CC BY
57
лечение вертеброгенных синдромов в амбулаторной практике
Космачёв В.Е., Шамова Т.М.
Гродненский государственный медицинский университет
Kosmachev V.E., Shamova T.M. Grodno State Medical University, Belarus Out-patient treatment of vertebrogenic syndromes
Резюме.Проведена оценка эффективности и безопасности аэртала (ацеклофенака) и диклофенака при вертеброгенных синдромах в амбу-латорной практике с использованием визуальной аналоговой шкалы. Пациенты 1-й группы (82) получали аэртал (200 мг/сут), 2-й группы (25) - диклофенак (100 мг/ сут). Аэртал хорошо переносился больными и был более эффективен в купировании болевого и мышечно-тонического синдромов.
Ключевые слова: боль в спине, вертеброгенный синдром, лечение, ацеклофенак. Summary. Efficacy and safety of airtal (aceclofenac) and diclofenac in vertebrogenic syndromes in outpatient treatment have been evaluated using the Visual-Analogous scale. Patients of the first group (82) received airtal (200 mg per day), of the second group (25) - diclofenac (100 mg per day). Aiital was well-tolerated and more effective in the control of pain and muscle-tonic syndromes. Keywords: back pain, vertebrogenic syndromes, treatment, aceclofenac.
Боли в спине хотя бы раз в жизни случаются у каждого человека. Эта проблема, имеющая огромное социально-экономическое и научно-медицинское значение, давно уже стала междисциплинарной [1, 7, 9]. Это одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской помощью в неврологической практике [5]. Рефлекторные и компрессионные вертеброгенные синдромы в большинстве случаев возникают вследствие дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике.
При неадекватных терапевтических подходах болевой синдром часто становится хроническим, существенно
ухудшает качество жизни людей, страдающих дорсалгией, и способствует повышению риска сопутствующих заболеваний. Спектр методов терапевтического воздействия при болях в спине широк и включает в себя, наряду с лекарственной терапией, такие популярные методики немедикаментозного воздействия, как массаж, мануальная терапия, акупунктура, физиотерапевтические процедуры. Однако неумелое или несвоевременное применение этих методов может не только не облегчить состояние больного, но и усугубить его.
При остром болевом синдроме рекомендуется ограничение физиче-
ской активности. Медикаментозную терапию следует начинать как можно раньше и добиваться эффективного купирования боли. Для этой цели используется три основные группы препаратов: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоидные анальгетики.
Наиболее широко применяются НПВП, обладающие анальгезирую-щим и противовоспалительным действием, которое реализуется путем подавления циклооксигеназы (ЦОГ), ключевого фермента синтеза про-стагландинов и других метаболитов арахидоновой кислоты. Каскад синтеза провоспалительных метаболитов запускается ЦОГ-2. С подавлением физиологичной ЦОГ1 связывают нежелательные побочные эффекты НПВП, прежде всего гастропатии.
Поиск новых НПВП ведется в направлении разработки средств, обладающих высокой противовоспалительной эффективностью и благоприятным профилем безопасности. Казалось, проблема была решена с появлением селективных НПВП, избирательно подавляющих ЦОГ2, однако высказывается мнение, что, возможно, сбалансированные по отношению к обеим изофор-мам препараты обладают большей противовоспалительной активностью, нежели селективные НПВП [3].
В связи с этим мы обратили внимание на производное фенилук-
сусной кислоты - ацеклофенак, который, по литературным данным, обладает высокой эффективностью, сравнимой с большинством современных НПВП, при минимальном количестве побочных влияний [4, 6]. Действие препарата направлено в основном на ЦОГ2, что приближает его к селективным НПВП.
При сравнении эффективности НПВП в рандомизированном контролируемом исследовании при остеоар-трите снижение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов, принимавших ацеклофе-нак, было на 7,6 мм больше, чем при приеме парацетамола [8].
Цель настоящего исследования - оценить эффективность и безопасность ацеклофенака при лечении вертеброгенных синдромов в амбулаторных условиях.
Нами обследовано 107 больных с вертеброгенными синдромами. Все пациенты прошли курс амбулаторного лечения в поликлинике Сто-линской ЦРБ. 1-ю группу составили 82 пациента, в качестве базисной терапии получавших ацеклофенак (аэртал, ОАО «Гедеон Рихтер»), 2-ю (контрольную) группу составили 25 пациентов, принимавших дикло-фенак. При неврологическом обследовании оценивались моторные, сенсорные и рефлекторные функции. Болевой синдром характеризовался с учетом ограничения объема движе-
ний, степени напряжения параверте-бральных мышц, симптомов натяжения. Пациенты оценивали болевые ощущения по ВАШ, градуированной от 0 до 10 баллов. Мышечно-тониче-ский синдром определялся с помощью пальпации заинтересованных мышц с оценкой по трем степеням [8]. Оценивалась также переносимость препарата: регистрировались побочные эффекты, проводился анализ гематологических и биохимических показателей крови, артериального давления в динамике.
