CC BY
46Conclusion
The staff of the Department of Surgery not only preserves and multiplies the traditions laid down at the founding of the department, but also forms new, promising areas of activity aimed at implementing the latest teaching technologies, scientific substantiation of diagnosis and effective treatment of patients, development of new technologies.
References
1. Кафедра xipyprii' №1 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: https://www.bsmu.edu.ua/hi-rurgiyi-1/
2. Белянина И.Н. Познавательные барьеры студентов ВУЗа и педагогические условия их преодоления / И.Н. Белянина, И.В. Богомаз // Вестник ТГПУ. - 2014. - №2. - С. 114-116.
3. Дичка 1.А. Використання сучасних тех-шчних засобiв в процеа навчання шоземних студента / 1.А. Дичка, В.1. Прохоров, С.С. Сулема. -К.: Кшв. нац. торг.-екон. ун-т, 2002.- С. 113-121.
4. Пвдвищення якосп освгга через оволодшня спещальними фаховими компетентностями / Л. В. Смаглюк, М. В. Трофименко, Г. В. Воронкова [та ш.] // Актуальш питання контролю якосп освгги у вищих навчальних закладах: матер1али наук.-практ. конф. з м1жнар. участю. -Полтава, 2018. - С. 220222.
5. Лопанова Е.В. Организация студентоцен-трированного обучения в медицинском ВУЗЕ/ Лопанова Е.В., Галянская // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2015. - № 8-4. - С. 751-754; URL: https://ap-pliedresearch.ru/ru/artide/view?id=7235 .
6. Лещенко Т. О. Професюнал1зм стлку-вання в структур! педагопчно! майстерносп викла-дача вищо! медично! школи / Т. О. Лещенко, В. Г. Юфименко // Сучасш технологи управлшня нав-чальним процесом у вищих медичних навчальних закладах: матер1али навч.-наук. конф. з м1жнар. участю. - Полтава, 2014. - С. 124-125.
КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Муркамилов И.Т.
Кандидат медицинских наук, и.о. доцента, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ:0000-0001-8513-9279 Сабиров И.С. Доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ: 0000-0002-8387-5800 Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия 0КСЮ:0000-0002-2682-4417 Муркамилова Ж.А. Заочный аспирант, Медицинский факультет, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан 0ЯСЮ:0000-0002- 7653-0433 Юсупов Ф.А. Доктор медицинских наук, профессор, Медицинский факультет ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан 0ЯСЮ:0000-0003-0632-6653
CLINICAL - PATHOGENETIC ASPECTS OF THE FORMATION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Murkamilov I.
PhD, Acting Associate Professor, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0001-8513-9279 Sabirov I.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0002-8387-5800 Fomin V.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ORCID:0000-0002-2682-4417 Murkamilova Zh.
Extramural Postgraduate Student, Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0002-7653-0433 Yusupov F.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine, Osh State University, Osh, Kyrgyzstan ORCID:0000-0003-0632-6653
Аннотация
Данная обзорная статья посвящена обсуждению патогенетических и клинических аспектов развития хронической болезни почек при хронической обструктивной болезни легких. Рассматривается роль курения, воспаления, эндотелиальной дисфункции, гипоксии и легочной гипертензии как факторов ассоциированных с развитием дисфункции почек при хронической обструктивной болезни легких. Важность выявления дисфункции почек на ранних стадиях хронической обструктивной болезни легких продиктовано тем, что оба патологических состояния являются потенциальными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
Abstract
This review article is devoted to the discussion of the pathogenetic and clinical aspects of the development of chronic kidney disease in chronic obstructive pulmonary disease. The role of smoking, inflammation, endothelial dysfunction, hypoxia and pulmonary hypertension as factors associated with the development of renal dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease is considered. The importance of detecting renal dysfunction in the early stages of chronic obstructive pulmonary disease is dictated by the fact that both pathological conditions are potential risk factors for cardiovascular disease and mortality.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, курение, гипоксия, системное воспаление, дисфункция эндотелия, легочная гипертензия, хроническая болезнь почек.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, smoking, hypoxia, systemic inflammation, endothelial dysfunction, pulmonary hypertension, chronic kidney disease.
