CC BY
74
УДК 616.98:578.831.3-022.376(470.341)
LEGIONELLA PNEUMOPHILA В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
В.В. Шкарин, А.С. Благонравова, О.А. Чубукова, С.В. Коротаева,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Благонравова Анна Сергеевна - e-mail: a.blagonravova@mail.ru
Установлено наличие благоприятных условий для циркуляции L. pneumophila в медицинских учреждениях Нижегородской области. Показана высокая обсемененность (в среднем, 12,9%) различных объектов внешней среды физиотерапевтических, хирургических, реанимационных, родильных отделений. Выявлены объекты высокого риска контаминации, резервуары L. pneumophila в медицинских учреждениях.
L. pneumophila проявила полную чувствительность к дезинфицирующим средствам разных групп химических соединений. Проведена оценка микробного пейзажа у пациентов с пневмониями. Получены данные о незначительной роли L.pneumoniae в этиологии пневмоний пациентов, госпитализированных в медицинские учреждения Нижегородской области.
Ключевые слова: контаминация, объекты внешней среды, резервуары Legionella pneumophila, объекты высокого риска, отделения риска, медицинские учреждения, пневмонии, чувствительность к
дезинфицирующим средствам.
The presence of favorable conditions for circulation of L. pneumophila in medical institutions in Nizhny Novgorod region; the high contamination (average, 12.9%) of the various environmental objects physiotherapy, surgery, intensive care, maternity wards. Detected objects at high risk of contamination, reservoirs for L. pneumophila in health care settings.
L. pneumophila demonstrated sensitivity to disinfectants of different groups of chemical compounds.
The evaluation of microbial landscape in patients with pneumonia. The data on insignificant role of L. pneumophila in the etiology of pneumonia in patients admitted to medical facilities in Nizhny Novgorod region.
Key words: contamination, environmental facilities, reservoirs Legionella pneumophila, the objects at high risk,
the risk department, medical facilities, pneumonia, sensitivity to disinfectants.
Введение
История изучения легионеллеза началась с 1976 года, когда произошла крупная вспышка пневмонии («болезни легионеров») среди участников конгресса в Филадельфии [1, 2]. Впоследствии был выделен и охарактеризован возбудитель данной болезни - Legionella pneumophila (семейство Legionellaceae), который рассматривался как особо опасный микроорганизм. Позднее было установлено, что легионел-лы являются широко распространенными в пресноводных водоёмах микроорганизмами, где не представляют эпидемической опасности для человека, однако случаи легионеллеза всё же продолжали появляться в различных странах (США, Великобритания, Франция, Германия, Испания, Австрия) [1, 2, 3]. Особое внимание специалистов привлекли случаи внутрибольничного заражения этой инфекцией [1, 2, 4].
Новый всплеск интереса к этим возбудителям связан с появлением доступных методов лабораторной диагностики легионеллезной инфекции - ПЦР, иммунохроматографиче-ских и иммуноферментных методов, за счет которых повысилось качество и быстрота выявления данного заболевания, началась регистрация случаев по всему миру [2, 4, 5, 6].
Согласно данным литературы, в этиологической структуре возбудителей пневмоний на легионеллу приходится достаточно высокий процент - от 1,3 до 11,8% - в зависимости от отделения, в котором человек проходит лечение [7, 8]. В США случаи нозокомиального легионеллеза составляют 23% от общего числа регистрируемой легионеллезной инфекции с процентом летальных исходов от 9 до 100%. В Италии среди всех нозокомиальных пневмоний легионеллез составляет 7,1%, а летальные исходы при этом - в 33,3%. В других европейских странах ежегодно регистрируются заболевания, вызванные легионеллами [3, 4].
Оказалось, что система кондиционирования воздуха являлась далеко не основной, а в ряде случаев вовсе необязательной в качестве источника легионеллезной инфекции в медицинском учреждении [2]. Одной из особенностей экологии легионелл является способность образовывать биоТАБЛИЦА 1.
Организация исследования
пленки в искусственных водных системах с циркуляцией теплой воды и за счет этого колонизировать системы водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха [2, 9]. Таким образом, бактерии Legionella pneumophila могут вызывать при определенных условиях спорадические случаи и эпидемические вспышки заболевания, причиной которых является контаминация систем водоснабжения больницы и аспирация воды пациентами групп риска при использовании водопроводных кранов или душевых [4].