Соотношение мужчин и женщин в обследованных группах было приблизительно одинаковым и составило 35,3% : 64,7% в 1-й группе и 28% : 72% во 2-й группе. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице.
Большинство в обеих группах составили сельские жители: 64,7 и 72%. Горожан было 35,3 и 28% соответственно.
В контрольной группе у 36% пациентов трудовая деятельность связана с физическими нагрузками, у 24% - с длительным вынужденным положением, у 4% - с переохлаждением. Не отметили связи повседневной деятельности с вышеуказанными факторами 53,6% пациентов 1-й группы, физическим трудом заняты 32,9% больных, работа связана с вынужденным положением у 12,1%, с переохлаждением - у 1,21%.
табшцЛ Распределение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника по возрасту
возраст 1-я группа 2-я группа
Абс. (%) Абс. (%)
18-30 лет 2 (2,4) 1 (4)
31-45 лет 29 (35,4) 11 (44)
46-60 лет 36 (43,9) 8 (32)
Старше 60 лет 15 (18,3) 5 (20)
Острое начало заболевания наблюдалось у большинства обследованных: 54,8% - в 1-й группе и 48% - во 2-й. Соответственно у 45,1 и 52% пациентов болевой синдром развивался подостро. У 5 пациентов в контрольной группе и у 3 - в экспериментальной наблюдались шейные синдромы, у остальных патологический процесс локализовался на поясничном уровне. У подавляющего большинства пациентов имели место рефлекторные синдромы, лишь у 9 пациентов 1-й группы и у 2 - контрольной наблюдались симптомы поражения корешков спинного мозга. Клиническая симптоматология по группам представлена на рис. 1.
У пациентов обеих групп, наряду с болевым синдромом, часто регистрировался выраженный мышеч-но-тонический синдром (87,1 и 92% соответственно), нейродистрофиче-ские проявления имели место у одного пациента 1-й группы.
Рисунок 1
Симптоматология неврологических проявлений в обследованных группах
Г '
ЦТ
3
□ 1-я группа ■ 2-я группа
20
40
60
%
П р и м е ч а н и е: 1 - цервикокраниалгия, 2 - цервикобра-хиалгия, 3 - люмбалгия, 4 - люмбоишалгия, 5 - корешковые синдромы.
Рисунок 2
I Длительность болезни у обследованных пациентов
дебют 1-5 лет 6-10 лет >10 лет
Дорсалгия возникла впервые лишь у 9 обследованных 1-й группы и у одного - 2-й. У остальных длительность болезни составила от 1 до 32 лет (рис. 2).
Обострения болевого синдрома ежегодно возникали более чем у 70%
пациентов 1-й группы и у 84% - 2-й группы (рис. 3).
Обострения пациенты связывали с физическими перегрузками (62,1% в 1-й группе и 52% - во 2-й), переохлаждением (24,3 и 40% соответственно). 4 человека в 1-й группе связывали рецидивы болевого синдрома с психоэмоциональными факторами, 1 - с травмой спины.
Длительность настоящего обострения у большинства обследованных не превышала 2 недель (рис. 4). Тем не менее значительная часть пациентов самостоятельно принимали НПВП до обращения к врачу: 57,3% в 1-й группе и 76% - во 2-й.
При первичном осмотре болевой синдром был оценен как резко выраженный у 40,2 и у 28%, умеренно выраженный - у 59,7 и у 72% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. В результате лечения в обеих группах обследованных больных интенсивность боли достоверно снизилась (1=3,67 и 2,3 соответственно). При этом у 50% пациентов 1-й группы при повторном
Рисунок 3
Количество обострений заболевания в год
%
70 60 50 40 30 20 10 0
< 1
ДО 3
□ 1-я группа ■ 2-я группа
> 3
Рисунок 4
I Длительность последнего обострения болевого синдрома
□ 1-я фуппа ■ 2-я фуппа
I I I
П р и м е ч а н и е : 1 - до 2 недель, 2 - от 3 до 12 недель, 3 -свыше 12 недель.