Введение
По сведениям ВОЗ ежегодно от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) погибает 41 миллион человек, что составляет 71% всех случаев смерти в мире. Причем более 85% этих «преждевременных» случаев смерти приходится на долю стран с низким и средним уровнем доходов [34]. В структуре смертности от ХНИЗ наибольшая доля приходится на сердечно-сосудистые заболевания, от которых каждый год умирает 17,9 миллионов человек. За ними следуют паранеопластические, респираторные заболевания и сахарный диабет (СД). К числу ХНИЗ входит и хроническая болезнь почек (ХБП), распространенность которой сопоставимо с
СД 2 типа. Проведенные клинико-эпидемиологиче-ские и проспективные исследования свидетельствуют, что многие годы ХБП протекает в тени ХНИЗ, в том числе и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [3,4,41,59]. По литературным данным, поражение почек и легких часто сосуществуют. Так, у 26% пациентов с ХОБЛ функция почек снижена, у 60% больных ХБП выявляют синдром обструктивного апноэ сна [49,60]. Развитию ХОБЛ способствуют такие факторы, как быстрая и неорганизованная урбанизация, глобализация нездорового образа жизни, старение населения и др. Как правило, ХБП и ХОБЛ имеют продолжительное течение и являются результатом воздействия
комбинации генетических, физиологических, экологических и поведенческих факторов. Нужно сказать, что еще в 2003 году появились веские основания считать ХОБЛ болезнью предотвратимой и ку-рабельной. С другой стороны, при ХОБЛ регистрируется высокая смертность [50]. Накопленные результаты исследований показывают, что у лиц с ХОБЛ нередко развиваются нарушения функции почек [6]. У 4,3% пациентов ХОБЛ диагноз ХБП устанавливается на догоспитальном этапе [4], тогда как, при исследовании скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у лиц с ХОБЛ большая часть пациентов уже имеет С2 стадию дисфункции почек [22]. Как показано в исследовании А.А. Бакина и В.И Павленко клинически значимая протеинурия обнаруживается у четверти пациентов ХОБЛ [3]. Имеются сведения, что ХБП может быть одним из факторов риска развития ХОБЛ [48]. Многими исследователями признается, что ХОБЛ является одним из самых распространенных заболеваний, приводящее к огромному экономическому и социальному ущербу. Так, только в США 15,5 миллиона взрослых лиц страдают ХОБЛ [40]. В России численность лиц с установленным диагнозом ХОБЛ составляет 15,3% от общей популяции [1]. По литературным данным, в мире насчитывается 384 миллиона пациентов с ХОБЛ, и ожидается, что к 2030 году ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смерти в мире [35]. Если говорить о половых различий, то среди пожилых людей, проживающих в социальных учреждениях, распространенность ХОБЛ выше среди мужчин по сравнению с женщинами, 14,8% против 11,4% [65]. В настоящее время по данным отдельных работ установлена двунаправленная взаимосвязь поражения почек при ХОБЛ [1,3,4,7,64]. Цель исследования. Анализ данных научной литературы по изучению клинико-патогенетических аспектов формирования ХБП у лиц с ХОБЛ.
Распространенность нарушения функции почек при ХОБЛ.
Признаки ХБП встречается у 10,2% пациентов с ХОБЛ, значительная часть из которых составляют лица старше 75 лет [42]. В исследовании Е.В. Болотовой и А.В. Дудниковой (2016) среди 200 пациентов с ХОБЛ при проведении ультразвукового исследования у 53% участников выявлены патологические изменения со стороны почек [5]. Вместе с тем, наличие ХБП верифицирован у 52,5% пациентов с ХОБЛ. Ранее по данным R. Rubinsztajn и R. Chazan среди 266 пациентов с ХОБЛ наиболее частыми сопутствующими заболеваниями в исследуемой популяции являлись хроническая сердечная недостаточность (n=169), артериальная гипертен-зия (АГ), ишемическая болезнь сердца, СД 2 типа и ХБП (n=43) и др. [54]. В мета-анализе проведенном S. Gaddam и соавторами показано, что пациенты с ХОБЛ несут более высокий риск развития ХБП (отношение шансов (ОШ) 2,20; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,83-2,65) [45]. В когортном исследовании C.Y. Chen и K.M. Liao (2016) установлено, что заболеваемость ХБП выше среди пациентов с
ХОБЛ (470,9 на 10 000 человеко-лет), чем у пациентов без ХОБЛ (287,52 на 10 000 человеко-лет, относительный риск (ОР) 1,61; 95% ДИ = 1,52-1,72) [38]. В недавно опубликованном исследовании N.Suzuki и соавторами (2020) среди 1233 участников наличие ХБП, оцениваемое по СКФ рассчитанная с использованием цистатина С и креатинина сыворотки крови, составило 17,2 и 9,6%, соответственно [61]. В упомянутом исследовании подчеркнуто, что примерно 37% пациентов с ХОБЛ имеют стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 [5]. Опубликованные в этом же году исследование показывает, что распространенность признаков ХБП среди лиц с ХОБЛ составляет от 2 до 18% [51]. Возможно, использование разных способов оценки функции почек и наличие других сопутствующих заболеваний при ХОБЛ затрудняет выявить истинную долю лиц имеющие ХБП.
Факторы риска ХБП при ХОБЛ.
Многие исследования показывают, что у пациентов с ХОБЛ наиболее часто встречаются факторы риска развития ХБП [6,13,37]. С другой стороны, факторы риска развития ХОБЛ являются общими и для возникновения ХБП [3]. Существенное влияние на развитие и прогрессирование ХБП оказывают такие факторы как, курение, состояние окружающей среды, климат, инфекции, прием лекарственных препаратов и т.д. В настоящее время среди факторов поражающих почечную ткань при ХОБЛ существенное значение придается курению, воспалению и нарушениям функции эндотелия, системной гипоксии, легочной гипертензии (ЛГ).