Попадая в искусственные водные системы, легионеллы способны колонизировать разнообразные объекты внешней среды различных отделений медицинских учреждений, каким-либо образом связанных с водой. Сочетание таких условий возможно в бальнеологических отделениях (системы водоснабжения, бальнеологическое оборудование: подводный душ-массаж, жемчужная ванна, циркулярный душ, восходящий душ, душ Шарко, бассейн и т. п.); в физиотерапевтических отделениях (ингаляторы и оборудование для респираторной терапии); в отделениях реанимации и интенсивной терапии, операционных (оборудование для искусственной вентиляции легких, увлажнители воздуха, системы водоснабжения и кондиционирования воздуха); в стоматологических отделениях (системы водоснабжения и водоотведения стоматологических установок) и пр.
Централизованные системы водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, потенциально опасные водные системы в отделениях ЛПО групп риска являются объектами мониторинга согласно СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза», СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», СанПиН 3.5.2528-09 «Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПО», МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический контроль за легионеллезной инфекцией». Однако информация о контаминации легионелла-ми каких-либо объектов внешней среды медицинских учреждений и риске инфицирования пациентов в медицинских учреждениях Нижегородской области отсутствует,
Клинические базы и объекты исследования Методы исследования Материалы и объекты исследования
Отделения высокого риска инфицирования пациентов - реанимации и интенсивной терапии - хирургические - акушерские Отделения, в которые госпитализируются пациенты с пневмониями - терапевтические - пульмонологические - торакальные Отделения, в которых существует возможность создания условий, благоприятных для жизнедеятельности легионелл Всего 27 отделений 6 типов Бюро судебно-медицинской экспертизы Нижегородской области Обследованные объекты внешней среды: системы водоснабжения и кондиционирования воздуха, оборудование для респираторной терапии, увлажнители воздуха, ингаляторы, бальнеологическое оборудование Эпидемиологические - ретроспективный эпидемиологический анализ (12 мес.), -проспективное эпидемиологическое наблюдение (16 мес.) 610 историй болезни пациентов, госпитализированных в стационары с диагнозом «внебольничная пневмония», 130 пациентов, госпитализированных в стационары с диагнозом «внебольничная пневмония»
Микробиологические - стандартные методы выделения и идентификации микроорганизмов (Приказ № 535), - определение чувствительности к антибиотикам (МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»), - определение чувствительности к дезинфицирующим средствам (МР «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам») 203 культуры микроорганизмов. Мокрота, мазки из рогтоглотки, кровь, биоптаты легких (229) Объекты внешней среды в динамике (23 мес.): смывы (924), вода (163) Тест-штамм Legionella pneumophila ДС из разных групп химических соединений (Хлорамин Б, Сульфохлорантин Д, Жавель-Солид, Гексакварт-форте, Мистраль, Биор-Н, Перекись водорода, Экобриз-окси, Лизоформин 3000)
ПЦР с гибридизацинно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени тест-системы «АмплиСенс Legionella pneumophiLa-FL» (вариант FRT) и «АмплиСенс Mycoplasma pneumonia / Chlamydophila pneumonia-FL» Клинический материал от больных: мокрота (130) Секционный материал: биоптаты легких (75) Смывы с объектов внешней среды (924) Пробы воды (172)
Иммунохроматографические тесты на наличие антигена Legionella pneumophila («NOW Legionella Urinary Antigen Test») Моча от пациентов с тяжелым течением пневмонии (28)
так же, как и зарегистрированные случаи легионеллезных пневмоний.
Целью настоящего исследования является выяснение возможности колонизации бактериями Legionella pneumophila внешней среды медицинских учреждений Нижегородской области и роли бактерии в этиологии пневмоний.
Задачи исследования:
• обследование наиболее вероятных объектов обитания Legionella pneumophila в медицинских учреждениях и оценка микробного пейзажа данных объектов;
• определение роли легионелл в структуре возбудителей внебольничных пневмоний госпитализированных пациентов;
• выяснение роли легионеллезной инфекции как причины заболевания и смерти.
Материалы и методы
Исследование было организовано в семи медицинских учреждениях г. Н. Новгорода и Нижегородской области (два взрослых многопрофильных стационара областного уровня, четыре взрослых городских стационара, акушерский стационар; всего обследовано 27 отделений 6 типов), носило комплексный характер и включало эпидемиологические и лабораторные методы исследования (таблица 1).
