CC BY
189
УДК 616.12 - 008.331.1: 616.24 - 008.4^
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
М.С. Смирнова*
ММА им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: легочная гипертензия, хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ)
Key words: pulmonary hypertension, Chronic Obstractive Lung Disease (COPD)
Лeгoчнaя гппepтeнзпя — Tpynna зaбoлeвaнпй, xapaктepпзyющпxcя пpoгpeccпвным пoвышeнп-eм лeгoчпoгo cocyдпcтoгo coпpoтпвлeппя, ^то-poe пpпвoдпт к пpaвoжeлyдoчкoвoй cepдeчнoй пeдocтaтoчпocтп п пpeждeвpeмeппoй гпбeлп na-цпeптoв [I9]. B пocлeдпee дecятплeтпe дocтпг-путы ycпexп в пзyчeнпп пaтoгeпeзa, дпaгпocтпкe п лeчeппп лeгoчнoй гппepтeпзпп. Пpппяты мeж-дyпapoдпыe coглacптeльныe дoкyмeпты, paзpa-бoтaп п oбcyждaeтcя пpoeкт пaцпoпaльпыx pe-кoмeпдaцпй, нo пoвыe дaппыe no этoй пpoблeмe кacaютcя в ocпoвпoм пдпoпaтпчecкoй лeгoчнoй гппepтeпзпп п в мeпьшeй cтeпeнп дpyгпx ee фopм, в чacтнocтп, гппepтeпзпп, paзвпвaющeй-cя пpп бoлeзняx opгaпoв дыxaппя.
Лeгoчпaя гппepтeпзпя ocлoжняeт мпoгпe зa-бoлeвaппя cepдцa, лeгкпx, cocyдoв. Пocлeдпяя клaccпфпкaцпя, пpпзпaппaя Eвpoпeйcкпм O6-щecтвoм кapдпoлoгoв, былa пpпнятa III Bceмпp-пым cпмпoзпyмoм no лeгoчнoй apтepпaльпoй гп-пepтeпзпп в Beнeцпп (2003) (тaбл. I). Bнeceн pяд пзмeпeппй в paпee пcпoльзyeмyю Эвпaпc-КУЮ клaccпфпкaцпю (I998). Tepмпн «пepвпч-пaя лeгoчпaя гппepтeпзпя» зaмeнeн пa «пдтота-тпчecкaя лeгoчпaя apтepпaльнaя гппepтeпзпя» (гpyппa I). B ту œe гpyппy I вoшлa лeгoчнaя ap-тepпaльпaя гппepтeпзпя, accoцппpoвaппaя c ocoбымп cocтoяппямп: зaбoлeвaппямп coeдппп-тeльнoй ткaпп, вpoждeппымп cпcтeмпo-лeгoч-
* Смирнова Марина Сергеевна, канд. мед. наук, тел.: (499) 782-31-09, е-та11:т1рпётШо1.ги.
ными шунтами (синдром Эйзенменгера), портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией и др., а также легочная гипертензия, связанная с патологией вен и капилляров. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией левых отделов сердца, в том числе клапанного аппарата (митральные пороки), относится к группе 2.
Заболевания органов дыхания, состояния, связанные с гипоксией и гиповентиляцией, приводящие к развитию легочной гипертензии, составляют в Венецианской классификации группу 3 [1]. Высокогорная легочная гипертензия развивается при длительном пребывании на высоте более 1 500 м над уровнем моря [27,28]. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия отнесена к группе 4, смешанные формы — к группе 5.
Определение «легочное сердце», принятое комитетом экспертов ВОЗ в 1960 г., базирующееся на морфологическом признаке — гипертрофии правого желудочка — в последние годы используется все реже, хотя официально не отменено. Согласно современным представлениям, не могут быть признаны удачными международная и отечественная (Б.Е. Вотчал, 1964) классификации легочного сердца, так как в их основу положен не ведущий патогенетический фактор — повышенное давление в легочной артерии, а осложнение болезни, обозначаемое термином «легочное сердце» [11]. В последующие годы использовались ряд классификаций легочной гипертензии, основанные на ее обратимос-
Таблица 1
Клиническая классификация легочной гипертензии (Венеция, 2003)
ти, уровне наибольшего поражения сосудов малого круга кровообращения, ведущих патогенетических механизмах [11], но общепризнанной классификации в нашей стране не было. В последнем руководстве «Респираторная медицина» (2007) (табл. 2) взаимосвязь двух понятий описана следующим образом: «Cor pulmonale — легочная артериальная гипертензия, являюща-
яся следствием заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких; легочная артериальная гипертензия приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и со временем может привести к развитию правоже-лудочковой сердечной недостаточности» [1].