Курение. Табачный дым является наиболее частой причиной ХОБЛ. Общеизвестно, что курение табака - основной модифицируемый фактор риска развития ХОБЛ. Так, у курильщиков в шесть раз выше риск заболеть ХОБЛ, у девяти курильщиков из десяти развивается ХОБЛ. По другим данным, около 88 % лиц с ХОБЛ являются курильщиками [9]. При этом, курящие люди сокращают себе жизнь на 10-15 лет. В настоящее время потребление сигарет возрастает с каждым годом. В публикации К.Н. Ещенко и соавторами подчеркнуто, что для человека смертельная доза никотина составляет от 50 до 100 мг, или 2-3 капли [11]. Именно такая доза поступает ежедневно в кровь после выкуривания 20 - 25 сигарет (в одной сигарете содержится примерно 6-8 мг никотина, из которых 3-4 мг попадает в кровь). При курении в организм человека проникает 20-25% ядовитых веществ, а 50% вместе с выдыхаемым дымом поступают в воздух, им дышат окружающие [11,32]. Результаты исследований показывают, что табачный дым способствует развитию окислительного стресса и дисбаланса ферментов системы протеаз и их ингибиторов в легочной ткани, тем самым способствуя дальнейшему усилению воспалительного процесса в легких и, в конечном итоге, к характерным для ХОБЛ патоморфоло-гическим изменениям [43]. С другой стороны, хроническое воспаление продолжает присутствовать у пациентов с ХОБЛ и после прекращения курения [55], воспалительные процессы и деформация ды-
хательных путей нарастают с тяжестью заболевания и персистируют, несмотря на прекращение курения. В ряде исследований показано дозозависи-мый эффект ежегодного снижения параметров легочной функции от количества выкуренных сигарет [36]. Нужно сказать, что только от 15 до 20 % курильщиков со сниженным объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) имеют клинически подтвержденную ХОБЛ [44]. По данным отдельных работ, компоненты табачного дыма способствуют развитию хронического воспаления, которое затрагивает все отделы дыхательных путей, легочную паренхиму и сосуды легких, со временем приводя к необратимым патологическим изменениям [9]. Табачный дым участвует во всех звеньях формирования обструкции дыхательных путей и прогрессирования тяжелой патологии [22,52]. В публикации А.Ш. Румянцева и соавторов отмечено [29], что в настоящее время курят более 1 миллиарда жителей Земли. Как подчеркивают исследователи, в табаке обнаружено около 3000 химических веществ, в то время как в табачном дыме более 4000. Выделяют сосудистый и канальцевый компоненты воздействия табачного дыма на легкие и почки. Гемодинамические эффекты обусловлены активацией симпатической нервной системы, увеличением продукции катехоламинов, что, несомненно, способствует нарушению микроциркуляции, в том числе и в почках [29]. К этому постепенно добавляется влияние фиксированной АГ, а также нарушений липидного обмена, для которых курение является признанным фактором риска. Клеточные эффекты никотина на эндотелий клубочков и эпителий канальцев включает активацию окислительного стресса и снижение продукции оксид азота [39]. Кроме того, повышение индекса ре-зистивности сосудов почек сопровождается замедлением СКФ. Курение способствует экспрессии маркеров классической эпителиально-мезенхи-мальной трансформации - виментина, фибронек-тина и а-актина гладкой мускулатуры в эпителии канальцев почек, что сопровождается пролиферацией мезангиальных клеток [29]. В конечном итоге патофизиологическим ответом на хроническое повреждение почечной ткани является развитие склеротических изменений в почках. Считается, что курение служит независимым предиктором развития и прогрессирования ХБП. Компоненты табачного дыма поддерживают системное воспаление при ХОБЛ и повреждают сосудистый эндотелий, снижают биодоступность оксид азота, что также может вносить определенный вклад в формирование ХБП [29,57,58]. Кроме того, по мере ухудшения вентиляционной функции легких при ХОБЛ наблюдается снижение эндогенного синтеза оксида азота [10]. Длительное курение приводит к снижению роли оксид азота в регуляции базального тонуса сосудов и ослабляет антиатеросклеротическую защиту. В упомянутом исследовании показано, что курения также ускоряет агрегацию тромбоцитов [11]. Установлено, что никотин снижает содержание проста-циклина в кровеносных сосудах, способствует повышение гематокрита и ухудшает вязкость крови,
что является важным фактором в развитии ХБП. Кроме того, карбоксигемоглобин повышает тенденцию к возникновению тромбозов вследствие повышения агрегации тромбоцитов и стимуляции эритропоэза, что приводит к увеличению вязкости крови [11].
Воспаление и эндотелиальная дисфункция.
Характерное для ХОБЛ хроническое персистирую-щее воспаление протекает с участием нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Продукция ими про-воспалительных цитокинов вносит значимый вклад в прогрессирование эндотелиальной дисфункции и атеросклероза. Сосудистый эндотелий представляет собой выстилающие все сосуды организма метаболически активные клетки. В работе А.А. Ви-зель и И.Ю. Визель показано, что ХОБЛ - это хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с поражением воздухоносных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности [7]. В основе патогенеза ХОБЛ лежит воспаление бронхиального дерева, несущий системный характер. Общепризнано, что в настоящее время, воспаление при ХОБЛ не ограничивается легочной тканью, а распространяется также на системный кровоток, где может участвовать в развитии сопутствующих патологий. Сейчас сомнений не вызывает тот факт, что системное воспаление возникает в результате действия табачного дыма на другие ткани, в частности, эндотелий сосудов. У пациентов с ХОБЛ интенсивность системного воспаления нарастает в периоды обострений. Большинство исследований, проведенные ранее показывают, что у пациентов ХОБЛ отмечается более высокая плотность CD8+ Т-лимфоцитов бронхиальной стенки, нейтрофилов, макрофагов, эозино-филов и других