CC BY
3810. The New York Times. Coronavirus Live Updates: W.H.O. Declares Pandemic as Number of Infected Countries Grows. The New York Times. Available at https://www.ny-times.com/2020/03/11/world/coronavirus-news.html#link-682e5b06. March 11, 2020; Accessed: March 11, 2020
11. Wanger J., Clausen J.L., Coates A., Pedersen O.F., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Crapo R., Enright P., van der Grinten C.P., Gustafsson P., Hankinson J., Jensen R., Johnson D., Macintyre N., McKay R., Miller M.R., Navajas D., Pellegrino R., Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes // Eur. Respir. J. 2005. Vol.26, №3. Р.511-522. doi: 10.1183/09031936.05.00035005
12. Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронави-русной инфекции COVID-19» версия 2 от 31.07.2020.
URL:https://www.edu.rosminzdrav.ru/fileadmin/user_
upload/specialists/COVID 19/dop-
materi-
als/VMR_medreabilitacij a_COVID_versij a2.pdf.
13. Зайцев А.А., Савушкина О.И., Черняк А.В., Кулагина И.Ц., Крюков Е.В. Клинико-функцио-нальная характеристика пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 // Практическая пульмонология. 2020. №1. С.78-81.
14. Клинический Протокол РЦРЗ МЗ РК от «10» сентября 2020 года Протокол №115
15. Клинический Протокол РЦРЗ МЗ РК от «10» сентября 2020 года протокол № 115 «Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. "Вне-больничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония" (взрослые)».
16. Клинический Протокол РЦРЗ МЗ РК от «15» июля 2020 года Протокол №106 «Коронави-русная инфекция - C0VID-2019» (10-я редакция (изменения -15.07.2020 г.)).
17. Рекомендации Российского респираторного общества по проведению функциональных исследований системы дыхания в период пандемии C0VID-19 Версия 1.1. от 19.05.2020. URL: https://spulmo.ru/upload/rekomendacii_rro_ivd_COV ID_19_rev1_1_01062020.pdf
18. Савушкина О.И., Черняк А.В., Крюков Е.В., Кулагина И.Ц., Самсонова М.В., Калманова Е.Н., Зыков К.А. Функциональные нарушения системы дыхания в период раннего выздоровления после COVID-19 // Медицинский алфавит. 2020. №25. C.7-12. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-25-7-12
19. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. Черняк А.В., Калманова Е.Н. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. 2014. №6. С.11-23. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-6-11-24
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Сабиров И. С.
Доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ: 0000-0002-838 7-5800 Муркамилов И. Т. Кандидат медицинских наук, и. о. доцента, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан 0ЯСЮ:0000-0001-8513-9279 Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия ОЯСЮ: 0000-0002-2682-4417 Сабирова А.И. Кандидат медицинских наук, и. о. доцента кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ: 0000-0001-8055-6233 Мамытова А.Б. Доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ: 0000-0003-1063-4915
PULMONARY HYPERTENSION IN THE PRE-DIALYSIS STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE: PREVALENCE AND RISK FACTORS
Sabirov I.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan; ORCID: 0000-0002-838 7-5800 Murkamilov I. PhD, Acting Associate Professor, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0001-8513-9279 Fomin V.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ORCID: 0000-0002-2682-4417 Sabirova A. PhD, Acting Associate Professor, Department of Surgical Dentistry Kyrgyz-Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0001-8055-6233 Mamytova A. Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0003-1063-4915
Аннотация
Лёгочная гипертензия (ЛГ) — группа заболеваний, характеризующиеся прогрессивным повышением лёгочного сосудистого сопротивления, что ведёт к правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 5 групп ЛГ, классифицированных по патогенезу или сопутствующей патологии: 1 - легочная артериальная гипертензия, 2 - болезни левых отделов сердца, 3 - болезни легких и гипоксия, 4 - хроническая тромбоэмболическая болезнь, 5 - разное. Эпидемиология ЛГ, за исключением группы 1, в значительной степени неизвестна. Группа 5 ЛГ состоит из сложной группы расстройств, связанных с ЛГ, в том числе и с хронической почечной недостаточностью. Причина часто бывает многофакторной и может быть вторичной по отношению к увеличению пре-капиллярного и посткапиллярного давления, а также прямым воздействием на легочную сосудистую сеть. Причем, если ЛГ раньше определялась при среднем давлении в легочной артерии > 25 мм рт. ст., то в 2018 г на 6-м Всемирном симпозиуме по ЛГ было предложено, что порог среднего легочного артериального давления, по которому определяется ЛГ во время катетеризации правых отделов сердца, должен быть сниженным с > 25 мм рт. ст. в покое до > 20 мм рт. ст. в покое. ЛГ классифицируется на пять групп в соответствии с аналогичными клиническими характеристиками, основными причинами и стратегиями лечения и пересмотр порогового значения среднего легочного артериального давления предлагается для всех клинических групп ЛГ. Порог среднего давления в легочной артерии > 20 мм рт. ст. в покое следует рассматривать как биомаркер аномального состояния малого круга кровообращения (т. е. ЛГ), а не использовать для характеристики заболевания. Прогнозируется, что сочетание более низкого порога среднего легочного артериального давления с улучшением методов скрининга и разработка новых методов скрининга для использования у пациентов с риском ЛГ будет способствовать более раннему выявлению заболевания. В обзорной статье представлены данные научных исследований изучавших эпидемиологические и патофизиологические аспекты ЛГ у пациентов на додиализных стадиях ХБП.
Abstract
Pulmonary hypertension (PH) is a group of diseases characterized by a progressive increase in pulmonary vascular resistance, which leads to right ventricular failure and premature death. The World Health Organization (WHO) identifies 5 groups of PH, classified by pathogenesis or comorbidities: 1 - pulmonary arterial hypertension, 2 - left heart disease, 3 - lung disease and hypoxia, 4 - chronic thromboembolic disease, 5 - miscellaneous. The epidemiology of PH, with the exception of group 1, is largely unknown. Group 5 LH consists of a complex group of disorders associated with LH, including chronic renal failure. The cause is often multifactorial and may be secondary to an increase in precapillary and postcapillary pressure, as well as a direct effect on the pulmonary vasculature. Moreover, if LH was previously determined with an average pressure in the pulmonary artery of >25
mm Hg. Art., then in 2018 at the 6th World Symposium on PH it was proposed that the threshold for mean pulmonary arterial pressure, by which PH is determined during catheterization of the right heart, should be reduced from >25 mm Hg. Art. at rest up to> 20 mm Hg. Art. at rest. PH is classified into five groups according to similar clinical characteristics, underlying causes and treatment strategies, and a revision of the mean pulmonary arterial pressure threshold is proposed for all clinical groups of PH. Mean pulmonary artery pressure threshold> 20 mm Hg. Art. at rest should be considered as a biomarker of an abnormal condition of the pulmonary circulation (ie, LH), and not used to characterize the disease. It is predicted that a combination of a lower threshold for mean pulmonary arterial pressure with improved screening methods. and the development of new screening methods for use in patients at risk of PH will facilitate earlier detection of the disease. The review article presents data from scientific studies that studied the epidemiological and pathophysiological aspects of PH in patients with pre-dial-ysis stages of CKD.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, додиализные стадии хронической болезни почек, легочная гипертензия, факторы риска, перегрузка объемом, артериовенозная фистула, нарушение дыхания во сне, воздействие диализных мембран, эндотелиальная дисфункция, кальцификация и жесткость сосудов, анемия.