Обследование пациентов было организовано в рамках микробиологического мониторинга. Статистическая обработка материала проводилась с помощью методов вариационной статистики.
В бюро судебно-медицинской экспертизы Нижегородской области проводился отбор патологоанатомического материала (биоптаты легких) от трупов с подозрением на смерть от пневмонии.
Результаты и их обсуждение
При проведении мониторинга на наличие Legionella pneumophila во внешней среде медицинских учреждений установлено, что в 119 из 924 смывов с объектов внешней среды и в 7 из 172 проб воды горячего водоснабжения обнаружена ДНК L. pneumophila, что свидетельствует о значительной обсемененности различных отделений этим микроорганизмом (таблицы 2, 3).
Таким образом, частота выделения легионелл составила 12,88 на 100 исследований внешней среды и 4,07 на 100 исследований воды.
Проведенные исследования по изучению контаминации объектов внешней среды медицинских учреждений в различных отделениях многопрофильных стационаров показали возможность циркуляции Legionella pneumophila в ЛПУ. При изучении обсемененности различных объектов внешней среды ЛПУ оценивалась доля образцов, содержащих ДНК Legionella pneumophila среди всех проб с данного объекта. Установлено, что обсемененность объектов варьировала в широких пределах - от 2,78 до 25,93% (рис. 1). Наибольшая обсемененность была характерна для устройств циркуляции воды подводных душей-массажей - 25,93%, далее - лечебных ванн (23,9%), включая отверстия для циркуляции воздуха, внутреннюю поверхность кранов и душевых головок. Следует обратить внимание, что высокую обсемененность кислородных увлажнителей - 12,09% (11 из 91), причем в акушерском стационаре увлажнители, предназначенные как для взрослых, так и для детей, характеризовались обсемененно-стью на 20,41% (10 из 49) находок ДНК Legionella pneumophila.
ТАБЛИЦА 2.
Обсемененность различных отделений медицинских учреждений бактериями Legionella pneumophila________________________
Отделение Количество проб Абсолютное число проб, содержащих ДНК L.pneumophila Обсемененность, %
Физиотерапевтическое 527 91 17,3
Операционный блок 73 6 8,2
Родильное 130 18 13,8
Терапевтическое 46 0 0
Реанимационное 81 1 1,2
Хирургические 67 3 4,5
Всего 924 119 12,9
ТАБЛИЦА 3.
Результаты исследования проб с объектов внешней среды ЛПУ на наличие ДНК Legionella pneumophila
Объекты исследования об во тр сп 3 К о зя К вз Количество положительных проб
Абс.ч. доля смывов с выделением ДНК Legionella pneumophila среди всех смывов с данного объекта удельный вес от общего количества смывов,% удельный вес от всех выделенных легионелл,%
Физиотерапевтическое отделение
Лечебный душ 36 1 2,78 0,11 0,84
Лечебная ванна 163 39 23,9 4,22 32,77
Бассейн 152 15 8 со 9 1,62 12,61
Гигиенический душ 30 1 3,33 0,11 0,84
Подводный душ-массаж 135 35 25,9 3,79 29,41
Ингаляторий 11 - -
Операционный блок
Съемные элементы ИВЛ 30 - - - -
Кондиционер 3 - - - -
Вентиляция 3 - - - -
Кран водопроводной воды 37 6 16,22 0,65 5,04
Терапевтическое отделение
Палата 20 - - - -
Гигиенический душ 19 - - - -
Кран водопроводной воды 7 - -
Реанимационное отделение
Кондиционер 7 - - - -
Вентиляция 6 - - - -
Съемные элементы ИВЛ 18 - - - -
Увлажнитель кислорода 32 - - - -
Кран водопроводной воды 18 1 9,09 0,11 0,84
Хирургические отделения
Увлажнитель кислорода 10 1 10 0,11 0,84
Кран водопроводной воды 40 2 5 0,22 1,68
Гигиенический душ 17 - -
Родильное отделение
Увлажнитель кислорода 49 10 20,41 1,08 8,4
Кран водопроводной воды 40 8 20 0,87 6,72
Гигиенический душ 6 - -
Прочее 35 - -
Всего 924 119 - 12,88 -
Наибольшая частота выделения легионелл отмечена при обследовании лечебных ванн (32,77% на 1QQ проб, содержащих ДНК L. pneumophila, %), подводных душей-массажей (29,41%), а также кранов водопроводной воды операционных блоков, реанимационных и хирургических отделений (14,28%) (рис. 2).