Опыт лечения легочной гипертензии, в том числе возникающей при заболеваниях легких, в нашей стране практически отсутствует. Официальная статистика о распространенности легочной гипертензии не ведется. В мире идиопати-ческая легочная гипертензия встречается в среднем 10 : 1 млн [31,35], на фоне системной склеродермии — 20, хронической тромбоэмболии легочной артерии — 6, врожденных пороков сердца — 7, при ВИЧ-инфекции — 3 случая на 1 млн. В России общее число пациентов, нуждающихся в терапии, оценивается приблизительно в 7 тыс. человек, но эти пациенты не
Таблица 2
Хронические респираторные заболевания, приводящие к легочной гипертензии
1. Обструктивные заболевания легких
1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
1.2. Муковисцидоз
1.3. Бронхоэктатическая болезнь
1.4. Облитерирующий бронхиолит
2. Интерстициальныге заболевания легких
2.1. Интерстициальныге заболевания легких, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани
2.2. Идиопатические интерстициальныге пневмонии
2.2.1. Идиопатический легочный фиброз
2.2.2. Неспецифическая интерстициальная пневмония
2.2.3. Другие формы идиопатической интерстициаль-ной пневмонии
2.3. Саркоидоз
2.4. Гистиоцитоз X
2.5. Лимфангиолейомиоматоз
2.6. Другие формы интерстициальныгх заболеваний легких
3. Альвеолярная гиповентиляция
3.1. Синдром ожирения-гиповентиляции
3.2. Кифосколиоз
3.3. Нейромышечные заболевания
4. Нарушения дыгхания во время сна
4.1. Синдром обструктивного апноэ во время сна
4.2. Центральное апноэ во время сна
4.3. Синдром «перекреста» (сочетание ХОБЛ и об-структивного апноэ во время сна)
5. Высокогорная легочная гипертензия
6. Неонатальные поражения легких
1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)
1.1. Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
1.2. Семейная легочная артериальная гипертензия
1.3. Гипертензия, ассоциированная с:
1.3.1. системными заболеваниями соединителыной ткани
1.3.2. врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты)
1.3.3. портальной гипертензией
1.3.4. ВИЧ-инфекцией
1.3.5. лекарственным и токсическим воздействием
1.3.6. другими состояниями (патология щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия)
1.4. Гипертензия, ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров:
1.4.1. Легочная веноокклюзионная болезнь
1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз
1.5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
2. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией левых отделов сердца
2.1. Нарушение наполнения левого желудочка
2.2. Поражение клапанного аппарата сердца (митральные пороки)
3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксией
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких
3.2. Интерстициальные заболевания легких
3.3. Нарушения дыгхания во время сна
3.4. Альвеолярная гиповентиляция
3.5. Высокогорная легочная гипертензия
3.6. Неонатальные поражения легких
4. Легочная гипертензия вследствие хронических тром-ботических или эмболических заболеваний
4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимального отдела легочных артерий
4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла легочных артерий
4.3. Нетромботическая легочная эмболия (опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела)
5. Смешанные формы:
саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз, компрессия легочныгх сосудов (лимфаденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастинит)
выявлены и не учтены. В настоящее время в Российский регистр пациентов включены всего 70 пациентов с идиопатической легочной гипер-тензией, системной склеродермией и хронической тромбоэмболической болезнью. Предпринимаются попытки повысить информированность медицинской общественности и привлечь внимание к данной проблеме. Всероссийским обществом кардиологов предложены к широкому обсуждению национальные рекомендации, базирующиеся на Руководстве по легочной гипертензии Европейского общества кардиологов (2005) [3].
Диагностика. Европейским обществом кардиологов (2005) [19] предложен подход, состоящий из 4 этапов. Для оценки функционального класса адаптирована классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), разработанная для пациентов с недостаточностью кровообращения.