Keywords: chronic kidney disease, pre-dialysis stages of chronic kidney disease, pulmonary hypertension, risk factors, volume overload, arteriovenous fistula, sleep disturbance, exposure to dialysis membranes, endothelial dysfunction, vascular calcification and stiffness, anemia.
Введение. Легочная гипертензия (ЛГ), заболевание, характеризующееся повышенным давлением в легочной артерии (ЛА), представляет собой прогрессирующее заболевание, осложняющее сердечные, легочные или системные заболевания, с повышенной заболеваемостью и смертностью независимо от его этиологии [54]. ЛГ, вторичная по отношению к хронической болезни почек (ХБП), особенно на терминальных ее стадиях, является обычным явлением, но у пациентов с ХБП 1 -3 стадии вопросы распространенности ЛГ и факторов ее риска развития остаются неясными. За последние два десятилетия накопились доказательства того, что легкие и умеренные формы ЛГ встречаются гораздо чаще, чем традиционно считалось [67]. Эти формы часто остаются невыявленными, поскольку болезнь имеет длительную доклиническую бессимптомную фазу, а ЛГ часто подозревается только тогда, когда проявляются клинические признаки и симптомы дисфункции правого желудочка, а именно прогрессивно нарастающая утомляемость, одышка и обмороки [31]. В настоящее время все чаще признается, что ЛГ у пациентов с ХБП не ограничивается пациентами с соединительной тканью и системными заболеваниями, и что снижение функции почек само по себе может быть пусковым механизмом для развития этого нарушения. В доступной литературе нет надлежащих продольных исследований, подробно описывающих естественное течение ЛГ при ХБП, от ее ранних стадий до этапов развития почечной недостаточности, требующей почечно-заместительной терапии. Факторы, ответственные за ЛГ у пациентов с ХБП, особенно изменения, которые влияют на контроль сосудистого тонуса в легких, определены недостаточно. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как эс-сенциальная гипертензия (ЭГ) и сахарный диабет (СД). В среднем признаки повреждения почек или умеренное/выраженное снижение скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ) в общей популяции составляет 13%. При этом лишь около У лиц со сниженной СКФ информированы о наличии у них ХБП
[15,16]. ЛГ, как один из аспектов поражения сердечно-сосудистой системы (CCC) при ХБП, можно является закономерным этапом кардиоренального континуума и, возможно, представляет собой лишь малое звено кардиоренально-церебрально-метабо-лической оси при почечных патологиях. Распространенность ренокардиального синдрома во всем мире увеличивается отчасти из-за старения населения и других факторов риска, включая артериальную гипертензию (АГ), СД и дислипидемию. Патогенез ренокардиального синдрома включает множественные двунаправленные взаимодействия между почками и сердцем; однако нельзя исключать участие других органов [8,9]. По классификации Dana Point, ЛГ при хронической почечной недостаточности (ХПН) отнесена к «группе 5: ЛГ с неясными многофакторными механизмами». По данным исследования J.Jr. Kingma et al. поддерживается гипотезу о том, что уремическая среда, вызванная дисфункцией почек, вызывает серьезные изменения в вазорегуляторном контроле, особенно на уровне микрососудов, что приводит к нарушению доставки кислорода и перфузии крови [47]. Несмотря на возросшее признание ЛГ как важной составляющей смертности среди пациентов с ХБП, мало что известно об этиологии ЛГ у пациентов с ХБП [46]. Недавние обсервационные исследования сообщили о высокой распространенности ЛГ при терминальной почечной недостаточности (ТПН), особенно среди пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД) [75], и о связи с неблагоприятными исходами. Однако в настоящее время эпидемиологические и отдаленные данные о влиянии ЛГ на прогноз, особенно среди пациентов с ранней стадией ХБП, отсутствуют [34,82].
Вопросы эпидемиологии ЛГ при ХБП. Оценка распространенности ЛГ у пациентов с ХБП основана в первую очередь на эхокардиографиче-ских параметрах с незначительной проверкой с использованием рекомендованной золотого стандарта катетеризации правых отделов сердца. Из-за отсутствия проспективных исследований случай-контроль времени начала ЛГ и его совокупная частота на прогрессирующих стадиях ХБП остается
малоизученной. Хотя пациенты с ХБП проявляют множество симптомов и факторов риска, связанных с ЛГ, литература, описывающая эпидемиологию и влияние ЛГ на ХБП, ограничена. Фактически, до недавнего времени эта литература ограничивалась 4 и 5 стадиями ХБП с зависимостью от диализа и без нее. У этих пациентов с запущенной ХБП преобладает ЛГ (приблизительно 30-40%) и ассоциируется с худшими исходами [25,86]. Ввиду плохого понимания природы ЛГ в этой популяции, люди с ЛГ и ТПН включены в группу 5 ЛГ - это связано с загадочной или многофакторной этиологией. Большая часть населения с ранними стадиями ХБП несет очень высокое бремя сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности; поэтому получение дополнительных знаний о ЛГ в этой популяции имеет клиническое значение.
В обзорной статье A. House указывается на сложное, двунаправленное взаимодействие между сердцем и почками именуемое кардио-ренальным синдромом 4 типа, включает традиционные и нетрадиционные факторы риска. По сравнению с группой без ЛГ пациенты с ЛГ были значительно старше, имели более низкие уровни расчетной СКФ, фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), гемоглобина, триглицерида, общего холестерина и холестерина липоротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и повышенную частоту СД, АГ, митральной или аортальной регургитации, фибрилляции предсердий, перикардиального выпота, сердечной дисфункции (систолическая и диастоличе-ская) и предыдущие сердечно-сосудистые события [45].
По данным исследования Q. Yang et al. систолическое легочное артериальное давление (СЛАД), оцененное с помощью допплерографического обследования, было определено у 101 пациента с ХБП со СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2 и у 27 пациентов со СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Распространенность ЛГ составила 23,76% (24/101) в 1-ой группе и 48,15% (13/27) во 2-1, р<0,05 [82].
S. Navaneethan et al. оценили распространенность ЛГ и их предикторы развития, а также их связь с долгосрочными клиническими исходами у пациентов с ХБП. Из 2959 подходящих участников с ХБП 21,1% (n=625) имели ЛГ, особенно у лиц с более низким функциональным состоянием почек. В многомерной модели пожилой возраст, анемия, ФВ ЛЖ и наличие гипертрофии ЛЖ были связаны с большей вероятностью наличия ЛГ. ЛГ была независимо связана с более высоким риском смерти (отношение рисков 1,38; 95% доверительный интервал от 1,10 до 1,72) и сердечно-сосудистыми событиями (отношение рисков 1,23; 95% доверительный интервал от 1,00 до 1,52), но не почечными событиями. Распространенность ЛГ составила 5,88% при 1 стадии ХБП, 10,9% - при 2-й, 20,97% - при 3а, 21,85% - при 3б, 26,5% - при 4-й и 32,8% - при 5-й, соответственно. Участники с ЛГ были старше, чаще имели нелатиноамериканское происхождение, афроамериканцы, имели более низкую расчетную СКФ. Кроме того, участники с ЛГ с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания и
принимали статины, ß-адреноблокаторы и диуретики [59].