типов клеток воспаление [56]. У лиц с ХОБЛ выявляются повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухолей - альфа (ФНО-а), а также более высокие число лейкоцитов в периферической крови по сравнению с контрольными пациентами. С патофизиологической точки зрения ФНО-а способствует продукции эндотелина-1 и ангиотензино-гена. С другой стороны, интерлейкин (ИЛ)-6 и ФНО-а являются основными стимуляторами продукции СРБ в печени, в связи с чем, их повышенное содержание в плазме косвенно подтверждает участие цитокинового каскада в развитии ХБП у пациентов с ХОБЛ. В тоже время СРБ, как маркер острой фазы воспаления, усиливает продукцию других провоспалительных цитокинов, активирует систему комплемента, стимулирует захват липо-протеинов низкой плотности макрофагами, усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием [15]. Очевидно, что гиперпродукция СРБ при ХОБЛ увеличивает воспалительный каскад. К настоящему времени наиболее изученными маркерами воспаления оказался СРБ, как отдельно, так и в комбинации с другими белками острой фазы. Так,
чувствительность клинического порога СРБ выше 5 мг/л, широко применяемого для дифференцирования обострений от стабильного состояния, составляет 74%, специфичность - 58%. Ранее показано, что у лиц с ХОБЛ и повышенным уровнем СРБ в первые две недели после обострения риск его рецидива более высок, чем в последующие [53]. Нужно помнить, что базовый уровень СРБ, измеряется не ранее, чем через две недели после обострения ХОБЛ. Согласно современным данным, уровень Уровень СРБ выше 10 мг/л связан с острым воспалением и хроническим заболеванием. Есть сведения, что нейтропения в сочетании с повышенным уровнем СРБ (более 10 мг/л) может быть единственным объективным указанием на бактериальную инфекцию [25]. Следует отметить, что высокочувствительное иммунотурбидиметрическое определение СРБ или hs-СРБ (hs - high sensitivity) с латексным усилением позволяет повысить чувствительность анализа в 10 раз и довести нижнюю границу определения до 0,03-0,05 мг/л. Определение hs-СРБ следует применять для оценки рисков возникновения и прогрессирования атеросклероза, острых коронарных событий, рисков ишемических инсультов а также оценки рисков патологий беременности. Системное воспаление и эндотелиальная дисфункция является первым этапом развития атеросклероза, а у пациентов, ХОБЛ и ХБП, ускоренный атерогенез подтвержден клиническими исследованиями [15]. Нами было показано, что увеличение содержания СРБ ассоциируется с ростом жесткости сосудистой стенки [18,19]. При ХОБЛ имеется тесная связь между величиной системного воспалительного ответа и риском ХБП. Некоторые исследователи также связывают ХБП и системное воспаление с ХОБЛ. Зависимость снижения СКФ от эндотелиальной дисфункции продемонстрировано во многих клинико-экспериментальных работах [15]. Обратная корреляция между СКФ и уровнем маркёров воспаления является сегодня хорошо доказанным фактом [2]. Кроме того, воспаление при ХОБЛ является также одним из важных факторов, способствующих развитию анемии. Анемия способствует развитию окислительного стресса, который в свою очередь поддерживает воспаления при ХОБЛ. Роль анемии в качестве фактора про-грессирование ХБП в настоящее время изучена хорошо. Так, увеличение продукции гепсидина в условиях воспаления блокирует метаболизм железа.
Системная гипоксия. Стойкое ограничение скорости воздушного потока, выявляемое спирографией, и имеющее тенденцию к прогрессирова-нию воспаление при ХОБЛ приводят к хронической (системной) гипоксии. Накопленные данные свидетельствуют об участии системной гипоксии в процессе формирования фиброза в почках и про-грессирования ХБП. В физиологических условиях 100 г почечной ткани использует примерно 400 мл крови, что составляет около 20 % от сердечного выброса [16]. Напряжение кислорода в почечной ткани соответствует 30 мм рт. ст., причем напряжение кислорода в мозговом слое почек ниже, чем в
корковом. При ХОБЛ III и IV степени тяжести в результате системной гипоксии активируется фактор HIF (hypoxia-induced factor) - ключевой медиатор клеточного гомеостаза кислорода. С другой стороны, усиливается продукция VEGF (vascular endothelial growth factor)-A - один из главных медиаторов ангиогенеза [20]. В норме существует равновесие между активаторами и ингибиторами нео-ангиогенеза. В публикации В.Е. Новикова и соавторов подчеркнуто, что при отсутствии гипоксии деградация белкового фактора происходит путем гидроксилирования аминокислотных остатков про-лина - молекулы HIF-1 альфа ферментом пролил-гидроксилазой, который является молекулярным сенсором кислорода [21]. Однако, при гипоксии белковая молекула HIF-1 альфа не гидроксилиру-ется, остается стабильной и накапливается. В свою очередь, повышение концентрации HIF-1 альфа ведет к транскрипции гипоксия-зависимых генов и экспрессии VEGF. В норме наивысшие уровни матричной рибонуклеиновой кислоты VEGF-A обнаружены в почках и других органах. Кроме того, VEGF-А стимулирует высвобождение оксида азота из эндотелиальных клеток, что является следствием повышенной внутриклеточной концентрации ионов кальция, которые активируют эндотелиаль-ную синтазу оксида азота [27]. Имеющиеся данные показывают, что VEGF-A также принимает участие в таком патологическом процессе как атерогенез, а также участвует в образовании коллатеральных сосудов в процессе онтогенетического развития [46]. Как сказано в обзорном исследовании О.Ю. Лисян-ской системная гипоксия провоцирует канальцевое повреждение почек [16]. Объясняется это тем, что проксимальные канальцы зависят от аэробного окислительного метаболизма, не способны эффективно переключаться на анаэробный гликолиз в условиях гипоксии. Пораженные клетки канальцев приводят к изменению клубочкового аппарата почек за счет тубулярной обструкции. Следовательно, клетки могут индуцировать интерстициальный фиброз, усугубляя локальную гипоксию, что приводит к прогрессированию ХБП [16]. В условиях системной гипоксии возрастает концентрация свободного HIF-1 альфа в тканях [21]. При продолжающейся длительной системной гипоксии HIF индуцирует апоптоз, прогрессирование фиброза приводит к расширению тубулоинтерстициального пространства, увеличению расстояния между капиллярами и канальцами, что снижает эффективность диффузии кислорода и приводит к усилению гипоксии [20,21]. В экспериментальном исследовании Д.