Этапы диагностики легочной гипертензии
Этап I. Подозрение на легочную гипертен-зию (предварительный диагноз)
• клинические симптомы,
• физикальное обследование,
• процедуры скрининга,
• случайные находки
Этап II. Верификация диагноза легочной ги-пертензии
• электрокардиография,
• рентгенография грудной клетки,
• трансторакальная эхокардиография,
• гемодинамические показатели — катетеризация правых отделов сердца, тесты на вазоре-активность
Этап III. Установление клинического класса легочной гипертензии
• функция внешнего дыхания,
• анализ газового состава артериальной крови,
• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия,
• компьютерная томография,
• ангиопульмонография
Этап IV. Оценка легочной гипертензии (тип, функциональный класс):
• тип (общий и биохимический анализ крови, иммунологическое исследование, тест на ВИЧ,
ультразвуковое исследование внутренних органов)
• функциональная способность больных: тест с 6-минутной ходьбой, кардиопульмональный тест.
Клинические симптомы, выявляемые при расспросе и обследовании больных — одышка, утомляемость, боль в области сердца неопределенного характера, иногда типа ангинозной, син-копальные состояния при физической нагрузке — не патогномоничны, обусловлены главным образом нарушенным транспортом кислорода и снижением сердечного выброса [3]. Подозрение появляется, когда эти признаки возникают на фоне состояний, которые могут сопровождаться легочной гипертензией (пороки сердца, хронические заболевания легких, соединительной ткани, хроническая тромбоэмболическая болезнь и др.). Ряд экспертов высказываются за периодическое скрининговое обследование пациентов с предрасполагающими состояниями для выявления легочной гипертензии на ранней стадии. Следует обращать внимание на такие данные анамнеза, как наличие клинической симптоматики у родственников больного, применение лекарств и токсических веществ (анорекси-гены, химиотерапия, кокаин, эстрогены и др.).
Основной симптом — инспираторная одышка, которая усиливается при физической нагрузке, имеет место и в покое, сохраняется в положении сидя. Могут беспокоить сухой непродуктивный кашель, тахикардия. У пациентов с болезнями органов дыхания одышка и другие симптомы легочной гипертензии маскируются картиной основного заболевания.
Физикальное обследование пациента с легочной гипертензией требует определенного опыта, ее симптомы часто не привлекают к себе внимания врача. Может быть пульсация в надчревной области, во втором межреберье слева от грудины. При аускультации определяются акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, клик легочного выброса, систолический и диа-столический (Грехема—Стилла) шум на легочной артерии, систолический шум трикуспидаль-ной недостаточности. Расширения границ сердца может не быть из-за его ротации. При легочном сердце типична аритмия (полиморфная пред-сердная тахикардия), цианоз диффузный, се-
рый, теплый. Возможно наличие парадоксального пульса (снижение систолического артериального давления более 10 мм рт. ст. на выдохе). Признаки правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, периферические отеки, асцит) при хронической обструктивной болезни легких могут наблюдаться в терминальной стадии, чаще же отечный синдром является следствием других причин: гиперкапнии, респираторного ацидоза, нарушения почечного кровотока с «блоком» почек, вторичного гиперальдостеро-низма, гипоальбуминемии. Легочная гиперинфляция может обусловливать набухание шейных вен и смещение печени вниз, затрудняет выявление физикальных признаков и приводит к сужению ультразвукового окна.
Электрокардиография выявляет признаки перегрузки и гипертрофии правого предсердия Р-ри1топа1е (Рц ш > 2,5 мм), правого желудочка (Я и 5-тип), блокады правой ножки пучка Гиса. Следует учитывать, что чувствительность электрокардиографии при легочной гипер-тензии составляет только 55%, специфичность 70%. При нормальной электрокардиограмме не исключается наличие тяжелой легочной гипер-тензии.
Признаками легочной гипертензии при рентгенографии грудной клетки являются расширение ствола легочной артерии (вторая дуга по левому контуру в передней проекции, лучше определяется в правой косой проекции) и ее крупных ветвей — при томографии легких. Сердце чаще висячее (кардиоторакальный коэффициент <50%). Могут иметь место признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца. Компьютерная томография легких важна в диагностике интерстициальных заболеваний и эмфиземы легких, позволяет измерить диаметр ствола легочной артерии.
Эхокардиография является практически единственным доступным неинвазивным методом, позволяющим косвенно определить артериальное давление в малом круге кровообращения, оценить гипертрофию и дилатацию правых камер сердца (при легочном сердце толщина стенки правого желудочка более 5—6 мм). Расчетным путем при визуализации потока через клапан легочной артерии, трикуспидальной ре-гургитации можно определить давление в легоч-
ной артерии (допплеровский метод). Этим методом в нашей стране в достаточной степени владеют в специализированных клиниках.
Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии — наиболее точный, при этом достаточно сложный инвазивный метод оценки легочной гипертензии. Легочная гипертензия определяется при повышении среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое, выше 30 мм рт. ст. — при физической нагрузке, давлении заклинивания легочной артерии — менее 15 мм рт. ст. и легочном сосудистом сопротивлении более 3 мм рт. ст./л/мин. При хронической обструктивной болезни легких процедура проводится по строгим показаниям [1]. Острый тест на вазореактивность с короткодействующими вазодилататорами (эпопростенол, адено-зин, ингаляционный оксид азота N0) может использоваться для прогнозирования успеха лечения антагонистами кальция при идиопатической легочной гипертензии, хотя оценка корреляции результата пробы и долговременной реакции на высокие дозы препаратов неоднозначна [19,22,30]. Меньше данных о целесообразности применения пробы при диффузных заболеваниях соединительной ткани и врожденных пороках сердца.
В отдельных случаях для уточнения диагноза могут применяться магнитно-резонансная томография и биопсия легких, которые в рутинной практике не используются. Для верификации диагноза при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (группа 4) используется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография (для определения показаний к эндартерэктомии).
Больным с легочной гипертензией необходимы общий и биохимический анализ крови, исследование функции щитовидной железы, на ВИЧ-инфекцию, коагулограммы, уровня Б-ди-мера, скрининговое исследование на тромбо-филию, включая антитела к фосфолипидам. Важным маркером при легочной гипертензии является мозговой натрийуретический пептид. Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости, функции внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке, газов крови. Наличие гипоксемии (Ра02 ниже 60 мм рт. ст.) при хронических заболеваниях
легких является предиктором повышения давления в малом круге кровообращения. При подозрении на расстройство дыхания во время сна (ночной храп или апноэ, дневная сонливость, хроническая гиперкапния) проводится поли-сомнография. При легочном сердце могут быть эритроцитоз, высокий уровень гематокрита, замедление РОЭ.
Одной из ведущих причин легочной гипер-тензии при респираторных заболеваниях является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Будучи болезнью второй половины жизни, она занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [15].
Легочная гипертензия является одним из частых осложнений обструктивной болезни легких, ассоциируется с меньшей продолжительностью жизни и неблагоприятным течением болезни. Точная распространенность легочной ги-пертензии у больных обструктивной болезнью легких неизвестна, так как скрининг с использованием прямых методов измерения давления в легочной артерии в больших выборках больных не проводился [13]. Гипертрофия правого желудочка, по данным патологоанатомического исследования, встречается у 40% умерших пациентов с обструктивной болезнью легких [13]. В группе 175 больных с тяжелой обструктивной болезнью легких (индекс Тиффно 40%) и умеренной гипоксемией (PaÖ2 63 мм рт.ст) повышение среднего давления в легочной артерии (Ppa) более 20 мм рт. ст. обнаружено в 35% случаев (Weitzenblum et al.).
Легочная гипертензия при обструктивной болезни легких обычно умеренная (25—35 мм рт. ст.), менее высокая, чем при идиопатической легочной гипертензии и врожденных пороках сердца, прогрессирует медленно. Транзиторное повышение давления может возникать при обострении, физической нагрузке, во время сна.
В недавнем исследовании, включавшем 120 больных с тяжелой эмфиземой легких (ОФВ! — 27% должных величин, PaÖ2 63 мм рт. ст), сообщалось о частой легочной гипертензии: повышение Рра выше 20 мм рт. ст. было у 91% больных [13]. Эти данные противоречат представлениям о том, что для пациентов хронической обструктивной болезнью легких с эмфизематозным фенотипом («розовые пыхтель-
щики») легочная гипертензия не характерна в отличие от пациентов с бронхитическим типом («синие отечники»).
Легочная гипертензия занимает второе место в структуре смертности больных с хронической обструктивной болезнью легких, уступая лишь дыхательной недостаточности. При этом летальность тесно связана со степенью легочной гипертензии. По данным нескольких долгосрочных исследований, при Рра 20—30 мм рт. ст. 4—5 летняя выживаемость составляла 70—90%, при Рра 20—50 мм рт. ст. — 30%, а при тяжелой гипертензии более 50 мм рт. ст. — близка к нулю [1].