Сообщалось, что среди пациентов получающих программный ГД признаки ЛГ встречаются в 30-58% случаев [62,76]. По другим данным, распространенность ЛГ у больных ХБП получающих регулярный ГД составила 38% [25]. Тогда как, как у лиц получающих перитонеальный диализ частота ЛГ колеблется от 12,5 до 42% [86].
По данным S. Pabst et al. при проведении проспективного одноцентрового исследования с использованием катетеризации правых отделов сердца в Боннском университете (Германия) распространенность ЛГ при ХБП, в том числе у лиц получающих ГД посткапиллярная ЛГ при терминальной стадии ХБП встречалась в 72% случаев и снижалась до 60 % после проведения сеанса ГД. В тоже время, у пациентов с ХБП 4-5-й стадий, не нуждающихся в лечении ГД, распространенность ЛГ составляла 77% [60].
Распространенность ЛГ у пациентов с ХБП в исследовании K. Mehta et al. составила 60,5% со средним значением СЛАД 38,52 ± 7,32 мм рт. ст. [55]. Tarrass F. et al. обнаружили, что распространенность ЛГ составляет 26,74% [70], а Moniruzzaman M. et al. обнаружили, что она достигает 68,6% [57]. В исследовании P. Patel et al. изучались 100 пациентов (69 мужчин, 31 женщина), которые находились на консервативном лечении, ГД или непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе (НАПД) [61]. Распространенность ЛГ в этой когорте составила 41%, а самая высокая ее распространенность была в группе ГД (33%). Вариабельность распространенности ЛГ среди пациентов с ХБП в разных исследованиях индийских ученых [57,61,70] по мнению K. Mehta et al. можно объяснить разницей в этнической принадлежности, а также наличием различных стадий ХБП, режимов диализа (ГД или НАПД) и сопутствующих заболеваний [55].
Z. Li et al. изучили распространенность ЛГ при ХБП, включая 4/5 стадии. При ХБП 1 стадии ЛГ наблюдалась нечасто. Она незначительно увеличивалась до 6-8% на стадии 2/3 и заметно увеличивалась до 15-20% на стадии 4/5. Распространенность ЛГ при ХБП 4/5 стадии была примерно в 2-3 раза выше, чем на стадии 2/3. После начала поддерживающего ГД распространенность ЛГ резко возросла и охватила более трети пациентов [51]. По данным исследования PEPPER-Study (PrEvalence of Precapillary Pulmonary arterial hypERtension in patients with end-stage renal disease) S. Pabst et al. при инва-зивном определении легочного артериального давления (ЛАД) выявили, что у больных с ХБП 4/5 распространенность ЛГ была намного выше (77%), без существенной разницы в распространенности между диализной (72%) и додиализной популяциями [60]. Однако, по мнению B. Kawar et al., поскольку критерием включения в это исследование была необъяснимая одышка, по мнению авторов это не дает достоверную оценку истинной распространенности ЛГ в диализных и преддиализных стадиях ХБП [46].
Ориентируясь на результаты когортного ретроспективного исследования проведенного в 2008-2009 гг., М. Yigla et al. выявили, что распространенность ЛГ среди пациентов на додиализной стадии ХБП составляет 13,7%; однако в данном исследовании не указывалась величина СКФ в момент проведения эхокардиографического исследования [85]. В другом исследовании Y. Havlucu et al. было продемонстрировано, что распространенность ЛГ у пациентов с преддиализной стадией ХБП (СКФ менее 30 мл/мин) составляет 39 %, а у пациентов с диализной стадией - 56% [44]. Сходные данные были получены в исследовании S. Abdelwhab и S. Elshinnawy в 2008 г.: ЛГ у пациентов с консервативно-курабельной стадией ХБП выявлена в 32% случаев [24].
По данным китайских ученых Q. Zhang et al. при проведении ретроспективного исследования 705 пациентов (400 мужчин и 305 женщин, средний возраст 48,97 ± 16,74 года) с ХБП в почечном отделении после сбора исходных характеристик (возраст, пол, индекс массы тела, использованные лекарства), этиологии ХБП, лабораторных исследований и показателей гемодинамики было проведено эхокардиографическое обследование исследуемых. Степень тяжести ЛГ была классифицирована согласно данным СЛАД следующим образом: легкая (35-45 мм рт. ст.), умеренная (45-60 мм рт. ст.) и тяжелая (> 60 мм рт. ст.). Этиология ХБП включала гломерулонефрит, диабетическую нефропатию, гипертоническую нефропатию, волчаночный нефрит, поликистоз почек и другие. Авторами было выявлено, что общая распространенность ЛГ составила 47,38% (334/705). При этом, распределение легкой, умеренной и тяжелой ЛГ составляло 22,13, 15,04 и 10,21%, соответственно. При изучении распространенности ЛГ по стадиям ХБП в исследовании было выявлено возрастание ЛАД с ухудшением функции почек, однако, этот факт не имел прямого отношения к тяжести ЛГ. Так, распространенность ЛГ при ХБП 1-5 стадии составила 14,29% (12/84), 33,33% (21/63), 38,89% (42/108), 40,91% (54/132) и 64,47% (205/318), соответственно. Такая вариабельность полученных данных, по мнению авторов, объясняется несколькими причинами. Во-первых, различные способы определения ЛГ могут объяснять разные оценки распространенности. Во-вторых, переменная степень перегрузки объемом также может повлиять на распространенность. В-третьих, некоторые пациенты с ХБП, у которых не было данных эхокардиографии, были исключены. Причем, авторы подчеркивают, что ЛГ от умеренной до тяжелой степеней могла возникать на любой стадии ХБП, что, по мнению авторов, указывает на многофакторность ЛГ при почечной патологии [87].
Факторы риска развития ЛГ при ХБП. ЛГ часто ассоциируется с ХБП и ТПН и гемодинами-чески определяется как среднее давление в легочной артерии (СрЛАД) более 25 мм рт. ст. ЛГ, связанная с ХПН, впервые была сгруппирована в 5-й подтип (ЛГ с неясными многофакторными механизмами) ЛГ на Всемирном симпозиуме по ЛГ
^РН) в Дана-Пойнт (2008) [67], а затем обновлена в Ницце (2013 г.) [66]. Поэтому в настоящее время ВОЗ относит ЛГ, вызванную ХБП и терминальной стадией почечной недостаточности, к 5-й группе в классификации ЛГ с указанием в этиологии «с неясными и/или многофакторными механизмами» [66,73]. Тяжесть этого типа ЛГ варьирует от легких форм до клинически значимых, которые сохраняются или даже ухудшаются с течением времени, что приводит к правожелудочковой недостаточности [17,18,21,22].