А. Морозова и соавторов установлено снижение скорости почасового диуреза и повышение уровня креатинина крови в результате гипоксии [17]. При ХОБЛ дополнительным патогенетическим механизмом приводящим к развитию ХБП является активация нейрогуморальной регуляции, что ведет к нестабильности баланса парасимпатической и симпатической системы. У пациентов ХОБЛ повышается риск развития диастолической и/или систолической дисфункции желудочков, сни-
жается фракция выброса желудочков и вазодилата-ции, подавляется работу барорецепторов, что, в свою очередь сопровождается задержкой жидкости в организме. Важно помнить, что при развитии хронического легочного сердца (ХЛС) и стойкой гипо-ксемии усиливается продукция провоспалительных цитокинов, ангиотензина, эндотелина-1, фибриногена, СРБ а также угнетение фибринолитической системы крови. Полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствует, что повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы в почках опосредует снижение СКФ и ренального кровотока, кроме того, эффектом данного состояния следует считать повышение реаб-сорбции ионов натрия в дистальном отделе канальцев и собирательных трубочках нефрона. В связи с этим, персистирующая высокая активность регуля-торных прессорных систем приводит к усугублению вазоконстрикции и как результат ухудшается состояние микроциркуляторного русла, что, в свою очередь, также опосредует снижение ренального кровотока. Установлено, что у пациентов ХОБЛ и ожирением по сравнению с лицами ХОБЛ с нормальной массой тела достоверно выше были уровни СРБ и ФНО-а [23]. У пациентов с ХОБЛ и ожирением определяется высокая метаболическая активность жировой ткани, что напрямую связано с прогрессированием коморбидных патологий [24]. Известно, что обострения ХОБЛ сопровождаются усилением системного воспаления, повышением в крови уровней СРБ, фибриногена и ИЛ-6, что может привести к усилению тромбообразования, а также вероятности разрыва атеросклеротической бляшки. При ХОБЛ в результате воспаления и гипоксии развивается генерализованная эндотелиаль-ная дисфункция, лабораторным проявлением которой считается альбуминурия. Альбуминурия вносит свой негативный вклад в возрастание сердечнососудистого и нефро-церебрального риска [26,31]. Альбуминурия характеризует неспецифическое воспаление у лиц с ХОБЛ, на что указывает также повышение уровня СРБ. Имеются данные, что умеренно увеличенная альбуминурия является маркером дисфункции эндотелия ренальных сосудов и рассматривается как предиктор поражения почек, развития терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых осложнений и кардиоваску-лярной смертности [26,31]. По литературным данным, сужение выносящей артериолы в результате прямого воздействия на эндотелий или гиперактивности симпатической системы приводят к повышению внутриклубочкового давления. Гиперфильтрация и альбуминурия запускают повреждение тубу-лоинтерстициальной ткани почек. Таким образом, возникает формирование ХБП на ранней стадии ХОБЛ.
Легочная гипертензия. Согласно международным положениям наличие ЛГ устанавливают, если при катетеризации правых отделов сердца уровень среднего легочного артериального давления (ЛАД) выше 25 мм в покое [33]. В норме среднее ЛАД в покое составляет в 14±3 мм рт. ст. и не превышает 20 мм рт. ст. [28]. Ради справедливости
нужно отметить, что в реальной клинической практике прямое измерения среднего ЛАД путем катетеризации правых отделов сердца проводиться не всегда. Общеизвестно, что системная гипоксия является одним из основных факторов повреждения миокарда желудочков при ХОБЛ. Гипоксия вызывает спазм ветвей легочной артерии с развитием ЛГ и формированием ХЛС, декомпенсация которого является второй по частоте причиной смерти в структуре общей смертности пациентов ХОБЛ, уступая лишь дыхательной недостаточности [13,62]. Патогенез кардио-церебральных и реналь-ных взаимодействий при ХОБЛ является многофакторным процессом и связан с изменениями в газообмене, ремоделированием сосудов легких вследствие утолщения интимы за счет пролиферации гладкомышечных клеток, отложения эластических и коллагеновых волокон, гипертрофии мышечного слоя артерий с уменьшением внутреннего диаметра сосудов, а также механическими факторами [62,63]. Двунаправленная взаимосвязь ЛГ и ХЛС с развитием альбуминурии и замедлением СКФ была отмечена во многих исследованиях. В публикации С.Н. Авдеева, отмечено, что у пациентов с ХОБЛ наблюдается гиперпродукция натрийуретических гормонов в результате гипоксии, растяжения легочных сосудов и правых отделов сердца [1]. С другой стороны, повышенное внутригрудное давление в некоторой степени ограничивает венозной возврат крови и уменьшает сердечный выброс. Как правило, при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ выраженная системная гипоксия приводит к повышению давлению в малом круге кровообращения [13]. По данным ряда работ, ЛГ при ХОБЛ носит преимущественно умеренный характер, однако у небольшого числа больных встречается выраженное повышение ЛАД [8]. Патогенетические механизмы ЛГ при ХОБЛ включают нарушение функции дыхательных мышц, повышение внутригрудного давления, увеличение минутного объема крови, альвеолярная гипоксия, вторичная полицитемия, активация тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция, изменение метаболизма оксида азота, уменьшение синтеза проста-циклина, повышение концентрации эндотелина-1, повышение синтеза ангиотензина II, воспаление и ангиогенез [7,10,12,14].