Патогенез легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких сложен. Пусковым механизмом являются гипоксическая легочная вазоконстрикция, гиперкапния и респираторный ацидоз [4,7,13]. Продолжает изучаться патогенетическая роль реологических нарушений крови, эндотелиальной дисфункции, ремоделирования легочных сосудов, дисбаланса в системе вазоактивных медиаторов, таких, как оксид азота, простациклин, эндотелин-1, ангиотензин и др., апоптоза кардиомиоцитов [13,18,30]. В последние годы показано, что системное воспаление и курение являются факторами, оказывающими прямое влияние на сосуды легких, и способны приводить к легочной гипертензии в отсутствие артериальной гипок-семии [25,33,34].
Терапия легочной гипертензии традиционно включала несколько трудноосуществимых вариантов. Стандартную терапию, широко назначаемую больным, в настоящее время составляют антагонисты кальция, кислород, антикоагулянты, хотя их эффективность при отдельных видах легочной гипертензии не доказана в рандомизированных исследованиях [19]. В последние годы появились новые группы лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, но их применение оставляет нерешенными массу вопросов.
К общим рекомендациям [19] относится дозированная физическая нагрузка (предпочтительны длительные индивидуальные реабилитационные программы не менее 4—8 недель). Следует избегать физической нагрузки после еды, при неблагоприятной температуре воздуха, пре-
бывания в условиях высокогорья выше 1500 м над уровнем моря, учитывать необходимость кислородотерапии при авиаперелетах. Для профилактики легочных инфекций, опасных для пациентов с легочной гипертензией, проводится вакцинация против гриппа и пневмококка. Безопасность эстрогенсодержащих препаратов, гормональной терапии в постменопаузе остается спорной. Следует своевременно начинать лечение анемии из-за чувствительности пациентов даже к небольшому снижению гемоглобина.
Лечение легочной гипертензии должно быть направлено на устранение основного патогенетического механизма. Так, терапия пациентов с заболеваниями легких в первую очередь включает методы, улучшающие газообмен, бронхиальную проходимость, восстановление дренажной функции бронхов, коррекцию хронической гипоксии, контроль воспаления дыхательных путей, лечение и профилактику обострений.
Основой медикаментозного лечения хронической обструктивной болезни легких являются бронходилататоры (антихолинергические препараты, р2-агонисты, теофиллины); ингаляционные кортикостероиды по показаниям. Причем теофиллины несколько снижают сопротивление легочных сосудов, а р2-агонисты при внутривенном введении оказывают влияние на Рра, легочную вазоконстрикцию, но ухудшают оксигенацию артериальной крови [13].
При обострении назначают системные корти-костероиды, антибиотики при усилении гнойнос-ти мокроты, дозы и кратность введения бронхо-литиков увеличивают, модифицируют способы доставки бронхолитиков. При средней тяжести и тяжелых обострениях, при отсутствии необходимого сотрудничества у пожилых больных предпочтительны небулайзеры [8].
Длительная кислородотерапия является в настоящее время единственным методом лечения, замедляющим прогрессирование легочной гипертензии при ХОБЛ [13]. Коррекция посредством кислорода альвеолярной гипоксии как главного звена в развитии легочной гипертен-зии — наиболее патогенетически обоснованный метод терапии при заболеваниях легких [14,15].
Кислородотерапия при наличии легочного сердца, полицитемии (Ш > 55%) на фоне хронической обструктивной болезни легких показа-
на при pÖ2 < 55 мм рт. ст. или SaÖ2 < 88% [8]. Проводится через назальные катетеры (обычно поток кислорода 1—2 л/мин; у тяжелых больных до 4—5 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода 24—28%). Длительность не менее 15 ч в сутки, максимальные перерывы между сеансами не более 2 ч подряд. Основные источники кислорода в домашних условиях — кислородные концентраторы, кислородные газификаторы.
Гипоксемия является главной, но не единственной причиной легочной гипертензии у больных с болезнями органов дыхания. Важными звеньями патогенеза являются такие нарушения газообмена, как гиперкапния и респираторный ацидоз, что обусловливает необходимость неин-вазивной респираторной поддержки — вентиляционного пособия при помощи носовых или лицевых масок без наложения искусственных дыхательных путей (CPAP- и BiPAP-терапии: CPAP — режим дыхания с постоянным положительным давлением воздуха во время сна; BiPAP — вентиляция с двумя уровнями давления). Контролируемая кислородотерапия обычно не приводит к нарастанию гиперкапнии, но и не снижает ее. При неэффективности неин-вазивной вентиляции легких или отказе от нее больного проводят искусственную вентиляцию легких.