Так как ХБП является прогрессирующим заболеванием с различной этиологией включающей гломерулонефрит, диабетическую нефропатию [10,12], гипертоническую нефропатию, волчаноч-ный нефрит, поликистоз почек, этот факт, конечно же, влияет на распространенность ЛГ. АГ и СД вызывают диастолическую дисфункцию ЛЖ, изменение, которой неизбежно приводит к повышению легочного венозного и артериального давления [34]. У пациентов с ЛГ с системной красной волчанкой (СКВ) гистологически в легочной сосудистой сети были идентифицированы макрофаги, лимфоциты, антинуклеарные антитела и комплемент [56]. Пациенты с диабетической нефропатией более восприимчивы к развитию легкой ЛГ, а пациенты с волчаночным нефритом чаще страдают тяжелой ЛГ по сравнению с пациентами с гломеруло-нефритом. Частота ЛГ у пациентов с гипертонической нефропатией существенно не увеличивается из-за хорошо контролируемого артериального давления. Кроме того, риск ЛГ у женщин выше, чем у мужчин, вероятно, из-за серотонина, мутаций в гене рецептора морфогенетического белка кости (BMPR) II и эстрогенов [79].
Было предложено несколько механизмов возникновения ЛГ при заболеваниях почек, таких как нарушения ЛЖ, артериовенозная фистула, перегрузка объемом, нарушение сна [13], воздействие диализной мембраны, эндотелиальная дисфункция [14] и кальцификация сосудов [51]. Первое предположение заключалось в том, что ЛГ развивается как следствие хронически повышенного кровотока, связанного с наличием артериовенозных шунтов (АВШ), используемых в качестве доступа для программного ГД. Повышенный венозный возврат в правый желудочек (ПЖ) определяет увеличение сердечного выброса, вызывая «состояние высокого выброса». В физиологических условиях малый круг кровообращение очень податлив и может приспособиться к этому увеличенному кровотоку. Таким образом, возникновение ЛГ у пациентов с ТПН, получающих терапию ГД, предполагает изменения легочного микроциркуляторного русла, вызванные уремическими состояниями. Наиболее важными механизмами изменениями легочного микроциркуляторного русла являются: а) хроническая гипоксия из-за анемии и нарушений в транспортировке/диффузии дыхательных газов; б) кальцификация сосудов с утолщением легочных артерий, вызванные изменениями метаболизма кальция и фосфата [19,20,58]; г) нарушение функции дыха-
тельных мышц. Все эти факторы могут быть ответственны за возникновение вазоконстрикции и ва-зопролиферативных процессов, приводящих к увеличению прекапиллярного легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) с последующим развитием ЛГ [51].
Сложность изучения патогенеза ЛГ при ХБП определяется также тем фактом, что пациенты с патологией почек часто имеют сопутствующие заболевания левых отделов сердца, хронические заболевания легких [1,2,3,11], тромбоэмболические заболевания, аутоиммунные заболевания, включая склеродермию и СКВ, а также заболевания печени, которые являются хорошо известными факторами риска развития ЛГ. Кроме того, предполагается, что ХБП, особенно терминальная стадия почечной недостаточности, сама по себе вызывает ремодели-рование легочных сосудов и ЛГ. Недавнее исследование показало, что дисфункция левых отделов сердца является основной причиной ЛГ у пациентов с заболеванием почек [68]. M. Sise et al. утверждают, что в настоящее время существуют значительные совпадения эпидемиологических данных ХБП и основных причин ЛГ 1-4 группы ВОЗ (легочная артериопатия, болезнь левого сердца, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая тромбоэмболическая болезнь, соответственно) [68].
Пациенты с ЛГ группы 1 могут иметь ХБП в результате других сопутствующих заболеваний или повторных эпизодов острого повреждения почек, связанного с правосторонней сердечной недостаточностью [41]._Заболевания соединительной
ткани, которые считаются «связанными с ЛГ», также связаны с заболеванием почек [30,81]. Большая серия пациентов с системным склерозом показала сосуществование почечного криза склеродермии и ЛГ примерно у 0,5% [40]. Группа 2 ЛГ влияет на большую часть пациентов, находящихся на ГД; распространенность сердечной недостаточности составляет 30-40% [37]. Гипоксическое заболевание легких и заболевание почек часто сосуществуют; большая серия пациентов с хронической обструктивной болезнью легких показала, что 26% имели либо ХБП, либо ХПН [71]. По крайней мере, 60% пациентов с ТПН страдают апноэ во сне; он встречается в пять раз чаще, чем у здоровых людей. Симптомы апноэ во сне часто не регистрируются или могут быть неправильно диагностированы как уремия, депрессия, хроническое заболевание или бессонница. Был проведен обзор литературы для определения распространенности, заболеваемости и лечения синдрома апноэ во сне у пациентов с ТПН. Апноэ во сне встречается не менее чем у 60% пациентов с ХПН. Известные осложнения апноэ во сне включают аритмию, ЛГ и АГ. Кроме того, апноэ во сне может быть причиной ишемической болезни сердца и инсультов [48]. Пациенты с ХПН и ХБП могут страдать от ХТЭЛГ (группа 4 ЛГ), поскольку легочная эмболия имеет восьмикратное увеличение распространенности у пациентов с
ХПН и трехкратное увеличение распространенности у пациентов с ХБП по сравнению с населением в целом [49].
Однако не все ЛГ в популяции с ХБП / ТПН можно объяснить с помощью состояний группы 1 -4. «Необъяснимая ЛГ» - впервые описанная М. Yigla et а1. [83]. Патогенез «необъяснимой ЛГ» до конца не выяснен и, скорее всего, связан с взаимодействием множества аспектов измененной сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХБП и ТПН, включая синергетические эффекты увеличения ЛСС, увеличения сердечного выброса и повышения давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Значения ЛАД имеют тенденцию к регрессу после временного закрытия артериовенозного доступа, после успешной трансплантации почки или после каждого сеанса гемодиализа (снижение ДЗЛК), предполагая, что все они участвуют в патогенезе ЛГ при ХБП [27,60,84,86].