Эпизодические нарастания гипоксемии приводят к постепенной перестройке легочных сосудов, поддерживающая формирование ЛГ [14]. Как отмечено в публикации Е.О. Крахмаловой и Е.Н. Колесниковой эффекты эндотелина-1 реализуются посредством эндотелиновых рецепторов А- и В-ти-пов. А-рецепторы находятся на гладких мышечных клетках, а В-рецепторы - на клетках эндотелия [14]. Согласно литературным данным, при наличии ЛГ у лиц ХОБЛ ухудшается газообмен, усиливается одышка, развивается диастолическая и систолическая дисфункция правого желудочка [7,8]. Ремоде-лирование сосудистого русла у больных ХОБЛ, сопровождающее развитие ЛГ, встречается уже на ранних этапах заболевания. Имеются сведения, что
наличие ЛГ является значимым предиктором летальности при ХОБЛ [8]. Обращает на себя внимание, что ЛГ может встречаться при различных клинических состояниях, приводящих к ХБП, а наличие ХБП сопряжено возникновением ЛГ. Повышение ЛАД на додиализной стадии ХБП отмечается у 25% больных, при лечении программным гемодиализом в течение 1-2 лет - у 38% [47]. В развитие ЛГ при ХБП вносят вклад снижение СКФ, гиперкреатининемия, системное воспаления, уремические токсины, перегрузка объемом, способствующая хроническому венозному застою в легких, а также нарушению диастолической функции желудочков [28,30]. На стадии терапии гемодиализом в развитии ЛГ играют роль также кальцифи-кация сосудов легких, междиализная прибавка массы тела, показатели и клиренса мочевины [28]. Высокая частота развития ЛГ у больных, получающих лечение программным гемодиализом объясняется также и наличием артериовенозной фистулы. Последняя вызывает дополнительные ге-модинамические эффекты в виде снижения системного сосудистого сопротивления, увеличения венозного возврата к сердцу и повышения сердечного выброса, что усиливает легочный кровоток и приводит к росту ЛАД. Кроме того, к повышению легочного сосудистого сопротивления приводят рецидивирующие эпизоды тромбоэмболий из арте-риовенозной фистулы или диализных магистралей [28]. Хроническая обструкция микротромбами сопровождается активацией системы комплемента, ишемией и склерозом с одной стороны, а также прогрессированием воспаления в микроциркуля-торном русле легких - с другой. Отмечено, что восстановление функций почек после успешной трансплантации способствует нормализации уровня ЛАД [66]. Подводя итог настоящего обзора, следует отметить важность выявления ХБП на ранних стадиях ХОБЛ продиктованная тем, что оба патологические состояния являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Взаимосвязь между ХОБЛ и ХБП может иметь и более глубокие основы чем общность факторов риска и прогрессирования обоих заболеваний. Формирование и прогрессирование ХБП у лиц с ХОБЛ имеет сложный генез, что требует дальнейшего изучения механизмов ее развития.
Список литературы
1. Авдеев СН. Патофизиология обострений хронической обструктивной болезни легких // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019;16:2:75-82.
2. Айтбаев КА, Муркамилов ИТ, Фомин ВВ, и др. Воспаление при хронической болезни почек: источники, последствия и противовоспалительная терапия // Клиническая медицина. 2018;96(4):314-320.
3. Бакина АА, Павленко ВИ. Хроническая болезнь почек как проявление коморбидности у больных хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень физиологии и патологии дыха-ния.2018;69:115-122.
4. Болотова ЕВ, Дудникова АВ. Особенности факторов риска хронической болезни почек у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Нефрология. 2015;19:5:28-33.
5. Болотова ЕВ, Дудникова АВ. Хроническая болезнь почек у пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких: роль частоты обострений // Пульмонология. 2016;26(5):578-583.
6. Болотова ЕВ, Дудникова АВ, Являнская ВВ. Особенности диагностики хронической болезни почек у больных хронической обструктивной болезнью легких // Клиническая нефроло-гия.2017;1:18-22.
7. Визель АА, Визель ИЮ. Хроническая об-структивная болезнь легких: воспаление как ключевая проблема // Практическая меди-цина.2009;3(35):22-24.
8. Гайнитдинова ВВ, Авдеев СН. Хроническая обструктивная болезнь легких с легочной гипертен-зией: особенности течения, выживаемость, предикторы летальности // Пульмонология. 2017;27 (3):357-365.
9. Гамбарян МГ, Драпкина ОМ. Хроническая обструктивная болезнь легких и курение табака: принципы и пути профилактики (обзор) // Профилактическая медицина. 2017;20(5):74-82.
10. Ефимов ВВ, Блажко ВИ, Воейкова ЛС, и др. Показатели функции эндотелия и функциональное состояние респираторной системы при различной степени тяжести вентиляционных нарушений у больных ХОЗЛ // Укранський терапевтичний жур-нал.2006;3:66-70.