Вазодилататоры. При легочной гипертен-зии на фоне хронических заболеваний легких, в частности хронической обструктивной болезни легких, в качестве вазодилататоров исследовано множество агентов. Исторически первыми с этой целью применялись гидралазин, нитро-пруссид натрия, позднее нитраты, теофиллины, блокаторы кальциевых каналов. Краткосрочное применение нифедипина снижало среднее давление в легочной артерии и улучшало сердечный выброс у пациентов с обструктивной болезнью легких как в покое, так и при физической нагрузке [13]. Тем не менее, убедительные доказательства эффективности длительной (несколько недель или месяцев) терапии антагонистами кальция, данные о влиянии на выживаемость, качество жизни при обструктивной болезни легких практически отсутствуют. Показано, что они могут ухудшать газообмен, усугублять артериальную гипоксемию из-за связанного с дилатацией
легочных сосудов повышения перфузии плохо вентилируемых участков легких [14,15,20]. Антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, ам-лодипин) эффективны у 25—30% больных с идиопатической легочной гипертензией или на фоне системных заболеваний соединительной ткани [6], при этом рекомендуемые дозы во много раз превышают средние терапевтические, что чревато развитием системной гипотензии, отеков ног и других побочных реакций.
При хронической обструктивной болезни легких, когда гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, вызывает сомнение возможность использования и селективного легочного вазодила-татора — ингаляционного оксида азота (N0) [15]. Ряд авторов считают эти попытки при легочном сердце спорными исходя из новых представлений об уровне синтеза N0 при легочном сердце [4]. В то же время помимо гемодинами-ческих эффектов показана способность N0 влиять на процессы ремоделирования, интиму легочных сосудов, апоптоз гладкомышечных клеток [1,3,23]. С 1988 г. препарат использовался для выполнения острой фармакологической пробы. При ингаляционном введении быстрое соединение с гемоглобином предотвращает попадание в системный кровоток и артериальную гипотонию. Длительную терапию проводить трудно, хотя описан хороший эффект 2—3-не-дельных курсов терапии ингаляционным N0. Внедряется длительное применение через специальные портативные ингаляционные системы (максимально использовались до 1,5 лет у больных идиопатической легочной гипертензией) [3]. Недавно получены первые положительные данные о длительной (3 мес) ингаляции N0 в сочетании с кислородом в домашних условиях у больных с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких и с легочной гипертензией [13].
Данные об эффективности ингибиторов АПФ через влияние на эндотелиальную дисфункцию достаточно противоречивы [29]. В отдельных публикациях приводятся результаты успешного применения при легочной гипертензии на фоне хронической обструктивной болезни легких блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Достоверные данные о применении антикоагулянтов и дезагрегантов при легочной ги-
пертензии на фоне заболеваний легких отсутствуют, но следует учитывать высокий риск тромбоэмболии, необходимость активной терапии диуретиками, длительный постельный режим [6]. Лечение хронического ДВС-синдрома при хроническом легочном сердце (отечественная школа) включает гепарин по 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно 10—14 дней (контроль за показателями свертывания крови не требуется) или низкомолекулярные гепарины [2,7]. Возможно использование антиагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрель). При идиопатической и хронической тромбоэм-болической легочной гипертензии предпочтителен варфарин [9,24].
Диуретики назначаются с осторожностью при правожелудочковой недостаточности (фу-росемид 20—40 мг/сут, гипотиазид 50 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут внутрь ежедневно). Сердечные гликозиды малоэффективны и небезопасны (могут вызывать легочную вазоконс-трикцию, при гипоксемии и гипокалиемии на фоне диуретиков выше риск гликозидной интоксикации). Используются только при присоединении левожелудочковой недостаточности и фибрилляции предсердий для замедления ритма сердца [13].
Кровопускание показано при гематокрите более 55—60%; снижение показателя более чем на 10% приводит к снижению среднего давления в легочной артерии [13]. Оправданной представляется гирудотерапия.
Новые перспективы в терапии легочной ги-пертензии при хронической обструктивной болезни легких открывают препараты, влияющие на такие фундаментальные нарушения, как эн-дотелиальная дисфункция; тормозящие ее про-грессирование: простациклин и его аналоги, блокаторы эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) [13,21,32], хотя в настоящее время при гипертензии на фоне заболеваний легких данные препараты не зарегистрированы.