G. Genctoy et э1. обнаружили, что пожилой возраст, более низкая ФВ ЛЖ и вторичный гиперпара-тиреоз могут способствовать развитию ЛГ при ХБП с протеинурией [38]. Мало что известно о влиянии «уремической васкулопатии» на легочную сосудистую сеть, которая взывает эндотелиальную дисфункцию. Хотя одним из важнейших факторов обуславливающих развитие ЛГ при ХБП является уремическая эндотелиальная дисфункция, которая развивается под действием ряда факторов. Учитывая сходство между сосудистыми изменениями при уремии и изменениями, наблюдаемыми при легочной артериальной гипертензии, возможно, что легочная васкулопатия может присутствовать у части пациентов с ХБП. Множество исследований доказали, что иммунная дисфункция участвует в патогенезе почечной недостаточности, включая провос-палительные моноциты, пролиферацию тучных клеток, дисфункцию Т-лимфоцитов и снижение Т-регуляторных клеток и др. [33,69]. Увеличение циркулирующих медиаторов воспаления также вызывает усиление окислительного стресса, приводящего к эндотелиальной дисфункции [46]. Протеи-нурия при ХБП также является предиктором эндо-телиальной дисфункции и имеет прямую связь с сердечно-сосудистой смертностью [38]. Основываясь на действии комбинации факторов, клубочки постоянно повторяют повреждение и восстановление, что в конечном итоге приводит к ухудшению функции почек. Гормональные и метаболические нарушения при уремии приводят к сужению легочных сосудов и снижению податливости легочной сосудистой сети [23,44]. В результате у пациентов с ХБП наблюдается аномальная эндотелий-зависимая вазодилатация [72,77]. Уремия нарушает нормальный тонус легочных сосудов, изменяя баланс между вазодилататорами, такими как простацик-лины и оксид азота (N0), и вазоконстрикторами, такими как эндотелин-1, асимметричный диметилар-гинин в плазме (АДМА) и тромбоксан [35,65]. Причем по данным Р. LiИtkamtaku1 et а1. концентрации АДМА напрямую коррелируют с ригидностью артерий у пациентов с ХБП. Авторы предположили,
что жесткость артерий (АЖ) и эндотелиальная дисфункция, как суррогаты сердечно-сосудистого риска, будут ухудшаться по мере снижения функции почек даже у пациентов без сопутствующих заболеваний, и что это будет связано с возникающими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [52]. R. Schmidt et al. делают вывод, что, в то время как АД остается основным фактором, определяющим скорость пульсовой волны (СПВ) и поток-зависимую вазодилатацию, именно воспаление, окислительный стресс и баланс NO и эндоте-лина вносят свой вклад в сердечно-сосудистый риск при ХБП [64]. Однако по мнению A. Unal et al. более высокий уровень АДМА не был независимым фактором риска ЛГ в исследовании пациентов с ХБП [75]. В исследовании S. Abdelwhab и S. Elshinnawy уровни тромбоксана были повышены у пациентов получающих сеансы программного ГД, по сравнению с лицами, не получавшими ГД [24]; по мнению A. Mahiout et al. высвобождение тромбоксана может быть результатом дегрануля-ции нейтрофилов, вызванной взаимодействием с диализной мембраной [53]. Уровни тромбоксана были значительно выше у пациентов с ТПН с ЛГ по сравнению с пациентами без него [24].
Другая возможная причина увеличения ЛСС -внекостные кальцификации сосудов, которые часто встречаются при ХПН, что может увеличивать сосудистую ригидность [4,5,6,7]. В экспериментальном исследовании на собаках, подвергшихся воздействию высоких уровней паратиреоидного гормона (ПТГ), у собак развились кальцификаты легочной артерии, снизилась диффузионная способность и эластичность легочной сосудистой сети; оба показателя нормализовались после пара-тиреоидэктомии [26]. Авторы этого исследования предполагают, что ЛГ может развиваться у пациентов с ХБП из-за кальцификации ЛА, что частично является результатом хронического воздействия избыточного ПТГ. Однако в исследовании, в котором 15 пациентов с ГД с ЛГ сравнивали с пациентами с ГД без ЛГ, не было никакой разницы ни в значениях ПТГ, ни в количестве кальцификации ЛА, продемонстрированных радионуклидной визуализацией с помощью дифосфат-сцинтиграфии 99mTc [29]. Вторичный гиперпаратиреоз - тяжелое осложнение у пациентов с ХБП. S. Ulrich et al. сообщили, что вторичный гиперпаратиреоз, который не связан с заболеванием почек, но, возможно, с пониженным статусом витамина Д, также является фактором риска ЛГ [74]. Повышенный уровень ПТГ связан с увеличением N-концевого мозгового натрийуретического пептида, маркера напряжения стенки ЛЖ и повышенного риска сердечной недостаточности [80]. Исследования на людях дали противоречивые результаты: небольшое количество показало повышение уровня ПТГ у пациентов с ЛГ по сравнению с пациентами без ЛГ [44,83] в то время как множество других исследований, в которых сообщалось о значениях ПТГ, не выявили значительных различий [29].
Другие теории, объясняющие ЛГ у пациентов с ТПН, включают рецидивирующую тромбоэмболию из-за тромбэктомии сосудистого доступа, которая может быть связана с субклинической тромбоэмболией легочной артерии и увеличением ЛСС [39,69]. В ретроспективном исследовании «случай-контроль» с участием 88 пациентов, перенесших одну или несколько процедур тромбэктомии трансплантата ГД, по сравнению со 117 контрольными пациентами с ТПН, которым не проводилась тромб-эктомия, у случаев была немного выше вероятность наличия ЛГ, хотя этого не удалось достичь (статистическая значимость р=0,14) [42]. Микропузырьки, выходящие из трубок или диализатора при ГД, были определены как еще один возможный механизм тромбоэмболии. Хотя это систематически не изучалось, предполагается, что микропузырьки могут закупоривать капилляры и приводить к воспалению сосудов и ЛГ [32].
Высокий уровень сердечного выброса может усугубляться анемией и перегрузкой жидкостью у пациентов с ХБП и ГД [83,86]. Многочисленные исследования показали более низкий уровень гемоглобина у пациентов с ЛГ по сравнению с пациентами без ЛГ [83,86], хотя другие исследования не обнаружили существенных различий между двумя группами [24,44,50]. Кроме того, следует учесть, что низкий уровень гемоглобина может способствовать ЛГ, усугубляя гипоксию, вызванную сопутствующими заболеваниями [36,78]. Результаты относительно эффектов эритропоэз-стимулирую-щих агентов, неясны [36]. В небольшом исследовании на людях внутривенное введение эритропоэ-тина вызывало увеличение ЛСС как у субъектов с ЛГ, так и у здоровых субъектов [28]. Некоторые экспериментальные модели показали, что эритро-поэтин защищает от ЛГ [63]; в других случаях использование агентов, стимулирующих эритропоэз, имело положительную связь со степенью нарастания ЛГ [28,43].
Заключение. Возможные факторы риска развития ЛГ при ХБП включают нарушения функционального состояния ЛЖ, эндотелиальную дисфункцию из-за повышенного окислительного стресса из-за уремических токсинов, хроническое воспаление, возникающее в результате воздействия крови на диализную мембрану, кальцификацию сосудов и анемию. Однако эти механизмы не подтверждаются надежными доклиническими или клиническими исследованиями и требуют дальнейшего изучения.