11. Ещенко КН, Жадан АВ, Шустваль НФ. Сердечно-сосудистая система и курение //Шки Украни. 2013;4:12-19.
12. Зафираки ВК, Намитоков АМ, Скалецкий КВ, и др. Обострения хронической обструктивной болезни легких и коронарный атеросклероз //Атеросклероз и дислипидемии.2017;1(26):41-49.
13. Киняйкин МФ, Суханова ГИ, Наумова ИВ, и др. Роль гипоксемии в формировании нарушений иммунитета и гемостаза у больных хронической об-структивной болезнью легких // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009;3(37):120-122.
14. Крахмалова ЕО, Колесникова ЕН. Легочная гипертензия у больных хроническим обструктив-ным заболеванием легких: механизмы развития и влияние на структурно-функциональное состояние сердца // Укр. пульмонол. журнал. 2017;3:61-64.
15. Курапова МВ, Низямова АР, Ромашева ЕП, Давыдкин ИЛ. Эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек // Известия Самарского научного центра Российской академии наук.2013;15:3-6.
16. Лисянская ОЮ. Гипоксия - ведущий фактор прогрессирования хронической болезни почек // Почки.2016;1:64-66.
17. Морозов ДА, Морозова ОЛ, Цыплаков АА, и др. Роль гипоксии в механизмах повреждения почек при интраабдоминальной гипертензии в эксперименте // Современные проблемы науки и образо-вания.2015;5:156-156.
18. Муркамилов ИТ, Айтбаев КА, Фомин ВВ, и др. Цитокины и артериальная жесткость на ранней стадии хронической болезни почек: взаимосвязь и прогностическая роль // Клиническая нефрология. 2018;4:25-32.
19. Муркамилова ЖА, Сабиров ИС, Фомин ВВ, и др. Цистатин С и жесткость сосудов как маркеры нефро- и цереброваскулярных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2020;20:5:34-44.
20. Нефедова НА, Давыдова СЮ. Роль сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и ги-поксия-индуцибельного фактора (HIF) в опухолевом ангиогенезе // Современные проблемы науки и образования. 2015;3:51-51.
21. Новиков ВЕ, Пожилова ЕВ, Левченкова ОС. Перспективы применения ингибиторов фактора адаптации к гипоксии в медицинской практике // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2015;13:3:9-17.
22. Нургазиева ДС. Хроническая болезнь почек у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2016;6:5:518.
23. Овсянников ЕС, Авдеев СН, Будневский АВ. Системное воспаление у больных хронической обструктивной болезнью легких и ожирением // Терапевтический архив.2020;3:13-18.
24. Овсянников ЕС, Авдеев СН, Будневский АВ, Дробышева ЕС. Факторы кардиометаболиче-ского риска у больных хронической обструктивной болезнью легких и ожирением // Профилактическая медицина. 2019;5:72-77.
25. Первушин ЮВ, Вельков ВВ, Путренок ЛС. СОЭ и СРБ: что предпочтительней? //Лаборато-рия.2007;1:14.
26. Полозова ЭИ, Сорокина НН, Сеськина АА, и др. Новые возможности диагностики кардиоре-нальных нарушений при метаболическом синдроме // Инновации в образовании и медицине. Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Махач-кала.2018.С.235-240.
27. Рославцева ВВ, Салмина АБ, Прокопенко СВ, и др. Сосудистый эндотелиальный фактор роста в регуляции развития и функционирования головного мозга: новые молекулы-мишени для фармакотерапии // Биомедицинская химия. 2016;62:2:124-133.
28. Руденко ТЕ, Васильева МП, Бобкова ИН. Легочная гипертензия у больных хронической болезнью почек: распространенность, механизмы развития, перспективы лечения // Consilium Medicum. 2018;20(12):55-60.
29. Румянцев АШ, Лындина МЛ, Шишкин АН. Курение и почки // Нефрология. 2018;22(1):9-28.
30. Сабиров ИС, Сабирова АИ, Сарыбаев АШ, и др. Диагностика скрытой недостаточности правого желудочка при гипоксической легочной гипертонии // Дневник Казанской медицинской школы. 2017;4(18):15-19.
31. Сигитова ОН, Бикмухамметова ЭИ, Наде-ева РА. Микроальбуминурия - диагностическое и прогностическое значение при артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия.2009;15:6:627-632.
32. Титова ОН, Суховская ОА, Пирумов ПА, и др. Анализ различных видов помощи при отказе от табакокурения // Вестн. С.Петерб. мед. ун та. Сер. 11: Медицина. 2011.Вып. 1. С. 49-55.
33. Чазова ИЕ, Архипова ОА, Мартынюк ТВ. Легочная артериальная гипертензия в России: анализ шестилетнего наблюдения по данным Национального регистра // Терапевтический архив. 2019;91:1:25-31.
34. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases
35. Adeloye D, Chua S, Lee C, et al. Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // Journal of global health.2015;5:2.
36. Blanc PD, Menezes AMB, Plana E, et al. Occupational exposures and COPD: an ecological analysis of internation al data // Eur. Respir. J.2009;33(2):298-304.
37. Chai L, Feng W, Zhai C, et al. The association between cystatin C and COPD: a meta-analysis and systematic review // BMC Pulmonary Medi-cine.2020;20:1:1-11.
38. Chen CY, Liao KM. Chronic Obstructive Pulmonary Disease is associated with risk of Chronic Kidney Disease: A Nationwide Case-Cohort Study // Sci Rep. 2016;11:6:25855.