За рубежом постоянные многолетние инфу-зии простациклина (эпопростенол) с использованием специального инфузионного насоса (период полувыведения 3 мин) рекомендованы для лечения идиопатической легочной гипертен-зии и на фоне системных заболеваний соедини-
тельной ткани III—IV функционального класса (NYHA) рассматриваются как промежуточный этап к трансплантации легких [6,19]. Препарат дорог, имеет много побочных действий. Положительный опыт применения простациклина описан при легочном фиброзе на фоне системной склеродермии, саркоидозе. Изучаются синтетические ананалоги простациклина с другими способами введения (трепростинил, берапрост); показана эффективность ингаляционного ило-проста при идиопатическом легочном фиброзе [13,17]. Некоторые авторы предлагают использовать при идиопатической легочной гипертен-зии простагландин Е1 (вазапростан) — единственный из группы простаноидов, доступный в России [5,10].
Первым представителем класса блокаторов эндотелиновых рецепторов для приема внутрь является бозентан (испытываются си-таксентан, амбризентан). В исследованиях при идиопатической легочной гипертензии, легочной гипертензии на фоне системной склеродермии без существенного легочного фиброза бозентан (траклир, фирма MERCK Serono) вызывал улучшение гемодинамических параметров, функционального класса, увеличение продолжительности жизни [19,26]. В ряде исследований отмечена эффективность при врожденных пороках сердца [12,16]. Препарат дорог. Планируется его бесплатная выдача после утверждения Российского регистра пациентов с легочной гипертензией.
В 2001 г. у пациентов обструктивной болезнью легких с легочной гипертензией был описан эффект ингибитора фосфодиэстераз'ы-5 сил-денафила (виагры) при приеме по поводу эрек-тильной дисфункции. Продемонстрирована эффективность у больных с гипертензией на фоне легочного фиброза различной этиологии, хронической тромбоэмболической болезни. Сообщалось об относительно нечастых побочных эффектах препарата (головная боль, заложенность носа, ухудшение зрения) в дозе 20—80 мг 3 раза в день; исследовались и более высокие дозы [3,19,32]. Его применение обсуждается у больных, у которых неэффективна другая медикаментозная терапия [19]. Отмечены положительные результаты при применении у паци-
ентов с хронической обструктивной болезнью легких [13].
При неэффективности консервативного лечения идиопатической легочной гипертензии и некоторых форм вторичной легочной гипертензии возможны баллонная предсердная септостомия, тромбартерэктомия, трансплантация легких и комплекса сердце—легкие; при хронической об-структивной болезни легких альтернативой являются операции объемного уменьшения легкого.
Алгоритм лечения легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких (со множеством неизвестных) представляется следующим образом:
• Режим труда и отдыха, реабилитация
• Лечение основного заболевания (бронхоли-тики, ингаляционные кортикостероиды по показаниям; лечение и профилактика обострений)
• Коррекция дыхательной недостаточности, гиперкапнии, респираторного ацидоза (длительная кислородотерапия, неинвазивная вентиляции легких)
• Лечение правожелудочковой недостаточности (диуретики), блокаторы рецепторов анги-отензина II?
• Лечение хронического ДВС-синдрома (гепа-рины, дезагреганты)
• Вазодилататоры: антагонисты кальция?, ингаляционный NO?
• Воздействие на эндотелиальную дисфункцию: силденафил?, бозентан? простаноиды? (не изучены при хронической обструктивной болезни легких).
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронических респираторных заболеваниях. Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. Т. 2. 177-196.
2. Воробьев П.А. Актуальный гемостаз. М.: Ньюдиа-мед; 2004. 140 с.
3. Диагностика и лечение легочной гипертензии. Российские рекомендации. Проект. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложение 2007. 28.
4. Задионченко В.С., Щикота А.М., Погонченкова И.В. и др. Патогенез и терапия хронического легочного сердца. Клин. геронтол. 2007; 13 (7): 36-41.
5. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н.., Чазова И.Е. Современные подходы к лечению пациентов с легочной гипертензией в свете рекомендаций Европейско-
го Общества кардиологов. CONSILIUM MEDICUM 2005; 7 (11): 957-962.
6. Секреты пульмонологии. Под ред. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 307-311.
7. Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце. Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. Чуча-лина А.Г. М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 1998. 192-215.
8. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. — М.; 2004. 61.
9. Царева Н.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Пульмонология 2006; 6: 103-111.
10. Чазова И.Е. Современные походы к лечению легочного сердца. Российский медицинский журнал 2004; 8 (2): 83-86.