Список литературы
1. Кинванлун И.Г., Какеев Б.А., Сабиров И.С., и др. Нейрогормональный статус и состояние внутрипочечной гемодинамики при хронической обструктивной болезни легких, осложненной легочной гипертонией и правожелудочковой сердечной недостаточностью (обзор литературы). // Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. 2018. № 5. С. 52-55. еЫВЯЛЯУ ГО: 35664930
2. Кинванлун И.Г., Муркамилова Ж.А., Умурзаков Ш.Э., и др. Оценка уровня эндотелина-
1 и скорость клубочковой фильтрации у больных хронической обструктивной болезнью легких. // The Scientific Heritage. 2020. № 56-2 (56). С. 40-45. doi:10.24412/9215-0365-2020-56-2-40-45
3. Кинванлун И.Г., Сабиров И.С., Умурзаков Ш.Э., и др. Дисфункция почек у коморбидных пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: факторы риска и двунаправленное действие системных эффектов. // The Scientific Heritage. 2021. № 582 (58). С. 59-64. doi:10.24412/9215-0365-2021-58-2-59-64
4. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Юсупов Ф.А. Скорость распространения пульсовой волны как новый фактор риска прогрессирования хронической болезни почек. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(4):83-87.doi: 10.15829/1728-8800-2017-4-83-87
5. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Сабиров И.С., и др. Хроническая болезнь почек и сердечнососудистые осложнения: фокус на центральное артериальное давление. // Системные гипертензии. 2017. Т. 14. № 1. С. 58-60. eLIBRARY ID: 29334487
6. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Содержание цистатина С плазмы крови и его взаимосвязь с аугментационным индексом и центральным артериальным давлением у пациентов терапевтического профиля. // Клиническая нефрология. 2018. № 3. С. 31-40. doi:10.18565/nephrology.20183.31-40
7. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Айтбаев К.А., и др. Почечная дисфункция и показатели артериальной жесткости у лиц пожилого и старческого возраста. // Успехи геронтологии. 2018. Т. 31. № 4. С. 549-555. eLIBRARY ID: 35648195
8. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Мурками-лова Ж.А., и др. Стратификация нефро-церебраль-ного и сердечно-сосудистого риска при хронических гломерулонефритах (обзор литературы). // Ар-хивъ внутренней медицины. 2018. Т. 8. № 6 (44). С. 418-423. doi:10.20514/2226-6704-2018-8-6-418-423
9. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Двусторонние кардиоренальные взаимоотношения в организме пациентов при нефротиче-ском синдроме. // Клиническая лабораторная диагностика. 2019. Т. 64. № 4. С. 196-203. doi:10.18821/0869-2084-2019-64-4-196-203
10. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Современные методы замедления про-грессирования хронической болезни почек при сахарном диабете II типа. // Вестник современной клинической медицины. 2020. Т. 13. № 4. С. 76-85. doi: 10.20969/VSKM.2020.13(4).76-85
11. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Клинико - патогенетические аспекты формирования хронической болезни почек при хронической обструктивной болезни легких. // The Scientific Heritage. 2020. № 55-2 (55). С. 18-26. eLIBRARY ID:44325957
12. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., Юсупов Ф.А. Дисфункция эндотелия и жесткость артериальной стенки: новые мишени при диабетической нефропатии. // Терапевтический архив.
2017. Т. 89. № 10. С. 87-94. DOI: 10.17116/terarkh2017891087-94
13. Муркамилов И.Т., Саткыналиева З.Т., Сабиров И.С., и др. Кардиоренальные взаимоотношения при синдроме обструктивного апноэ сна. // Нефрология. 2019. Т. 23. № S. С. 35-36. eLIBRARY ID:41190912
14. Муркамилова Ж.А., Сабиров И.С., Юсупов А.Ф., и др. Структурно-функциональное состояние сосудов и эндотелиальная дисфункция при хронической болезни почек у больных пожилого и старческого возраста. // The Scientific Heritage. 2021. № 58-2 (58). С. 52-58. doi:10.24412/9215-0365-2021-58-2-52-58
15. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочко-вой фильтрации - общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. // Терапевтический архив. 2007.№ 6.С. 5-10
16. Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечнососудистой системы и почек. // Терапевтический архив.2004.№ 6.С. 39-46.
17. Руденко Т.Е., Васильева М.П., Соломахина Н.И., Кутырина И.М.. Факторы риска развития легочной гипертонии на додиализном этапе хронической болезни почек. // Терапевтический архив. 2016; 88(6):33-39. doi: 10.17116/terarkh201688633-3
18. Сабиров И.С., Сабирова А.И., Сарыбаев А.Ш., и др. Диагностика скрытой недостаточности правого желудочка при гипоксической легочной гипертонии. // Дневник казанской медицинской школы. 2017. № 4 (18). С. 15-19. eLIBRARY ID:32269127
19. Сабирова А.И., Мамытова А.Б., Мурками-лов И.Т., и др. Минерализация костной ткани у больных генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома. // Российский медицинский журнал. 2018. Т. 24. № 1. С. 45-49. doi:10.18821/0869-2106-2018-24-1-45-49
20. Сабирова А.И., Мамытова А.Б., Сабиров И.С., и др. Артериальная ригидность при метаболическом синдроме и генерализованном парадонтите. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. № 6 (142). С. 99-104. eLIBRARY ID: 29970239
21. Соломахина Н.И., Васильева М.П., Руден-ков Т.Е., Кутырина И.М. Легочная гипертензия -один из признаков поражения сердца при прогрес-сировании хронической болезни почек. // Клиническая нефрология. 2013; 6:4-7. eLIBRARY ID:21078841
22. Цой Л.Г., Сабиров И.С., Полупанов А.Г. Состояние эндотелиальной функции у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, осложненной хронической сердечной недостаточностью в процессе лечения бета-блокатором бисо-прололом. // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2021;21(1):93-97.eLIBRARY ID: 44838924
23. Abassi Z., Nakhoul F., Khankin E., et al. Pulmonary hypertension in chronic dialysis patients with
arteriovenous fistula: pathogenesis and therapeutic prospective. // Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(4):353-60.
doi:10.1097/01.mnh.0000232874.27846.37
24. Abdelwhab S, Elshinnawy S. Pulmonary hypertension in chronic renal failure patients. // Am J Nephrol. 2008;28(6):990-7. doi:10.1159/000146076
25. Agarwal R. Prevalence, determinants and prognosis of pulmonary hypertension among hemodialysis patients. // Nephrol Dial Transplant. 2012;27(10):3908-14. doi: 10.1093/ndt/gfr661
26. Akmal M., Barndt R., Ansari A. et al. Excess PTH in CRF induces pulmonary calcification, pulmonary hypertension and right ventricular hypertrophy. // Kidney Int. 1995;47(1):158-63. doi:10.1038/ki.1995.18
27. Alhamad E., Al-Ghonaim M., Alfaleh H., et al. Pulmonary hypertension in end-stage renal disease and post renal transplantation patients. // J Thorac Dis 2014;6:606-616,doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.04.29
28. Allegra A., Giacobbe M., Corvaia E., et al. Possible role of erythropoietin in the pathogenesis of chronic cor pulmonale. // Nephrol Dial Transplant. 2005;20(12):2866-7.doi: 10.1093/ndt/gfi098
29. Amin M, Fawzy A., Hamid M., Elhendy A. Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure: role of parathyroid hormone and pulmonary artery calcifications. // Chest. 2003;124(6):2093-7. doi:10.1378/chest.124.6.2093
30. Andersen GN, Vasko J. Scleroderma renal crisis and concurrent isolated pulmonary hypertension in mixed connective tissue disease and overlap syndrome: report of two cases. // Clin Rheumatol. 2002;21(2):164-9. doi:10.1007/s10067-002-8276-5
31. Badesch D., Champion H., Gomez Sanchez M., et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. // J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 Suppl):S55-S66.doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.011
32. Barak M, Katz Y. Microbubbles: pathophysiology and clinical implications. // Chest. 2005;128(4):2918-32. doi:10.1378/chest.128.4.2918
33. Betjes MG. Immune cell dysfunction and inflammation in end-stage renal disease. // Nat Rev Nephrol. 2013;9(5):255-265. doi:10.1038/nrneph.2013.44.