осмотре отмечен легкий болевой синдром (в группе сравнения -12%). Эффект терапии расценили как хороший 59,75 и 36% пациентов соответственно. Очень хороший эффект имел место у 12,2% обследованных 1-й группы, во 2-й подобного эффекта лечения не наблюдали.
Недостаточно эффективным лечение оказалось у 28,05 и 64% обследованных соответственно.
Сами пациенты при оценке болевого синдрома отметили значительное улучшение самочувствия. Исходные показатели ВАШ по группам существенно не различались и составили в среднем 6,74±0,11 и 6,68±0,14 балла. После проведения курса терапии самооценка пациентами достоверно (1=18,55 и 7,69 соответственно) снизилась и составила 3,64±0,16 и 4,6±0,26 балла, что свидетельствовало о значительном регрессе болевых ощущений (рис. 5). Причем улучшение самочувствия отмечали и те пациенты, у которых эффект лечения был расценен как недостаточный. Не отметили положительной динамки 6 (7%) пациентов 1-й и 2 (8%) пациента 2-й группы, повышение оценки на 1 балл имело место в 2 и 32% случаев соответственно.
Рисунок 5
Оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ до (1) и после лечения (2) аэрталом и диклофенаком
1-я группа
2-я группа
1- 60 1-
ШШ
I | | I I I ^ I ^ 0 I I Г"^ I
1 2 3 4 5 6 7 8
10
1 23456789 10
□ 1 □ 2
Учитывая патогенетическое значение мышечно-тонического компонента, нами проведен анализ динамики синдрома под воздействием терапии (рис. 6).
При первичном осмотре мы-шечно-тонический синдром в той или иной степени имел место у всех обследованных. После курса лечения у пациентов 1-й группы отмечен регресс мышечно-тониче-ских проявлений (1=2,7) в отличие от 2-й группы (1<2). При резко выраженном синдроме хороший ми-орелаксирующий эффект наблюдался от применения толперизона (мидокалма).
Особый интерес представляло изучение профиля безопасности ацеклофенака (аэртала). Несмотря на то что в группу больных, получавших аэртал, были включены 7 пациентов, имевших в анамнезе заболевания ЖКТ, гастропа-
тий в ходе лечения индуцировано не было. Лишь у одного пациента на 3-й день курса появилась преходящая тошнота, не потребовавшая лечения. Аэртал не оказывал влияния ни на гематологические и биохимические показатели, ни на уровень артериального давления. Последнее обстоятельство представляется весьма значимым, поскольку у 24% пациентов имела место сопутствующая артериальная гипертензия. Ни в одном случае у пациентов обследованных групп не наблюдалось побочных эффектов, потребовавших отмены препарата.
Таким образом, проведенное исследование показало целесообразность применения аэртала, обладающего высокой эффективностью в купировании болевого и мышечно-тонического синдромов, при верте-брогенных синдромах у пациентов
различных возрастных групп, в том числе при хронических дорсалгиях. Благоприятный профиль безопасности позволяет широко назначать препарат для лечения в амбулаторных условиях. При выраженных мы-шечно-тонических проявлениях кроме НПВП показан мидокалм.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вознесенская, Т.Г. Боли в спине и конечностях // Болевые синдромы в неврологической практике / под ред А.М.Вейна. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С.217-283.
2. Лихачев, С.А. Опыт применения артроксана (теноксикама) при спондилогенных дорсалги-ях / С.А.Лихачев, В.В.Войтов, В.В.Ващилин // Мед. новости. -2010. - №1. - С.50-53.
3. Насонов, Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: клин. реко-менд. / Е.Л.Насонов и др. - М.: Алмаз, 2006.
4. Насонова, В.А. Ацеклофенак (аэртал) в ревматологической практике // Тер. архив. - 2005. -Т.77, №5. - С.87-90.
5. Павленко, С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике,
лечении и стандартизации медицинской помощи). Руководство. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2007. - 172 с.
6. Силивончик, Н.Н. Ацеклофенак: профиль га-строинтестинальной безопасности / Н.Н. Сили-вончик // Мед. новости. - 2010. - №7. - С. 59-63.
7. Хабиров, Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. - Казань: Медицина, 2006. - 520 с.
8. Battle-Gualda, E. Aceclofenac vs paracetamol in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee: a double-blind 6-week randomized controlled trial / E.Battle-Gualda et al. // Osteoarthr. Cartilage. - 2007. - Vol.15, №8. -P. 900-908.
9. Brelvik, H. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment / H.Brelyik [et al.] // Eur. J. Pain. - 2006. - Vol.10, №4. - P.287-233.