с зо/" 1 25/
о
05
5 20
X
15
23,0
25,93
9,88
§ 10
I 5-^“ t
^ о _________________И^ЗЗ___
объекты
РИС. 1.
□ Лечебный душ
□ Лечебная ванна ■ Бассейн
12,00 12 09 я панический душ
И
□ Подводный душ-массаж
■ кран водопроводной воды
■ Увлажнитель
Обсемененность объектов внешней среды стационаров Legionella pneumophila, %.
9,25 °’84
14,28
29,41
РИС. 2.
32,77
□ Лечебный душ
□ Лечебная ванна
■ Бассейн
■ Г игиенический душ
□ Подводный душ-массаж
■ кран водопроводной воды
■ Увлажнитель
Распределение легионелл по объектам (на 100 проб, содержащих ДНК Legionella pneumophila, %).
В ряде случаев при проведении исследований в динамике отмечалось повторное выделение Legionella pneumophila с одних и тех же объектов, что позволяет отнести их к объектам высокого риска колонизации и наиболее вероятным резервуарам/факторам передачи L. pneumophila в медицинских учреждениях.
Предположив, что одной из причин значительной обсеме-ненности внешней среды медицинских учреждений легио-неллами и длительного присутствия этих микроорганизмов в различных объектах является недостаточная эффективность дезинфекционных мероприятий, мы провели изучение чувствительности L. pneumophila к дезинфицирующим средствам, относящимся к разным группам химических соединений. Установлено, что тест-штамм L. pneumophila проявил полную чувствительность ко всем восьми протестированным дезинфектантам.
При исследовании образцов проб с объектов внешней среды медицинских учреждений отмечено выделение ассоциаций L. pneumophila с микроорганизмами других видов: L. pneumophila + P. aeruginosa (33,3%), L. pneumophila + Staphylococcus spp. (29,2%), L. pneumophila + Acinetobacter spp. (12,5%), L. pneumophila + Enterobacter spp. (16,6%), L. pneumophila + E. coli (4,2%), L. pneumophila + Enterococcus faecalis (4,2%).
Таким образом, в медицинских учреждениях Нижегородской области имеются условия для инфицирования пациентов L. pneumophila и другими микроорганизмами, представленными в микробном пейзаже объектов внешней среды.
Согласно данным ряда исследователей, лидирующее положение в этиологии внебольничных пневмоний занима-
ет Streptococcus pneumoniae - до 30-50%, реже Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae [7, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Для оценки спектра возбудителей пневмоний госпитализированных пациентов проведено микробиологическое исследование клинического материала, полученного от больных. Положительные результаты исследования были получены в 80% случаев. Микроорганизмы выделялись как в виде монокультур (53%), так и в составе ассоциаций (47%). Возбудители из монокультуры распределились следующим образом: на первом месте - грибы рода Candida (35,1%), на втором - коагулазонегативные стафилококки (17,5%), на третьем - Streptococcus spp. (14,0%). Микст-инфекции наблюдались у 47% обследованных пациентов и характеризовались выделением ассоциаций, включавших от 2 до 5 микроорганизмов.
Существенное значение придается возбудителям так назы -ваемых атипичных пневмоний (микоплазмам, хламидиям и легионеллам), на долю которых, по данным разных исследователей, в этиологической структуре в сумме приходится от 8 до 30% [7, 14, 16].
Для определения роли легионелл в этиологии пневмоний госпитализированных пациентов и вероятности летального исхода от данной инфекции проведено микробиологическое исследование и исследование мокроты от пациентов с пневмониями методом ПЦР; иммунохроматографический тест на наличие легионеллезного антигена в моче, а также исследование секционного материала от трупов с подозрением на смерть от пневмонии микробиологическими методами и ПЦР. Ни одно исследование не дало положительного результата.