34. Bolignano D., Rastelli S., Agarwal R., et al. Pulmonary hypertension in CKD. // Am J Kidney Dis. 2013;61(4):612-22. doi:10.1053/j.ajkd.2012.07.029
35. Brooks DP. Role of endothelin in renal function and dysfunction. // Clin Exp Pharmacol Physiol. 1996;23(4):345-48. doi:10.1111/j.1440-1681.1996.tb02835.x
36. Buemi M, Senatore M, Gallo GC, et al. Pulmonary hypertension and erythropoietin. // Kidney Blood Press Res. 2007;30(4):248-252. doi:10.1159/000104443.
37. Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G. et al. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO Study. // Kidney Int. 2004;65(6):2380-9. doi:10.1111/j.1523-1755.2004.00657.x
38. Genctoy G., Arikan S., Gedik O. Secondary hyperparathyroidism is associated with pulmonary hypertension in older patients with chronic kidney disease and proteinuria. // Int Urol Nephrol. 2015; 47: 353-358, doi:10.1007/s11255-014-0889-5
39. Grebenyuk L., Marcus R., Nahum E., et al. Pulmonary embolism following successful thrombectomy of an arteriovenous dialysis fistula. // J Vasc Access. 2009;10(1):59-61.doi: 10.1177/112972980901000111
40. Gunduz O., Fertig N., Lucas M., Medsger T.Jr. Systemic sclerosis with renal crisis and pulmonary hypertension: a report of eleven cases. // Arthritis Rheum. 2001;44(7):1663-6. doi:10.1002/1529-0131(200107)44:7<1663:AID-ART290>3.0.C0;2-C
41. Haddad F., Fuh E., Peterson T., et al. Incidence, correlates, and consequences of acute kidney injury in patients with pulmonary arterial hypertension hospitalized with acute right-side heart failure. // J Card Fail. 2011;17(7):533-9. doi:10.1016/j.card-fail.2011.03.003
42. Harp R., Stavropoulos S., Wasserstein A., Clark T.. Pulmonary hypertension among end-stage renal failure patients following hemodialysis access thrombectomy. // Cardiovasc Intervent Radiol. 2005;28(1):17-22. doi:10.1007/s00270-004-0223-1
43. Hasegawa J, Wagner KF, Karp D, et al. Altered pulmonary vascular reactivity in mice with excessive erythrocytosis. // Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(7):829-35.doi: 10.1164/rccm.200308-11540C
44. Havlucu Y., Kursat S., Ekmekci C., et al. Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure. // Respiration. 2007;74(5):503-10. doi:10.1159/000102953
45. House A. Cardio-renal syndrome type 4: epidemiology, pathophysiology and treatment. // Semin Nephrol. 2012;32(1):40-8. doi:10.1016/j.semneph-rol.2011.11.006
46. Kawar B., Ellam T., Jackson C., et al. Pulmonary hypertension in renal disease: epidemiology, potential mechanisms and implications. // Am J Nephrol. 2013; 37: 281-290. doi: 10.1159/000348804
47. Kingma J. Jr, Simard D., Rouleau JR. Reno-cardiac syndromes: physiopathology and treatment stratagems. // Can J Kidney Health Dis.2015;2:41. doi:10.1186/s40697-015-0075-4
48. Kraus M., Hamburger R. Sleep apnea in renal failure. // Adv Perit Dial. 1997;13:88-92. PMID: 9360657.
49. Kumar G., Sakhuja A., Taneja A., et al. Pulmonary embolism in patients with CKD and ESRD. //Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1584-90. doi:10.2215/CJN.00250112
50. Kumbar L., Fein P., Rafiq M., et al. Pulmonary hypertension in peritoneal dialysis patients. // Adv Perit Dial. 2007;23:127-31. PMID: 17886618.
51. Li Z., Liang X., Liu S., et al. Pulmonary hypertension: epidemiology in different CKD stages and its association with cardiovascular morbidity. // PLoS One. 2014;9(12):e114392.doi: 10.1371/jour-nal.pone.0114392
52. Lilitkarntakul P., Dhaun N., Melville V., et al. Blood pressure and not uraemia is the major determinant of arterial stiffness and endothelial dysfunction in patients with chronic kidney disease and minimal comorbidity. // Atherosclerosis. 2011;216(1):217-25.doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2011.01.045
53. Mahiout A., Jorres A., Hiss R., et al. Effects of blood-dialyser interaction on prostaglandins in uraemic patients and in healthy man. // Nephrol Dial Transplant. 1987;2(6):546-50. PMID: 3126456.
54. Martin K., Klinger J., Rounds S. Pulmonary arterial hypertension: new insights and new hope. // Respirology. 2006;11:6-17. doi:10.1111/j.1440-1843.2006.00778.x
55. Mehta K., Shirkande A., Bhurke S., et al. Pulmonary Hypertension in Various Stages of Chronic Kidney Disease in Indian Patients. // Indian J Nephrol. 2019;29(2):95-101. doi:10.4103/ijn.IJN_407_17
56. Mensah K., Yadav R., Trow T., et al. Lupus-associated pulmonary arterial hypertension: variable course and importance of prompt recognition. // Case Rep Med. 2015;2015:328435. doi: 10.1155/2015/328435.
57. Moniruzzaman M., Islam M., Alam M., et al. Pulmonary Hypertension in Hemodialysis Patients. // Cardiovasc J. 2012;4:148-52. doi:10.3329/car-dio.v4i2.10459
58. Nasri H. Unexplained pulmonary hypertension in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. // Rev Port Pneumol 2013; 19: 238-239. doi:10.1016/j.rppneu.2013.05.004
59. Navaneethan S., Roy J., Tao K., et al. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Pulmonary Hypertension in CKD. // J Am Soc Nephrol. 2016;27(3):877-86.doi: 10.1681/ASN.2014111111
60. Pabst S., Hammerstingl C., Hundt F., et al. (2012) Pulmonary hypertension in patients with chronic kidney disease on dialysis and without dialysis: results of the PEPPER-Study. // PLoS One 7:e35310. doi:10.1371/journal.pone.0114392
61. Patel P., Abraham G., Pratap P., et al. Clinical and Biochemical parameters in Chronic Kidney Disease with Pulmonary Hypertension. // Indian J of Nephrol. 2007;17:4-6. doi:10.4103/0971-4065.35012
62. Ramasubbu K., Deswal A., Herdejurgen C., et al. A prospective echocardiography evaluation of pulmonary hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States: prevalence and clinical significance. // Int J Gen Med. 2010;3:279-86.doi: 10.2147/IJGM.S12946
63. Satoh K., Kagaya Y., Nakano M., et al. Important role of endogenous erythropoietin system in recruitment of endothelial progenitor cells in hypoxia-in-duced pulmonary hypertension in mice. // Circulation. 2006;113(11):1442-50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 105.583732
64. Schmidt R., Yokota S., Tracy T., et al. Nitric oxide production is low in end-stage renal disease patients on peritoneal dialysis. // Am J Physiol. 1999;276(5):F794-7.doi: 10.1152/aj-prenal.1999.276.5.F794
65. Schwedhelm E., Böger R. The role of asymmetric and symmetric dimethylarginines in renal disease. // Nat Rev Nephrol. 2011;7(5):275-85. doi: 10.1038/nrneph.2011.31
66. Simonneau G., Montani D., Celermajer D.S., et al. Hemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. European Respiratory Journal 2019 53: 1801913; DOI: 10.1183/13993003.01913 -2018
67. Simonneau G., Robbins I., Beghetti M., et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. // J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 Suppl):S43-S54.doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.012
68. Sise M., Courtwright A.., Channick R. Pulmonary hypertension in patients with chronic and endstage kidney disease. // Kidney Int 2013; 84: 682-692, doi:10.1038/ki.2013.186.