11. Черейская Н.К. Легочная гипертензия при заболеваниях органов дыхания. Болезни органов дыхания. Руководство по внутренним болезням. Под ред. Н.Р. Па-леева. М.: Медицина; 2000. 459-473.
12. Apostolopouloul S.C., Manginas A., Cokkinos D.V., Rammos S. Long-term oral bosentan treatment in patients with pulmonary arterial hypertension related to congenital heart disease: a 2-year study. Heart 2007; 93: 350-354.
13. Barberà J.A., Peinado V.I., Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Europ Respir J 2003; 21: 892-905.
14. Celli B.R. From unjustified nigilism to evidence-based optimism. The Proceedings of the American Thoracic Society 2006; 3: 58-65.
15. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Guideline ATS, ERS 2005. www.thoracic.org/COPD.
16. Dillerl G-P., Dimopoulos K., Kayal M.G. et al. Long-term safety, tolerability and efficacy of bosentan in adults with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease. Heart 2007; 93: 974976;
17. Dunbar D. Ivy, Doran A.K., Kelly J.S., Mallory G.B.Jr. et al. Short- and Long-Term Effects of Inhaled Iloprost Therapy in Children With Pulmonary Arterial Hypertension. J. Amer Coll Cardiol., 2008; 51: 161-169.
18. Fox D.J., Khatta R.S. Pulmonary arterial hypertension: classification, diagnosis and contemporary management. Postgrad. Med. J., November 1, 2006; 82 (973): 717-722.
19. Galiè N., Torbicki A., Barst R. et al. ESC Guidelines. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of of Pulmonary Arterial Hypertension of the Europ. Society of Cardiology. Europ. Heart J. 2004 25 (24): 2243-2278.
20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. National. Heart, and Blood Institute, update 2005. www.goldcopd.com.
21. Hoeper M.M. Observational trials in pulmonary arterial hypertension: low scientific evidence but high clinical value. Europ. Respir J 2007; 29: 432-434.
22. Hoeper M.M., Rubin L.J. Update in pulmonary hypertension 2005. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., March. 1, 2006; 173 (5): 499-505.
23. Jiang B.H., Maruyama J., Yokochil A. et al. Correlation of inhaled nitric-oxide induced reduction of pulmonary artery pressure and vascular changes. Europ. Respir. J. 2002; 20: 52-58.
24. Johnson S.R., Mehta S., Granton J.T. Anticoagulation in pulmonary arterial hypertension: a qualitative systematic review. Europ. Respir. J. 2006; 28: 999-1004.
25.Joppa P., Petrasova D., Stancak B., Tkacova R. Systemic Inflammation in Patients With COPD and Pulmonary Hypertension Chest. 2006; 130: 326-333.
26. Kawut S.M., Palevsky H.I. New answers raise new questions in pulmonary arterial hypertension. Europ. Respir J 2004; 23: 799-801.
27. Kojonazarov B.K., Imanov B.Z., Amatov T.A. et al. Noninvasive and invasive evaluation of pulmonary arterial pressure in highlanders. Europ. Respir. J 2007; 29: 352-356.
28. Maggiorinil M., Leon-Velarde F. High-altitude pulmonary hypertension: a pathophysiological entity to different diseases. Europ. Respir. J. 2003; 22: 1019-1025.
29. Mascitelli L., Pezzetta F., Tkacova R. and Joppa P. Inhibition of the Renin-Angiotensin System in Patients With COPD and Pulmonary Hypertension. Chest 2007 131: 938-939.
30. McLaughlin V.V., McGoon M.D. Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2006; 114: 1417-1431.
31. Peacock A.J., Murphy N.F., McMurray J.J.V. et al. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Europ. Respir. J. 2007; 30: 104-109.
32. Peacockl A., Naeije R., Galie N., Reeves J.T. End points in pulmonary arterial hypertension: the way forward. Europ. Respir. J. 2004; 23: 947-953.
33. Sin D.D., Man Paul S.F. Is Systemic Inflammation Responsible for Pulmonary Hypertension in COPD? Chest. 2006; 130: 310-312.
34. Wright J.L, Levy R.D, Churg A. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease: current theories of pathogenesis and their implications for treatment Thorax 2005; 60: 605-609.
35. Wryobeck J.M., Lippo G., McLaughlin V., Riba M., Rubenfire M. Psychosocial Aspects of Pulmonary Hypertension: A Review. Psychosomatics, December 1, 2007; 48 (6): 467-475.
Поступила 24.03.2008