39. Choi HS, Kim CS, Bae EH, et al. FP394 Smoking and risk of incident end-stage renal disease in general population: A Nationwide Population-based Cohort Study from Korea // Nephrology Dialysis Trans-plantation.2019;34:Supplement_1.- С. gfz106. FP394.
40. Croft JB, Wheaton AG, Liu Y, et al. Urban-Rural County and State Differences in Chronic Obstructive Pulmonary Disease — United States, 2015 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(7):205-211.
41. Djibo DA, Goldstein J, Ford JG. Prevalence of disability among adults with chronic obstructive pulmonary disease, Behavioral Risk Factor Surveillance System 2016-2017 // Plos one.2020;15:2:C.e0229404.
42. Fedeli U, De Giorgi A, Gennaro N, et al. Lung and kidney: a dangerous liaison? A population-based cohort study in COPD patients in Italy // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2017;12:443-450.
43. Fischer BM, Pavlisko E, Voynow JA. Pathogenic triad in COPD: oxidative stress, protease-antipro-tease imbalance, and inflammation // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2011;6:413-421.
44. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction // Br.Med.J.1977;1:1645-1648.
45. Gaddam S, Gunukula SK, Lohr JW, Arora P. Prevalence of chronic kidney disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis // BMC Pulm Med. 2016;24:16(1):158.
46. Greenberg DA, Jin K. Vascular endothelial growth factors (VEGFs) and stroke // Cellular and molecular life sciences.2013;70:10:1753-1761.
47. Issa N, Krowka MJ, Griffin MD, et al. Pulmonary hypertension is associated with reduced patient survival after kidney transplantation // Transplanta-tion.2008;86:10:1384-1388.
48. Kim MY, Boo S, Yoo M, Lee J, Kang NR. Impact of chronic kidney disease among Korean adults with chronic obstructive pulmonary disease // Int Urol Nephrol. 2017;49(7):1225-1232.
49. Kumar G, Sakhuja A, Taneja A, et al. Pulmonary embolism in patients with CKD and ESRD // Clin J Am Soc Nephrol.2012;7:10:1584-1590.
50. Lai CC, Wu CH, Wang YH, et al. The association between COPD and outcomes of patients with advanced chronic kidney disease // International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2018;13:2899-2905.
51. Mallamaci F. Highlights of the 2015 ERA-EDTA congress: chronic kidney disease, hypertension // Nephrol. Dial. Transplant. 2016;31:7:1044-1046.
52. Omar ME, Elrggal ME. Smoking cessation as a tool for prevention of development and progression of kidney disease // Journal of The Egyptian Society of Nephrology and Transplantation.2020;20:4:C.232.
53. Perera WR, Hurst JR, Wilkinson TM, et al. Inflammatory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation // Eur Respir J.2007;29:527-534.
54. Rubinsztajn R, Chazan R. An analysis of the causes of mortality and co-morbidities in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease //Advances in Respiratory Medicine.2011;79:5:343-346.
55. Rutgers SR, Postma DS, Hacken NH, et al. Ongoing airway inflammation in patients with COPD who do not currently smoke // Thorax. 2000;55:12-18.
56. Saetta M, Di Stefano A, Turato G, et al. CD8+ T-lymphocytes in the peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 1998;157.822-826.
57. Vachier I, Vignola AM, Chiappara G, et al. Inflammatory features of nasal mucosa in smokers with and without COPD // Thorax. 2004;59:303-307.
58. Gamble E, Grootendorst DC, Hattotuwa K, et al. Airway mucosal inflammation in COPD is similar in smokers and ex-smokers: a pooled analysis // Eur Respir J. 2007;30:467-471.
59. Schunk S, Beisswenger C, Herr C, et al. S0080 novel evidence of the "pulmo-renal interaction" as a disease driver in patients with CKD and COPD // Nephrology Dialysis Transplantation.2020;35:Supple-ment_3. - C. gfaa139. SO080.
60. Sivam S, Yee BJ, Chadban SJ, et al. Chronic Kidney Disease in Obesity Hypoventilation Syndrome and Obstructive Sleep Apnoea with Severe Obesity // Sleep Medicine.2020;74:73-77.
61. Suzuki N, Matsuki E, Araumi A, et al. Association among chronic kidney disease, airflow limitation, and mortality in a community-based population: The Yamagata (Takahata) study // Scientific re-ports.2020;10:1:1-6.
62. Trudzinski FC, Alqudrah M, Omlor A, et al. Consequences of chronic kidney disease in chronic obstructive pulmonary disease // Respiratory re-search.2019;20:1:C.151.
63. Walther CP, Nambi V, Hanania NA., Navaneethan SD. Diagnosis and Management of Pulmonary Hypertension in Patients With CKD // American Journal of Kidney Diseases.2020;(75):6:935-945.
64. Wan X, Chen D, Tan Y, et al. Incidence, Risk Factors, and Prognostic Implications of Acute Kidney Injury in Patients with Acute Exacerbation of COPD // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.2020;15:1085-1092.
65. Wheaton AG, Ford ES, Cunningham TJ, Croft JB. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Hospital Visits, and Comorbidities // J Aging Health. 2015;27(3):480-499.
66. Zlotnick DM, Axelrod DA, Chobanian MC, et al. Non-invasive detection of pulmonary hypertension prior to renal transplantation is a predictor of increased risk for early graft dysfunction // Nephrol Dial Transpl. 2010;25:9:3090-3096.