69. Swaminathan S., Shah S. Novel inflammatory mechanisms of accelerated atherosclerosis in kidney disease. // Kidney Int. 2011;80(5):453-463. doi:10.1038/ki.2011.178
70. Tarrass F., Benjelloun M., Hachim K., et al. Pulmonary hypertension in patients with end-stage renal disease. // Indian J Nephrol. 2005;15:223-6.
71. Terzano C., Conti V., Di Stefano F., et al. Comorbidity, hospitalization, and mortality in COPD: results from a longitudinal study. // Lung. 2010;188(4):321-9. doi:10.1007/s00408-009-9222-y
72. Thambyrajah J., Landray M., McGlynn F., et al. Abnormalities of endothelial function in patients with predialysis renal failure. // Heart. 2000 Feb;83(2):205-9.doi: 10.1136/heart.83.2.205
73. Tudoran C., Tudoran M., Parv F., et al. Factors influencing the evolution of pulmonary hypertension in patients with hyperthyroidism. // Rev Chim 2019;70:1328-32
74. Ulrich S., Hersberger M., Fischler M., et al. Bone mineral density and secondary hyperparathyroidism in pulmonary hypertension. // Open Respir Med J. 2009;3:53-60.doi: 10.2174/1874306400903010053
75. Unal A., Sipahioglu M., Oguz F., et al. Pulmonary hypertension in peritoneal dialysis patients: prevalence and risk factors. // Perit Dial Int. 2009;29(2):191-8. PMID: 19293357.
76. Unal A., Tasdemir K., Oymak S., et al. The long-term effects of arteriovenous fistula creation on the development of pulmonary hypertension in hemodialysis patients. // Hemodial Int. 2010;14(4):398-402. doi:10.1111/j.1542-4758.2010.00478.x
77. van Guldener C., Lambert J., Janssen M., et al. Endothelium-dependent vasodilatation and distensibil-ity of large arteries in chronic haemodialysis patients. // Nephrol Dial Transplant. 1997;12 Suppl 2:14-8. PMID: 9269693.
78. van Loon R., Bartelds B., Wagener F., et al. Erythropoietin attenuates pulmonary vascular remodeling in experimental pulmonary arterial hypertension through interplay between endothelial progenitor cells and Heme oxygenase. // Front Pediatr. 2015;3:71.doi: 10.3389/fped.2015.00071
79. Wallace E., Morrell N., Yang X., et al. A sex-specific MicroRNA-96/5-Hydroxytryptamine 1B Axis
influences development of pulmonary hypertension. // Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(12):1432-1442. doi: 10.1164/rccm.201412-21480C
80. Wannamethee S., Welsh P., Papacosta O., et al. Elevated parathyroid hormone, but not vitamin D deficiency, is associated with increased risk of heart failure in older men with and without cardiovascular disease. // Circ Heart Fail. 2014;7(5):732-739.doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 114.001272
81. Yamaguchi T., Ohshima S., Tanaka T., et al. Renal crisis due to intimal hyperplasia in a patient with mixed connective tissue disease (MCTD) accompanied by pulmonary hypertension. // Intern Med. 2001;40(12):1250-3. doi:10.2169/internalmedi-cine.40.1250
82. Yang Q., Bao X. Pulmonary hypertension in patients with stage 1-3 chronic kidney disease. // Genet Mol Res. 2014;13(3):5695-703.doi:10.4238/2014.July.25.25
83. Yigla M., Abassi Z., Reisner S., Nakhoul F. Pulmonary hypertension in hemodialysis patients: an
unrecognized threat. // Semin Dial. 2006;19(5):353-7.doi:10.1111/j.1525-139X.2006.00186.x
84. Yigla M., Dabbah S., Azzam Z., et al. Background diseases in 671 patients with moderate to severe pulmonary hypertension. // Isr Med Assoc J. 2000;2(9):684-9. PMID:11062769.
85. Yigla M., Fruchter O., Aharonson D., et al. Pulmonary hypertension is an independent predictor of mortality in hemodialysis patients. // Kidney Int. 2009;75(9):969-75.doi: 10.1038/ki.2009.10
86. Yigla M., Nakhoul F., Sabag A., et al. Pulmonary hypertension in patients with end-stage renal disease. // Chest. 2003;123(5):1577-82. doi:10.1378/chest.123.5.1577
87. Zhang Q., Wang L., Zeng H., et al. Epidemiology and risk factors in CKD patients with pulmonary hypertension: a retrospective study. // BMC Nephrol. 2018;19(1):70. Published 2018 Mar 20. doi:10.1186/s12882-018-0866-9
«ОЦЕНКА ТАЙМ-МЕНЕДЖМЕНТА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА БАЗЕ ПАВЛОДАРСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
№1»
Омарова А.Е.
магистрант 1 года обучения, врач-анестезиолог-реаниматолог ПФ НАО «МУС» г. Семей, Республика Казахстан
Ордабаева Д.Р.
Преподаватель кафедры общественного здравоохранения Павлодарского филиала НАО МУС
Акылжанова Ж.Е. Научный руководитель, к.м.н. ПФ НАО «МУС» г. Семей, Республика Казахстан
TIME MANAGEMENT IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE CEREBROVASCULAR DISEASE AT PAVLODAR CITY HOSPITAL NO. 1
Omarova A.
1st year Master's Degree Student, anesthesiologist-resuscitationist Pavlodar branch of Semey Medical University, Non-Commercial Joint-Stock Company,
Semey, Republic of Kazakhstan Ordabayeva D.
Instructor of Public Health Department, Pavlodar branch of Semey Medical University
Akylzhanova Zh. Academic advisor, Candidate of Medical Science Pavlodar branch of Semey Medical University, Non-Commercial Joint-Stock Company,
Semey, Republic of Kazakhstan
Аннотация
Актуальность острых нарушений мозгового кровообращения в Республике Казахстан отражена в Государственной программе здравоохранения Республики Казахстан на 2020-2025 годы. Согласно текущей статистике этой программы, заболевания системы кровообращения являются основной причиной смерти. В 2018 году 167,38 смертей на 100000 человек были вызваны заболеваниями системы кровообращения, что на 13% меньше, чем в 2015 году. Из умерших в больнице от болезней системы кровообращения 40,4% составили пациенты трудоспособного возраста. Среди болезней системы кровообращения - ишемическая болезнь сердца и острое нарушения мозгового кровообращения на первом месте. Ежегодно от острых цереброваскулярных заболеваний умирает 11,1 тыс. больных, что составляет 71,8 на 100 тыс. населения. Из пролеченных 24% пациентов взяты на диспансерное наблюдение с острым нарушением мозгового кровообращения. В этой статье обсуждается тайм-менеджмент диагностики и
