Лечение внебольничной пневмонии в реальной клинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2015. Том 5. № 12

1765

Ю: 2015-12-8^-5782 Оригинальная статья

Козлов А.Е., Логунова Ю.Р., Наумова Е.А.

Лечение внебольничной пневмонии в реальной клинической практике

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Резюме

В работе приводится изучение анализа вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике. Результаты данного исследования показывают, что среди госпитализированных пациентов только небольшой процент лиц имел сердечно-сосудистую патологию. Также было установлено, что пациентам был выполнен не весь ряд обязательных диагностических обследований. Национальные рекомендации по лечению внебольничных пневмоний были не полностью соблюдены - все пациенты с внебольничной пневмонией получали антимикробные препараты, но не всегда были выбраны антибиотики первой линии.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, лечение, вторичная профилактика

Актуальность

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%. [1-3]. Для пациентов старше 60 лет при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы предпочтительнее лечение в стационаре, так как сопутствующая сердечно-сосудистая патология способна оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания. В основе этого лежит провокация тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. [1-2]. Адекватное лечение пневмонии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) - это вторичная профилактика у них нестабильной стенокардии, инфаркта и декомпенсации сердечной недостаточности. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. [1-2]. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. [1-2].

Цель: провести анализ вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике.

Задачи:

1. Исследовать частоту сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов, поступивших в терапевтическое отделение с внебольничной терапией и частоту пневмоний среди пациентов отделения кардиологии.

2. Провести анализ стационарного лечения внебольничной пневмонии в терапевтическом отделении клинической больницы медицинского университета.

3. Сопоставить ведение пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике с рекомендациями по диагностике, лечениюи профилактикетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезней всех пациентов с внебольничной пневмонией, находившихся на лечении в терапевтическом отделении КБ имени С.Р. Миротворцева в 2014 г. Всего было проанализировано 60 историй болезни. Фиксировались данные анамнеза, объективного статуса пациентов, данные имеющихся результатов лабораторных исследований крови, анализ и посев мокроты, данные спирометрии, рентгенографии легких, ЭКГ, ДЭХОКГ. С помощью метода кросс-табуляции (построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений) с применением критерия х2 , проводилось определение возможной связи между клиническими характеристиками пациента и назначением ему дополнительных исследований и лечения. Как статистически значимые результаты рассматривались данные с достоверностью р<0,05. описанными характеристиками.

Результаты

Проведен анализ 60 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении. Из таблицы 1 видно, что тяжелые сердечно-сосудистые заболевания имели 62% пациентов. Внебольничная пневмония наступила после переохлаждения у 25 человек (42%), после контакта с больным ОРВИ у 13 пациентов (22%), кашель был у 48 пациентов (80%), мокрота выделялась у 57 человек (95%), одышка у 18 человек (30%) боль в грудной клетке у 17 пациентов (28%), хрипы отмечались у 4 человек (7%). Данным пациентам были проведены следующие виды обследования: рентгенография грудной клетки - 100%, анализ - 37 человек (62%) и посев мокроты - 21 человек (35%), лабораторные исследованиякрови - 100%, спирометрия - 10 человек (17%), ЭКГ - 100%, ДЭХОКГ - 13 человек (22%). Лечение больных осуществлялось следующими группами препаратов - антибактериальными (АБ) у 60 пациентов (100%),в качестве АБ препаратов использовались: цефалоспорины III поколения - цефтриаксон и макролиды - азитромицин, отхаркивающие препараты были назначены 47 пациентам (78%).

1766

Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)

2015. Volume 5. Issue 12

Таблица 1. Клинические характеристики обследованных пациентов

Количество человек

Процент состава участников

Пол

М

Ж

Возраст 15-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет Более 90 лет Курят

Сопутствующая патология Поражение дыхательной системы ХОБЛ

Эмфизема легких

Пневмосклероз

Плеврит сухой

Плеврит экссудативный

Поражение сердечно-сосудистой системы

АГ

ХСН

Фибрилляция предсердий ИМ в анамнезе

Поражение желудочно-кишечного тракта Поражение мочевыделительной системы

30

30

3

4 8 8 12 12 8

4 1 18

35

5 4

4

6 9

37

31 16

5

6

14 8

507 507

57 6,6% 13,3% 13,3% 20% 20% 13,37 6,6% 1,67 30%

587 87 77 77 10% 157 627 527 277 87 10% 237 137

НПВС были назначены 29 человек (48%). Среди сердечно-сосудистых препаратов использовались: ингибиторы АПФ - 10 человек (17%), антагонисты Са - 57 человек (95%), аспирин - 3 человека (5%). Исход: 100% пациентов было выписано с выздоровлением.

Обсуждение

Согласно существующим клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых [1] лечение пациентов с ТВП или тяжелыми сопутствующими заболеваниями должно осуществляться в условиях госпитализации в стационаре. Для пациентов старше 60 лет при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы предпочтительнее лечение в стационаре, так как сопутствующая сердечно-сосудистая патология способна оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.[1-2]. По результатам нашего исследования оказалось, что среди пациентов, госпитализированных в стационар с внебольничной пневмонией тяжелая степень заболевания была только у 7 человек - 12%. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания имели только - 50 %. Остальные пациенты не соответствовали данным критериям госпитализации. Возникает вопрос: то есть не все пациенты с внебольничной пневмонией и сопутствующими сердечно-сосудистымизаболеваниями находятся в стационаре, так каксложно предположить, что пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями не болеют пневмонией. Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие установить диагноз ВП, оценить степень выраженности дыхательной недостаточности и стратегию респираторной поддержки, выявить наличие полиорганной недостаточности, определить прогноз.[1-2]. По полученным нами данным установлено, что такие виды исследований как анализ и посев мокроты, спирометрия, эхокардиография были выполнены не 100% пациентов, хотя они входят в обязательный диагностический минимум по клиническим рекомендациям лечения внебольничной пневмонии. Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов.[1-2]. В нашем исследовании АБ получало 100% пациентов, но согласно рекомендациям препаратами первой линии являются ампициллин, амоксициллин, цефотаксим, цефтаролин, эртапенем, моксифлоксацин, левофлоксацин, у нас же на первом месте по числу назначений были назначены цефтриаксон, азитромицин. Гепарин был назначен только 2 из 60 пациентов (3%), тогда как согласно рекомендациям его должны получать все пациенты с тяжелой формой пневмонии - 20000 ЕД в сутки в течение 2-3 дней под контролем свертывания крови. Невысокий процент назначения сердечно-сосудистых средств связан с небольшим количеством пациентов с данной патологией.

Выводы

В результате проведенного ретроспективного анализа историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией было выявлено, что среди госпитализированных пациентов только небольшой процент лиц, имел сердечно-сосудистую патологию. Также было установлено, что пациентам был выполнен не весь ряд обязательных диагностических обследований. Национальные рекомендации по лечению внебольничных пневмоний были не полностью соблюдены - все пациенты с ВП получали

www.medconfer.com

© Bulletin of Medical Internet Conferences, 2015

Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2015. Том 5. № 12

1767

антимикробные препараты, но не всегда были выбраны антибиотики первой линии. Гепарин также был назначен не всем пациентам с тяжелой формой пневмонии для коррекции микроциркуляторных нарушений.

Литература

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, 2014. 82с.

2. Под редакцией А.Г. Чучалина Клинические рекомендации. Пульмонология, 2005-2006. 223с.

3. Российское респираторное общество [Офиц.сайт].URL: http://pulmonology.ru/