Заключение
Проведенное разностороннее исследование бактерий Legionella pneumophila в медицинских учреждениях Н. Новгорода и Нижегородской области позволило выявить значительную обсемененность различных объектов внешней среды физиотерапевтических, родильных, реанимационных, хирургических отделений различных стационаров. Установлена высокая обсемененность устройств циркуляции воды, лечебных ванн, систем централизованного водоснабжения и кислородных увлажнителей, в том числе в отделениях с пребыванием пациентов высокого риска инфицирования. Повторное обнаружение Legionella pneumophila на/в одних и тех же объектах при исследовании в динамике позволяет считать их вероятными резервуарами этих микроорганизмов в медицинских учреждениях.
Отсутствие подтвержденных случаев легионеллезной пневмонии в условиях существенной обсемененности различных объектов медицинских учреждений бактериями Legionella pneumophila, наличии благоприятных условий для колонизации и риска инфицирования пациентов позволяет предположить, что легионеллезная пневмония в Нижегородской области либо не имеет широкого распространения, либо не попадает в проводимые исследования в связи с высокой летальностью пациентов в первые часы/ сутки госпитализации, сложностью полного охвата всех пациентов обследованием на легионеллез, ограниченным периодом наблюдения.
Установленная чувствительность Legionella pneumophila к дезинфицирующим средствам, относящимся к разным группам
химических соединений, широко применяющимся в стационарах, дает основание предполагать недостаточное качество проведения дезинфекционных мероприятий в отношении объектов-возможных резервуаров легионелл в медицинских учреждениях. 1Д1Ц
ЛИТЕРАТУРА
1. Прозоровский С.В., Покровский В.И., Тартаковский И.С. Болезнь легионеров. М.: Медицина, 1984.
2.Темежникова Н.Д., Тартаковский Н.Д. Легионеллезная инфекция. М.: Медицина, 2007. 260 с.
3. Zur Situation bei wichtigen Infektionskrankheiten im Jahr 2004. Legionellose
in Deutschland 2004 Epidemiologisches Bulletin. 2. Dezember 2005 / Nr. 48. URL:http://www.rki.de/cln_144/nn_468478/DE/Content/Infekt/EpidBull/ Archiv/2005/48__05.html (дата обращения: 14.06.2011).
4. Тартаковский И.С., Синопальников А.И., Демина Ю.В. и др. Профилактика легионеллеза как основа для нового направления профилактики нозокомиальных инфекций. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. М. 2010. Т. 12. № 4. С. 272-283.
5.Выявление бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды: методические рекомендации. МУК 4.2.2217-07. - М., 2007.
б.Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией: методические указания. МУ 3.1.2.2412-08. М. 2008.
7.Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Смоленск: МАКМАХ, 2010.
8. FileT.M.Jr. Etiology and incidence of community-acquired pneumonia. Infect. Dis.Clin.Pract. 1996. № 5. Р. 127-135.
9.Тартаковский И.С., Новокшонова И.В., Садретдинова О.В. и др. Частота и уровень контаминации Legionella pneumophila потенциально опасных водных объектов в московском регионе. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. М. 2010. № 6. С. 21-26.
10. Бруснигина Е.Ф., Мазепа В.Н., Самохина Л.П. и соавт. Этиологическая структура внебольничной пневмонии. Медицинский альманах. 2009. № 2 (7), июнь.
11. Templeron K.E., Scheltinga S.A., Eeden W.C.J.F.M., Graffelman A.W., Broek P.J., Class E.C.J. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction: Clin Infect Dis. 2005. № 41. Р. 345-51.
12. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in Eastern Europe. Clin Infect Dis. 2001. № 32. Р. 1141-1154.
13. Roson B., Caratala J., Dorca J. et al. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes and outcomes of community-acquired pneumonia in patient hospitalized on the basis of conventional admission criteria. Clin Infect Dis. 2001. № 33. Р. 158-165.
14. Савинова Т.Л., Бейкин Я.Б., Шилова В.П. и др. Практический опыт лабораторной диагностики внебольничных пневмоний. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. № 11 (1). С. 79-85.
15. Almirall J., Boixeda R., Bolibar I., Bassa J., Sauca G., Vidal J., Serra-Prat M., Balanzo X. for the GEMPAC Study Group. Differences in the etiology of community-acquired pneumonia according to site of care: A population-based study. Respir Med. 2007. № 101 (10). Р. 2168-2175.
16. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибиотикопрофилактика вспышек внеболь-ничной пневмонии в гомогенной популяции. Качественная клиническая практика. 2003. № 1. С. 24-29.
