом и последующим